Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño: Plan diagnóstico-terapéutico

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INTRODUCCIÓN

El tracto urinario es estéril en condiciones normales. Si hacemos salvedad del período neonatal, la mayoría de las infecciones bacterianas ocurren vía ascendente tras la colo-nización por gérmenes intestinales del epitelio periuretral, uretral y vesical (cistitis), pudiendo alcanzar desde el uré-ter el tejido renal (pielonefritis aguda, PA).

La infección inicial puede producir una pérdida de parénquima renal funcionante (nefropatía por reflujo, NR), diseminación sanguínea (septicemia de origen urinario) y su extensión hacia tejidos perirrenales. A largo plazo, la ITU puede abocar a la instauración de fracaso renal terminal (FRT) y/o de hipertensión arterial (HTA).

Escherichia coli es el patógeno aislado con mayor fre-cuencia como causante de ITU en niños, seguido de Ente-rococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis. E. coli es también el germen que con más frecuencia origina bacteriemia, siendo en algunas series el único presente en los hemocultivos después período neonatal.

La búsqueda activa de bacteriuria en los niños con fie-bre, una actitud terapéutica decidida y un estrecho segui-miento tras un cuadro confirmado de PA disminuyen la posi-bilidad de complicaciones en los niños con una infección de orina. Por tanto, establecer de forma fiable y segura el diag-nóstico de ITU es la cuestión de partida fundamental para cualquier plan terapéutico y seguimiento posterior,

tenien-do en cuenta tanto el riesgo de infradiagnosticar las ITU –con la repercusión que en forma de secuelas puede tener en la vida futura del niño- como el de supervalorar su pre-sencia –con la carga que para el niño, su familia y el siste-ma sanitario pueden suponer unos estudios y un segui-miento innecesarios-.

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

La evaluación de un niño con sospecha de ITU debe ini-ciarse con una historia clínica completa, documentando en la anamnesis el número y momento de posibles infec-ciones previas y la presencia de síntomas y signos asocia-dos, especialmente de fiebre. Debe preguntarse por los hábi-tos miccionales e intestinales, incluidos incontinencia diur-na y nocturdiur-na, estreñimiento y encopresis. También tene-mos que investigar los antecedentes familiares de ITU, reflu-jo vésico-ureteral (RVU), HTA e insuficiencia renal.

Manifestaciones clínicas

En los lactantes y niños pequeños los síntomas pue-den ser inespecíficos y generalizados: fiebre (especialmen-te elevada), vómitos, rechazo de tomas, llanto duran(especialmen-te la micción, estancamiento ponderal o ictericia. En edades pos-teriores las manifestaciones tienden a localizarse en el trac-to urinario, con disuria, dolor suprapúbico, incontinencia, enuresis, olor “fuerte” o hematuria macroscópica como

mani-Protocolos de Nefrología

Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño:

Plan diagnóstico-terapéutico

V. MARTÍNEZ SUÁREZ*, F. SANTOS RODRÍGUEZ

*Centro de Salud El Llano (Gijón) y Sección de Nefrología Pediátrica del Hospital Central de Asturias (Oviedo).

Correspondencia: Dr. V. Martínez Suárez. Independencia 41, 2º-D. 33004 Oviedo. Asturias.

© 2006 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León

Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original.

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festaciones frecuentes. En niños de edad escolar también la fiebre y el dolor abdominal o localizado en la espalda pue-den ser la forma inicial de presentación.

Si sospechamos la presencia de una ITU realizaremos una exploración física completa, en la que no debe faltar la toma de TA y la palpación abdominal en busca de masas, presencia anormal de heces o distensión vesical. Hemos de examinar el área genital para detectar la presencia de fimo-sis o vulvovaginitis, que pueden condicionar la recogida de la muestra de orina y su interpretación. Revisaremos el resto del perineo, la zona anal y sacra en busca de signos que pue-dan advertirnos de la presencia de una espina bífida ocul-ta (hemangioma central, mechón de pelos, fosiocul-ta lumbosa-cra, lipoma o cordón dérmico). En esta primera valoración tendremos que explorar de forma adecuada la presencia de debilidad en los miembros inferiores o de cualquier falta de coordinación que nos orienten hacia la existencia de un tras-torno neurológico. Debemos tener presente, además, que la existencia de otro foco infeccioso -una infección respirato-ria alta o una otitis- como posible origen de la fiebre no garantiza la exclusión de una ITU.

