Tiene usted alguna alergia, incapacidad, restricción alimenticia o necesidad especial? Si / No

(1)

Inscripción Preescolar

INFORMACIÓN DEL ADULTO PARTICPANTE:

Nombre de la Madre: _______________________________ Fecha de nacimiento: _______________

Dirección: ___________________________________________# Apartamento: _________________________ Ciudad: _________________________________________ Código Postal: _____________________________ Teléfono de su casa:______________ Teléfono del trabajo: ______________ Teléfono celular: ____________ E-mail: _________________________________________

¿Tiene usted alguna alergia, incapacidad, restricción alimenticia o necesidad especial? Si / No Si es sí, por favor explique _________________________________________________________

Nombre del Padre: _________________________________ Fecha de nacimiento: _______________

Dirección: ___________________________________________# Apartamento: _________________________ Ciudad: _________________________________________ Código Postal: _____________________________ Teléfono de su casa:______________ Teléfono del trabajo: ______________ Teléfono celular: ____________ E-mail: _________________________________________

INFORMACIÓN DEL ADULTO PARTICIPANTE (SI ES DIFRENTE DE LOS PADRES):

Relación con el niños(s)/ niña(s): _________________________________________

Nombre: _____________________________________Fecha de nacimiento:____________________________ Dirección: __________________________________________# Apartamento: _________________________

Ciudad: _________________________________________ Código Postal: _____________________________ Teléfono de su casa:______________ Teléfono del trabajo: ______________Teléfono celular: ____________ E-mail: _________________________________________

INFORMACIÓN DE LOS NIÑOS:(Anote a los niños de edades 0-5 que asistirán a Family Connections)

Nombre Encierre en un círculo Fecha de nacimiento Necesidades Médicas M o F

M o F

Días que se compromete a participar en el programa:  L  M M J V ¿Cómo se enteró de Family Connections?

 Amigo/a  Folleto  Clínica de Salud (¿Cual?) ___________________  Familia que la vuelto

 Evento Comunitario  Letrero  Otro modo (Por favor apunte) ________________________ ____________________________________________________ ______________________

Firma de los padres Fecha

STAFF USE:

(2)

Información de Emergencia de Familias – Copia para la oficina Información del Adulto Participante:

Nombre: _____________________________ Relación con el niño(s)/niña(s): __________________________

Nombre de su niño/a Encierrre en un círculo Fecha de nacimiento Necesidades Médicas M o F

M o F M o F

Dirección:__________________________________________#Apartamento___________ Ciudad: __________________________________________ Código Postal: __________

Teléfono de su casa: _______________ Teléfono del trabajo:____________ Teléfono Celular: _____________ Email: ____________________________________________

Por favor apunte dos adultos a quien podemos notificar en caso de una ermergencia.

Nombre Teléfono – Dia Teléfono – Noche Relación con el adulto

Hospital Preferido: _________________________________________________

____________________________________________________ ________________________

Firma de los padres Fecha

Información de Emergencia de Familias – Copia para la oficina

Información del Adulto Participante:

Nombre: _________________________________ Relación con el niño(s)/niña(s): __________________________ ¿Tiene usted alguna alergia, incapacidad, restricción alimenticia o necesidad especial? Si / No

Si es sí, por favor explique _________________________________________________________

Nombre de su niño/a Encierre en un círculo Fecha de nacimiento Necesidades Médicas M o F

M o F M o F

Dirección:__________________________________________#Apartamento__________ Ciudad: __________________________________________ Código Postal: __________

Nombre Teléfono - Dia Teléfono – Noche Relación con el adulto

____________________________________________________ ________________________

STAFF USE:

Classroom Attending:  BH  EPA  RWC

STAFF USE:

Días que se compromete a participar en el programa  L  M M J V

(3)

Información de Emergencia de Familias – Copia para la oficina-Hoja del revés

Forma inicial de la familia

¿Tiene su familia necesidades urgentes de comida, seguro médico, consejería (u otras necesidades sicológicas) ropa,?

Si No

Si su respuesta es si, explique _____________________________________________________________

¿Tiene usted alguna preocupación acerca del desarrollo de su niño/a en su habilidad física, cognitiva, social y/o de

comunicación? Si No

¿Le ha dicho un doctor u otro profesional que su niño/a tiene un retraso o impedimento de desarrollo?

