Conversión de método durante la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea. Enfrentando nuestros demonios

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Conversión de método durante la cirugía de revascularización

miocárdica sin circulación extracorpórea. Enfrentando

nuestros demonios

Comentario de Lic. Alexei Suárez Rivero

Perfusionista Cardiovascular

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

En la literatura científica existe hoy una relativa abundancia de estudios compara-tivos entre la cirugía de revascularización miocárdica (CABG) con circulación extra-corpórea y la realizada sin esta (CABG Off Pump). Este hecho contrasta con la relati-va ausencia de estudios que reporten, de manera clara y concluyente, las causas de conversión durante la CABG Off Pump. Los índices de conversión en ocasiones son subvalorados o no reportados, este sesgo se debe fundamentalmente a la sombra que se cierne en torno a la con-versión. Muchos cirujanos consideran el acto de convertir una cirugía Off Pump, en una con el empleo de circulación extra-corpórea, como un acto de poca pericia o incluso como un fracaso de la misma; aún cuando no deja de ser cierto que la resis-tencia a la conversión del método puede acarrear consecuencias nefastas, para el paciente y potencialmente conducir al fra-caso del acto quirúrgico.

En lo que al tema de seguridad compete, no es suficiente con tomar la decisión de la conversión del método, durante el curso de una cirugía, en un paciente que no to-lera el procedimiento, y luego enfrentar nuestros demonios. Sino que considera-

mos que la piedra angular radica en la evaluación preoperatoria, que nos permita obtener toda la información necesaria, para elegir un método u otro, planificar una adecuada estrategia de protección y así evitar la conversión, tanto de emer-gencia como electiva.

En un artículo de revisión publicado re-cientemente en la revista Annals of Tho-racic Surgery1, se analizan las principales causas de conversión, así como los prin-cipales territorios a revascularizar, res-ponsables del cambio de método, de emergencia, entre otros aspectos también de interés, como la implementación de prácticas de seguridad por los diferentes equipos quirúrgicos y hasta una propuesta de algoritmo para la toma de decisiones perioperatoria para garantizar el éxito de la CABG Off Pump.

Causas de conversión

Según Mukherjee, et al1, no existe un consenso claro acerca de la nomenclatura relacionada con el proceso de conversión. Las denominaciones más frecuente, a las que nos referiremos, son la Conversión de Emergencia y la Electiva. Entiéndase por electiva aquella llevada a cabo, como

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me-dida planificada para evitar la inestabilidad clínica del paciente, y la de emergencia, que es la llevada a cabo para manejar la inestabilidad clínica del paciente, ya sea con o sin el uso de cardioplejia. Por otra parte los términos temprana y tardía se refieren al momento quirúrgico en que ocurre la conversión, en relación a sí fue antes del inicio o después del inicio de las anastomosis, según lo describen Edger-ton, et al.2

En el artículo, objeto de análisis los auto-res evaluaron un total de 20 744 cirugías de revascularización miocárdica sin circu-lación extracorpórea, de las cuales 1 742 requirieron conversión del método (8,40%). De estas conversiones, 724 (41,6%) fueron realizadas de emergencia y 184 (10,6%) lo fueron de modo electivo. En 834 (47,9%) no se obtuvo información acerca del tipo de conversión.

Dentro de las principales causas de con-versión y en primer lugar estuvo el com-promiso hemodinámico, que representó el 64,1% del total de conversiones (estas fueron de modo general conversiones de emergencia); en segundo lugar, las consi-deraciones anatómicas relacionadas con la dificultad del acceso a los territorios di-anas, representaron el 10,5%. También se reportaron otras causas, pero con me-nor frecuencia como: el sangramiento, los trastornos del ritmo eléctrico, la oclusión o mal funcionamiento del injerto y la disec-ción aórtica. Gráfico 1.

Los territorios anatómicos a revascularizar se analizaron en relación con el número de conversiones. Casi un tercio de todas las conversiones ocurrieron durante la re-vascularización de la arteria descendente anterior o de la arteria circunfleja. Tabla 1.

Gráfico 1. Causas generales de conversión.

