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CONCENTRADOS DE FACTORES EN HEMORRAGIA MASIVA. Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

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(1)

Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

CONCENTRADOS DE FACTORES

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

• infecciológico

• inmunológico

• Trastornos de la

homeostasis

• coagulopático

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RATIO 1:1:1 - COAGULOPÁTICO

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

10 – 15 ml/kg versus 30 ml/kg

inclusión si PT, aPTT ratio > 1,5

actividad factores: > 0,3 UI/ml ?

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

PFC – DOSIS?

• 5/10 sin coagulopatía

• 5 con coagulopatía

• solo 1/5 se corrige

• 5/12 sin coagulopatía

• 7 con coagulopatía

• todos corregidos

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

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concentrado de fibrinógeno:

baseline

(11)

0 2 4 6 8 10 12 14 0 8 16 24 32 0 6 20 60 0 10 20 30 40 50 60 70 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Fibrinogen concentration in plasma (g/L)

D o s a g e o f F ib ri n o g e n /C ry o /F F P ( g /U /U ) Fibrinogen Cryo FFP

© K. Görlinger, K. Tanaka (2007)

PFC 2-2,5gr fibrinógeno/L

Concentrado Fibrinógeno 2gr/100ml

Tratamiento de la hipofibrinogenemia

Tratamiento de la hipofibrinogenemia

(12)

Results: Median clot firmness increased significantly more in

thrombocytopenic pigs (platelet apheresis to a target below 30 × 10

9

L

−1

after splenectomy) after fibrinogen administration (250 mg

kg

−1

fibrinogen concentrate) than following platelet transfusion

(two apheresis platelet concentrates) (P = 0.0004) or placebo

(normal saline solution) (P = 0.0002). Median blood loss velocity

after liver injury was significantly less with fibrinogen (33 mL

min

−1

, P = 0.005) than with platelets (62 mL min

−1

, P = 0.037) or

saline (84 mL min

−1

, P = 0.005), and median survival time after

liver injury was 55 min in the fibrinogen, 26 min in the platelet (P =

0.035) and 19 min in the saline group (P = < 0.0001).

Volume 5 Issue 5 Page 1019-1025,

May 2007

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(14)
(15)

FXIII

(16)

ORIGINAL ARTICLE

(17)
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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

Algoritmo de tratamiento post CEC en

cirugia de aneurisma toracal

Grupo A: retrospectivo

Grupo B: sin fibrinógeno

Grupo C: fibrinógeno prealgoritmo.

FIBTEM 22

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

Rahe-Meyer et al., 2011

Efficacy and safety of fibrinogen concentrate in the treatment of major

Bleeding during cardiac surgery: results of a randomized,

placebo controlled trial

N = 61, fase II estudio

Consumo de productos de sangre:

- con fibrinógeno medio de 2 U

- sin fibrinógeno medio de 13 U

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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concentrado de fibrinógeno versus plasma:

1. Concentración: plasma 2,0 – 2,5 g/l, CF 2,5g/125 ml. Menos riesgo de

sobrecarga de volumen

2. menor riesgo de transmisión de virus

3. Menor riesgo de TRALI

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concentrado de fibrinógeno - indicaciones:

1. Paciente con déficit congénito de fibrinógeno que tiene que

someterse a una intervención quirúrgica

2. Pacientes que presentan un déficit adquirido en el contexto de un

sangrado perioperatorio/periparto

• optimizar factores que influyen la coagulación: normotérmia, corrección de acidosis,

corrección de niveles plasmáticos de calcio libre

• descartar/corregir otras causas francas de un sangrado: ttm. con anticoagulantes orales,

INR significativamente patológico, plaquetopenias severas (< 30.000), sangrado quirúrgico

3. administración de factor VII activado: corregir niveles plasmáticos

de fibrinógeno a > 1g/l

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concentrado de fibrinógeno - dósis:

1. Método de Clauss:

dosis de fibrinógeno indicado (g)

=

[conc. de fib. deseado (g/L) – conc. de fib. actual (g/L)] × vol. plasmático (L)

EJEMPLO:

dosis de fibrinógeno indicado = [2 g/l – 0,5 g/l] x 3,4 l = 1,5 g/l x 3,4 l

5 g

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concentrado de fibrinógeno - dósis:

1. Trombelastometria (ROTEM®):

Dosis de fibrinógeno indicado (g)

=

[MCF deseado (mm) – FIBTEM MCF (mm)] x peso (kg) x 0,5(g)/[(1(mm) x 70 (kg)]

EJEMPLO:

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concentrado de fibrinógeno – efectos adversos:

Dickneite G et al., Animal model and clinical evidence indicating low

thrombogenic potential of fibrinogen concentrate (Haemocomplettan P)

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Concentrado de Complejo Protrombínico

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Conc. de complejo protrombínico (CCP) - indicaciones:

1. Hemofília (histórico)

2. Reversión urgente de la anticoagulación oral con derivados

de cumarina en el paciente quirúrgico

3. Corrección de coagulopatías en el sangrado peroperatorio

(“off label”)

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Conc. de complejo protrombínico (CCP) - composición:

factores procoagulatorios vit. K dependientes: II, (VII), IX, X

factores trombo-inhibidores: proteína C, proteína S, proteína Z,

antitrombina

(34)

Factor IX

Factor II

Factor VII

Factor X

Terminal half-life

(hours)

17

(10–127)

60

(25–135)

4

(2–9)

31

(17–44)

Protein C

Protein S

47

(9–122)

49

(33–83)

Beriplex® P/N in healthy volunteers

Elimination half-life of coagulation factors and anticoagulant proteins

All volunteers tolerated the rapid infusion of Beriplex

®

P/N

well, no clinical signs of thromboembolic events were observed

5 minutes after infusion all factors and inhibitors were at maximum

plasma levels

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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CCP:

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CCP:

Cardiac surgery:

PPH:

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Ostermann et al.