Es necesario recordar que ante un niño con fiebre sólo tienen valor predictivo de ITU la edad inferior a 12 meses, la temperatura superior a 39ºC, la duración de la fiebre de 2 o más días y la ausencia de otro foco infeccioso en la explo-ración; y que a mayor temperatura mayor riesgo de ITU, especialmente durante el primer año de vida.

Métodos de recogida y procesamiento de la muestra de orina

Si nos hallamos ante un niño con la posibilidad de pade-cer una ITU tendremos que decidir el método más

adecua-do para la recolección de orina. Este paso es fundamen-tal. La selección del método requiere considerar el sexo, la edad del niño y el desarrollo del control de esfínteres, la urgencia del diagnóstico y tratamiento, las condiciones téc-nicas de trabajo y la experiencia individual en la realización de los procedimientos invasivos. El patrón oro para la con-firmación de ITU es el crecimiento de cualquier germen pató-geno urinario de una muestra obtenida por punción

vesi-cal(PV); esta técnica exige un adiestramiento para su reali-zación y tiene una indicación clara en el período neonatal y cuando existe alguna dificultad para la recogida con otros métodos. No permite evaluar la leucocituria y hermaturia,

teniendo su práctica a ciegas (sin control ecográfico) un por-centaje de éxitos muy variable. El cateterismo transuretral

de la vejigaes la primera alternativa en niños sin control de esfínteres, cuando la PV no es posible, recomendable ni fia-ble. Es una técnica invasiva que exige una práctica previa para su realización. El riesgo de infección secundaria a la manipulación no ha sido correctamente evaluado, lo mismo que la frecuencia de complicaciones, especialmente en varo-nes. En niños con control de esfínteres, la muestra de orina

a partir del chorro medioes fiable siempre que se practi-que tras realizar un aseo genital exhaustivo con agua (sin jabón ni antisépticos) y secado posterior. Por último, la bolsa

recolectora adhesivaha sido en el pasado el sistema pre-ferido por padres, enfermeros y pediatras para recoger la orina del niño, basándose en su comodidad, escasa agresi-vidad y supuesta fiabilidad diagnóstica. Sin embargo, la ele-vada probabilidad de contaminación y de falsos positivos hacen a esta técnica inaceptable para urinocultivo diagnós-tico –previo al tratamiento inmediato-, especialmente en caso de lesiones locales, vaginitis, prepucio redundante, fimosis o sinequias de labios menores. Su utilidad puede limitarse a los casos de riesgo bajo y el resultado será teni-do en cuenta sólo ante la presencia de cultivo negativo, espe-cialmente en el seguimiento postratamiento –especímenes seríados- y en el cribaje de ITU mediante tira reactiva y exa-men del sediexa-mento cuando ambos son negativos.

En cualquier caso, la muestra de orina debe ser

trans-portada lo antes posible y en condiciones adecuadas al labo-ratoriopara su siembra: el tiempo transcurrido entre su obtención y su procesamiento debe ser inferior a 30 minu-tos, manteniendo refrigerada la orina recogida el tiempo necesario antes de su cultivo y análisis. Para reducir los fal-sos positivos resulta aconsejable, siempre que lo permitan otras circunstancias, tomar la muestra de la primera micción de la mañana en el hospital o en el mismo laboratorio.

