SEGUNDO TALLER Manuel Ollero Modelos de organización para la atención a pacientes crónicos complejos

(1)

SEGUNDO TALLER

Manuel Ollero

(2)

Dr. Manuel Ollero Baturone. Internista

Unidad Clínica de Atención Médica Integral.

UCA

MI

Modelos de organización para la Atención a Pacientes Crónicos Complejos

.

(3)

Evolución de la esperanza de vida al nacimiento en Andalucía, España, Francia, Japón, Suecia e Inglaterra y Gales

LONGEVIDAD Y

ESPERANZA DE VIDA

Esperanza de vida al nacimiento en los países de la Unión Europea y Andalucía. Años !960 y 2000

(4)

(5)

(6)

(7)

65-79 años >80 años

Alguna discapacidad: 40%

63%

Desplazarse:

14%

30%

Cuidar de si mismo:

7%

30%

(8)

Valoración percibida del estado de salud por grupos de

edad. ENS 2006

(9)

Fuente: Encuesta nacional de salud. 2006 (www.ine.es)

95,3%

90,8%

93,4%

> 75

91,8%

85,0%

88,9%

65-74

85,5%

74,3%

80,1%

55-64

73,7%

56,8%

65,3%

45-54

65,0%

49,0%

56,8%

35-44

63,0%

44,4%

53,4%

25- 34

56,4%

39,1%

47,6%

16-24

37,7%

33,5%

35,5%

5-15

47,0%

48,8%

47,9%

0 - 4

68,8%

54,5%

61,8%

Total

MUJERES

VARONES

AMBOS SEXOS

GRUPOS DE EDAD

Consumidores Medicamentos. Últimos 12 meses (Encuesta

Nacional de Salud 2006)

(10)

Frecuentación Hospitalaria por Grupos de Edad y

sexo

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000 to

tal

1-

4 ₁₅

-24

₃₅

-44

₅₅

-64

₇₅

-84

₉₀

-94

A

ltas /

100.

000 _{Ambos sexos}

Varones

Mujeres

Fuente: Encuesta de Morbilidad Hospitalaria 2006. INE (www.ine.es)

(11)

Encuesta Nacional de Salud 2006. INE (www.ine.es).

Prevalencia de Problemas o Enfermedades Crónicas por Edad.

Encuesta Nacional de Salud 2006.

0 0,5

1 1,5

2 2,5

3 3,5

Prevalencia 0,37

0,57

0,87

1,37

2,15

2,8

3,23

16-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

(12)

OMS: “Cronicidad el principal reto de

salud para el siglo XXI”

Las enfermedades crónicas llegan a motivar:

9 el 80 % de las consultas a atención primaria

9 el 60% de los ingresos hospitalarios

9 el 70% del gasto sanitario

La Organización Mundial de la Salud ha previsto que estas

enfermedades crónicas serán la

principal causa de

discapacidad en 2020.

Se estima que hacia 2030 se doblará la incidencia de

enfermedades crónicas en mayores de 65 años.

Si este problema no se aborda adecuadamente, consumirán

(13)

Grandes consumidores de servicios sanitarios

El 10% de pacientes consume 55% de días de

hospitalización

Un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir

el 40% de días de hospitalización.

El 15% de aquéllos que padecen 3 ó más

problemas de salud contabiliza el 30% de días

de hospitalización.

Los costes en los pacientes con más de una

enfermedad crónica se multiplican por 6

respecto a los que sólo presentan una.

(14)

Estimaciones para la UE:

Población europea de más de 65 años en 2000:

16,1 %

Población europea de más de 65 años en 2050:

27,5 %

Población europea de más de 80 años en 2000:

3,6 %

Población europea de más de 80 años en 2050:

10 %

Informe OCDE 2007:

• Los sistemas de atención ambulatoria deben

adaptarse a las nuevas exigencias generadas

por pacientes con patologías crónicas .

