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CONCENTRADOS DE FACTORES
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• infecciológico
• inmunológico
• Trastornos de la
homeostasis
• coagulopático
RATIO 1:1:1 - COAGULOPÁTICO
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10 – 15 ml/kg versus 30 ml/kg
inclusión si PT, aPTT ratio > 1,5
actividad factores: > 0,3 UI/ml ?
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PFC – DOSIS?
• 5/10 sin coagulopatía
• 5 con coagulopatía
• solo 1/5 se corrige
• 5/12 sin coagulopatía
• 7 con coagulopatía
• todos corregidos
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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS
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concentrado de fibrinógeno:
baseline
0 2 4 6 8 10 12 14 0 8 16 24 32 0 6 20 60 0 10 20 30 40 50 60 70 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Fibrinogen concentration in plasma (g/L)
D o s a g e o f F ib ri n o g e n /C ry o /F F P ( g /U /U ) Fibrinogen Cryo FFP
© K. Görlinger, K. Tanaka (2007)
PFC 2-2,5gr fibrinógeno/L
Concentrado Fibrinógeno 2gr/100ml
Tratamiento de la hipofibrinogenemia
Tratamiento de la hipofibrinogenemia
Results: Median clot firmness increased significantly more in
thrombocytopenic pigs (platelet apheresis to a target below 30 × 10
9
L
−1
after splenectomy) after fibrinogen administration (250 mg
kg
−1
fibrinogen concentrate) than following platelet transfusion
(two apheresis platelet concentrates) (P = 0.0004) or placebo
(normal saline solution) (P = 0.0002). Median blood loss velocity
after liver injury was significantly less with fibrinogen (33 mL
min
−1
, P = 0.005) than with platelets (62 mL min
−1
, P = 0.037) or
saline (84 mL min
−1
, P = 0.005), and median survival time after
liver injury was 55 min in the fibrinogen, 26 min in the platelet (P =
0.035) and 19 min in the saline group (P = < 0.0001).
Volume 5 Issue 5 Page 1019-1025,
May 2007
FXIII
ORIGINAL ARTICLE
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Algoritmo de tratamiento post CEC en
cirugia de aneurisma toracal
Grupo A: retrospectivo
Grupo B: sin fibrinógeno
Grupo C: fibrinógeno prealgoritmo.
FIBTEM 22
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Rahe-Meyer et al., 2011
Efficacy and safety of fibrinogen concentrate in the treatment of major
Bleeding during cardiac surgery: results of a randomized,
placebo controlled trial
N = 61, fase II estudio
Consumo de productos de sangre:
- con fibrinógeno medio de 2 U
- sin fibrinógeno medio de 13 U
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concentrado de fibrinógeno versus plasma:
1. Concentración: plasma 2,0 – 2,5 g/l, CF 2,5g/125 ml. Menos riesgo de
sobrecarga de volumen
2. menor riesgo de transmisión de virus
3. Menor riesgo de TRALI
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concentrado de fibrinógeno - indicaciones:
1. Paciente con déficit congénito de fibrinógeno que tiene que
someterse a una intervención quirúrgica
2. Pacientes que presentan un déficit adquirido en el contexto de un
sangrado perioperatorio/periparto
• optimizar factores que influyen la coagulación: normotérmia, corrección de acidosis,
corrección de niveles plasmáticos de calcio libre
• descartar/corregir otras causas francas de un sangrado: ttm. con anticoagulantes orales,
INR significativamente patológico, plaquetopenias severas (< 30.000), sangrado quirúrgico
3. administración de factor VII activado: corregir niveles plasmáticos
de fibrinógeno a > 1g/l
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concentrado de fibrinógeno - dósis:
1. Método de Clauss:
dosis de fibrinógeno indicado (g)
=
[conc. de fib. deseado (g/L) – conc. de fib. actual (g/L)] × vol. plasmático (L)
EJEMPLO:
dosis de fibrinógeno indicado = [2 g/l – 0,5 g/l] x 3,4 l = 1,5 g/l x 3,4 l
≈
5 g
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concentrado de fibrinógeno - dósis:
1. Trombelastometria (ROTEM®):
Dosis de fibrinógeno indicado (g)
=
[MCF deseado (mm) – FIBTEM MCF (mm)] x peso (kg) x 0,5(g)/[(1(mm) x 70 (kg)]
EJEMPLO:
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concentrado de fibrinógeno – efectos adversos:
Dickneite G et al., Animal model and clinical evidence indicating low
thrombogenic potential of fibrinogen concentrate (Haemocomplettan P)
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Concentrado de Complejo Protrombínico
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Conc. de complejo protrombínico (CCP) - indicaciones:
1. Hemofília (histórico)
2. Reversión urgente de la anticoagulación oral con derivados
de cumarina en el paciente quirúrgico
3. Corrección de coagulopatías en el sangrado peroperatorio
(“off label”)
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Conc. de complejo protrombínico (CCP) - composición:
factores procoagulatorios vit. K dependientes: II, (VII), IX, X
factores trombo-inhibidores: proteína C, proteína S, proteína Z,
antitrombina
Factor IX
Factor II
Factor VII
Factor X
Terminal half-life
(hours)
17
(10–127)
60
(25–135)
4
(2–9)
31
(17–44)
Protein C
Protein S
47
(9–122)
49
(33–83)
Beriplex® P/N in healthy volunteers
Elimination half-life of coagulation factors and anticoagulant proteins
All volunteers tolerated the rapid infusion of Beriplex
®
P/N
well, no clinical signs of thromboembolic events were observed
5 minutes after infusion all factors and inhibitors were at maximum
plasma levels
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CCP:
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CCP:
Cardiac surgery:
PPH:
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Ostermann et al.