Tiras reactivas / elemental y sedimento

El uso de tiras reactivas para orientar el diagnóstico de ITU es una práctica generalizada. En su interpretación debemos atender fundamentalmente a la esterasa leucoci-taria y al test de nitritos. La esterasa leucocileucoci-taria es libera-da por los leucocitos, siendo por tanto signo indirecto de la presencia de una inflamación en las vías urinarias, aunque no necesariamente de origen infeccioso. El test de nitritos

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se basa en la capacidad de las bacterias (excepto las Gram positivas y pseudomonas) de reducir los nitratos a nitritos. La muestra de orina que se utilice debe ser lo más reciente posible y la más recomendable es la primera de la mañana. Los valores combinados de ambas pruebas ofrecen valo-res de sensibilidad y especifidad elevados, de forma rápida y a un coste relativamente escaso. Resultados negativos de ambos prácticamente confirman la esterilidad de la orina analizada, mientras que resultados positivos de los dos casi aseguran la existencia de infección. Sin embargo, cuando sólo una prueba se revela como positiva, especialmente si ésta es la prueba de la esterasa, los valores predictivos des-cienden notablemente. Aún con una sola reacción positiva existe indicación de realizar un urinocultivo de manera inme-diata y con un proceder fiable.

En el análisis microscópico del sedimento de orina es indicador de infección la presencia de más de 10 leucoci-tos/mm3en los varones y más de 15-20 en niñas (recuento en orina fresca), o más de 5 leucocitos por campo en niños y 10 en niñas (recuento en orina centrifugada). La piuria es un marcador que muestra escasa sensibilidad y especifi-cidad. Puede observarse en otras situaciones patológicas, como síndrome febril agudo, deshidratación, tras cateteri-zación de la vía urinaria o instrumentación urológica. Por el contrario, una “falsa” piuria negativa puede originarse por lisis celular debida a retraso en el procesamiento de la muestra. La presencia de cilindros leucocitarios es un dato que señala la participación parenquimatosa. La tinción de Gram sobre una gota de orina no centrifugada y la presen-cia en la misma con objetivo de inmersión de una sola bac-teria por campo se ha aceptado como dato de predicción de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml en el cultivo. La realización combinada de una tira reactiva y estudio microscópico del sedimento en muestra aislada (urinoná-lisis en la literatura anglosajona) rinde una sensibilidad del 82%, independientemente de la edad, con una especificidad del 92%.

Urinocultivo

En pediatría es esencial el diagnóstico de ITU mediante urinocultivo cuantitativo. Los análisis mediante tiras reac-tivas o estudio microscópico de la orina deben tenerse como pruebas sugerentes de ITU, con mayor o menor crédito según las condiciones técnicas de la realización y las

cir-cunstancias clínicas particulares del paciente; pero siempre debe de confirmarse el diagnóstico por el crecimiento en un medio de siembra adecuado de un número significativo de gérmenes uropatógenos a partir de una muestra de orina recogida y procesada en condiciones óptimas. El recuento de ufc utilizado para el diagnóstico de infección urinaria dependerá del método de recolección de la muestra. Como valores de referencia se aceptan:

- Micción espontánea > 100.000 UFC/ml - Sondaje vesical 10.000-50.000 UFC/ml - Punción suprapúbica cualquier recuento de Gram

negativos

> 5.000 cocos Gram positivos El antibiograma nos permitirá conocer la sensibilidad a los antibióticos del germen causante y va a determinar el tratamiento posterior, asegurando su idoneidad y amplian-do nuestras posibilidades de éxito.

Otros estudios de laboratorio

El análisis básico de sangre (hemograma, bioquímica con iones), PCR y hemocultivo deben ser realizados en lac-tantes y niños de corta edad con fiebre, si existe afectación del estado general y para establecer un diagnóstico de loca-lización fiable e iniciar una pauta de tratamiento más segu-ra. Leucocitosis, neutrofilia, aumento de la VSG (> 30 mm/1ª hora) y PCR (> 30 mg/l) suelen aparecer en las PA, junto a un déficit de la capacidad de concentración urinaria. El ren-dimiento del hemocultivo es bajo y su positividad no modi-fica las pautas de tratamiento antibiótico. La procalcitonina sérica elevada (> 0,5 mg/l) se ha mostrado con un marca-dor precoz, sensible y específico de afectación parenqui-matosa, que se correlaciona con la intensidad de las lesio-nes renales y disminuye de forma rápida cuando el trata-miento es eficaz.

