Métodos de avaliação informatizada em prótese fixa

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w w w . e l s e v i e r . p t / s p e m d

Revista

Portuguesa

de

Estomatologia,

Medicina

Dentária

e

Cirurgia

Maxilofacial

Investigac¸ão

original

Métodos

de

avaliac¸ão

informatizada

em

prótese

fixa

Paulo

Rocha-Almeida

a,∗

,

César

L.

Silva

a

,

José

C.

Reis-Campos

a,c

,

Nuno

V.

Ramos

c

,

Mário

A.P.

Vaz

b,c

e

João

C.

Sampaio-Fernandes

a,c

aFaculdadedeMedicinaDentária,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal bFaculdadedeEngenharia,UniversidadedoPorto,Porto,Portugal

cInstitutoNacionaldeEngenhariaeGestãoIndustrial(INEGI),Porto,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa23desetembrode2015 Aceitea21dedezembrode2015 On-linea31demarçode2016 Palavras-chave: Competênciaclínica

Desenhoassistidoporcomputador Ensinodentário

Autoavaliac¸ão Preparac¸ãodentária

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Estainvestigac¸ãotevecomofinalidadeelaborarumsistemaobjetivodeavaliac¸ão edeclassificac¸ãodepreparac¸õesdentáriasemprótesefixa,comrecursoaoPREPassistant®,

estudandoainfluênciade2métodosdeavaliac¸ãoedediferentesavaliadores.

Métodos:Foiutilizadoummodelooriginaldodente15efoicriado,emCAD,ummodelo instrutorparacalibrac¸ãodosistema.Paraoestudodaavaliac¸ãodaspreparac¸õesdentárias foramrealizados2métodosdeavaliac¸ão:uminformatizado,osistemaPREPassistant®,eum

visualcomrecursoaimagensinformatizadas(AVI).Nesteestudo,osoperadores contacta-rampelaprimeiravezcomatécnicadepreparac¸ãodentáriae,posteriormente,executaram aspreparac¸õesaseravaliadas.Osresultadosdaavaliac¸ãoforamestatisticamenteanalisados (testedeFriedmaneANOVAdeFriedman;p≤0,05).

Resultados:AtravésdodesenhoCADdemodelosparaoPREPassistant®,foipossível

uni-formizara técnicadepreparac¸ãodentária segundooeixoda preparac¸ãoe margemde acabamentocervical.Aanálisedeparâmetrosporgruposindicadiferenc¸asentretodosos observadoresecomosistemaPREPassistant®(p<0,05).

Conclusões:Relativamenteàcomparac¸ãoentreosmétodosdeavaliac¸ão,verificou-sequea AVIpodeserutilizadacomométodoalternativo;contudo,necessitadeumacalibrac¸ão inter--observadores.Deacordocomametodologiaproposta,aavaliac¸ãocomoPREPassistant®

permitiu uma avaliac¸ão objetiva de 83% dos parâmetros. A avaliac¸ão subjetiva pelo PREPassistant®(17%daavaliac¸ãototal)podesermelhorada,comorecursoàsimagens3D

disponibilizadaspelosistema,eaumentarorigordosistemaparavaloressuperioresa90%. ©2016PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaSociedadePortuguesade EstomatologiaeMedicinaDentária.EsteéumartigoOpenAccesssobalicençadeCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondência.

Correioeletrónico:prochalmeida@gmail.com(P.Rocha-Almeida).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpemd.2015.12.002

1646-2890/©2016PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.emnomedaSociedadePortuguesadeEstomatologiaeMedicinaDentária.Esteé umartigoOpenAccesssobalicençadeCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Computerized

assessment

methods

in

fixed

prosthodontics

Keywords: ClinicalCompetence Computer-AidedDesign DentalEducation Self-Assessment ToothPreparation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives:Thisresearchworkaimedatdevelopinganobjectiveevaluationandclassification systemofdentalpreparations,inFixedProsthodontics,bymeansofusingPREPassistant®,

assessingtheinfluenceoftwoevaluationmethodsanddifferentevaluators.

Methods: Anoriginalmodeloftooth15wasusedandaninstructormodelforsystem cali-brationwascomputerdesignedinCAD.Tostudytheevaluationofdentalpreparations,two differentevaluationmethodsweredeveloped:acomputerizedsystem,thePREPassistant®,

andavisualsystemusingcomputerizedimages(AVI).Inthisstudy,operatorscontactedfor thefirsttimewiththetoothpreparationtechniqueand,subsequently,executedthe pre-parationstobeassessed.Theevaluationresultswerestatisticallyanalyzed(FriedmanTest andFriedmanANOVA;p≤0.05).