• La coordinación de la asistencia puede

beneficiarse de una mayor

integración del

sistema sanitario

Fuente: Unión Europea (http://europa.eu/scadplus/leg/es/cha/c11310.htm) Hofmarcher M, Oxley H, Rusticelli E. Improved Health System Performance Through Better

Care Coordination. OECD Health Working Paper No. 30. OECD, 2007.

Hoy:

El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es dado de alta El paciente desaparece de la pantalla del radar.

Mañana:

El paciente aparece El paciente es tratado

El paciente es dado de alta con un plan preventivo y de tratamiento.

El paciente recibe apoyo continuo del sistema.

El paciente es socio-sanitario.

El paciente continúa en la pantalla del radar.

Problemas emergentes de salud e integración de servicios sanitarios. Rafael Bengoa

El patrón de enfermedades está cambiando, pero los

sistemas de salud no están cambiando al mismo ritmo.

(15)

Figura 5: El Modelo de Atención a Enfermedades Crónicas

.

2. Sistemas de salud.

Organización Sanitaria

1. Comunidad

,

recursos y políticas

3. _autocuidado

Apoyo en

Interacciones

productivas

Resultados clínicos y funcionales

Paciente informado

y activado

Equipo práctico,

preparado y

proactivo

4. Diseño

del

sistema de

prestación

5. Apoyo

en la toma

de

decisiones

6. Sistemas de

información

clínica

(16)

Promoción de la salud

Gestión de población

Algo más que gestión de enfermedades y

gestión de casos

Nivel 1

Con el soporte correcto muchas personas pueden aprender a ser

partícipes de sus propios

cuidados,

viviendo con y tratando su enfermedad. Esto puede ayudarles a prevenir complicaciones, enlentecer la progresión de la enfermedad, y evitar nuevas condiciones. La mayoría de las personas con enfermedades crónicas entran en estacategoría, así que incluso pequeñas mejoras suponen grandes impactos.

Nivel 2

La

gestión de enfermedades,

en la cual el equipo multidisciplinario provee cuidados de alta calidad basados en la evidencia, suele ser adecuada para la mayoría de los pacientes de este nivel. Esto significa gestión proactiva de los cuidados, siguiendo protocolos acordados y algoritmos para la gestión de enfermedades específicas. Se sustenta en buenos sistemas de información, planificación de cuidados e historias digitalizadas compartidas.

Nivel 3

Al desarrollar más de una condición (comorbilidades) los cuidados se hacen desproporcionadamente más complejos y difíciles para los pacientes, y para su gestión por parte del sistema. Este nivel precisa

gestión de casos,

con un conductor (enfermero/a) que gestiona activamente y agrupa los cuidados de estas personas.

Nivel 3

Pacientes de alta complejidad 5%

Gestión de

casos

Nivel 3

70-80% de los pacientes

con enfermedades crónicas

Gestión de la población

Nivel 2

Pacientes de alto

riesgo 15%

Gestión de

enfermedades

Categorización de pacientes crónicos. Modelo

pirámide de riesgo

(17)

1. Modelo Evercare de gestión de casos para personas mayores

en los Estados Unidos

.

2. Enfoque de la Veterans Administration (Estados Unidos).

3. Kaiser Permanente.

Estas diferencias son debidas en parte a la gestión que esta

HMO (“Health Mantienence Organization”) hace de la enfermedad crónica, facilitada

por una

mayor integración entre la asistencia primaria y especializada.

4. Castlefields Health Centre UK. NHS.

• Reducción del 15% en admisiones hospitalarias de personas mayores.

• Disminución de la estancia media en un 31% (de 6,2 a 4,3 días).

• Disminución del número de camas utilizadas por este grupo en un 41%.

• Mejor coordinación entre la unidad y otras agencias en la comunidad.

GESTION DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

(18)

AÑO 2002

Gestión de Casos

Gestión de la Enfermedad

•Pacientes Pluripatológicos.

•Condiciones muy complejas (Pacientes paliativos).