TRATAMIENTO

En la elección del antibiótico diferenciamos habitual-mente dos situaciones clínicas: la infección urinaria de vías bajas y la PA. Esta distinción es muy importante. Desde un punto de vista práctico se trata de considerar la posibi-lidad de complicaciones, valorando la infección como de alto o bajo riesgo (Tabla I). Entre todos los condicionantes consideraremos en primer lugar la edad del niño (en el recién nacido y el lactante pequeño la ITU sintomática debe ser

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manejada como una PA), el compromiso sistémico y la exis-tencia de anomalías urológicas, sin olvidar la importancia del retraso en el tratamiento. Aunque mal definidos toda-vía, también son factores a tener en cuenta los relacionados con la virulencia del germen y las defensas del paciente.

Para tratar adecuadamente las ITU deben ser conocidas las principales bacterias protagonistas y disponer de infor-mación sobre los antibióticos que actúan in vitro sobre ellas. En la utilización correcta de estos es además esencial ase-gurar que el antibiótico llegue en concentraciones suficien-tes (dosis crítica/eficaz) al tejido renal y sea eliminado mayo-ritariamente a través de la orina. El notable incremento de resistencias impone la orientación racional de los trata-mientos empíricos y que los responsables de su prescrip-ción reciban informaprescrip-ción periódica sobre los patrones de susceptibilidad de las bacterias potencialmente causantes de ITU. La determinación de la sensibilidad a los antibió-ticos mostró que, en nuestro medio, las cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, al igual que la nitro-furantoína deben ser considerados como una buena opción para el tratamiento oral empírico de las infecciones de orina en la edad pediátrica, representando la fosfomicina una alter-nativa válida en algunos casos.

Los niños con manifestaciones sugerentes de infección de vías urinarias bajas pueden ser tratados ambulatoria-mente por vía oral. En la elección del antibiótico deberán tenerse en cuenta las resistencias bacterianas en la comuni-dad (activo contra los gérmenes predominantes), el precio y la facilidad de administración (número de dosis diarias), y dicha opción será revisada en función de la respuesta al tratamiento y el antibiograma. La efectividad terapéutica

ha de verificarse tras 48 horas, teniendo en cuenta la desa-parición de las manifestaciones clínicas y la esterilización de la orina. La duración recomendable del tratamiento en la mayoría de los casos será de 7 a 10 días y la posología para los antibióticos habitualmente utilizados es la que se muestra en la Tabla II. La eficacia del tratamiento corto (1 a 3 días) o en dosis única ha sido analizada en diferentes estu-dios y se han obtenido resultados favorables para la tasa de curación. Su indicación debe limitarse a aquellos casos sin riesgo de desarrollar complicaciones.

En los niños hospitalizados, las cefalosporinas de terce-ra geneterce-ración se han mostterce-rado como la opción más reco-mendable, pudiendo considerarse la asociación de

genta-TABLAI. CONDICIONES DE RIESGO ELEVADO EN EL NIÑO CONITU.

Edad menor de 2 años

Sospecha de PA: Criterios clínicos

Fiebre elevada (>38,5°C) Aspecto séptico Dolor abdominal/renal Vómitos

Criterios analíticos:

Hemograma/reactantes fase aguda Interleuquina, procalcitonina Capacidad de concentración ITU complicada: nefropatía/uropatía

TABLAII. ANTIBIÓTICOS PROPUESTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS

ITU PEDIÁTRICAS*

Vía parenteral Dosis/día Intervalo Ampicilina 100-200 mg/Kg q6-8h Amoxi/clavulánico 50-100 mg/Kg q8h Cefazolina 50-100 mg/Kg q6-8h Cefuroxima 50-100 mg/Kg q6-8h Cefotaxima 100-200 mg/Kg q6-8h Ceftriaxona 50-75 mg/Kg q12-24h Ceftazidima 100-150 mg/Kg q8h Cefepima 100-150 mg/Kg q8-12h Aztreonam 100 mg/Kg q8h Gentamicina im,iv 5 mg/Kg q8h Netilmicina im,iv 5 mg/Kg q8-24h Vancomicina 45 mg/Kg q6-8h

