en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Dr. Jose Martínez Ferrer.

(1)

L R

i

ó C di

l

La Resincronizaci

ón Cardiaca

en el

en el tratamiento

de la

insuficiencia card

iaca crónica .

Dr. Jose Martínez Ferrer. H it l U i it i A b Hospital Universitario Araba.

(2)

Epidemiología actual en ICC

Aumento del nº de pacientes en ICC (mayor espectativa de vida) – Manejo de la Enfermedad Coronaria

– Unidades de Insuficiencia Cardiaca

– Control de factores de riesgo en atención primariag p

Aumento de la edad de la población con ICC – Más pacientes (80%) > 65 años

Limitaciones del tratamiento médico prolongado – Tolerancia

– Efectos secundariosEfectos secundarios...

Entre los años 2000 y 2020 se prevé un incremento de ingresos hospitalarios por

I fi i i C di d l 2% Insuficiencia Cardiaca del 52% en

hombres y del 17% en mujeres.

Necesitamos implementar tratamientos no farmacológicos

Stewart et al. Heart 2003;89:49-53

(3)

Epidemiología actual en ICC

2% de adultos de paises desarrollados tendrán ICC

– La mitad con FE<50% (el 36% FE<35%)

– Constituirán el 1% de ingresos en Urgencias – De los pacientes con FE<35%:

• El 41% tendrán QRS >120 mseg

– 34% BCRIHH – 7% BCRDHH

• El 10% desarrollan BCRIHH cada año

– Se calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/añoSe calcula en consecuencia 400 pacientes/millón/año que precisan TRC en Europa

European Heart Journal Doi:10.1093/eurheartj/eht150

(4)

TRC

Unidades por millón de habitantes

TRC en 2011

(5)

Resincronización Cardíaca en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca crónica

de la Insuficiencia Cardiaca crónica

Objetivo: estimulación sincrónica auriculo-biventricular

Aproximación transvenosa del

electrodo ventricular izquierdo a través del seno coronario

Back-up: Estimulación epicárdica

(6)

(7)

(8)

Implante epicárdico

(9)

Localización de electrodos

LV +dP/dt (% ) Presión Arterial (% )

ANT LAT POST

BASE BASE MED

30*

MED

9 18*

10

MED

17

24

APEX MED APEX

15

APEX

23

APEX

15

23 *

MED-LAT

MED LAT

 Otras localización

_{Estim VI}

p<.05 Tukey ajustada para múltiples comparaciones

Estim VI

Auricchio et al., Cardiostim ’98 Auricchio et al., Cardiostim ’98

(10)

Coronariografía arterial versus angiografía directa de s.c.g g g

3 1 1 2

(11)

(12)

(13)

(14)

Fracasos en el implante de

512 dispositivos de TRC

No canulación de S.C. 29 (6%) Inestabilidad de electrodo 24 (5%)( ) Umbrales inadecuados 6 (1%) Disección-perforación S.C. 5 (1%) Estimulación diafragmática 1 (0.2%)

Imposibilidad de cable en A.D. 1 (0.2%)

Bloqueo A-V transitorio en implante 1 (0.2%)

Traumatismo vascular 1 (0.2%)

Desconocido 1 (0.2%)

TOTAL 69/512 (13%)

(15)

Mantenimiento a largo plazo del T.R.C.g p

Causa TRC suspendido TRC reiniciado TRC susp. definitivo ACxFA _{81 (18%)} _{79 (18%)} _{2 (0 5%)} ACxFA _{81 (18%)} _{79 (18%)} _{2 (0.5%)} Pérdida captura _{44 (10%)} _{39 (9%)} _{5 (1%)} Estim Diafragg _{11 (2%)}_{11 (2%)} _{6 (1%)}_{6 (1%)} _{5 (1%)}_{5 (1%)} Fallo VD _{9 (2%)} _{9 (2%)} ₀ Infección/pericard. _{5 (1%)}_{5 (1%)} _{2 (0.5%)}_{2 (0.5%)} _{3 (1%)}_{3 (1%)} Intolerancia _{5 (1%)} _{1 (0.2%)} _{4 (1%)} Fallo detección _{5 (1%)}₍ ₎ _{5 (1%)}₍ ₎ ₀ Sobredetección _{1 /0.2%)} ₀ _{1 (0.2%)} TOTAL _{161 (36%)} _{141 (32%} _{20 (5%)} Knight BP. JACC 2004; 44:72-77

(16)

Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíaca

terapia de resincronización cardíaca

2- Sincronía aurículo-ventricular 1- Control Función sinusal

Resincronización

cardíaca

4- Sincronía 3- Sincronía 4 Sincronía Intraventricular 3 Sincronía Interventricular

(17)

Control función sinusal

1. Modulación frecuencia sinusal (en

i t

ttº b di

di

t i t

ó

pacientes en ttº bradicardizante intenso ó

con disfunción sinusal intrínseca)

2. Modulación de frecuencia ventricular ante

fibrilación auricular.