COMPLEJO PROTROMBÍNICO - CCP

Beriplex® P/N PK Study: Rapid and sustained increases

in coagulation factors – High speed, high dose

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Ostermann et al.

COMPLEJO PROTROMBÍNICO - CCP

144 96 72 48 24 18 12 6 2 60 30 10 5 Pre Minutes Hours Time 100 150 200 100 200 300 P ro te in C ( % ) P ro te in S ( % ) IV P C C

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CCP versus plasma fresco:

Baglin TP etal.: Guidelines on oral anticoagulation (warfarin):

third edition-2005 update.

Br J Haematol

2006; 132:277

285

Levy JH et al.: Perioperative hemostatic management of patients treated with

vitamin K antagonists.

Anesthesiology

2008; 109:918

926

en recomendaciones actuales se considera el CP como

tratamiento de elección por delante del plasma fresco

ventajas principales son:

- rápido y fácil de preparar

- menor riesgo de transmisión de virus

- buena tolerancia, sin incidencia de TRALI

- evita la sobrecarga con volumen

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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CCP – monitorización/dósis:

Monitorización:

tiempo protrombina: INR

guiado por INR:

- INR < 3: 15 UI/kg

Clotting time (CT EXTEM) in ROTEM®

Dosis:

- INR > 3 o desc.: 25 – 30 UI/kg

guiado por CT EXTEM (ROTEM®):

- CT > 1,5 x normal (>120 seg): 20 – 25 UI

Schöchl

et al. Critical Care

2010, 14:R55

Grobler C et al.

Can J Anaesth

; 57:458

467

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CCP en pacientes con sangrado crítico (“off label”):

puede ser útil en pacientes normo-/hipervolémicos con persistencia de

coagulopatía/sangrado y contraindicación relativa de aportar mas PFC

monitorización (analítica, ROTEM®)

evidencia en cirugía cardíaca, cirugía no-cardíaca, politrauma,

insuficiencia hepática

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Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

EN EL FUTURO…….

- Manejo „plasma-free“ ?

- Monitorización POC de la función plaquetar: nuevos tests

de ROTEM®, Multiplate etc. ?

- uso „rutinario“ de farmacos hemostásicos en algoritmos

fijos con aumento de nuestros conocimientos ?

- ausencia de sangrados perioperatorios no-quirúrgicos ?

- Monitorización POC de „nuevos“ anticoagulantes/

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

CCP – seguridad del fármaco:

menor riesgo de transmisión viral en comparación con PFC

sin incidencia de TRALIs

eventos tromboembólicos:

- asociado a un producto comercial retirado del mercado

- asociado a dosis repetitivas en el manejo de hemofilia B

Pabinger et al., Anticoagulation reversal study group. Prothrombin

complex concentrate (Beriplex®) for emergency anticoagulation reversal:

a prospective multinational clinical trial.

J Thromb Haemost. 2008 Apr 6(4): 622-31

Riess HB et al: Prothrombin complex concentrate (Octaplex) in patients requiring

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CCP - Contraindicaciones:

IAM reciente

CID: coagulopatía intravascular disseminada

evento tromboembólico en ultimas dos semanas

deficiencia de antitrombina

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ÁCIDO TRANEXÁMICO

Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

grupo de análogos de lisina

alto grado de evidencia

dósis eficaz ?

(51)

ÁCIDO TRANEXÁMICO

Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

1 A:

cirugía cardíaca

1 B:

sangrado periparto

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rFVIIa

(53)

rFVIIa

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

• factor VII recombinante activado (Novoseven®):

- Indicación en sangrados activos perisitentes y

refractarios al tratamiento

- Indicación fuera de ficha técnica: requiere

consentimiento

- deben asegurarse las condiciones necesarias para su

efectividad antes de la administración

- existe un riesgo mayor de sufrir eventos tromoembolicos

arteriales (5,6% vs 3,0%)

Plaquetas >50x10

9

/l

Fibrinógeno > 1gr/l

Hb

8g/L

Ph > 7,2

Temperatura > 34

°

C

Calcio iónioco>

1,13mmol/l

TP y TTPa < 2.

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Els

anàlegs de la Lysina

redueixen les pèrdues sanguinees totals

i disminueixen el número de pacients que requereixen transfusió

sanguinea durant els procediments de cirurgia cardiaca

per tant estàn indicats per la conservació i l’estalvi

de sang amb un Grau d’Evidència IA

Referencias

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