Consecuencias de la conversión: mortalidad y morbilidad

Las conversiones electivas, que fueron reportadas en sólo tres estudios, en gene-ral tuvieron resultados similares a los pa-cientes cuyas cirugías no requirieron con-versión. Las conversiones de emergencia, por otra parte, se asociaron con un incre-mento significativo de los eventos adver-sos. Durante las conversiones de emer-gencia la mortalidad varió del 5,4% al 32,1%, mientras que en los casos que no la necesitaron fue de entre el 0% al 3,6%. El análisis más dramático de la mortalidad asociada a la conversión fue el realizado por Edgerton2, que reportó un incremento de 5 veces en la mortalidad entre aquellos pacientes que requirieron conversión elec-tiva (6,1%) o de emergencia (32,1%), así como un aumento de la mortalidad de casi 12 veces en dependencia de si esta ocu-rrió de modo temprano (3,1%) o tardía (34,5%). Tabla 2.

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Tabla 1. Momentos de las conversiones de emergencia. Sitios de anastomosis responsa-bles.

a Referencias bibliográficas del artículo.

LAD: Arteria descendente anterior; OM: Obtusa marginal; RI: Ramo intermedio; PDA: Inter-ventricular posterior; RCA: Coronaria derecha;

Tabla 2. Comparación de los resultados post operatorios entre las conversiones y las no conversiones.

a Bibliografías del estudio original que mostraron significancia estadística. IABP: Balón de contrapulsación aórtica.

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Predictores de conversión

En el presente artículo se analizaron una cantidad importante de investigaciones que habían identificado un número de predictores de conversión. En la Tabla 3 se resumen los principales, todos estos fueron predictores significativos en los es-tudios originales.

Estrategias para la prevención de la conversión

Las estrategias según concluyen Mukher-jee et al, van a estar dirigidas a las causas intraperatorias, así como a los predictores de conversión. Se proponen tres métodos fundamentales de enfocar las estrategias, para lograr evitar la conversión de emer-gencia, que es la que acarrea un mayor número de complicaciones. 1) Conducción segura y exitosa de la cirugía Off Pump. 2) La decisión preoperatoria preventiva de operar con circulación extracorpórea; y 3) La decisión intraoperatoria de operar con circulación extracorpórea (conversión electiva).

La conversión electiva, mencionada al fi-nal, pero no por ello menos importante, constituye una estrategia efectiva que siempre debe estar presente y al alcance

de la mano. Como se destacó anterior-mente, la conversión electiva, se ha aso-ciado con resultados estadísticos que no difieren de los observados en la cirugía Off Pump exitosa, ni en la On Pump.

Estrategias enfocadas en las causas

Las dificultades anatómicas son conside-radas la segunda causa de conversión, pero las originadas por esta causa, usualmente son del tipo electivo, las que no se asocian con resultados desfavora-bles. Sin embargo entre las estrategias para evitar esta conversión se proponen la evaluación completa y cuidadosa, durante la cirugía, de la anatomía coronaria y la manipulación posicional previa a la arte-riotomía, para valorar la inestabilidad hemodinámica. La disfunción ventricular que puede presentarse en hasta un 20% de los pacientes cardioquirúrgicos, consti-tuye otro de los factores con los que lidiar a la hora de evitar la conversión. A pesar de que los autores hacen referencia, a que los pacientes con cardiomegalia pre-sentan con mayor frecuencia disfunción ventricular, cuando son intervenidos con el empleo de circulación extracorpórea, que cuando lo hacen sin esta. Existe, por otra parte, la premisa de que los pacientes

Tabla 3. Predictores de conversión de cualquier tipo hallados en la literatura.

* Los estudios que han aislado este predictor lo definen como: CD <1,5mm, enfermedad de circunfleja y vasos de pobre calidad. CABG: cirugía de bypass coronario, CCF: insuficiencia Cardiaca congestiva, LVEF=FEVI, COPD=EPOC. MR: Regurgitación mitral, LVH=HVI, CCS: Clase funcional Canadian Cardiovascular Society.