3. Modulación de frecuencia ventricular ante

ablación de nodo AV por ACxFA no

controlable.

(18)

Sincronía Aurículo-ventricular (resumen)

Si í

Si í íí ll t it i ll

Sincronía

Sincronía aurículoaurículo-- ventricularventricular

mejorada mejorada

Retraso AV optimizado: Retraso AV optimizado:

 Tiempo de contracción isovolumétricoTiempo de contracción isovolumétrico,2,2

PresiónPresión11 AI AI  LlenadoLlenado Diastólico Diastólico 1 3 1 3  RMRM1,41,4 VI VI1,31,3  VTDVIVTDVI1 41 4

1_{Yu C M Chau E Sanderson J et al Circulation 2002;105:438 445}

 VTDVIVTDVI1,41,4

1_{Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445}

2_{Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20(I):2453-2462} 3 _{Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Am Heart J 2002;143:34-44}

(19)

Sincronía Interventricular

(resumen)

Sincronía interventricular mejorada Sincronía interventricular mejorada Sincronía interventricular mejorada Sincronía interventricular mejorada

1,2 1,2

 LlenadoLlenado  VolumenVolumen  LlenadoLlenado diastólico VI diastólico VI11  o u eo u e latido VD latido VD11

1 _{Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445} 2_{Kerwin W, Botvinick E, O’Connel W, et al. JACC 2000;35:1221-7}

(20)

Sincronía Intraventricular

(resumen)

Sincronía intraventricular mejorada

1,21,2

Sincronía intraventricular mejorada

 dP/dt dP/dt 1,3,4 1,3,4 FE_FE1,51,5

 Presión de pulso Presión de pulso 3,4 3,4  Gasto cardiaco y volumen latido, _{Gasto cardiaco y volumen latido,} I.M._I.M.1, 21, 2

Volumen Volumen

telesistólico telesistólico

del VI del VI11

1 _{Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445} 2_S _{d P Ki W J} _H _{t l C di l} _{2001 95 173 182} 2 _{Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182} 3 _{Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73}

4_{Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169} 5 _{Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65}

(21)

Efecto de la resincronizacion

en el tiempo

en el tiempo.

Contracc. isovolumétrica Regurgitación Mitral

Yu CM et al. Circulation 2002; 105: 438-445

Significativo con respecto al basal Significativo con resincronización

(22)

Efecto del T.R.C. en el tiempo.

(Remodelado inverso) (Remodelado inverso)

Volumen V.I. Calidad de vida

Yu CM et al. Circulation 2002; 105: 438-445 _{Significativo con respecto al basal}

(23)

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA (año de publicación)

Estudio InSync (EU, Canada)

Cazeau 1ª _SCD-HeFT

( p )

estimulación con MP estandar y electrodo

transvenoso MUSTIC CARE-HF PAVE CONTAK CD REVERSE MADIT-CRT InSync-ICD SCD HeFT 1994 1995 1999 2002 2005 MIRACLE ICD 2003 2004 2006 2007 Path-CHF I 2001 2008 2009 2010 MADIT CRT RethinQ Bakker _{Path CHF II} MIRACLE ICD-II PAC-MAN _RAFT a e Estimulación biventricular en fallo con derivación

i á di Path-CHF II Registro InSync COMPANION PROSPECT epicárdica en V.Izdo BELIEVE

Registro Contak _{PARTNERS HF}

No Mecanisticos Ejercicio, Capacidad Mortalidad costes y Indicaciones límite y aleatorizados,

experiencias agudas

(24)

- La Resincr. mejora la puntuación de los cuestionarios

de calidad de vida y la clase funciona de la NYHA

- La Resincr. mejora la capacidad de ejercicio

- La TRC mejora la función / estructura cardiaca

1 _{Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol}

2002;39:2026-2033

5 _{Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.}

N Engl J Med. 2002;346:1845-1853

2_{Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4:311-320} 3_{Kuhlkamp V. JACC 2002;39:790-797}

4 _{Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118}

g

6_{Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking}

(25)

Todas las causas de mortalidad

Resincr. No TRC 0 77 (0 51 – 1 18) JAMA (n=1634) 0.77 (0.51 1.18) 0 81 (0 62 1 06) Annals + Companion (n=3701) 0.81 (0.62 – 1.06) Annals + Companion (n=3701) Care-HF (n=813) _{0 64 (0 48} _{0 85)} Conjunto (n=4514) Care-HF (n=813) _{0.64 (0.48 – 0.85)} 0.72 (0.59 – 0.88) 0.1 0.5 1.0 10.0 Conjunto (n 4514) ( )