Vía oral Dosis/día Intervalo

Amoxicilina 50 mg/Kg q8h Amoxi/clavulánico 50 mg/Kg q8h Cefadroxilo 30-50 mg/Kg q12h Cefuroxima axetilo 15-30 mg/Kg q12h Cefixima 8 mg/Kg q12-24h Ceftibuteno 9 mg/Kg q24h

Fosfomicina trometamol 2 g > 1 año dosis única 1 g < 1 año dosis única TMP/SMX 5-10 mg/Kg de TMP q12h Nitrofurantoína 5-7 mg/Kg q6h

Ác.nalidíxico 50 mg/Kg q6h

* Las dosis propuestas son las aceptadas mayoritariamente o referidas en la bibliografía consultada; en recién nacidos o pacientes con filtrado glomerular disminuido deben de ser individualizadas y ajustadas a cada caso.

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micina cuando exista riesgo evidente de complicaciones. En todo caso, las pautas antibióticas deben ser revisadas en fun-ción de la informafun-ción bacteriológica de cada zona y la res-puesta al tratamiento.

La evolución de la fiebre no se ha mostrado en relación con la presencia de complicaciones ni de uropatías malfor-mativas. En una parte importante de los casos se ha podi-do demostrar su defervescencia en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento antibiótico parenteral y en la mayo-ría 48 horas después. En aquellos pacientes en que la fiebre se prolonga tras ese tiempo no se ha demostrado la exis-tencia de datos clínicos diferenciales, no pudiendo justifi-carse en este dato aislado la realización de estudios adicio-nales ni el mantenimiento de hospitalizaciones prolongadas. PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Y MEDIDAS

PREVENTIVAS GENERALES

La profilaxis medicamentosa se refiere al uso de antimi-crobianos para reducir el riesgo incrementado de infección en determinadas situaciones. Fundamentalmente, la profila-xis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando está pre-sente una situación de riesgo elevado para su desarrollo. Se considera que se da esta circunstancia en los niños menores de 5 años con reflujo de alto grado u otra uropatía favorece-dora de infección, en niños con ITU recurrentes (3 o más epi-sodios en 12 meses) y tracto urinario normal, ante un primer episodio de ITU resuelto con estudios pertinentes en curso y cuando existe una disfunción vesical de riesgo (Tabla III).

Los principios activos preferidos y más difundidos para este fin son el trimetoprima (TMP) o su asociación con sul-fametoxazol (TMP/SMX) y la nitrofurantoína. Las cefalos-porinas orales y la amoxicilina-clavulánico seleccionan fácil-mente cepas resistentes de enterobacterias, por lo que su uso preventivo se restringe a los lactantes menores de 3 meses (Tabla IV).

La pauta más común se basa en la administración en dosis única nocturna, pudiendo fraccionarse la toma en dos dosis en el niño incontinente. El desarrollo de ITU recurrente a pesar de la profilaxis obliga a descartar la falta de cum-plimiento o la infradosificación, pudiendo plantearse la pro-filaxis doble basada en el antibiograma –un antimicrobiano por la mañana y otro de noche- durante semanas o meses. La duración de la profilaxis en el RVU es un asunto con-trovertido, variando las opciones entre los que proponen su administración hasta la resolución espontánea del mismo (dos cistografías negativas separadas un año) y los que reco-miendan suspenderla una vez superada la edad de 5 años.

Es tema igualmente debatido el de la indicación de

ciru-gíaen estos niños: aunque debemos de hacer una valora-ción individual de cada caso, creemos que la opvalora-ción de corrección quirúrgica debe de plantearse en los RVU de alto grado estables o con reflujo intrarrenal, cuando existan otras anomalías anatómicas de las vías urinarias, en los casos en que falla la profilaxis farmacológica (PA de repetición), cuan-do sea evidente la progresión de una NR y en niñas acuan-do- ado-lescentes con RVU grado III o mayor.

