Trastornos Menstruales en la Adolescencia

67 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Texto completo

(1)

Trastornos Menstruales

en la Adolescencia

Lourdes Ibáñez*

Hospital Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona

Maria Victoria Marcos*

Hospital de Terrassa *CIBERDEM, ISCIII

(2)

• Caso Clínico

• Definiciones y Conceptos

• Sugerencias

(3)

Adolescente, 15 años

Amenorrea secundaria precedida por

oligomenorrea (18 meses duración)

• Aumento del vello corporal y coloración

oscura de axilas/cuello desde menarquia

(4)

• Madre (51 años):



menarquía 12 años, ciclos irregulares,

normalización después de gestación



diabetes tipo 2 (desde los 45 años)

• Talla media parental: 163 cm

Anamnesis

Familiar

(5)

• Primer embarazo

• Diabetes gestacional

• PN : 2650 gr

• EG : 41 semanas

• PN SDS : -2,15

Anamnesis Personal

(I)

(6)

• Vello pubiano 6,5 a. • Talla y peso p90 • Edad ósea 8 a. • DHEAS: 162 µg/dL (normal < 50) • 17-OHP post-ACTH: 326 ng/dL (normal < 1000)

Anamnesis Personal

Diagnóstico

Pubarquia Precoz debida a Adrenarquia Precoz

• Botón mamario: 8,8 a. • Menarquía: 10,7 años

• Ciclos regulares primeros 2 a. • Oligomenorrea posterior seguida

(7)

• Talla: 157,2 cm, peso: 58,9 Kg • IMC : 24,2 Kg/m2 (+1 DE)

• Índice cintura/cadera: 0,80 • Acantosis en cuello y axilas • Acné facial no quístico

• Hirsutismo : F & G 18

(8)

• Diagnóstico ?

(9)

Hiperandrogenismo Ovárico

SOP

(10)

• Andrógenos: fase folicular del ciclo

• Glucosa, insulina, perfil lipídico

Analítica

(11)

Resultados : Andrógenos Fase Folicular

Testosterona (ng/dL)

31

±

3

81

SHBG (nmoL/L)

66

±

4

22

Índice de Andrógenos Libre

< 5

12,8

Androstendiona (ng/dL)

126

±

14

339

17-OHP (ng/dL)

< 200

97

DHEAS (µg/dL)

133

±

15

289

Valores

referencia* Paciente

(12)

Glucosa (mg/dL)

85

±

7

80

Insulina (µU/mL)

7,0

±

1,5

16,2

Cociente glucosa/insulina

9,8

±

0,4

5,5

Colesterol HDL (mg/dL)

62

±

5

42

Colesterol LDL (mg/dL)

70

±

5

131

Triglicéridos (mg/dL)

61

±

4

108

Valores referencia*

*Población control misma edad; M ± DE Paciente

(13)

?

(14)

Hiperandrogenismo Ovárico

&

(15)

Son necesarias otras

exploraciones ?

(16)

• Test de ACTH

• Test de tolerancia oral a la glucosa

• Imagen:



Ecografía ginecológica



Composición corporal



Resonancia magnética abdominal

(17)

Test de Tolerancia Oral a la Glucosa

Glucosa a las 2 h (mg/dL)

< 140

113

Pico de Insulina (µU/mL)

< 150

166

MSI (mU/L)

< 84

120

Paciente

Area bajo la curva

Valores referencia*

(18)

Tratamiento & Seguimiento

• … • … • …

(19)

Tratamiento & Seguimiento

• Flutamida (62,5 mg/d) • Metformina (850 mg/d)

A los 17 a., inicia ACO (EE 20 µg + drospirenona 3 mg) por deseo de contracepción

(20)

• AST, ALT

• Creatinina, urea

• Ácido Fólico, Vitamina B12

Parámetros de Seguridad

(21)

• Caso Clínico

• Definiciones y Conceptos

• Sugerencias

(22)

• Hirsutismo

- aumento vello corporal con distribución masculina - indicado por una puntuación ≥ 8 escala de F & G - afecta ~ 5% de mujeres en edad reproductiva

- causa (~50% casos): hiperandrogenismo • Hipertricosis

- aumento vello corporal generalizado - origen étnico o herencia familiar

- puede asociarse al uso de fármacos

(23)

• Ciclos Regulares

- ciclos menstruales ≥ 21-45 días • Oligomenorrea

- ciclos menstruales > 45 días • Amenorrea

- ausencia menstruación > 3 meses • Polimenorrea

- ciclos menstruales < 21 días

(24)

Irregularidades Menstruales : Qué es Normal?