(26)

CARE-HF Prolongación del estudio

Ef t d TRC l t lid d d t d l

Efectos de TRC en la mortalidad de todas las causas

1.00 Hazard Ratio 0.60 TRC 0.75 (95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001) Tratamiento médico 0.50 v

encia Seguimiento medio

Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6)

médico 0.25 S upervi v g ( g ) Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%)

Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%)

0.00 S 409 383 358 338 209 85 404 372 331 298 178 63 TRC T i édi 9 6 0 400 1600 0.00 Tiempo (días) 800 1200 404 372 331 298 178 63 Tratamiento médico 6

(27)

Ensayos en pacientes en Clase Clínica I-II con evaluación sobre mortalidad

Nº C.Clin. Objetivo

REVERSE 500 I Prevención de IC con resto de

REVERSE 500 I

RAFT 1500 II-III

Prevención de IC con resto de criterios de TRC

Mortalidad al añadir TRC a DAI y Ttº médico en FE<30% QRS >120 mseg

MADIT-CRT 1820 I-II

médico en FE<30% QRS >120 mseg Mortalidad en TRC+DAI vs DAI

(28)

Resultados MADIT-CRT

ia ca e rvivenc i ia Cardia c DAI-TRC a d de sup e s uficienc i o babilid a b re de In s P<0.001 DAI Pr o Li b

Años tras la randomización Años tras la randomización

Nº. De riesgo (Probabilidad de supervivencia)

DAI 731 621(0.89) 379(0.78) 173(0,71) 43(0.63)

Moss AJ. N Engl J Med 2009; 361(14):1329

(29)

Estudio REVERSE

Tiempo hasta el primer ingreso por IC y muerte 30% por HR (95%CI) 0 38 (0 20 0 73) p p g p y 20% 25% taliz ac ión rte 24.0% HR (95%CI): 0.38 (0.20-0.73) P=0.003 10% 15% de hos pi t C o mu er CRT OFF 11.7% 0% 5% 10% orc ent aje I CRT ON 0% 0 6 12 18 24

Meses desde randomización

P

o

Número

TRC ON 82 79 76 70 39

TRC OF 180 176 173 168 77

(30)

Conclusiones

•No hay evidencia de una heterogeneidad sustancial de

efecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre los efecto sobre la morbilidad o en la mortalidad entre los pacientes con IC en NYHA II, III o IV ambulatoria.

•En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las •En las guías europeas de 2013 se decide fusionar las

recomendaciones para todos los pacientes con IC

sintomática con independencia de la clase NYHA (II-IV).p ( )

(31)

2013

(32)

Pacientes en Ritmo Sinusal

Todos los casos con:

Pacientes en Fibrilación Auricular Todos los casos con:

FE<35%

CC II III o IV amb

ICC e indicación convencional de MP CC II-III o IV amb.

Ttº médico óptimo

D.A.I.+ T.R.C. ó T.R.C. + D.A.I. ??

(33)

Principales E Ensayos Clínicos de TRC en Ritmo TRC en Ritmo Sinusal

(34)

Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal

Recomendaciones Clase Nivel de evidencia

1) Pacientes con BCRIHH con QRS>150 QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que

I

A

FE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria

I

A

a pesar de ttº médico adecuado

(35)

Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal

2) Pacientes con BCRIHH con QRS 120 150 120-150 mseg, ICC crónica y FE<35% que

I

B

FE 35% que permanece en CC II-III-IV ambulatoria

I

B

a pesar de ttº médico adecuado

(36)

Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal

3) Pacientes sin BCRIHH con QRS>150 QRS>150 mseg, ICC crónica y FE<35% que

II

B

FE 35% que permanece en CC

II-III-IV ambulatoria

IIa

B

a pesar de ttº

médico adecuado

(37)

Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal

4) Pacientes sin BCRIHH con QRS 120 150 120-150 mseg, ICC crónica y FE<35% que

IIb

B

FE 35% que permanece en CC

II-III-IV ambulatoria

IIb

B

a pesar de ttº

médico adecuado

(38)

Indicaciones de TRC en Ritmo Sinusal

5) Pacientes con

QRS <120 mseg,

III

B

(39)

P i t Fib il ió A i l

Pacientes en Fibrilación Auricular

(40)

Mecanismo de actuación propuesto para la terapia de resincronización cardíaca

2- Sincronía aurículo-ventricular 1- Control Función sinusal

Resincronización

cardíaca

4- Sincronía 3- Sincronía 4 Sincronía Intraventricular 3 Sincronía Interventricular

(41)

TRC en pacientes con ACxFA

fl

d l

fl

d l

ll

Influencia de la FA

Influencia de la FA en el TRC:

en el TRC:

- Descenso del % de TRC por competencia

Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones - Influencia desconocida de Fusiones y Seudofusiones - Impacto del tratamiento cronotropo (-) en la I.C.