La profilaxis antimicrobiana debe de abarcar también a las técnicas quirúrgicas y maniobras urológicas con peli-gro evidente de infección (cateterización de las vías urina-rias y práctica de una cistografía miccional). Estos niños pue-den tomar trimetoprima a dosis habituales durante 48 horas tras la realización del procedimiento o fosfomicina-trome-tamol en dosis única como alternativa válida. Los someti-dos a instrumentación urológica de las vías urinarias pue-den recibir una dosis única intravenosa o intramuscular de aminoglucósido o de cefotaxima en las dos horas previas a su comienzo. Y para reducir el riesgo de septicemia al

rea-TABLAIII. INDICACIONES PARA LA QUIMIOPROFILAXIS DEITU

RECURRENTES. Estudios en curso PA de repetición

RVU grado III-IV en < de 5 años Uropatía obstructiva, con o sin RVU Disfunción vesivcal

ITU recidivante

TABLAIV. POSOLOGÍA DIARIA DE LOS PRINCIPIOS UTILIZADOS EN LA PROFILAXIS DE LAITU PEDIÁTRICA.

Amoxicilina 10 mg/Kg Amoxicilina-clavulánico 10 mg/Kg Cefalexina 10 mg/Kg Cefadroxilo 10 mg/Kg Cefaclor 10 mg/Kg Ácido nalidíxico 10-15 mg/Kg Nitrofurantoína 1-2 mg/Kg TMP/SMX 1-3 mg/Kg de TMP TMP 1-3 mg/Kg

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lizar cirugía electiva sobre un tracto urinario infectado se administrará desde antes de la misma tratamiento comple-to con un antibiótico activo contra gérmenes Gram negati-vos.

Como medidas preventivas generales deberemos de recomendar la ingesta abundante de líquidos y la higiene local, aconsejar la realización de micciones completas, regu-lares y frecuentes cada 2 ó 3 horas; y si fuera preciso, la corrección del estreñimiento y la oxiurasis. Además, la pres-cripción de oxibutinina (5-10 mg/día) en caso de inmadu-rez vesical (pérdidas urinarias y micciones imperiosas) y la circuncisión son medidas adyuvantes que podemos consi-derar.

MOTIVOS DE INGRESO

Estarían definidos por unos criterios clínicos que de forma práctica podrían resumirse en la siguiente relación: 1) Edad menor de 3 meses, aunque algunos autores prefie-ren fijar el límite seguridad en 6 meses y hasta un año de vida; 2) Alteración malformativa significativa de las vías urinarias; 3) Aspecto tóxico, deshidratación o datos clínico-analíticos de enfermedad grave; 4) Imposibilidad de reali-zar terapia oral; 5) Dificultades para realireali-zar un manejo domiciliario adecuado y seguimiento ambulatorio.

Del mismo modo, las condiciones para que un niño diag-nosticado de ITU pueda ser dado de alta para su control extrahospitalario podrían quedar enumeradas en tres pun-tos: 1) Paciente afebril, con buen aspecto general y que come sin dificultades; 2) Participación de la familia en el cum-plimiento terapéutico; 3) Posibilidad de seguimiento ambu-latorio adecuado.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Todo niño con un primer episodio de ITU debe ser some-tido a evaluación de las vías urinarias mediante estudios de imagen. Las diferentes modalidades de exploración y el momento de realizarlas es un tema sometido a debate, aun-que cada técnica ofrece unas utilidades bien definidas.

La ecografía renal es el estudio de imagen a realizar en primer lugar en un niño con un primer episodio de ITU. Hace posible verificar la existencia de grandes malforma-ciones y dilatamalforma-ciones del tracto urinario y en la fase aguda de la infección permite observar aumento en las dimensio-nes del riñón afecto. Una lesión focal hipoecogénica, la

dis-minución de tamaño, la irregularidad del contorno renal o una diferenciación corticomedular aberrante nos obligan a descartar la existencia de NR mediante otros estudios.