Nivel 2:( 15%)≅

Atención de soporte

Autocuidado

Nivel 1:( 80%)≅

Pacientes de alto riesgo

(protagonismo de la enfermedad de un órgano)

Pacientes con enfermedades crónicas

Nivel 3:( 5%)≅

(19)

3,23

> 75

2,80

65-74

2,15

55-64

1,37

45-54

0,87

35-44

0,57

25- 34

0,37

16-24

1,40

Total

Prevalencia

Grupos de edad

Prevalencia de Problemas o Enfermedades

Crónicas por Edad. ENS 2006.

(20)

1. Enfermedades que

no

tienen cura.

2. Enfermedades con deterioro

progresivo.

3. Disminución gradual de la

autonomía.

4. Riesgos de sufrir patologías

interrelacionadas.

5. Importantes repercusiones

económicas y sociales

.

FRAGILIDAD CLÍNICA

DEFINIR PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

No la presencia de más

de una enfermedad,

sino pacientes con una

especial fragilidad por

la concurrencia de

determinados procesos.

(21)

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL

ENFERMO PLURIPATOLÓGICO

DEFINICIÓN:

Identificar pacientes en el

vértice de la

pirámide de riesgo

con características y

necesidades asistenciales comunes.

• No considerar factores de riesgo sino el

daño en el órgano diana y la limitación

funcional.

• Agrupar las enfermedades en categorías

clínicas considerando nuestra organización

asistencial.

(22)

ATENCIÓN AL ENFERMO PLURIPATOLÓGICO

Pacientes activos con alto

riesgo de progresión

de la fragilidad a la

dependencia.

Pacientes con síntomas

continuos, minusvalia y

demanda no programable

en diferentes niveles

asistenciales.

(23)

VALIDACIÓN DE LA DEFINICIÓN DE PACIENTE

PLURIPATOLÓGICO

• Mayor edad 75+ 11 años

• Mayor limitación funcional: peor puntuación del

Barther basal, al ingreso y al alta.

• Mayor mortalidad 19.3%.

• Mayor consumo de recursos en el último año:

número de ingresos 1,9+1,3, número de consultas en

urgencias 3,6 + 3,4.

Estudio 339 ingresos en UCAMI en el mes de junio de 2003. Análisis multivariante. Significación estadística p< 0.05.

INCIDENCIA EN MI

41,3%

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

69 40 ₃₇ ₃₆ 33 15 11 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A B E F C G D

64.5%: 2 categorías

27.5%: 3 categorías

8%: 4 ó más categorías

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Barthel Basal Barthel Ingreso Barthel Alta Pluripatológico General

(24)

48,62% 51,38% sexo paciente. mujer varon 1920 1940 1960 1980

añ o d e n a cim ien to 0 50 100 150 200 F recu e n c ia

M edia de

edad

74,92 año s

D e sv ia ció n e s tán d a r 1 0,7 9 a ñ os 66,8 61,3 38,536,1 22,4 17,4 4,6 0 20 40 60 80 100 % CAS O S CATEGORIAS A-cardiopatia F-diabetes/vasc. B-reuma/nefro C-respiratorio E-neurología G-onco/hemat. D-digestivo

89%

ENVERMEDAD VASCULAR

(categoría A o F)

PREVALENCIA DE PACIENTES

PLURIPATOLOGICOS

: 1,3%

(n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos)

PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN

ATENCIÓN PRIMARIA

2 3 4 5 nºcategorías 0 100 200 300 400 500 600 Fr ec ue n c ia

Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz-Camuñez MA, García-Morillo S. Características clínicas, funcionales, mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante un año en Atención Primaria. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.

CATEGORÍAS POR

PACIENTE

Media 2,47 ±0,62 Nº categorías... % •DOS 59’1 •TRES 34’6 •CUATRO 5’5 •CINCO 0’3

(25)

VALORACIÓN INTEGRAL

Valoración funcional

P<0,0001 Categoría E (50vs95) P<0,02 Cuidador cónyuge vs otro r=-0,25; p<0,0001 Deterioro cognitivo (Pfeiffer) P<0,0001 Categoría B (70 vs95) r=-0,17;p=0,001 Numero de categorías r=-0,22;p<0,0001 Insuficiencia sociofamiliar (Gijón) P<0,0001 Sexo femenino (85vs95) r=-0,24;p<0,0001 Edad p Variables P<0,0001 Categoría E P<0,0001 Insuficiencia sociofamiliar p (OR[IC95%]) Variables

Análisis multivariante

DETERIORO FUNCIONAL POR

ESCALA DE BARTHEL

Cohorte global 461 pacientes PP.

