TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
ENDOMETRIOSIS
Bautista Gómez, J; Aguilar Romero, MT; Martínez Tellería, A; Fernández Parra, J.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es un cuadro inflamatorio crónico condicionado por la aparición de tejido endometrial fuera del útero, cuyo principal síntoma es el dolor y la infertilidad. Presenta una prevalencia elevada en torno al 13% de las mujeres en edad fértil y el 55% de las mujeres con problemas de fertilidad. De hecho, en 2010, se estimaba que había 173 millones de mujeres en el mundo con este problema.
Como principal causa de este cuadro, se acepta la migración retrógrada de tejido endometrial durante la menstruación, junto con diseminación linfática y metaplasia celómica a nivel peritoneal en pacientes inmunológica y genéticamente predispuestos, sin excluir una influencia medioambiental. Este tejido desarrolla terminaciones nerviosas que producen conducciones aberrantes y cuadro de sensibilización central; condicionando un cuadro de dolor abdominopélvico agudo, que en el caso de no resolverse, puede evolucionar a un cuadro de dolor pélvico crónico con peor pronósticoi.
El objetivo de este capítulo es acercarnos al conocimiento de este síntoma y las opciones terapeúticas que tenemos en la actualidad para manejarlo de forma adecuada.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS
El dolor pélvico secundario a la endometriosis, se puede diferenciar según su duración en: dolor pélvico agudo de origen somático, y en dolor crónico de diferente etiología y con un pronóstico y evolución más tórpido así como peor aceptación por parte de la paciente.
El dolor somático agudo es un dolor que se asocia al periodo perimenstrual por crecimiento y evolución de los implantes endometriósicos, secundarios a las hormonas liberadas durante el ciclo menstrual. Este crecimiento produce irritación peritoneal y a su vez, tracción de estructuras
fibróticas perimplantes o distensión de implantes encapsulados. Estos acontecimientos junto con un aumento de la contracción uterina, hiperproducción de leucotrienos y mediadores de la inflamación y una alteración en el procesamiento central modulado por receptores GABA da lugar a la aparición del dolor agudo. Este dolor somático responde bien al tratamiento convencional con AINEs, inhibidores de prostaglandinas y terapia hormonal.
En casos severos de la enfermedad, el dolor puede evolucionar a un dolor pélvico crónico, que se define como dolor localizado a nivel del abdomen inferior, pelvis o estructuras intrapelvianas y que se presenta de forma continua o intermitente independientemente del ciclo menstrual. Este dolor tiene un componente nociceptivo directo y a su vez un componente neuropático, que empeora el pronóstico por neoformación de estructuras nerviosas a nivel de los endometriomas y aumento de sensibilización a nivel central secundario a conducciones aberrantes.ii
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ASOCIADO A ENDOMETRIOSIS
Toda paciente que presente dolor pélvico debe ser evaluada siempre que sea posible de una manera multidisciplinar mediante una historia detallada que incluya características del dolor para diferenciar entre somático, autonómico o neuropático. Se debe insistir en la intensidad, cronología e irradiación del dolor para poder despistar otras causas de origen no ginecológico.
Es fundamental una buena exploración física, observando al paciente: sentado y de pie ó si adquiere posturas antiálgicas. Una evaluación adecuada ginecológica junto con pruebas de imagen y laparoscopia, son fundamentales para llegar al diagnóstico exacto del cuadro y evaluación de la severidad de la enfermedad.
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS. Dolor agudo:
En su etiología están implicadas las prostaglandinas (PG), de ahí que los fármacos de elección sean:
- Analgésico Antipiréticos (AAP): paracetamol.
- AINEs: inhiben la producción de PG por inhibición directa de COX-1 y fundamentalmente de la COX-2. En nuestro medio, utilizamos principalmente los derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno) y los fármacos de la fámilia de los oxicam.iii
Es fundamental iniciar el tratamiento con estos fármacos al menos 36h antes de la aparición de los síntomas para obtener el efecto máximo de control del dolor, y continuar con su uso al menos 12h tras la finalización de menstruación. En el caso de que no obtengamos control del dolor, pasaríamos al siguiente escalón analgésico:
- Asociar AINEs con un opiáceo. En este caso, es recomendable el tramadol, codeína, dihidrocodeína y la oxicodona. Estos últimos tienen una vida media corta en sus presentaciones orales, y suelen ir asociados a AINEs con vida media similar para evitar infradosificación y mala respuesta analgésica. iv
- En el caso de la oxicodona, se administra en preparados de liberación retardada, con una vida media de casi 12h. Es importante advertir a la paciente sobre los posibles efectos secundarios más frecuentes: somnolencia, estreñimiento, prurito, depresión respiratoria.