La gammagrafía renal con DMSA representa el patrón oro para estimar la función renal diferencial (FRD) y la afec-tación renal en niños con PA y cicatrices renales. En la fase aguda su uso se limita a los casos en que la duda diagnós-tica de PA pueda condicionar el manejo posterior. En el riñón normal tendremos un contorno liso bien definido por la cor-teza hiperactiva y la cavidad pielocalicial central que se pro-yecta como una zona central hipocaptante. En algunos indi-viduos se puede apreciar la impronta esplénica en el borde superoexterno del riñón izquierdo. Porcentajes de captación menores del 45% del total (una función renal diferencial mayor del 10%) corresponden a la existencia de lesiones rena-les. No obstante, la existencia de FRD menor del 10% no excluye la existencia de cicatrices. Los defectos de captación cortical no son patognomónicos de la NR. La existencia de HTA tratada con IECAs, disfunciones tubulares, riñón dis-plásico, un quiste o una infección aguda sobre un riñón pre-viamente sano o enfermo pueden originar imágenes con hipofijación de DMSA y/o alteraciones del contorno renal. Para poder asegurar mediante gammagrafía con DMSA el diagnóstico de cicatriz renal el tiempo mínimo necesario es de 6-8 meses tras un episodio documentado de ITU.

El seguimiento conservador (sin profilaxis ni cirugía) de los RVU de grado bajo y moderado ha reforzado la estra-tegia restrictiva en el uso de la cistografía miccional

seria-da(CUMS) una vez superado el período de lactante. Sin embargo, cada caso debe de ser individualizado en su mane-jo según la presentación y la historia clínica. Para algunos autores, sólo aquellos pacientes con gammagrafía renal pato-lógica deberían ser estudiados mediante CUMS, ya que en esta situación la presencia de RVU mostraría trascendencia clínica; la aplicación de esta estrategia supone no reconocer un número importante de RVU. En el extremo contrario están quienes proponen no realizar estudios gammagráfi-cos más que en presencia de RVU y practicar una cistogra-fía sistemáticamente a todos los niños con ITU; mantener esta actitud diagnóstica supone perder el control sobre aque-llas PA y NR que se presentan sin RVU.

La gammagrafía con MAG-3 o DTPA pueden realizar-se para identificar y valorar la prerealizar-sencia de obstrucción en casos de hidronefrosis moderadas o severas detectadas

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mediante ecografía. Estos estudios son innecesarios en los casos de hidronefrosis leves.

Actualmente, la realización de una urografía

intrave-nosa se limita a aquellos casos en que se necesite una defi-nición del sistema colector (como en la litiasis renal) o cuan-do otros datos sugieren la existencia de malrotación o ecto-pia renal. Otros estudios de imagen, como el escáner (TAC) o la resonancia magnética (RNM) se han utilizado para eva-luar las vías urinaria en niños con infección, pero el eleva-do precio de estas técnicas descarta su uso rutinario, que-dando limitadas a aquellos niños con hábito corporal atípi-co, portadores de obesidad o espina bífida (TAC o RNM), ante la sospecha de urolitiasis (TAC sin contraste), absceso renal, pielonefritis xantogranulomatosa (TAC), masa abdo-minal o pélvica mal definida en la ecografía (TAC o RNM). ITU ASOCIADA A REFLUJO

Se consideran niños con riesgo de padecer RVU aque-llos diagnosticados de ITU, los que tienen antecedentes fami-liares positivos (base genética compartida con padres y/o hermanos), en los que se ha visualizado prenatalmente una dilatación de las vías urinarias y los portadores de malfor-maciones con obstrucción. Una vez establecida su presen-cia, nuestra prioridad terapéutica se centrará en la preven-ción de las infecciones y, consecuentemente, formapreven-ción de nuevas lesiones parenquimatosas.