Results: UsingCAD-designedmodelsforthePREPassistant®system,itwaspossibleto

stan-dardizethetoothpreparationtechniquealongtheaxisofthepreparationandcervical mar-ginfinishing.Theanalysisofthegroupsofparameterindicatesstatisticallysignificant diffe-rencesbetweenoperatorsandbetweenoperatorsandthePREPassistant®system(p<0.05). Conclusion: Regardingthecomparisonbetweenevaluationmethods,wefoundthattheAVI canbeusedasanalternativemethod;however,itrequiresinter-observercalibration. Accor-dingtotheproposedmethodology,theevaluationwithPREPassistant®allowedanobjective

assessmentof83%oftheparameters.SubjectiveevaluationbyPREPassistant®(17%ofthe

totalevaluation)canbeimprovedwiththeuseof3Dimagesprovidedbythesystem,and increasetheaccuracyofthesystemtovalueshigherthan90%.

©2016PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.onbehalfofSociedadePortuguesade EstomatologiaeMedicinaDentária.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Os problemas de subjetividade associados à avaliac¸ão em medicinadentáriasãoreconhecidosháváriasdécadas.Numa análisedospontosfortesefracosdoscurriculademedicina dentária,umdosproblemasrelaciona-secominconsistências nas avaliac¸ões efetuadas por diferentes instrutores1. Esta

dificuldadeganhaparticularrelevâncianaavaliac¸ãovisualde preparac¸õesdentárias2–5.Dentreasrazõesapontadasparaa

variabilidadedaavaliac¸ãomanual,foiincluídaadificuldade emdefinircritérios claros, umalimitac¸ãoque aumentade complexidadenoprocessodecalibrac¸ãopelosinstrutores6.

Odesenvolvimentodesoftwarededesenhovirtual(CAD) aplicadoàpreparac¸ãodedentes tornoupossível minimizar o uso de parâmetros subjetivos2,7,8. Foram criados vários

sistemas assistidospor computador, tais como o DentSim (Denx,Israel)eosistemaPREPassistant®(KaVo,Alemanha).

O PREPassistant® permite aumentar a objetividade da

avaliac¸ão pré-clínica e a eficácia das análises do trabalho realizado pelos alunos4,9–11. Este sistema possibilita uma

avaliac¸ãoreal depreparac¸õesdentárias quandocomparado com aavaliac¸ão manual4,12–15. A possibilidade de observar

e avaliar quantitativamente os desvios da preparac¸ão do aluno em func¸ão da preparac¸ão ideal, a detec¸ão de erros, a melhoria da preparac¸ão e, assim, o aperfeic¸oamento da tarefa em execuc¸ão, surgem também como vantagens do sistema2,10,13,14.

Naliteratura,podemserencontradosestudosquerevelam desvantagens associadas a este sistema. O PREPassistant®

foi associado a elevados custos de implementac¸ão e manutenc¸ão13, e foi indicado o inconveniente da

obriga-toriedade de utilizac¸ão de dentes KaVo9. Para reduzir a

problemática da subjetividade do sistema PREPassistant®,

foidesenvolvidaumafórmuladeavaliac¸ãodaspreparac¸ões dentárias, atribuindo 30% da classificac¸ão a parâmetros subjetivos4.

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Figura2–Dentevirtual15.

Esteestudotevecomofinalidadeelaborarumsistema obje-tivodeavaliac¸ãoedeclassificac¸ãodepreparac¸õesdentárias emprótesefixa,comrecursoaoPREPassistant®,estudandoa

influênciade2métodosdeavaliac¸ãoedediferentes avaliado-res.

Materiais

e

métodos

Para o desenho CAD dos modelos, procedeu-se a uma digitalizac¸ão3Ddodente15dosmodelosKaVo(fig.1).O scan-nerD700(3Shape,Dinamarca)foi utilizadoparaobteruma imagemvirtualemformatoSTL(fig.2).

Comoobjetivodeobterumcalibrador,omodelointacto dodente15foireferenciadocomoeixodapreparac¸ãono sen-tidovestíbulo-lingual (V-L)emesio-distal(M-D),emargem deacabamentocervical(fig.3A),utilizandooCADSolidworks (Solidworks,EUA).Afigura3Bapresentaorespetivomodelo intacto.