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con ventrículos hipertrofiados, endureci-dos y desplazaendureci-dos hacia la izquierda, ofrecen una mayor dificultad para el posi-cionamiento óptimo; y que los pacientes con disfunción diastólica, pre-existente, son más sensibles a los compromisos en la precarga ocasionados por la manipula-ción y compresión del ventrículo derecho. Por lo tanto el tamaño y grosor de las ca-vidades cardiacas es un factor importante a tener en cuenta, a la hora de la toma de decisiones. Otras medidas como el uso de marcapaso auricular mejora la estabilidad hemodinámica durante la cirugía Off Pump, según reportes de varios autores, lo que disminuye potencialmente la nece-sidad de conversiones.

La insuficiencia mitral preexistente o pro-vocada por la posición, es una condición que puede ocasionar aumento de las pre-siones pulmonares y compromiso hemo-dinámico, Una insuficiencia mitral de gra-do ligera o moderada, pude transformarse en una severa por la verticalización o luxación persistente del corazón, y en el caso de la de causa isquémica, incluso ser exacerbada por el compromiso de flu-jo coronario ocasionado durante las anas-tomosis. Dentro de las estrategias para manejar esta situación se incluyen, la re-vascularización de la arteria responsable de la disfunción papilar al inicio de la ci-rugía. A pesar de esta medida los pacien-tes con insuficiencia mitral importante se encuentran en un gran riesgo de requerir conversiones de emergencia y pueden ser mejores candidatos para la cirugía On Pump.

La secuencia ideal a la hora de realizar las anastomosis es un factor importante a tener en cuenta, las isquemias transitorias durante, la oclusión proximal de las arte-rias, puede tener un efecto devastador y ser causa de inestabilidad hemodinámica. De modo general se deben abordar pri-mero los territorios de la arteria

descen-dente anterior, a continuación aquellos vasos que reciben circulación colateral de otros territorios, luego aquellos que dan ramas colaterales a otros territorios, y por último recomiendan, realizar las anasto-mosis proximales en primer lugar.

En la Tabla 4 se comparan la frecuencia observada de conversión, la mortalidad por conversión y la incidencia de acciden-tes cerebro-vasculares por conversión, con el número de estrategias de seguri-dad reportadas en los estudios analiza-dos. Entre ellas, la disponibilidad de cir-culación extracorpórea de modo inmedia-to, la presencia de un perfusionista en es-pera, la existencia de un circuito ensam-blado y cebado, la existencia de un circui-to ensamblado seco, la pre-inserción de las cánulas y la confección de las suturas en bolsa de señora para la canulación, son algunas de las mencionadas. El uso de una o más de estas medidas puede acelerar el procedimiento de conversión si este fuera necesario. En el Gráfico 2 se puede observar una disminución en la mortalidad por conversión, cuando un mayor número de medidas de seguridad fueron usadas.

Gráfico 2. Gráfico que demuestra la disminu-ción en la mortalidad por conversión cuando mayor fue el número de medidas de seguridad aplicadas.

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Tabla 4. Extensión del uso de varias estrategias de seguridad intra-operatorias durante la cirugía coronaria Off Pump.

CBP: Bypass cardiopulmonar; ND: no registrado; OPCAB: Cirugía de revascularización coronaria Off Pump; TTE: Ecocardiograma transtoráci-co.

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Estrategias enfocadas en los predictores Los predictores a los que hacen referen-cia Mukherjee et al, pueden clasificarse, según sus propias palabras, en relaciona-dos con el cirujano, con el paciente y en específicos de los dispositivos.

Relacionados con el cirujano

Los cirujanos con baja o moderada expe-riencia se consideran predictores de altos índices de conversiones de emergencia. Las dificultades técnicas de la cirugía a corazón latiendo, involucran una empina-da curva de aprendizaje que incluye tanto a los cirujanos en entrenamiento, como a los consultantes sin experiencia en este particular tipo de cirugía. Varios estudios destinados a evaluar la curva de aprendi-zaje de los cirujanos, durante la cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, hallaron que el índice de conversiones intra-operatorias disminuyó en la medida que fue mayor el nivel de entrenamiento. Edgerton encontró un aumento del riesgo de conversión de 6 veces, entre el grupo de cirujanos con po-ca experiencia.