( un retraso es que el niño/a no está al nivel que debería estar por su edad ya sea en lo físico, cognitivo, social o habilidades de

comunicación) Si No

Información de Emergencia de Familias – Copia para la oficina -Hoja del revés Forma inicial de la familia

¿Tiene su familia necesidades urgentes de comida, seguro médico, consejería (u otras necesidades sicológicas) ropa?

Si No

Si su respuesta es si, explique ____________________________________________________________ STAFF USE:

Classroom Attending:  BH  EPA  RWC STAFF USE:

(4)

Información de Emergencia de Familias – Copia para la escuela

Nombre: _____________________________ Relación con el niño(s)/niña(s): __________________________ ¿Tiene usted alguna alergia, incapacidad, restricción alimenticia o necesidad especial? Si / No

M o F M o F

____________________________________________________ ________________________

Información de Emergencia de Familias – Copia para la escuela

Nombre: _____________________________ Relación con el niño(s)/niña(s): __________________________ ¿Tiene usted alguna alergia, incapacidad, restricción alimenticia o necesidad especial? Si / No

M o F M o F

____________________________________________________ _______________________

STAFF USE:

Días que se compromete a participar en el programa  L  M M J V

(5)

Información de Emergencia de Familias – Copia para la escuela –Hoja del revés

Si No

Información de Emergencia de Familias – Copia para la escuela -Hoja del revés

Si No

Si su respuesta es si, explique ____________________________________________________________ STAFF USE:

Classroom Attending:  BH  EPA  RWC STAFF USE:

(6)

Hoja de Responsabilidades de los Adulto Participante

El éxito de Family Connections depende de la participación y ayuda de los padres participantes del programa. Los siguientes requisitos son responsabilidad de cada familia:

Asistencia: Puntualidad en las clases y asistencia regular todo el año. Las ausencias por más de una semana o las frecuentes llegadas tarde sin avisar a la maestra tendrán como el resultado el ser quitado del programa hasta la próxima sesión si hay lugar disponsible.

_________________ Ponga su inicial

Participación: Participación activa en todos los aspectos del programa, (observar y supervisar a los niños, traer y preparar refrigerio para los niños, asistir a las clases de noche de padres y paseos, etc.)

____________

Ponga su inicial

Limpieza: Participar en la limpieza general del salón de clases, lavar los juguetes y organizar materiales ____________

Ponga su inicial

Mantenimiento: Participar dos veces al año en el mantenimiento de la escuela. ____________

Ponga su inicial

Reclutar: Activamente reclutar a nuevas familias en Family Connections a través de la distribución de folletos a vecinos, trabajando en un puesto en ferias de salud y contándole a sus amigos sobre

Family Connections, etc. ____________

Ponga su inicial

Recaudo de Fondos: Participar en planear y ayudar a Family Connections en los tres eventos para recaudos de fondos anuales – “el carnaval familiar” y “la noche con autores de libros para niños” , y “la rifa para un carro”

_________________ Ponga su inicial

Yo he leído esta hoja de responsabilidades de los padres y estoy de acuerdo en participar activamente en el programa de Family Connections y me comprometo a ayudar a que la escuela funcione.

____________ Nombre del Adulto Participante (nombre escrito) Firma del Adulto Participante Fecha

__________ _____________

(7)

Responsabilidad en los Paseos

Yo tomo toda responsabilidad por mí, por mi hijo y por otros niños bajo mi cuidado cuando estemos de paseo con Family Connections. Yo seré responsable de ser puntual. Si estoy atrasado, puede ser a que no pueda participar en el paseo o que tenga que pagar mi propia entrada para la actividad. Yo voy a proveer mi propio transporte y meriendas. Mi hijo estará en una silla de seguridad cuando esté en un “carpool”.

____________ Nombre del Adulto Participante (nombre escrito) Firma del Adulto Participante Fecha __________ _____________

Nombre de los padres Firma de los padres Fecha

Forma de Permiso para Fotos

Yo le doy permiso a Family Connections para que use mi foto o cualquier otra foto de mi familia con el propósito de hacer recaudación de fondos para la escuela o para promover el programa a otros. Las fotos serán usadas en folletos, cartas de información, etc.

Forma de Permiso para el Número de Teléfono

Yo le doy permiso a Family Connections para que publique me teléfono en la lista de teléfonos de la clase. Esta lista no será compartida con nadie fuera de Family Connections.