Apreparac¸ãoobtidaporCADfoirealizadasegundooeixo deinserc¸ãoealinhadereferenciac¸ãocervical,apresentando desgaste uniformede 1mm em toda a margemcervical e paredesaxiaiscomangulac¸ãode3◦porparede.Naface vesti-bular,noterc¸ooclusaldapreparac¸ão,foicriadaumasegunda inclinac¸ãodedesgastevestibular.Nafaceoclusalfoicriado umdesgastecompatívelcomoinstrumentodecorterotativo (ICR)de1mmcilíndrico,nasvertentesdascúspideslinguale vestibular,umespac¸amentode1,4mmnosulcooclusaleum bisela45◦nacúspidefuncional(figs.4–6).

Osmodelosvirtuaisforamconvertidosemmodelosreais porprototipagemporestereolitografia(EstereolitografiaViper SI2,3DSystems,EUA),sendo,posteriormente,marcadoscom recursoaummarcadorultrafinoàprovadeágua(fig.7).

Foramselecionados,aleatoriamente,30alunosdo3.◦ ano daFMDUPqueconcluíram,comsucesso,aunidadecurricular

Figura3–Modelotipo1Adedente15íntegrosemguias(A) emodelotipo1dedente15comguiasdeorientac¸ãode eixodeinserc¸ãoedamargemcervical(B).

de Prótese Fixae quenunca contactaramcom o treino da preparac¸ãodentária.

Nototal,foramexecutadas120preparac¸õesdentárias.A suacorrespondênciacomooperadornãofoireveladaaos ava-liadoresatéaofinaldaavaliac¸ãomanual.

Previamente à execuc¸ão das preparac¸ões dentárias, foi ministrada uma aula de 10 minutos com a descric¸ão dos instrumentosmotorizados,ICR eadescric¸ãoda técnica de preparac¸ão16.

Paraapreparac¸ãodasamostras,osalunosreceberamum manualdeapoiosobrepreparac¸ãodentária,umfantomada KaVoeumkitdeICRdedesgasterápidoedeacabamento.

Aavaliac¸ãodaspreparac¸õesdentáriasfoiefetuadatendo emconsiderac¸ão:margemcervical(ponderac¸ão35%);parede axial(ponderac¸ão35%);faceoclusal(ponderac¸ão20%);e aca-bamentodapreparac¸ãodentária(ponderac¸ão10%).

Cada grupo de parâmetros, objetivos e subjetivos, está sujeitoaumaavaliac¸ãoemqueosdiferenteslimites defini-dos pormétodo deavaliac¸ão estão descritosna tabela1e

na tabela2, respetivamente.Para comparar osmétodos de

avaliac¸ão apenas foram utilizados os parâmetrosobjetivos (83%daavaliac¸ãototal).

Na avaliac¸ãoinformatizadacom PREPassistant® (Método

1), as preparac¸ões foram previamente pulverizadas com CEREC®OptiSpray(SironaDentalSystem,Alemanha)eo

scan-nercalibradosegundoindicac¸õesdofabricante.

Para criarumagrelhade avaliac¸ão,aamostra«original» foiemparelhadacomado«instrutor».Paraisso,foram utili-zadosmodelosinformatizados,desenhadosemCADedepois impressos.

Nesteestudo,agrelhadeavaliac¸ãofoipersonalizada utili-zandoplanosnossentidosV-L,M-Douemcorteaxiale,uma vez criada,foibloqueada para garantirauniformizac¸ão de procedimentos.

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Figura4–Desenhodapreparac¸ãodentáriadomodelotipo1:vistavestibular-lingual(A)emesial-distal(B).

Oprocessodeavaliac¸ãodasamostras(figs.8e9)foi efetu-adocomodescritonatabela3.

Osresultadosobtidosporgruposdeparâmetrosavaliados foramconvertidosemnotas,usandoaescalade1a5valores

(tabela1).

Na avaliac¸ão visual informatizada (AVI – Método 2), as amostrasforamavaliadaspor3operadoresexperientes, recor-rendoàsimagensobtidaspeloMétodo1.

Figura5–Relac¸ãodapreparac¸ãodentáriadomodelotipo1 comodenteíntegro.

Cadaavaliadorrecebeuasamostrascombinadasem dife-rentesplanoseumagrelhaparaavaliac¸ão,comasobreposic¸ão deimagensoriginal-instrutor-aluno.

Atendendo à dificuldade de classificac¸ão deste tipo de avaliac¸ão, os parâmetros foram avaliados de 1 a 5. Os

Figura6–Medidasdereferêncianarelac¸ãodapreparac¸ão dentáriadomodelotipo1comodenteíntegro.