COMPLEJO PROTROMBÍNICO - CCP
Beriplex® P/N PK Study: Rapid and sustained increases
in coagulation factors – High speed, high dose
Ostermann et al.
COMPLEJO PROTROMBÍNICO - CCP
144 96 72 48 24 18 12 6 2 60 30 10 5 Pre Minutes Hours Time 100 150 200 100 200 300 P ro te in C ( % ) P ro te in S ( % ) IV P C CSANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS
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CCP versus plasma fresco:
Baglin TP etal.: Guidelines on oral anticoagulation (warfarin):
third edition-2005 update.
Br J Haematol
2006; 132:277–
285Levy JH et al.: Perioperative hemostatic management of patients treated with
vitamin K antagonists.
Anesthesiology
2008; 109:918–
926en recomendaciones actuales se considera el CP como
tratamiento de elección por delante del plasma fresco
ventajas principales son:
- rápido y fácil de preparar
- menor riesgo de transmisión de virus
- buena tolerancia, sin incidencia de TRALI
- evita la sobrecarga con volumen
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CCP – monitorización/dósis:
Monitorización:
tiempo protrombina: INR
guiado por INR:
- INR < 3: 15 UI/kg
Clotting time (CT EXTEM) in ROTEM®
Dosis:
- INR > 3 o desc.: 25 – 30 UI/kg
guiado por CT EXTEM (ROTEM®):
- CT > 1,5 x normal (>120 seg): 20 – 25 UI
Schöchl
et al. Critical Care
2010, 14:R55Grobler C et al.
Can J Anaesth
; 57:458–
467SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS
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CCP en pacientes con sangrado crítico (“off label”):
puede ser útil en pacientes normo-/hipervolémicos con persistencia de
coagulopatía/sangrado y contraindicación relativa de aportar mas PFC
monitorización (analítica, ROTEM®)
evidencia en cirugía cardíaca, cirugía no-cardíaca, politrauma,
insuficiencia hepática
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EN EL FUTURO…….
- Manejo „plasma-free“ ?
- Monitorización POC de la función plaquetar: nuevos tests
de ROTEM®, Multiplate etc. ?
- uso „rutinario“ de farmacos hemostásicos en algoritmos
fijos con aumento de nuestros conocimientos ?
- ausencia de sangrados perioperatorios no-quirúrgicos ?
- Monitorización POC de „nuevos“ anticoagulantes/
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CCP – seguridad del fármaco:
menor riesgo de transmisión viral en comparación con PFC
sin incidencia de TRALIs
eventos tromboembólicos:
- asociado a un producto comercial retirado del mercado
- asociado a dosis repetitivas en el manejo de hemofilia B
Pabinger et al., Anticoagulation reversal study group. Prothrombin
complex concentrate (Beriplex®) for emergency anticoagulation reversal:
a prospective multinational clinical trial.
J Thromb Haemost. 2008 Apr 6(4): 622-31
Riess HB et al: Prothrombin complex concentrate (Octaplex) in patients requiring
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CCP - Contraindicaciones:
IAM reciente
CID: coagulopatía intravascular disseminada
evento tromboembólico en ultimas dos semanas
deficiencia de antitrombina
ÁCIDO TRANEXÁMICO
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grupo de análogos de lisina
alto grado de evidencia
dósis eficaz ?
ÁCIDO TRANEXÁMICO
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1 A:
cirugía cardíaca
1 B:
sangrado periparto
rFVIIa
rFVIIa
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• factor VII recombinante activado (Novoseven®):
- Indicación en sangrados activos perisitentes y
refractarios al tratamiento
- Indicación fuera de ficha técnica: requiere
consentimiento
- deben asegurarse las condiciones necesarias para su
efectividad antes de la administración
- existe un riesgo mayor de sufrir eventos tromoembolicos
arteriales (5,6% vs 3,0%)
Plaquetas >50x10
9
/l
Fibrinógeno > 1gr/l
Hb
≥
8g/L
Ph > 7,2
Temperatura > 34
°
C
Calcio iónioco>
1,13mmol/l
TP y TTPa < 2.
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