La prueba diagnóstica de primera elección es la CUMS, que permite establecer el grado de reflujo, visualizar la ure-tra, detectar duplicaciones, ectopias uretrales, válvulas de uretra posterior, trabeculaciones vesicales, divertículos y cuerpos extraños. Su inconveniente principal se refiere a la exposición de radiaciones ionizantes durante la explo-ración fluoroscópica. Tras la ecografía inicial y la resolución de la infección aguda se recomienda posponer este estu-dio 4 semanas, teniendo en cuenta la posibilidad de favo-recer la propagación ascendente de una bacteriuria y la inter-ferencia de la infección con la valoración objetiva de las vías urinarias. Basándose en esta técnica su clasificación en cinco grados fue estandarizada por el Grupo Internacional para el estudio del RVU, considerando el nivel del sistema colec-tor ocupado por la orina refluyente y la deformidad de las estructuras pielocaliciales. Este planteamiento permite esta-blecer categorías de riesgo y facilita el diseño de estrategias terapéuticas alternativas. Mayoritariamente se acepta que

un DMSA normal descarta la significación clínica del reflu-jo y puede hacer innecesaria la realización de una CUMS.

La cistografía isotópica reduce sensiblemente la dosis de radiación vesical. Esta circunstancia, sumada a la ausencia de cateterización y la posibilidad de monitorizar las vías urinarias durante el procedimiento hacen de la cistografía isotópica indirecta la prueba más indicada para realizar el seguimiento de niños continentes. Representa una técnica con menor resolución anatómica que la CUMS, lo que supo-ne una importante limitación, especialmente en varosupo-nes. Tampoco resulta práctica en la clasificación de los diferen-tes grados de reflujo.

La ecocistografía puede aportar resultados satisfactorios en la detección (100% de sensibilidad respecto a la CUMS) y en la clasificación del RVU (100% de concordancia en los reflujos de grado medio y severo). Evita la exposición a radia-ciones ionizantes y permite estudiar la uretra masculina tanto durante la fase de infusión retrógrada del contraste como en la fase de eliminación miccional. Se puede tener como una opción válida especialmente en pacientes que necesitan un seguimiento prolongado.

Reflujos de bajo grado

Los RVU de grado I-II no precisarían quimioprofilaxis. Cuando haya sido comprobada mediante gammagrafía la participación parenquimatosa renal, este estudio debiera ser repetido tras un año. En los casos de afectación renal per-sistente el tratamiento médico con realización de quimio-profilaxis continua hasta después de los 5 años sigue sien-do una opción aceptada.

Reflujos de alto grado

Un reflujo grado V a cualquier edad y grado IV

bila-teral por debajo del añorepresenta una condición de alto riesgo, que tendrá que ser evaluada y seguida por un equi-po experimentado. Debe de iniciarse una quimioprofilaxis continua mientras se evalúan las funciones renal y vesical, y desde un criterio individualizador para cada paciente se puede plantear el tratamiento quirúrgico. En niños con dis-función vesical este trastorno debe ser tratado previamen-te a cualquier inpreviamen-tervención sobre el reflujo. En los varones la circuncisión profiláctica puede ser una medida a consi-derar. Al año del diagnóstico debiera ser repetida la gam-magrafía y la cistografía, que condicionarán las medidas

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posteriores. Para los RVU inicialmente de grado III-IV tam-bién debiera ser iniciada la profilaxis antibacteriana y man-tenida durante un año. Exigen igualmente un estudio de la función renal. La inyección suburetérica endoscópica de diferentes materiales como alternativa a la cirugía conven-cional se ha implantado ampliamente en los últimos años, aunque la aplicación de pasta de Teflón‚se ha visto someti-da a controversia.

Seguimiento a largo plazo

Deberemos considerar de mayor riesgo aquellos pacien-tes con afectación renal severa y, especialmente, aquellos con daño bilateral. La evidencia de lesión renal permanen-te impone la planificación del control desde un servicio nefrológico infantil experimentado y obliga a realizar revi-siones anuales con control clínico, toma de TA, análisis de creatinina sérica, albúmina en orina y ecografía.

A los tres años de establecerse el diagnóstico se realiza-rá una gammagrafía con DMSA para valorar la evolución de la lesión, condicionando este estudio la planificación del segui-miento ulterior. En aquellos casos de daño moderado estable (lesión focal unilateral con pérdida de función diferencial menor del 10%) no precisarían más controles. El resto de los

pacientes (incluidos los que muestren afectación de ambos riñones) deben ser controlados hasta la edad adulta. BIBLIOGRAFÍA

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