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Tabela1–Tolerânciasenotasrespetivasdosparâmetrosobjetivos

Parâmetro Definic¸õesparâmetro Avaliac¸ão Limites Ponderac¸ão(%)

Posic¸ãomargem(PM) Unidade:mm

Posic¸ãolinhaexterna damargemcervical Muitobom 5 [17,5-20] [0,25;−0,25] 12,25 Bom 4 [13,5-17,5[ [0,50;0,25[;[−0,25;−0,50] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [0,75;0,50[;[−0,50;−0,75] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [1,00;0,75[;[−0,75;−1,00] Mau 1 [0-6,5[ [1,25;1,00[;[−1,00;−1,25] Espessuranamargem (EM) Unidade:mm Desviorelativoà larguradamargem cervicalideal1mm Muitobom 5 [17,5-20] [0,10;−0,10] 15,75 Bom 4 [13,5-17,5[ [0,20;0,10[;[−0,10;−0,20] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [0,35;0,20[;[−0,20;−0,35] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [0,50;0,35[;[−0,35;−0,50] Mau 1 [0-6,5[ [0,65;0,50[;[−0,50;−0,65] Angulac¸ãoaxial(AA)

Unidade:grau(◦) Angulac¸ãodas paredesaxiais Muitobom 5 [17,5-20] [1,00;−1,00] 17,50 Bom 4 [13,5-17,5[ [2,00;1,00[;[−1,00;−2,00] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [4,00;2,00[;[−2,00;−4,00] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [6,00;4,00[;[−4,00;−6,00] Mau 1 [0-6,5[ [8,00;6,00[;[−6,00;−8,00] Espessuraaxial(EA)

Unidade:mm

Espessuradedesgaste nasparedesaxiais

Muitobom 5 [17,5-20] [0,15;−0,15] 10,50 Bom 4 [13,5-17,5[ [0,30;0,15[;[−0,15;−0,30] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [0,45;0,30[;[−0,30;−0,45] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [0,50;0,45[;[−0,45;−0,50] Mau 1 [0-6,5[ [0,85;0,50[;[−0,50;−0,85] 2.ainclinac¸ão(2I) Unidade:grau(◦) Segundainclinac¸ão dedesgastenaparede vestibular Muitobom 5 [17,5-20] [5,00;−5,00] 7,00 Bom 4 [13,5-17,5[ [10,0;5,00[;[−5,00;−10,00] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [15,00;10,00[;[−10,00;−15,00] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [20,00;15,00[;[−15,00;−20,00] Mau 1 [0-6,5[ [25,00;20,00[;[−20,00;−25,00] Espessuraoclusal(EO)

Unidade:mm Espessuradedesgaste nascuspides vestibularelingual enosulcooclusal Muitobom 5 [17,5-20] [0,15;−0,15] 8,00 Bom 4 [13,5-17,5[ [0,30;0,15[;[−0,15;−0,30] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [0,45;0,30[;[−0,30;−0,45] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [0,65;0,45[;[−0,45;−0,65] Mau 1 [0-6,5[ [0,85;0,65[;[−0,65;−0,85] Angulac¸ãodas vertentes(AV) Unidade:grau(◦) Angulac¸ãodavertente lingualdacúspide vestibulareangulac¸ão davertentevestibular dacúspidelingual Muitobom 5 [17,5-20] [5,00;−5,00] 6,00 Bom 4 [13,5-17,5[ [10,0;5,00[;[−5,00;−10,00] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [15,00;10,00[;[−10,00;−15,00] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [20,00;15,00[;[−15,00;−20,00] Mau 1 [0-6,5[ [25,00;20,00[;[−20,00;−25,00] Cúspidefuncional(CP) Unidade:grau(◦) Angulac¸ãodacúspide funcional Muitobom 5 [17,5-20] [5,00;−5,00] 6,00 Bom 4 [13,5-17,5[ [10,0;5,00[;[−5,00;−10,00] Suficiente 3 [9,5-13,5[ [15,00;10,00[;[−10,00;−15,00] Medíocre 2 [6,5-9,5[ [20,00;15,00[;[−15,00;−20,00] Mau 1 [0-6,5[ [25,00;20,00[;[−20,00;−25,00]

resultadosforamprocessadosnosentidodeobterumanota finaltotaleumanotaporgrupodeparâmetros.

No estudo descritivo dos dados foram usadas médias, medianas,máximosemínimos.