• Las irregularidades menstruales y los ciclos anovulatorios son fisiológicos hasta 2 años post-menarquía (anovulación fisiológica)

• Si esta fase se prolonga, o se asocia a cifras altas de LH y testosterona: mayor riesgo de desarrollar SOP

• Pueden ser el primer síntoma de un trastorno alimentario (incluso en ausencia de déficit ponderal)

(25)

• No hay consenso

• Criterios NIH: los más apropiados • Fenotipo más frecuente:

Hiperandrogenismo con Hiperinsulinismo

(26)

Interacción de factores

genéticos y epigenéticos

SOP: Fisiopatología

(27)

La teoría de la “expansibilidad del tejido adiposo” explicaría el SOP con hiperandrogenismo asociado a hiperinsulinismo

Trends in Endocrinology & Metabolism, 2009

Hipótesis

En la mayoría de pacientes con SOP

el hiperinsulinismo y el hiperandrogenismo son consecuencia de una falta de expansión del tejido adiposo subcutáneo para almacenar un exceso de calorías (grasa) de manera saludable

(28)

Grupos de Riesgo para el SOP

• Obesidad

• Bajo peso al nacer seguido de “catch-up” excesivo (con o sin pubarquia precoz como marcador clínico) • Hiperplasia suprarrenal congénita

• “Anovulación fisiológica prolongada”

(29)

SOP: Presentación Clínica

• Hirsutismo de progresión lenta • Acné

• Acantosis nigricans • Oligo- o amenorrea

(30)

Diagnóstico : Anamnesis

• Antecedentes familiares SOP / DM tipo 2

• Peso al nacer, pubarquia, gonadarquia, menarquia • Regularidad menstrual

• Trastornos neurológicos / psiquiátricos y medicaciones (valproato, antipsicóticos)

(31)

Diagnóstico : Examen Físico

• Talla, peso, IMC

• Índice cintura/cadera • Gradación hirsutismo • Acné, acantosis

(32)

• Analítica basal

• Tests dinámicos

• Técnicas de imagen

(33)

• Parámetros endocrinológicos*

- Testosterona, SHBG, IAL, 17-OHP - (Androstendiona, DHEAS, LH, FSH) • Parámetros Metabólicos

- Glucosa, insulina - Perfil lipídico

*fase folicular o después de 2 meses de amenorrea

(34)

Tests Dinámicos

• Test ACTH

- si 17-OHP basal ≥ 200 ng/dL • Test de tolerancia oral a la glucosa

- sobrepeso/obesidad

- bajo peso al nacer + catch-up (+/- pubarquia precoz)

(35)

• Ecografía ovárica: no necesaria para diagnóstico - morfología ovario poliquístico (Balen, 2003)

• aumento volumen ovárico (> 10 mL) o • 12 o más folículos 2-9 mm de diámetro • Resonancia Magnética:

- cuantificación grasa visceral (estudios investigación) - sospecha tumor

• Composición corporal: estudios investigación - disminución masa magra

- aumento grasa total y abdominal

(36)

Tratamiento

• Dieta & Ejercicio

• Cosmético

(37)

• Sin necesidad de contracepción

• Con necesidad de contracepción

Tratamiento Farmacológico

(38)

Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg) -4 -2 0 1 2 -1 5 -3 -2 0 1 2 -1 3 -3 0 5 -1,5 3 -4,5 1,5 JCEM, 2004

PCOS Adolescents (~ 15 y) on a Fourth-Generation OC : Changes (0-9 mo) in Body Composition