34 % < 60

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

< 20 21-60 61-90 91-95 100

INDICE

BARTHEL

(26)

VALORACIÓN INTEGRAL

Valoración psicoafectiva

37,1 _36,1 27 33,3 ₃₂ 40,5 33,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 A B C D E F G 47% 28% 25% LEVE(3-4) MODERADO(5-7) IMPORTANTE(8-10)

PORCENTAJE DE DETERIORO COGNITIVO POR CATEGORIAS

P=0,015 8,4± 2,8 7,9 ±2,7 Numero de fármacos P=0,002 RR=1,97 [1,27-3,05] 62,5 % 76,5% Cuidador principal P=0,002 4 4,5 Soporte sociofamiliar (escala de Gijón) P<0,0001 95 80 Deterioro funcional (escala de Barthel) P<0,0001 0,7 1,9 Atenciones domiciliarias por enfermería en 3 últimos meses P=0,028 73 77 Edad P=0,006 (RR1,4 [1,09-1,76]) 45% 58% mujeres p (RR[IC95%]) PP PP-DC Variables

COMPARACION ENTRE PP CON Y SIN DC

Cohorte global: 461 pacientes 81,5% >65 años : 376 pacientes

53,7% eran mujeres

Mediana de puntuación en EP 4 (3-10) 55 (32%) presentaba la categoría E

37,5%

presentaron deterioro cognitivo medido con E. Pfeifer

.

El PP con deterioro cognitivo presentó un perfil de especial fragilidad (etaria, funcional y

(27)

No significativa

Nº especialistas que ven al PP

No significativa

Edad del cuidador

No significativa

Relación con PP ( hijo, esposa..)

No significativa Nº visitas a urgencias

P=0.03

EDAD DEL PACIENTE

p =0.019 VULNERABILIDAD CLINICA p <0.019 DETERIORO COGNITIVO (escala de Pfeiffer) p <0.0001 DETERIORO FUNCIONAL (escala de Barthel) Nivel de significación Variables

VARIABLES QUE PREDICEN DE FORMA

INDEPENDIENTE EL IEC

CARACTERISTICAS

SEXO

: 80% mujeres

:

EDAD: 62 ±15 años

RELACIÓN CON PP:

50% cónyuge

38% hijo/a

7,5% familiar 2º grado

4% contratados

VALORACIÓN INTEGRAL

Valoración sociofamiliar

EVALUACIÓN DEL

CUIDADOR PRINCIPAL

EL 64%

DE LOS PP

PRECISABAN CUIDADOR.

EL 41,5%

PRESENTABAN

SOBRECARGA

EL IEC GLOBAL = 5.35

±

3.5

(28)

32 ₃₀ 26 26 10 4 0 5 10 15 20 25 30 35 2 3 4 5 6 7

NUMERO DE INTERACCIONES

95

66

44

33 ₃₀

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

C.

Isquemica DM visceral OCFA ICC Enf Neurol Arteriopatia

Nº de interacciones por categorias clinicas

INTERACCIONES CLINICAMENTE

RELEVANTES 71% DE PACIENTES PP

--NS Categoría D 2,120 [1,138-3,494] 0.01 8 Categoría C 2,111[1,147-3,884] 0.01 6 Categoría B --NS Número de categorías 1,429 (1,264-1,615) 0.00 01 Número de fármacos Beta (IC 95%) p VARIABLES

Análisis Multivariante( variable dependiente :interacción SI/NO). Regresión Logística.

PREVALENCIA POLIMEDICADOS

94,7%

MEDIA FARMACOS POR PACIENTES

8,42

INTERACCIONES POLIMEDICADOS

91%

INTERACCIONES RELEVANTES

49,9%

(29)

Resultados Globales

• Pacientes incluidos globalmente: 812.