Aportaciones de

Aportaciones de los

los dispositivos:

dispositivos:

Aportaciones de

Aportaciones de los

los dispositivos:

dispositivos:

- Cambio de modo y contadores directos de carga de FA - Algoritmos de control de frecuencia ventricular

- Estimulación de V. izdo por “triger”

(42)

e ventos res de e lidad lib Probabi N: 1812

Meses tras implante

Koplan BA. J Am Coll Cardiol. 2009;53(4):355-360.

(43)

(44)

ACxFA persistente. Ablación de N A/V

ACxFA ACxFA ACxFA

(45)

1-Pac. con QRS ancho, ICC y FE<35%

I di

i

1A-QRS>120msg, FE<35% y CC III-IV ambulatoria a

II

B

Indicaciones

de TRC en

Fib il

ió

ambulatoria a pesar de ttº médico adecuado con TRC

IIa

B

Fibrilación

Auricular

próximo a 100%_{1B-considerar}

IIa

B

ablación de Nodo A/V si subóptimo %TRC

IIa

B

%TRC

2-Pac. Con FC no controlada candidato a ablación de nodo A/V

ablación de nodo A/V

2-Indicación de

ablación de nodo

IIa

B

Guidelines 2013

ablación de nodo A/V para control de FC y FE<40%

(46)

Pacientes en Fibrilación Auricular

ICC i di ió i l d MP

ICC e indicación convencional de MP

(47)

ientes

superviv

i

rción de

s

Implantes de novo Upgrades

Propo

r

Días tras implante

Guidelines 2013

(48)

P i i l t di l d l i di i d U d

Principales estudios evaluando las indicaciones de Upgrade o «de novo» de TRC en pacientes con indicación de Marcapasos

(49)

BLOCK HF study

Primary endpoint Results: Mortality/HF Urgent Care/LVESVI

(50)

Recomendaciones Clase Nivel de evidencia

“Upgrade” de DAI ó MP

I di i

Pacientes con ICC, FE<35% y alto % de ritmo ventricular

estimulado que permanece en

_I

B

Indicaciones de TRC y

pacientes con

estimulado que permanece en CC III o IV ambulatoria a

pesar de ttº médico adecuado

I

B

pacientes con indicación de Marcapasos

p

Implante de TRC “de novo”

Indicación de estimulación con FE deprimida y presumible

alto % de estimulación alto % de estimulación

ventricular de cara a reducir el riesgo de ICC

IIa

B

g

(51)

Resincronización Cardiaca en pacientes

con

QRS estrecho

co

Q S est ec o

• En la actualidad no existe evidencia sólida de beneficio

mediante TRC en pacientes con indicación a la terapia con QRS estrecho.

La información existente apuntan a una posible selección de • La información existente apuntan a una posible selección de

candidatos a TRC con QRS estrecho mediante técnicas de imagen, aunque los realizados aportan datos negativos.

• Se deben realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad del TRC en pacientes con indicación establecida de este tratamiento excepto QRS de mayor anchura a 120-130 tratamiento excepto QRS de mayor anchura a 120-130 mseg.

(52)

Puntuación clínica y vol. sistólico

tasas de respuesta (%) a la RC

Número

275

86 Estudio

Punto final FE<35%

FE>35%

Mejoría

70 2

62 8

Estudio

PROSPECT

FE > 35%

Mejoría

70,2

62,8

No cambio 12,7

18,6

FE > 35%

_Peor

_17,1

_18,6

Respuesta VTSVI

p

>15%▼

57,8

50,8

No cambio 34 5

34 9

No cambio 34,5

34,9

>15%▲

7,6%

14,3%

Todas las diferencias NS.

(53)

Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction: PACE trial

TRC VD apex

Evolución de 177 pacientes a 12 y 24 meses de la FE y VTD de Vizdo.

TRC VD apex

Nº 88 82

FEVI Basal 61 8±6 70 61 5±6 60 FEVI Basal 61.8±6.70 61.5±6.60

1 año 62.2±7.00 54.8±9.20 Nº pacientes Basal 1 año 2 años

VD apex 88 86 81 2 años 62.9±8.80 53.0±10.1 P < 0,001 0,001 TRC 89 87 82 VTS Basal 28.2±9.40 28.4±10.7 1 año 27.6±10.2 35.8±9.20 2 años 25.3±10.2 38.3±20.3 P < 0 001 0 01