Relacionadas con el paciente

Las indicaciones de la cirugía Off Pump quedaron establecidas hace aproximada-mente 10 años como se refiere a conti-nuación: cualquier paciente que no pueda ser sometido a una cirugía mínimamente invasiva de revascularización coronaria y en aquellos pacientes en los que el riesgo de efectos adversos de la circulación ex-tracorpórea sea elevado.

La gran paradoja dentro de las indicacio-nes antes mencionadas reside en que mientras la cirugía Off Pump, es habi-tualmente indicada en pacientes de alto riesgo, con gran número de comorbilida-des, como la disfunción ventricular, son precisamente estas las que incrementan

el riesgo de conversión. En estas circuns-tancias deben sopesarse los riesgos, ven-tajas y desvenven-tajas de la circulación ex-tracorpórea.

Relacionadas con los dispositivos: posi-cionadores, shunt intracoronario

La adecuada exposición y estabilización de los tejidos es vital para la revasculari-zación de los tejidos dianas en un corazón latiendo. En una encuesta, publicada en el año 2004, que se realizó en el Reino Uni-do e Irlanda, casi 4 de cada 5 cirujanos empleaban el sistema de Octopus-Starfish de Medtronic, mientras el resto usaba el Acrobat Stabilizer y Xpose de Maquet. Estos dispositivos de posicionado cardia-co a base de succión, tiran del ápex cardí-aco a lo largo de su eje, en lugar de pre-sionar el ventrículo, lo que contribuye a preservar la arquitectura y función ventri-cular. Diversos autores han asociado el uso de estos dispositivos con una signifi-cativa reducción en las tasas de conver-sión.

Los shunts intracoronario se usan fre-cuentemente para prevenir la isquemia de los territorios a revascularizar, particular-mente sobre la arteria descendente ante-rior. La asociación del uso de estos dispo-sitivos y el fenómeno de conversión no ha sido establecida, así como su rol en la prevención de este último. En un reciente estudio Bergsland et al, demostró que el uso del shunt puede revertir eficientemen-te la isquemia del eficientemen-territorio de la areficientemen-teria descendente anterior, con flujo anterógra-do, durante la oclusión proximal para la anastomosis distal. Por otra parte una re-ducción en los niveles de Troponina I, una mayor permeabilidad de los injertos y una reducción en la evidencia ecocardiográfi-ca de isquemia, también se ha reportado por otros autores. Si la isquemia es la etiología del deterioro hemodinámico en-tonces, en teoría, el uso de shunt debe ayudar a paliar este efecto. Sin embargo

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se ha reportado que los shunts intracoro-narios son responsables de daño endote-lial, que causan rotura de placas, hiper-plasia intimal y trombosis coronaria. Por todo esto un estudio aleatorizado para evaluar la eficacia del shunt intracoronario es altamente esperado.

Conclusiones

Los autores concluyen: que el fenómeno de conversión de emergencia aparente-mente tiene efectos deletéreos sobre la evolución de los pacientes; que la conver-sión es una falla en el sistema de de la cirugía de revascularización miocárdica sin bomba; que los datos relacionados a la incidencia, las causas y los resultados de las conversiones deben ser reportados en los estudios aleatorizados y, por últi-mo, sugieren que la inclusión del concep-to de conversión dentro de los programas curriculares de formación, es de capital importancia en la calidad de los cuidados durante la cirugía a corazón latiendo.

Referencias bibliográficas

1. Mukherjee D, Ahmed K, Baig K, Patel VM, Darzi A, Athanasiou T. Conversion and Safety in Off-Pump Coronary Ar-tery Bypass: A System Failure That Needs Re-Emphasis. Ann Thorac Surg. 2011;91:630-9. (El artículo se encuen-tra disponible a encuen-través de HINARI para los usuarios del dominio *.sld.cu) 2. Edgerton JR, Dewey TM, Magee MJ, et

al. Conversion in off-pump coronary ar-tery bypass grafting: an analysis of predictors and outcomes. Ann Thorac Surg. 2003;76:1138-43.

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