Liability Waiver

Por medio de la presente acepto toda responsabilidad y asumo el riesgo por cualquier injuria y daño ya sea a mi persona, o a los niños a mi cargo que puedan presentarse directa o indirectamente como resultado de me

participación en el programa de Family Connections. Entiendo que Family Connections no es responsable por objetos perdidos o robados. Así mismo deslindo, descargo y desligo expresamente a Family Connections de cualquier perjuicio, como así también a todos los empleados y voluntarios en su capacidad como representantes de Family Connections, expresamente incluyo a la junta directiva de Family Connections con excepción de daños causados intencionalmente o por mala conducta intencionada. Certifico que estoy familiarizado con el contenido de este documento, que he leído y he entendido el mismo y que es mi intención que las personas asignadas por mí como, herederos, administradores, sucesores o beneficiario también se comprometan a obedecerlo.

(8)

Family Connections Póliza de Enfermedad

Por favor no traiga a su niño/niña a la escuela si él o ella tiene fiebre, tos, gripe, diarrea, erupción o inflamaciones de la piel o cualquier otro síntoma de enfermedad.

Por favor asegúrese de que su niño/niña descanse y se recupere completamente en su casa. Después de 24 horas que los síntomas hayan pasado completamente ya puede traerlo/la a la escuela.

Por favor hágale saber a su maestro/a si o su niño tienen una enfermedad transmisible (como varicela, tiña, conjuntivitis, inflamación de garganta, piojos de cabeza, etc.)

También le pedimos que por favor no traiga a Family Connections otros niños mayores de la familia que han sido mandados de la escuela a su casa por motivos de enfermedad. Si usted también se siente enferma/o por favor quédese en casa a descansar. Como usted sabe, los gérmenes de los adultos también pueden infectar a otros.

Todos tenemos la responsabilidad de proteger a todas las personas de la escuela. Si usted trae a un niño enfermo a la escuela o si usted está enferma está tomando el riesgo de infectar a los demás. Nosotros le tendremos que pedir que se regrese a su casa si usted o su niño/niña viene enfermo/a a la escuela.

Yo he leído y entendido la Póliza de enfermedad de Family Connections

Family Connections Póliza de Inmunización (Vacunas)

El Distrito requiere que usted tenga todas las vacunas de su hijo y su prueba de Tuberculosis (válida por un año) o la radiografía de Tuberculosis (válida por cuatro años) en los archivos de la escuela antes de empezar a asistir a Family Connections. Esto es para protegerlo a usted, a sus niños y a las demás familias de enfermedades serias y graves.

Por favor tome la responsabilidad de obtener las vacunas para sus niños y su vacuna de la Tuberculosis ahora. Si usted necesita ayuda con esto hágale saber a vuestra maestra.

Gracias por su ayuda en el esfuerzo de proteger nuestra escuela.

____________

Firma de Confirmación del Manual para Padres

He recibido la copia del manual para padres de Family Connections.

____________

(9)

Confidencial

Forma de Información Personal

(cada padre debe completar una forma

)

Por favor marque con un círculo el sitio de Family Connections al que está asistiendo: BH EPA RWC

Family Connections es un programa preescolar gratis para usted y su familia. Necesitamos la siguiente información para poder continuar recibiendo los fondos que hacen todo esto posible. Esta información es personal y confidencial.

Nombre: ______________________________________________________________________________ Nombre del niño/a: ______________________________________________________________________ Relación con el niño/a: __________________________________Email: ___________________________ Dirección: __________________________________________ Ciudad: ____________________________ Código Postal: ______________________________________ Teléfono: ___________________________

Grupo Étnico: Grupo Étnico de Hijos: □ Africano Americano □ Africano Americano □ Nativo de Alaska □ Nativo de Alaska

□ Asiático □ Asiático

□ Hispano □ Hispano

□ Filipino □ Filipino

□ Nativo de America □ Nativo de América □ Islandés del Pacifico □ Islandés del Pacifico

□ Blanco □ Blanco

□ Otro □ Otro

Ingreso total de su casa:

¿Cual es su entrada económica? __________________ Mensual

¿Incluyéndose usted, cuántas personas hay en su familia?______________________ ¿Es el proveedor de ingresos para su familia una mujer? Si / No

¿Cuántos niños menores de 18 años viven en su familia?____________________________________ Nivel de Educación Completada:

Escuela: K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 años completados. Tiene diploma de la secundaria o un G.E.D: Si / No

Universidad: __________________ años completados. Graduado: Si / No

¿Su educación fue terminada en los Estados Unidos? Si / No ¿Si no, en qué país?______________________ Lugar de Trabajo: ____________________________________ Ocupación:____________________________ Dirección: ____________________________________________________________________________ Yo verifico que la información de arriba es verdadera y correcta.