- Especial interés tiene el tramadol, ya que además de su papel como opiáceo, tiene ciertas propiedades de inhibición de noradrenalina y hidroxitriptamina a nivel central; lo cual puede mejorar la eficacia analgésica en caso de dolores complejos con componente neuropático como es algunos casos de dolor pélvico crónico.
- En casos resistentes, podemos recurrir a opiáceos mayores como la morfina, metadona, fentanilo o petidina. O agonistas parciales como la buprenorfina. Hay que tener en cuenta tanto los efectos adversos como un manejo adecuado de los mismos por personal experto con un seguimiento intenso de estos pacientes hasta conseguir la titulación de la dosis correcta. Otro factor a valorar es la vía de administración adecuada, que evite el abandono del tratamiento y aparición de efectos no deseables.v
Dolor crónico:
En los casos de dolor refractario o complejo de características neuropáticas, son de elección los fármacos coadyuvantes analgésicos como los antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos. En el primer caso destaca la amitriptilina dado el alto número de publicaciones y experiencia en su manejo; aunque se han incluído fármacos como el topiramato, imipramina, desimipramina...
- De los antiepilépticos, el más usado es la carbamacepina y la gabapentina por su capacidad de inhibición de receptores GABA como mecanismo de acción neuromodulador a nivel central.vivii
- En estos casos son de utilidad los corticoesteroides y los betabloqueantes como el propanolol y los alfabloqueantes como el prazosín. A pesar de ello, el nivel de evidencia es bajo en este grupo de fármacos para el control del dolor pélvico crónico.
- Otras formas de administración de analgesia:
A. Bloqueos centrales intradurales, epidurales o caudales para administración de anestésicos locales o derivados opiáceos; especialmente útiles para controlar el dolor crónico somático y que en algunos casos, nos sirve para hacer diagnóstico diferencial con otros tipos de dolor.
B. Bloqueo del plexo hipogástrico, es una alternativa útil para tratar los dolores de origen simpático, entre ellos, el secundario a la endometriosis, pudiendo realizarse la neurolisis del mismo con fenol o con radiofrecuencia; aunque respecto a esta última técnica, todavía no hay demasiadas publicaciones al respecto.viii
C. Bloqueo del ganglio impar o de Walter: es una técnica útil en la evaluación y tratamiento del dolor simpático en la zona perineal, recto o genitales, y se ha empleado de manera diagnóstica y terapeútica en el tratamiento del dolor asociado a endometriosis.
- Se han ensayado otras drogas para controlar la intensidad del dolor y la recurrencia del mismo. Los resultados de estos estudios y su nivel de evidencia se expresan a continuación:
• No existe evidencia del uso beneficioso de la pentoxifilina para reducción del dolor (nivel evidencia A).
• No hay evidencia del uso de fármacos anti TNF en reducción del dolor; (nivel evidencia C).
• No ha evidencia del uso de raloxifeno en prevención de recurrencia del dolor (nivel de evidencia A).
• No hay evidencia del uso del ácido valproico o la rosiglitazona en disminución del dolor (nivel evidencia C).
• Los fármacos antiangiogénicos como la cabergolina o la talidomida están en estudio pero con buenas expectativas (nivel evidencia A). ix
OTRAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS
- Acupuntura: ha demostrado ser un método seguro y moderadamente efectivo, pero requiere repetidos tratamientos para obtener su efecto beneficioso.
- TENs: la electroestimulación transcutánea actúa con un mecanismo dual bloqueando las señales dolorosas a través de los nervios y ayudando al cuerpo a liberar endorfinas naturales. Se ha demostrado útil en el manejo del dolor agudo como terapia de corto plazo.
- Medicina china: hay mucha literatura al respecto sobre el uso de hierbas para control del dolor endometriósico, pero por problemas en el diseño de los estudios, toma de datos, ejecución y análisis estadístico, hace que sea difícil juzgar su eficacia. x
- Estilo de vida: Un pequeño estudio observacional retrospectivo, ha demostrado que el uso de ejercicio puede ser beneficioso para disminuir los síntomas de la endometriosis. No hay evidencia que apoye que la reducción de peso disminuya los síntomas dolorosos.
Una dieta rica en vitaminas B1 y B6, libre de gluten y rico en aceites de pescado puede ser una alternativa al tratamiento hormonal para control del dolor abdominal y mejoría del estilo de vida. El magnesio en la dieta puede ayudar a reducir el dolor (nivel evidencia C).
- El yoga, Reiki, hipnoterapia, grupos de apoyo, etc… Pueden ser beneficiosos para mejorar la sensación álgica, pero no está demostrado su efectividad con estudios experimentales.
BIBLIOGRAFÍA:
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