A significância das diferenc¸as entre as distribuic¸ões das classificac¸ões obtidas pelos diferentes métodos de avaliac¸ão e pelos diferentes observadores foi avaliada por recurso à ANOVA não paramétrica (teste de Friedman). Procedeu-se à comparac¸ão múltipla de médias de ordens (ANOVAdeFriedman) paraidentificarquaisosmétodosde avaliac¸ão/avaliadoresquediferiamentresi.

Aanáliseestatísticadescritivaeinferencialfoiefectuada comosoftwareSPSS(v.19;SPSSInc.,EUA).Consideraram-se significativosostestesp≤0,05.

Resultados

Aavaliac¸ãoinformatizadacomPREPassistant®(Método1)ea AVI(Método2),emfunc¸ãodosdiferentesparâmetrosedos3 avaliadores,sãoapresentadasnatabela4.

Aanáliseestatísticaporgrupodeparâmetrosetotalpode seranalisadanatabela5.Emtodososcasosforamobservadas diferenc¸asestatisticamentesignificativas(p<0,05).Aanálise deparâmetrosporgruposindicadiferenc¸asestatisticamente significativasentre todosos observadoresecom osistema PREPassistant®(p<0,05).

Pela análise de comparac¸ões múltiplas de ordens, verifica-se que o observador 1 atribui classificac¸ões

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Tabela2–Tolerânciasenotasrespetivasdosparâmetrossubjetivos

Parâmetro Definic¸õesparâmetro Avaliac¸ão Limites Ponderac¸ão(%)

Tipolinha(TL) Linhaidealparaotipode preparac¸ão

Muitobom 5 Qualitativo 7,00%

Bom 4 Suficiente 3 Medíocre 2 Mau 1 Acabamentomargem cervical(AC-MC) Acabamentoemtermosde lisuraeregularidadedo acabamentodamargem cervical

Muitobom 5 Qualitativo 3,50%

Bom 4

Suficiente 3 Medíocre 2

Mau 1

Acabamentoparedeaxial (AC-AX)

Acabamentoemtermosde lisuraeregularidadedo acabamentodaparedeaxial

Muitobom 5 Qualitativo 3,00%

Bom 4

Suficiente 3 Medíocre 2

Mau 1

Acabamentofaceoclusal (AC-OC)

Acabamentoemtermosde lisuraeregularidadedo acabamentodafaceoclusal

Muitobom 5 Qualitativo 1,00%

Bom 4 Suficiente 3 Medíocre 2 Mau 1 Ângulosarredondados (AnA) Acabamentoemtermosde arredondamentodos ângulos

Muitobom 5 Qualitativo 2,50%

Bom 4

Suficiente 3 Medíocre 2

Mau 1

significativamentesemelhantesàsclassificac¸õesdosistema PREPassistant®.

Verifica-se também que, em termos da classificac¸ão total,oobservador2atribuiclassificac¸õessignificativamente superiores e o observador 3 significativamente inferiores, comparativamenteaoPREPassistant®.

Discussão

OprincípiobásicodefuncionamentodoPREPassistant® éa calibrac¸ãoentreosmodelosoriginaleinstrutor.Apreparac¸ão doinstrutor,habitualmente realizadamanualmente,

acres-Figura7–Exemplodemodelotipo1íntegro commarcac¸ões.

Figura8–Ainterfacedoutilizadordosistema PREPassistant®paraasériedemodelostipo1e1Ana perspectivavestibular-lingual.Asimagensmostramo emparelhamentodosmodelosoriginal-instrutor-aluno erespetivasgrelhasdeavaliac¸ão.

centadificuldadesdereprodutibilidade.Paralelamente,existe oproblemadopontodeiníciodapreparac¸ãonamargemde acabamentocervical,umavezque2preparac¸õescom diferen-tesiníciosnamargemresultamemformasegeometriasfinais diferentes.Deigualmodo,osistemadereferenciac¸ãodoeixo deinserc¸ão,nosentidoV-LouM-D,permitecriaruma geome-triafinal,uniformizadaecalibradadodesgasteeconicidade daparedeaxial.

Naperspetivadesuperaresteproblema,omodeloinstrutor foidesenhadoemCAD,baseadonosistemadereferenciac¸ão

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Tabela3–Plano,tipodecritério,localizac¸ãoenomenclaturanaavaliac¸ãoinformatizadadasériedemodelostipo1

Plano Tipocritério Localizac¸ão

Vestibular-lingual Posic¸ão Posic¸ãoexternadalinhaacabamentovestibular(PM-V)elingual(PM-L) Distância Larguradalinhadeacabamentovestibular(EM-V)elingual(EM-L)

Distância Espessuranaparedeaxialvestibularnoterc¸ocervical(EA-V1),noterc¸ooclusal(EA-V2)elinguala meiodaalturacoronária(EA-L)

Distância Espessuranacúspidevestibular(EO-V),lingual(EO-L)esulcooclusal(EO-S)vestibular(2I) Angulac¸ão Angulac¸ãovertentelingualdacúspidevestibular(AV-V)elingual(AV-L)

Angulac¸ão Angulac¸ãodacúspidefuncional

Mesial-distal Posic¸ão Posic¸ãoexternadalinhaacabamentomesial(PM-M)edistal(PM-D) Distância Larguradalinhaacabamentomesial(EM-M)edistal(EM-D)

Distância Espessuranaparedeaxialameiodaalturacoronáriaemmesial(EA-M)edistal(EA-D) Angulac¸ão Angulac¸ãodaparedeaxialmesial(AA-M)edistal(AA-D)

Figura9–Ainterfacedoutilizadordosistema PREPassistant®paraasériedemodelostipo1e1A naperspectivamesial-distal.Asimagensmostramo emparelhamentodosmodelosoriginal-instrutor-aluno erespetivasgrelhasdeavaliac¸ão.

damarcac¸ãodamargemexternadalinhadeacabamento cer-vical edamarcac¸ãoverticaldoeixodeinserc¸ãonosentido V-LeM-D.Assim,odesenhoemCADdapreparac¸ãoinstrutor permitiuumapreparac¸ãofinalreferenciadaecalibrada, repro-dutibilidadenaimpressãoeaeliminac¸ãodeumfatorbásico deerros,referenciadoporoutrosautores17.

NoPREPassistant®,oemparelhamentodasamostrasé efe-tuadopelatécnicabestfitdaáreanãopreparada.Assim,foi possívelobterumacombinac¸ãofixaentreamostra original--instrutor,permitindocriaragrelhadeavaliac¸ão,garantindo areprodutibilidadedeavaliac¸ãoentreaamostraoriginal,do instrutoredoaluno.

AAVI,realizadapor3observadores,utilizouaescalade1 a5,peladificuldadedorigordaavaliac¸ãodecadaparâmetro. Cadaobservadorobteveinformac¸ãopréviaacercadoslimites deavaliac¸ãodecadaparâmetro,limitandoasuaanálise.De salientarque,semauxílio,oolhohumanoapresentaumpoder deresoluc¸ãodecercade0,2mm18,19.Estefactoganha

relevân-ciaemavaliac¸õesqueincluemessaordemdegrandeza.

Tabela4–Resultadosdaavaliac¸ãoinformatizadacomPREPassistant®(Método1)edaavaliac¸ãovisualinformatizada

(AVI;Método2),emfunc¸ãodosdiferentesparâmetrosedos3avaliadores

Método Avaliac¸ão PM EM AA EA 2I EO AV CP Final

AVALIADOR1 5 6 6 14 14 18 7 11 6 0 4 39 52 46 68 28 29 41 15 7 3 42 54 49 38 32 61 43 42 79 2 29 8 9 0 20 20 23 46 34 1 4 0 2 0 22 3 2 11 0 AVALIADOR2 5 5 8 6 3 11 0 2 4 0 4 21 38 26 29 12 9 25 13 1 3 54 34 44 46 11 37 40 18 37 2 40 33 38 37 42 50 28 46 76 1 0 7 6 5 44 24 25 39 6 AVALIADOR3 5 14 22 38 36 34 9 39 30 0 4 73 62 70 71 46 74 61 54 35 3 30 21 11 13 22 33 18 24 79 2 3 9 1 0 18 4 1 10 6 1 0 6 0 0 0 0 1 2 0 PREPASSISTANT 5 22 32 0 12 29 16 18 30 0 4 57 61 4 64 36 40 37 13 0 3 37 20 31 34 35 33 23 22 77 2 4 7 40 4 8 22 23 12 43 1 0 0 45 6 12 9 19 43 0

(8)

r t e s t o m a t o l m e d d e n t c i r m a x i l o f a c . 2 0 1 6; 5 7(2) :94–103

101

Tabela5–Análiseestatísticadasclassificac¸õesobtidaspelosmétodosPREPassistant®evisualinformatizadoparaanálisedosparâmetrosemgrupo

PREPASSISTANT Visualinformático(VI)

Avaliador1 Avaliador2 Avaliador3 p

Me. Méd. Min. Máx. Me. Méd. Min. Máx. Me. Méd. Min. Máx. Me. Méd. Min. Máx.

Grupo EC 4,00a 3,98 2,00 5,00 3,00b 3,47 2,00 5,00 4,00b 3,71 1,00 5,00 3,00c 3,06 1,00 5,00 <0,001* PC 4,00a 3,81 2,00 5,00 3,00b 3,12 1,00 5,00 4,00a 3,82 2,00 5,00 3,00b 2,93 2,00 5,00 <0,001* AA 2,00a 1,95 1,00 4,00 3,50b 3,51 1,00 5,00 4,00c 4,21 2,00 5,00 3,00d 2,90 1,00 5,00 <0,001* EA 4,00a 3,60 1,00 5,00 4,00a 3,80 3,00 5,00 4,00b 4,19 3,00 5,00 3,00c 2,90 1,00 5,00 <0,001** 2I 4,00a 3,52 1,00 5,00 3,00b 3,00 1,00 5,00 4,00a 3,80 2,00 5,00 2,00d 2,20 1,00 5,00 <0,001* EO 3,00a 3,27 1,00 5,00 3,00a 3,14 1,00 5,00 4,00b 3,73 2,00 5,00 2,00c 2,26 1,00 4,00 <0,001* AV 3,00a 3,10 1,00 5,00 3,00a 3,30 1,00 5,00 4,00b 4,13 1,00 5,00 3,00c 2,59 1,00 5,00 <0,001* CP 3,00a 2,79 1,00 5,00 3,00a 2,66 1,00 5,00 4,00b 3,83 1,00 5,00 2,00c 2,14 1,00 5,00 <0,001* Total 3,28a 3,30 2,35 4,16 3,40a 3,39 2,32 4,53 3,93b 3,93 2,83 4,69 2,81c 2,87 1,73 4,37 <0,001*

Max.:máximo;Me.:mediana;Méd.:média;Min.:mínimo.

2I:2.ainclinac¸ãodaparedevestibular;AA:angulac¸ãoaxial;AV:angulac¸ãovertentes;CP:biseldacúspidefuncional;EA:espessuraaxial;EC:espessuradamargemcervical;EO:espessuraoclusal;PC: posic¸ãodamargemcervical.

Diferenc¸asestatisticamentesignificativaspara=0,05.Asdistribuic¸õesidentificadascomletrasdiferentessãosignificativamentediferentesdeacordocomascomparac¸õesmúltiplasdemédias dasordenspara␣=0,05.

(9)

NoPREPassistant®asmedic¸õesforamconvertidasàescala

de1a5.Agrelhafoicriadapretendendoumamelhor aná-liseentreosdiferentesmétodosdeavaliac¸ão,contudolimita acapacidadedeanáliseestatísticanaescalade1a5.

Desalientaraimportânciadosparâmetrosdamargemde acabamentocervical(posic¸ão,espessura,tipoeacabamento da linha)e da paredeaxial (angulac¸ão, espessura e acaba-mentodaparedeaxial),quecorrespondema70%daavaliac¸ão total.

Amédiadosresultadosobtidosporgrupoparaaangulac¸ão da parede axial como sistema PREPassistant® éde 2, que

correspondeavaloresdeconicidademédiaentre14-20◦, supe-rioresaosrecomendados,quevariamentre2-6◦16,20,21.

Aoníveldaespessuradamargemdeacabamentocervical foiobtido,emmédia,umresultadode4valoresquerepresenta umdesvioentre0,1-0,2mm.Relativamenteàposic¸ãoda mar-gemdeacabamento,odesviorelativoaumaposic¸ãoideale referenciadafoi,emmédia,entre0,25-0,5mm.Estes2 parâme-trosinterferemdiretamentecomaqualidadedarestaurac¸ão ecomoperiodonto.

O parâmetro da segunda inclinac¸ão é importante na manutenc¸ãoda uniformidade de espessurade desgasteao longoda facevestibular.Autoresalertamque,naexecuc¸ão de uma coroa de cerâmica, a quantidade de desgaste do acabamento cervical da parede vestibular é inferior ao da paredeaxialnoterc¸omédiodacoroadevidoàsuacurvatura natural22,23.Osresultadosmédiosdavariac¸ãodaespessura

axialindicamumdesviodoideal,0,3-0,5mmnototaldas pare-des,consideradoclinicamenteaceitável,nãocomprometendo aestéticaouapreservac¸ãodaestruturadentária.Estedesvio foimaisacentuadonaparedevestibular.

Obiseldacúspidefuncionaldeveserrealizadopara propor-cionarespac¸oparaarestaurac¸ãodefinitivaeimpedirfraturas. Estebiseldeveserexecutadoa45◦comoeixodapreparac¸ão dentária. No parâmetro do bisel da cúspide funcional, as preparac¸õesapresentaram,emmédia,umdesvioentre10-15◦ relativamenteaovalorótimo,podendoserconsideradoum valorclinicamenteaceitável.

Apreparac¸ãododesgastedafaceoclusalfoiefetuadapela técnicarecomendada16,queutilizaumaprimeira marcac¸ão

com ICR esférico e depois são feitas guias de orientac¸ão de profundidadedas rampas das vertentes das cúspides a acompanharasuainclinac¸ão.Denotar,queseverificouuma dificuldadeporpartedosalunos,pornãoteremumelemento dereferenciac¸ãodecontrolodedesgaste16.

Os resultados obtidos por grupo de parâmetros, entre ossistemasPREPassistant® eAVI,indicaramanecessidade

de umacalibrac¸ão préviaentre os diferentes observadores (p<0,001). Os testespost-hoc de comparac¸ões múltiplas de médiasindicaramqueoobservador1,maisexperiente,não apresentavaloressignificativamentediferentesquando com-paradocomosistemaPREPassistant®.Oobservador2atribui

classificac¸ões significativamente superiores, em média de 0,68valores, eoobservador3significativamente inferiores, em média de 0,43 valores. A amplitude de variac¸ão entre oobservador 2e3éde 1,06 valores, oque representaum errosuperiora20%entreavaliadores.Umestudoque ana-lisou aconcordânciaentrea avaliac¸ãovisualea avaliac¸ão informatizada realizada poroperadores experientes15

indi-coudiferentesníveis deconcordânciaentreosmétodosde

avaliac¸ão: especificamente e dependendo dos critérios em comparac¸ão, os autores indicaramconcordâncias de 100%, 60% oudeausência deconcordância.Anteriormente, tinha sido evidenciadoque a concordânciaentre os métodos de avaliac¸ão visual e digital variava com o parâmetro em análise24.

Os resultados obtidos indicam a necessidade de uma calibrac¸ãopréviaentreosdiferentesobservadoresea neces-sidadedemaisestudosparaavaliarascausasdasvariac¸ões.

Naavaliac¸ãocomoPREPassistant®,osparâmetroscomo

tipodelinhadeacabamentocervical,acabamentodaparede axial e oclusal e arredondamento dos ângulos não são possíveis de ser avaliados de forma automatizada. Assim, sistemasqueevoluamnaavaliac¸ãodestesparâmetros pode-rãopermitiraumentaraobjetividadedaavaliac¸ãoparaperto de100%.

OPREPassistant®,comopermiteobteracombinac¸ãodas

imagens com sobreposic¸ão entre as preparac¸ões original--instrutor,podeserutilizadocomoumaferramentadeapoio aosestudantesenaavaliac¸ãocontinuadaparaaanálisedos errosmaisfrequentesemcadaoperador.

Conclusões

RelativamenteaodesenhoCADdosmodelosidealizadospara osistemaPREPassistant®,concluímosquefoipossível

desen-volverumcalibrador(instrutor)apartirdomodelooriginal, uniformizandoatécnica depreparac¸ão dentáriasegundo o eixodapreparac¸ãoeamargemdeacabamentocervical.

Relativamenteaosmétodosdeavaliac¸ão,concluiu-seque a AVI pode ser utilizada como um método alternativo de avaliac¸ão;contudo,paradiminuiravariabilidadeentre exa-minadorese,assim,obterumaavaliac¸ãomaisconsistentee uniforme,necessitadeumacalibrac¸ãointerobservadores.A avaliac¸ãocom o PREPassistant®, de acordocom a

metodo-logiaproposta(modelosdetreinoreferenciadosnalinhade acabamentocervicaleeixodeinserc¸ão,erespetivomodelo calibrador dosistema), permitiuuma avaliac¸ãoobjetiva de 83%dosparâmetros.

A avaliac¸ão dos parâmetros subjetivos pelo sistema PREPassistant®, correspondentes a 17% da avaliac¸ão total,

podesermelhoradacomorecursoàsimagens3D disponi-bilizadaspelosistemaepoderãoaumentarorigordosistema paravaloressuperioresa90%.

Responsabilidades

Éticas

Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaramquepara esta investigac¸ão não serealizaram experiências em seres humanose/ouanimais.

Confidencialidade dosdados.Osautoresdeclaramquenão aparecemdadosdepacientesnesteartigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaramquenãoaparecemdadosdepacientesnesteartigo.

(10)

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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g

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f

i

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