• 57% varones

• Edad media 65,2 años [Error Estándar (EE)=0,6] años.

• 196 Pacientes Pluripatológicos

Prevalencia global= 24,1%.

Pacientes Pluripatológicos:

• 65 % varones.

• Edad media 71,3 años [Error Estándar (EE)=0,7]

• Media de categoría definitorias de PP: 2,4.

• 80% presentaba comorbilidades no definitorias de categorías, como media 2,58 [EE=0,094]).

• Número de farmacos previos al ingreso, mediana: 6.

• Índice de CHARLSON, mediana: 3

• 85% de los ingresos directamente relacionado con la pluripatología.

CONCORDACIA INTER-OBSERVADOR PARA

LA DETECCIÓN-DEFINICIÓN DE PP

74a-DE11,2_p<.0001_p<.0001 65,2a 65,2a-DE 14,2-DE 14,2 p=.002 p=.002 58a 58a--DE 13,9DE 13,9 69a

69a--DE10,8DE10,8

p=,021

71,5a

71,5a--DE18,7DE18,7

p>,05 p>,05 74a-DE11,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Mi Neum E Infec Cardio Digest

Edad media PREVALENCIA DE PP POR ÁREAS MÉDICAS

34,3% 34,3% 9,7% 9,7% p<,0001 p<,0001 _12,1%_12,1% p=,001 p=,001 _19,1%_19,1% p=,035 p=,035 _22,9%22,9% p=,04 p=,04 32,2%32,2% p=0,07 p=0,07 0 5 10 15 20 25 30 35

MI Dig E Infec MI-Colag

Cardio Neumo

FRECUENCIA CATEGORÍAS CLÍNICAS DEFINITORIAS DE PP

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Cat A Cat C Cat E Cat B

72% 72% 49% 49% 35% 35% 20% 20% 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Cat A Cat C Cat E Cat B CAT C 0.71 (0.64-0.79)

0.77 (0.68-0.87) CAT B 0.768 (0.71-0.81) CAT A 0.628 (0.56 0.628 (0.56--0.69)0.69) GLOBAL Kappa Categorías 0.234 (0.049-0.42) CAT G 0.618 (0.48-0.75) CAT F 0.70 (0.626 0.70 (0.626--0.78)0.78) CAT E 0.758 (0.68-0.84) CAT D

(30)

• N= 1.638 pacientes

(53% varones)

• Edad media 77,9±9

• 36 Hospitales

• 12 comunidades

autónomas.

(31)

7 6 5 4 3 2 Frecue ncia 1.000 800 600 400 200 0 1 7 50 185 565 824 CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN

- Media= 2.7

±

0.8 -

≥

3 Cat= 49.5%

Cardiológicas= 78%

Pulmonares= 45%

Neurológicas=38.4%

IRC-autoinmunes=32.4%

78 45 38,4 32,4 25,7 25,4 16,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A C E B G F H

(32)

Frecuencia de las categorías no definitorias 2263 431 1495 331 524 ₂₈₀ 339 0 500 1000 1500 2000 2500 C a rd io vascul a re s D iges tiv as E ndoc ri no -m e tabó lic as N e uf ro ur o ló g ias N eur op si qu iá tr ic as N eum oló g ic as M is celáne a

OTRAS COMORBILIDADES:

OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac

_{- Cardio= 2.25±1.5}

- Endocr=1.17±1

- Neurol=0.46±0.75

- Digest=0.3±0.28

-HTA: 78%

-Arritmias: 29.4%

-Diabetes SRV: 29.3%

-Dislipemias: 29%

-S. depresivo: 11%

-Ulcus péptico: 7.5%

-Litiasis biliar: 6.2%

(33)

IMPACTO DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLÓGICO

IMPACTO SOBRE EL PACIENTE

Conocer su historia natural.

Caracterizar la población.

Evaluar intervenciones

Definición – Estudios descriptivos

Estudio PROFUND

Proyecto IMPACTO

► ¿Estamos modificando la historia natural de la enfermedad?

► ¿Reducimos mortalidad y deterioro funciona?

(34)

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLÓGICO

DEFINICIÓN

ATENCIÓN INTEGRAL

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

INCORPORAR LAS

HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN

GERIÁTRICA INTEGRAL

PAPEL DE LOS CUIDADOS Y

PERSONA CUIDADORA

Modelo de los programas de

colaboración entre internistas y

médicos de familia

(35)

MODELO HEREDADO

Longitudinalidad.

Episodios

Continuidad

Atención primaria

Atención especializada

Atención compartida AP -AE

Integralidad sociosanitaria.

NECESIDADES REALES

APORTACIONES DEL PROCESO ATENCIÓN AL PACIENTE

PLURIPATOLÓGICO

(36)

Protagonismo de la alianza de internista y médico de familia

en la gestión de enfermedades crónicas.

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

P

R

IM

A

R

IA

INTERNISTA

HOSPITAL

MÉDICO DE

FAMILIA

UCA

MI

(37)

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO CONTRATO PROGRAMA GESTIÓN DE DOCENCIA GESTIÓN DE INVESTIGACIÓN PLAN DE CALIDAD GESTIÓN POR COMPETENCIAS PROCESOS ESTRATÉGICOS P A CI E N T E P L U RI P A T O L O GI C O U N I D A D A T E N C I Ó N A L C I U D A D A N O CONSULTA AP PROCESOS DE SOPORTE

PAC

CONSULTA/ HOSPITAL DE DIA S E G UI MI E N T O E N A P HOSPITALIZACIÓN DISPOSITIVOS DE SOPORTE DOMICILIARIO ATENCIÓN DOMICILIARIA

LABORATORIO SIST. INFORMACIÓN – HISTORIA DIGITAL

RECURSOS SOCIOSANITARIOS ECNICAS DE .

IMAGEN _{COMUNICACIÓN}SISTEMAS DE PROCESOS ASISTENCIALES _INTEGRADOS ALMACEN

(38)

Médico de Familia/Internista de

referencia

ACTIVACIÓN DEL PAC

• Internista de referencia (IR) identificado por centro. • IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia.

• Sesiones conjuntas en el centro con IR • Valoración por el IR en los ingresos en otros servicios

• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario Ingreso hospitalario Consulta presencial Intervención conjunta ASISTENCIA DOMICILIARIA Médico de Familia/Enfermera de familia/Enfermera comunitaria de enlace (ECE) ASISTENCIA HOSPITALARIA Grupos definidos Valoración periódica Activación de dispositivos de soporte domiciliario Internista de referencia/Enfermera hospitalaria Hospitalización Hospital de día/Consulta Sesión interniveles/consulta no presencial ATENCIÓN AL CUIDADOR/A Médico de familia/Internista /Enfermera de familia/Enfermera hospitalaria/ECE Necesidad de intervención conjunta para el control clínico del paciente

Dispositivo soporte domiciliario

(39)

Médico de Familia/Internista de

referencia

ACTIVACIÓN DEL PAC

• Internista de referencia (IR) identificado por centro. • IR localizado telefónicamente para citas preferentes con demora concertada, consultas puntuales y programación de ingresos directos por parte del médico de familia.

• Sesiones conjuntas en el centro con IR • Valoración por el IR en los ingresos en otros servicios

• El IR gestor de casos en el entorno hospitalario Ingreso hospitalario Consulta presencial Intervención conjunta ASISTENCIA DOMICILIARIA Médico de Familia/Enfermera de familia/Enfermera comunitaria de enlace (ECE) ASISTENCIA HOSPITALARIA Grupos definidos Valoración periódica Activación de dispositivos de soporte domiciliario Internista de referencia/Enfermera hospitalaria Hospitalización Hospital de día/Consulta Sesión interniveles/consulta no presencial ATENCIÓN AL CUIDADOR/A Médico de familia/Internista /Enfermera de familia/Enfermera hospitalaria/ECE Necesidad de intervención conjunta para el control clínico del paciente

Dispositivo soporte domiciliario

9 Internista de referencia (IR) identificado por

centro.

9 IR localizado telefónicamente para citas

preferentes con demora concertada, consultas

puntuales y programación de ingresos directos

por parte del médico de familia.

9 Sesiones conjuntas en el centro con IR

9 Valoración por el IR en los ingresos en otros

servicios

(40)

UCA

MI

Unidad

Clínica

Atención

Médica

Integral

Servicio

Medicina

Interna

HH.UU. Virgen del Rocío

.

G

E

S

T

I

O

N

C

L

N

I

C

A

GESTION CLINICA Papel Directivo

Estimula la competencia interna Orientado a eficiencia

Gestiona resultados parciales Actividad/efectividad

Gestión de recursos

Necesita :

Espacio organizativo: UNIDAD CLINICA

Autonomía de gestión Sistemas de Información Vinculación a incentivos Interestamentalidad

GESTION POR PROCESOS

Papel profesional

Estimula la cooperación

Orientado a Eficacia y Efectividad Gestiona resultados finales

Define "como": Normas de Calidad Garantiza continuidad asistencial

Necesita:

Espacio organizativo: GRUPO DE MEJORA

Acceso a Evidencia Científica Comunicación /Conectividad Sistemas de Información Vinculación a incentivos

GESTION POR PROCESOS INTEGRALES:

GPI

(41)

UCA

MI

UCA:Continuidad Asistencial

MI:Medicina Interna

MI:Medicina Integral

LA UNIDAD CLINICA DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL

Adaptar la organización al enfermo potenciando la

atención integral y continuidad asistencial

(42)

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL

1. GESTIÓN EN BASE POBLACIONAL. SECTORIZACIÓN.

Internista de referencia

► Internista

responsable

cartera de Servicio

► 26 ZBS(100 %)

► 30.000 habitantes/

internista

► Libre elección

UCA

MI

(43)

UCA

MI

Unidad

Clínica

Atención

Médica

Integral

Servicio

Medicina

Interna

HH.UU. Virgen del Rocío

DIMENSI

Ó

_Ó

N TERRITORIAL

_{N TERRITORIAL}

26 INTERNISTAS DE REFERENCIA

PARA 26 CENTROS DE SALUD

2002

2002-

-2003

2003

Amate(M Bernabeu)

La Plata(S. GªMorillo)

Juncal (V.M Sanz)

Huerta del Rey(D.González)

Amante Lafont(O. Muñiz)

*

Campana(E Pamiés)

Virgen de África(P. Stiefel)

El Cachorro(S. Gª Morillo)

El Porvenir(MA G Puente)

Mallen(V. M Sanz)

Los Bermejales(M. Miranda)

2003

-

2004

2005

-

2006

Coria del R

í

o(MA D Torres)

Marqu

é

s de Parada

(J M L Chozas)*

El Greco(A. Navarro)*

Bellavista(M.D

. Nieto)*

Candelarias(M Ollero)

Camas(M.Ollero)

C. del Águila(M. Bernabeu)

Polígono Sur(J. Andréu)

Letanías(J M Varela)

Montequinto(E. Calderón)

P.S.Pablo(M A G Puente)

Torreblanca(R. Gª Contreras)

Utrera Norte(J. Medrano)

Utreras Sur(J. Medrano)

1998

-

2002

_{10 CS}

5 CS

6 CS

(44)

Programas de colaboración

_{Internistas –}

(45)

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL

2. ADAPTAR LA ORGANIZACIÓN AL PACIENTE

UNIDAD DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS

Estándares y Recomendaciones

► Unidad de Pacientes Pluripatológicos:

Unidad de día (Consulta alta resolución

- hospital de día)

+

Camas.

Soporte domiciliario.

Consultoría intrahospitalaria.

UCAMI – UCA - UPP

► Simultanear diariamente

Cama/Unidad de día

Potenciar la continuidad en la

relación médico-paciente

(46)

Unidad

Clínica

Atención

Médica

Integral

Servicio

Medicina

Interna

HH.UU.