_________________________________________________________________________________________

(10)

Confidencial

Forma de información personal

Forma inicial de la familia

La finalidad de este cuestionario es la de ayudarnos a entender sus necesidades y la de su familia. Basado en la información que nos ofrezca , el equipo de Family Connections podrá hacer contactos y si es necesario ayudarlo a solucionar necesidades urgentes relacionadas con comida, ropa y vivienda.

Marque la respuesta apropiada

Empleo

_____ empleo permanente, trabajo estable

_____ empleo temporario, por épocas o contrato de trabajo _____ desempleo y buscando trabajo

_____ desempleo , sin buscar trabajo

Vivienda

______ Vive en una casa adecuada para el tamaño de la familia ______ Vive en una casa inadecuada para el tamaño de la familia

______ Vive en una casa en forma temporaria, en transición o por épocas ______ Vive en una casa que está por perder

______ Su salud y/o seguridad está en peligro y/o no tiene en donde vivir

Comida/ nutrición

______ Tenemos acceso y la posibilidad de seleccionar comida de alta calidad ( nutritiva) sin necesidad de recibir ayuda de programas como el WIC/estampillas

______ Tenemos acceso a programas como el WIC/ estampillas ______ Dependemos de la ayuda de programas

Desarrollo Familiar

______ Nuestra familia tiene una red de amigos y familiares que la apoya ______ Nuestra familia tiene un poco de apoyo de amigos y familiares _____ Nuestra familia no tiene ni amigos ni familiares que la apoyen

(11)

Salud

_____ Nuestra familia tiene seguro de salud completo _____ Nuestra familia tiene seguro de salud limitado

_____ Ningún miembro tiene problemas de drogadicción/ alcoholismo

_____ 1 o más de uno de los padres se encuentra en tratamiento para drogadicción/ alcoholismo _____ 1 o más de uno de los padres ha sido diagnosticado con una enfermedad mental*

_____ Los padres están en buena salud general

_____ Los padres tienen problemas de salud continuos*

*Por favor explique _____________________________________________________________________

El niño/a participante

Vive su niño /a con : ____ Madre solamente ____ Padre Solamente _____ Ambos ______ Otra persona

Por favor escriba una lista de todos los otros ADULTOS que viven con su niño/a ( abuelos, amigos, tíos, etc.) _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ Por favor escriba una lista con los nombres y edades de todos los hermanos que viven en la casa: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

¿Tuvo un embarazo normal? ___ Si ____ No Si su respuesta es no, por favor explique

_____________________________________________________________________________________

¿Su niño/ a nació prematuro? ____ si _____ No Si su respuesta es si, por favor explique

(12)

¿Tiene alguna preocupación acerca del desarrollo de su niño/a en su habilidad física, cognitiva, social y/o de comunicación?

⁮ Si ⁮ No

Si usted a respondido si cual es su preocupación. Marque todos los que correspondan: ___ la forma en que habla el niño/a y hace sonidos (lenguaje)

____ su capacidad de entender lo que se le dice (pensamiento)

____ como utiliza sus mano y dedos para hacer actividades(motricidad fina) ____ como utiliza sus brazos y piernas (motricidad gruesa)

____ como se comporta (conducta social)

____ como se relaciona con otros niños (interacción social) ____ como está aprendiendo a hacer cosas solo( independencia) ____ como se expresa sus sentimientos(emocional)

____ Otra: ___________________________________________________________

¿Le ha dicho un doctor u otro profesional que su niño/a tiene un retraso o impedimento de desarrollo? ( un retraso es que el niño/a no está al nivel que debería estar por su edad ya sea en lo físico, cognitivo, social o habilidades de comunicación)

⁮ Si ⁮ No

Si su respuesta es si, cual de los siguientes retrasos o incapacidades fueron diagnosticadas? (marque todas las que correspondan)

____Problemas sociales/ de conducta _____ Retraso en la comunicación y lenguaje

_____ Problemas de aprendizaje ____ Retrazo motor o físico ______ Autismo (todo tipo de autismo)

_____ Sordera (o dificultades auditivas) ____Ceguera (o dificultades visuales) _____ Cerebro Palsy _____

Otros: __________________________

Si su respuesta es si, su niño/a ha sido diagnosticado con un retraso o incapacidad ___ Si ____ No

(13)