(39)

PCOS Adolescents (~15 yr) : Changes (0-9 mo) in Body Composition

Drospirenone-OC vs Low-Dose Flu-Met

Lean Body Mass (Kg) Total Fat Mass (Kg) Abdominal Fat (Kg)

-4 -2 0 1 2 -1 *** 5 *** -3 -2 0 1 2 -1 3 -3 0 5 -1,5 *** 3 -4,5 1,5 OC: EE 30 mcg + Drosp 3 mg Flu 62,5 mg/d; Met 850 mg/d JCEM, 2004

(40)

• Mejoría del hirsutismo

• Normalización de los ciclos y frecuencia ovulatoria • Aumento de la sensibilidad a la insulina

• Perfil lipídico menos aterogénico

• Normalización marcadores de inflamación

Otros Efectos Endocrino-Metabólicos

de la Flutamida-Metformina

(41)

• Sin necesidad de contracepción

• Con necesidad de contracepción

Tratamiento Farmacológico

(42)

La combinación Flut-Met + ACO es superior a:

• ACO en monoterapia JCEM, Mayo 2004

• ACO + Flutamida JCEM, Sept 2004

• ACO + Meformina JCEM, Enero 2005

Los beneficios de la Flu-Met persisten al añadir el ACO

Flutamida-Metformina + ACO en el

SOP

(43)

Sin necesidad de contracepción : Flutamida + Metformina • Con necesidad de contracepción: Flutamida + Metformina

+ ACO-Drospirenona

(44)

• Caso Clínico

• Definiciones y Conceptos

• Sugerencias

(45)

Sugerencias (I)

• Pensar en SOP en una adolescente con irregularidades menstruales e hirsutismo > 3 años post-menarquía

• Considerar que existe mayor riesgo de SOP si : - historia familiar positiva

- obesidad

- bajo peso al nacer + “catch-up” excesivo - hiperplasia suprarrenal congénita

(46)

Sugerencias (II)

• Si se sospecha hiperandrogenismo:

- testosterona libre o índice de andrógenos libre - 17-OHP (fase folicular)

- glucosa, insulina, perfil lipídico

- TTOG (si obesidad o historia de BPN + “catch-up”) • Tratamiento: prioridad, marcadores de eficacia y seguridad

- flutamida + metformina

(47)

Lourdes Ibáñez*

Hospital Sant Joan de Déu Universidad de Barcelona

Maria Victoria Marcos*

Hospital de Terrassa *CIBERDEM, ISCIII

HIPOTIROIDISMO

SUBCLÍNICO

(48)

TSH moderadamente elevada

+

T4 libre en límites normales

En personas asintomáticas

(49)

TSH

T4

T3

TRH

T4

T3

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides

T4 + TBG

ingesta

estrés

temperatura

corporal

80%

(50)

Los niveles hormonales cambian durante la infancia.

Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños.

TSH (mU/mL) 0-1 mes 0,7-18,1 1-2 meses 1,1-8,2 1-5 años 0,8-6,2 6-10 años 0,8-5,4 11-14 años 0,7-4,6 15-18 años 0,5-4,3 Kapelari, BMC 2008

(51)

• 3,9-5,0% de la población infantil sana tiene Ac positivos

• Un 2% presentan Ac antitiroglobulina y Ac antimicrosomales positivos

• Aumentan con la edad

• No tiene valor pronóstico

(52)

• Lactante de 14 meses, sexo femenino

• Motivo de consulta: TSH “elevada”

 3 días de vida (papel de filtro): 28 mU/mL

 30 días de vida (suero): 12,5 mU/mL; T4L normal

 En dos determinaciones adicionales (4 m. y 10 m.) valores de 9,5 mU/mL y 11,0 mU/mL; T4L normal.

