CASO
CLÍNICO
MARIA BERNABEU SENDRA ESTUDIANTE 6º MEDICINA
MEDICINA INTERNA HOSPITAL DR. PESET ALEIXANDRE
1º ANAMNESIS
• IDENTIFICACIÓN:– Mujer de 81 años, nacida el 07/03/1933 • MOTIVO DE INGRESO:
– Síndrome febril a estudio • ANTECEDENTES PERSONALES:
– RAM: alergia a codeína y ácido acetil salicílico – Estado de salud:
• Artritis Reumatoide desde 1996, diagnosticada en la Fe y tratada con deflazacort desde el inicio y con regular control del dolor y los brotes. • Osteopenia secundaria a corticoides
• Hipertensión ocular
• Monorrena quirúrgica por atrofia renal izquierda
• Carcinoma de mama diagnosticado en septiembre 2011 al notar tumoración en mama izquierda durante una auto-exploración. Se trataba de un carcinoma ductal infiltrante G3pT2N1 (mi) MO. RH positivo. Herceptest negativo. Se le realizó una Tumorectomía ampliada + BSGC (diciembre 2011) y radioterapia complementaria y actualmente hormonoterapia (iniciada en enero 2012)
• Libre de enfermedad desde 2011, último control en mayo.
• Actualmente no tiene deterioro cognitivo y es independiente para las actividades de la vida diaria
– Antecedentes Quirúrgicos: • Apendicectomía
• Histerectomomía + doble anexectomía • Nefrectomía izquierda
• Hemitiroidectomía izquierda por nódulo tiroideo • Tumorectomía de mama izquierda
• Varices
• Cataratas en ambos ojos – Antecedentes familiares:
• Tía materna con cáncer de mama – Estado civil y ocupación:
• Casada, vive con su marido. Tiene 4 hijos • Jubilada, trabajaba como carnicera – Tratamiento actual:
• Leotrozol 2.5 mg 1c comprimido/día
• Lipemol (pravastatina) 20mg 1ccomprimido /día • Xalatan
• Tepazepan 1comprimido /día
• Silostar (nevibolol) 5 mg 1comprimido/día • Carduran neo ( doxazosina) 4 mg 1comprimido/día • Zamene (declazacort) 300 mg 1/4 de comprimidos diario • Natecal D 1comprimido/día
• Paracetamol 650mg cada 8 horas
2º ENFERMEDAD ACTUAL
• Mujer de 81 años que acude a urgencias por FIEBRE. La paciente refiere sensación distérmica vespertina, hasta 39ºC, con escalofríos que ceden con paracetamol (cada 8 horas), cefalea y dolor articular (especialmente en la rodilla izquierda, sin signos de artritis). Discreta otalgia izquierda al inicio del cuadro, actualmente resuelta.
• Niega odinofagia, tos y expectoración, síndrome miccional o cambio de hábito intestinal. Niega claudicación mandibular, pérdida de visión, claudicación de la cintura escapular y pélvica, así como otros signos de brote articular.
• Niega viajes al extranjero o contacto en el campo
• Su hijo tiene 2 perros vacunados y sanos. Tenía un gato que falleció hace 2 meses
• No consumo de alimentos en mal estado • Última visita al dentista hace años
En urgencias se extrae UROCULTIVO y HEMOCULTIVOS. No se administra antibioterapia empírica dad la estabilidad de la paciente y se decide ingreso para completar el estudio, dado el estado de inmunosupresión y la patología de base.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANTE MUJER DE 81 AÑOS CON FIEBRE:-Origen infeccioso: neurológico, respiratorio, abdominal, genital, urinario -Origen tumoral: recidiva del cáncer de mama o posible metástasis en otra localización
-Origen inflamatorio y autoinmune: reactivación de la artritis reumatoide o posible conmorbilidad de la AR, arteritis de la temporal, …
-Otras: secundaria a fármacos…
3º EXPLORACIÓN FÍSICA
• EN URGENCIAS:
– TA: 177/89 mmHg FC: 80 lpm T:36,1ºC, 36.5ºC
– Buen estado general. Normohidratada. Normocoloreada. Eupneica en reposo. – Consciente y orientada. Colaboradora. No signos meníngeos
– ORL: no hiperemia, no adenopatías, CAE sin alteraciones, membrana timpánica sin lesiones bilateralemente.
– Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares, sin soplos
– Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos
– Abdomen blando y depresible, mínima molestia en FII, sin signos de irritación peritoneal, sin masas palpables ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos presentes.
– Puñopercusión renal bilateral negativa
– Extremidades sin edema. Pulsos periféricos presentes • EN SALA:
– TA: 150/70 mmHg FC: 70 lpm T:37,1ºC, FR: 12 rpm
– Buen estado general. Normohidratada. Normocoloreada. Eupneica en reposo. Tolera el decubito – Consciente y orientada. Colaboradora. No signos meníngeos
– No adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales.
– No lesiones cutáneas ni signos flogóticos articulares (aunque si discreto peloteo de patela izquierda sin eritema ni dolor)
– ORL: no hiperemia, no adenopatías, CAE sin alteraciones, membrana timpánica sin lesiones bilateralemente.
– Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares, sin soplos
– Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado, no roncus ni sibilancias, discretos crepitantes secos bibasales.
– Abdomen blando y depresible, mínima molestia en FII, sin signos de irritación peritoneal, sin masas palpables ni organomegalias. Ruidos hidroaéreos presentes.
– Puñopercusión renal bilateral negativa
4º EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
• Rx tórax: no se observan consolidaciones ni signos de IVI.• Bioquímica de sangre: glucosa 115 mg/dl, urea 83 mg/dl, creatinina 1,61 mg/dl, proteínas totales 6.9 mg/dl, sodio 141 meq/l, potasio 5.5 meq/l, cloro 107 meq/l, Pcr 161.7 mg/l, filtrado glomerular estimado: 30.
• Gasometría venosa: pH 7.359, PCO2 45.7 mmHg, PO2 33.4 mmHg, Hco 2.25.
• Coagulación: tiempo protrombina 11 segundos, Índice de Quick 97%, INR 1.02.
• Hematología general: Hemoglobina 12.9 d/dl, leucocitos 10.9x10^9/l, neutrófilos 84.2%, Plaquetas 184x10`9/l. • Bioquímica en orina
• Anormales y sedimento: glucosa, proteínas, cuerpos cetónicos y bilirrubina negativa; nitritos negativos; leucocitos 250 leucos/ul; hematíes (citómetro) 6/microlitro; leucocitos (citrómetro) 190/microlitros.
• Microbiología:
– Urocultivo: ESCHERICHIA COLI PRODUCTORA DE
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO AMPLIADO. Resistente a
quinolonas, aminoglucósidos y cotrimoxazol. Sensible a
fosfomicina, tigeciclina y carbapenems.
– Hemocultivo: positivo a las 24 horas para E.Coli BLEA con el mismo perfil de resistencias.
LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
-Características: Son las segundas más frecuentes adquiridas en la comunidad. Puede ser una ITU alta (riñón y uréteres) o baja (vejiga), aguda o crónica, complicada o no complicada.
-Clínica: Síndrome miccional, Uretritis, Cistitis, Pielonefritis, Abscesos renales , Prostatitis aguda/crónica, Urosepsis.
-Etiología: el microorganismo más importante es el E. COLI. Tras descartarlo, si es infección comunitaria hay que pensar en Enterococcus, Proteus mirabilis, Klebsiella Neumoniae, S. saprophyticus. Si es infección hospitalaria pensar en Proteus, Ps. aeruginosa , Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Candida. Otras menos frecuentes son por G. Vaginalis, U. urealyticum, M. hominis, Mobilincus, Ch. trachomatis.
- ESCHERICHIA COLI es un bacilo gramnegativo, es anaerobio facultativo, móvil por flagelos peritricos
(que rodean su cuerpo), no forma esporas, es capaz de fermentar la glucosa y lactosa. Puede estar involucrada en infecciones piógenas, diarrea, infecciones urinarias , abcesos, conjuntivitis, y en ocasiones, septicemias. Las infecciones urinarias son el tipo de infección más frecuente producida por las E.Coli extraintestinales. De estas, el subtipo de E.Coli productoras de betalactamasas de espectro extendido poseen una resistencia a las cefalosporinas (excepto cefamicinas) y aztreonam. Estas bacterias son frecuentemente resistentes también a antibióticos no betalactámicos, lo que plantea un importante problema clínico y terapeútico.
5º EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN
• Afebril desde el ingreso,
tras tratamiento con
meropenem en
consideración al estado de
inmunosupresión por
corticoterapia mantenida.
• Buena evolución clínica y
analítica con mejoría de la
función renal y descenso de
los reactantes de fase
aguda.
6º DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico Principal:
– Sepsis urológica por ESCHERICHIA COLI PRODUCTORA DE
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO AMPLIADO
• Otro Diagnósticos:
– Corticoterapia de larga evolución
– Artritis reumatoide
– Hipertensión arterial
– hipercolesterolemia
– Osteopenia
– Enfermedad renal crónica secundaria a intervención
quirúrgica (monorrena)
7º TRATAMIENTO
• Tratamiento al alta:– Ertapenem 1gr/día durante 7 días, atendida a través de la Unidad de Hospitalización Domiciliaria .
– Su tratamiento habitual:
• Leotrozol 2.5 mg 1c comprimido/día
• Lipemol (pravastatina) 20mg 1ccomprimido /día • Xalatan
• Tepazepan 1comprimido /día
• Silostar (nevibolol) 5 mg 1comprimido/día
• Carduran neo ( doxazosina) 4 mg 1comprimido/día • Zamene (declazacort) 300 mg 1/4 de comprimidos diario • Natecal D 1comprimido/día
• Paracetamol 650mg cada 8 horas • Recomendaciones:
– Valorar la retirada de corticoides por su especialista si el estado clínico lo permite o sustitución por otros inmunosupresores.