Virgen del Rocío

0 1000

2000

3000

Nª Pacientes 11 547 721 1326 1452 1645 1861 2402 2939 3218 3085 3391 3009

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

UNIDAD DE DIA MEDICINA INTERNA

Número de nuevos pacientes por año

(47)

-2000 3000 8000 13000 18000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2000 1452 4399 5851 2001 1908 5988 7896 2002 2113 6696 8809 2003 2658 8505 11163 2004 2939 9224 12163 2005 3218 9846 13034 2006 3085 8830 11915 2007 3391 9241 12632

Casos Nuevos Consultas seguimiento Total consultas

Programas de colaboración

Internistas – Médicos de Familia.

-200 300 800 1300 1800 2300

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2003 1169 689 672 461 2004 1313 597 705 323 2005 1517 682 780 239 2006 1511 581 724 269 2007 1701 602 812 276 2008 1722 581 579 127

(48)

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL

3. Desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales. Convenios

de colaboración con otros servicios.

► Unidad de Estabilización Clínica.

Acuerdos UCAMI – Unidad de

Cuidados Críticos y Urgencias.

► Creación de la Hospitalización

de Cuidados Paliativos y Soporte

Enfermedades Avanzadas

Acuerdos: UCAMI – Servicio de

Oncología.

1.69 1.79 1.75 1.93 MIX-GDR

0.35

1.01

0.75

1.03

IUE 61 (13.45%) 54 (11.84) 7 (1.53%) 90 (13.45%) 65 (9.71%) 25 (3.73%) 150 (13.33%) 118 (10.48%) 32 (2.84%) 124 (15.36%) 84 (10.40%) 40 (4.95%) REINGRESO S URGENTES PROGRAMA DOS 34 (7%) 15 (44%) 64 (10%) 13 (20%) 98 (9%) 28 (29%) 77 (10%) 8 (10%) MORTALIDA D 1ª 24H

3.34

9.89

7.24 10,47

ESTANCIA ½ (días) 71 / 78 66 / 70 68 / 73 65 / 68 EDAD ½ ♂/ ♀(años) 456 230/226 669 354 / 315 1125 584 / 541 807 472 / 335 ALTAS ♂ / ♀ (totales) UEC 1/08/06-31/01/07 M.I 2ªN 1/08/06-31/01/07 M.I-UEC 1/08/06-31/01/07 M.I 2ªN 1/08/05-31/01/06

► Integración de los Equipos de

Soporte Domiciliario.

Incorporación fundacional a UCAMI

de Hospitalización Domiciliaria

(49)

0

2

4

6

8

10

12

14 EM

esperada

EM

mortalidad

total %

Mix GRD

2005

2006

2007

2008

INICIO DEL PROGRAMA 2006

Programa de soporte a la

fractura de cadera

.

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL

3. Desarrollo de nuevos dispositivos asistenciales.

► Programas de consultoría y equipos de soporte

intrahospitalarios.

► Consultas compartidas con otras especialidades

(50)

UCA

MI

Modelo UCAMI de Continuidad: Trabajo en red.

Unidad de Día.

Consultoría Centro

de Salud

Hospital de Día

.

Unidad de

Estabilización

Clínica

Hospitalización de

Agudos

Equipo de

Soporte

Domiciliario

Hospitalización de

Cuidados Paliativos

Equipo

Consultores

(51)

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO EN EL HOSPITAL

4. Incorporación de nuevas herramientas y nuevos roles en

los cuidados.

¾

Planes de cuidados estandarizados y personalizados para el

paciente y la persona cuidadora.

¾

Informe de continuidad asistencial.

¾

Roles de enfermera referente, enfermera colaboradora y

enfermera de enlace.

¾

Gestión compartida en equipos multidiciplinarios.

DIAGNÓSTICOS PERSONA AFECTADA DIAGNÓSTICOS PERSONA CUIDADORA Y FAM ILIA

00078.-Manejo inefectivo del régimen terapéutico 00069.-Afrontamiento inefectivo (individual) 00092.-Intolerancia a la actividad 00102.-Déficit de autocuidados 00047.-Riesgo de deterioro de la integridad cutánea