(53)

Antecedentes

• Madre 33 años, concentraciones “elevadas” de TSH • Padre y un hermano sanos

• PN: 3,4 Kg; EG: 39 semanas • Desarrollo psicomotor normal

Examen físico

• Peso: 11 Kg; longitud: 79 cm • No signos dismórficos

Exploraciones complementarias

• TSH: 10,2 mU/mL (normal: 0,8-6,2)

• T4L: 12,1 pmol/L (normal: 10,0-25,7 pmol/L) • Ecografía: tiroides tamaño normal

(54)

Diagnóstico y Evolución

• Gammagrafía: confirma tiroides normal

• Estudio gen receptor TSH: mutación T655X en heterozigosis

• Estudio familiar: madre misma mutación • Se inicia tratamiento con L-tiroxina

• En controles posteriores, la TSH oscila entre 5,6-7,0 mU/mL

Diagnóstico

(55)

Hipotiroidismo Subclínico Niños < 2 años

• “Falsos positivos” screening neonatal

(56)

Hijos de Madres con

Enfermedad Tiroidea Autoinmune

• Frecuencia alteraciones tiroideas maternas:

 hipotiroidismo subclínico: 2-3%

 anticuerpos anti-TPO positivos: ~11% • Consecuencias sobre el feto/neonato:

 parto prematuro: riesgo tres veces superior

 hipotiroidismo transitorio

(57)

Pacientes con Falsos Positivos

Evolución a 8 años

n=44 70% Eutiroidismo 30% Hipotiroidismo Subclínico  hemiagenesia (n=4)  hipoplasia (n=6)  bocio (n=2)  mutación receptor TSH (n=2) Leonardi, JCEM 2008

(58)

• Niño de 8 años

• Motivo de consulta: Alteración de la función tiroidea

• Motivo determinación TSH: obesidad

• Aporta analítica:

 TSH: 5,3 mU/mL (rango normal laboratorio: 0,3-4,8)

(59)

Antecedentes

• Madre: sobrepeso (IMC: 28 Kg/m2)

• Padre y un hermano sanos • Talla media parental: 173 cm • PN: 3,2 Kg; EG: 40 semanas • Screening neonatal: normal • Desarrollo psicomotor normal • Alimentación hipercalórica • No hace ejercicio

(60)

Los niveles hormonales cambian durante la infancia.

Los valores de referencia de adultos NO son aplicables a los niños.

TSH (mU/mL) 0-1 mes 0,7-18,1 1-2 meses 1,1-8,2 1-5 años 0,8-6,2 6-10 años 0,8-5,4 11-14 años 0,7-4,6 15-18 años 0,5-4,3 Kapelari, BMC 2008

(61)

• Adolescente de 13 años

• Afecto de celiaquía (diagnóstico a los 5 años)

• Se han estudiado otras enfermedades autoinmunes • Aporta TSH: 10,9 mU/mL

Antecedentes

• Padres y una hermana sanos • PN: 3,5 Kg; EG: 39 semanas

(62)

Examen Físico

• Peso: p50; talla: p75; IMC: 20 Kg/m2)

• No bocio

• Estadío puberal Tanner II

Exámenes Complementarios

• T4L: 11,5 pmol/L (normal, 10,9-23) • ...

(63)

Diagnóstico

Tiroiditis autoinmune

• Se inicia tratamiento con L-tiroxina • Normalización valores TSH

(64)

Indicaciones de la Determinación de TSH

• Existencia de enfermedades autoinmunes

• Presencia de bocio

• Signos / síntomas de hipo/hipertiroidismo

• Screening neonatal alterado

(65)

Tratamiento (I)

• Indicado en situaciones específicas

• L-tiroxina: 1-2 µg/Kg/d

• En ausencia de diagnóstico específico: mantenerlo por períodos cortos de tiempo

• Dieta: evitar alimentos bociógenos

(66)

≤ 5 mU/L

TSH

Normal Repetir en 6 m Estudio

Normal

Algoritmo Diagnóstico

5,1-10 mU/L* >10 mU/L <0,1 mU/L

*Límite inferior variable según edad En niños <2 años: morfología tiroides

5,1-10 mU/L*

(67)

El Hipotiroidismo Subclínico en edad pediátrica es

una situación frecuente y en general benigna, con

riesgo bajo de producir hipotiroidismo permanente

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :