Explicación sobre las alteraciones
hormonales y la terapia hormonal
sustitutiva
M.J. Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara
Universidad de Alcalá
Conflicto de intereses
• Ninguno
3
Cronología y etapas (STRAW)
7 mill.
2 mill.
700.000
300.000
1.000
FOLICULOS OVARICOS
Comienzan las
manifestaciones
premenopáusicas
Perimenopausia. Endocrinología
• Niveles séricos hormonales variables
e impredecibles
• Escaso valor de determinaciones
analiticas
Tiempo de transición
Perimenopausia.
6
Cantidad y calidad ovocitaria
Variabilidad en el patrón menstrual
Sangrado uterino anómalo
Sofocos intermitentes
Diferentes perfiles
Sofocos Sofocos +SMA SMA ¿Necesita anticoncepción? TTO no hormonal TTO hormonalProtocolo SEGO. 2016 SMA AHCs
Esfera psicológica / sexual
¿AHCs. Quién puede beneficiarse?
Alteraciones del ciclo Hipermenorrea Anemia Signos de androgenización Síndrome premenstrual Dismenorrea Endometriosis adenomiosis Sofocos PerimenopausiaCancelo MJ, Position of the Spanish Menopause Society regarding the management of perimenopause. Maturitas 2013
Implicaciones a medio/largo plazo
• Fertilidad
• Sofocos
• Aumento riesgo CV
• Síndrome genitourinario de la menopausia
• Disfunción sexual
• Alteraciones del animo
• Osteoporosis /fractura
Descenso de estrógenos
15% 25% 37% 49% 60% 50%
Diferente distribución de los sofocos
Avis. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:37-46
10% 47%
Study of Women's Health Across the Nation
(SWAN)
• Febrero 1996-Abril 2013 (…17 años)
• 3302 mujeres. 13 visitas
Duración media 7,4 años
Afroamericanas 10,1 años
Edad joven
Bajo nivel de educación Percepción de estrés Depresión y ansiedad
Avis NE, Duration of Menopausal Vasomotor Symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015
Sofocos
La mayoría desaparecen en algunos
años pero….
Rodstrom K. Menopause. 2002 ;9(3):156-61.
Afectan a la calidad de vida en una de cada cuatro
mujeres que los padecen
Porcentaje de mujeres
Tiempo
80% de las mujeres 1año o más
12-15% Presentes a los 60 años
9% Presentes a los 70 años
5% Presentes toda la vida
National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Management of Menopause-Related Symptoms. Ann Intern Med 2005; 142:1003
Momento Frecuencia
Perimenopausia 35-50%
Tratamiento de los sofocos
Cambios estilo de vida
Medicinas alternativas y complementarias
Terapias basadas en efectos biológicos (Fitoterapia)
Intervenciones a través de la mente
Métodos basados en la manipulación corporal
Terapias basadas en la energía
Fármacos no hormonales
Moduladores de la neurotransmisión
Anti-convulsivantes
Anti-hipertensivos
Sedantes
Grady D. Clinical practice. Management of menopausal symptoms.N Engl J Med. 2006;355(22):2338-47
Patrón oro: Estrógenos
Medicinas alternativas y complementarias. Fitoterapia
Cimicífuga Racemosa
Fitoestrógenos
Utilización de fitoterapia
Evolución mercado fitoestrógenos.
España
AÑO 2001 AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004
UNDS € 0 2.000.000 4.000.000 6.000.000 8.000.000 10.000.000 12.000.000 14.000.000 16.000.000 18.000.000 20.000.000
Evolución Mercado THS
50 100 150 200 250 300 350 2000 2001 2002 2003 MAT1Q2004 Mio Cycles Oral forms PatchesTopicals without patches Injectables
Vaginal ring Implants Spray
Patches & oral forms Other vaginal forms
JAMA. 2016;315(23):2554-2563
Modestas reducciones en la frecuencia
de sofocos y sequedad vaginal
No reducción significativa de sudores nocturnos
Tempfer. Am J Med 2009;122:939-946
92 E. Clínicos N= 9.629
Aunque algunos estudios sugieren beneficios para ciertas terapias,
los datos son insuficientes para establecer la efectividad de
medicinas alternativas y complementarias en el alivio de la
sintomatología climatérica
Investigación en la actualidad
• Asociación de nuevos nutracéuticos
• Con o sin fitoestrógenos
• Que traten todos los síntomas
Progestágenos
TIBOLONA
OTROS: ESTROGENOS + BAZEDOXIFENO
Terapia hormonal. Limitaciones
No pueda No quieraMujer
Profesional
Sanitario
No quiera Falta de formaciónTratamiento integral de la sintomatología
climatérica. THS
Tratamiento hormonal
• Su propósito es simular la actividad endocrina del ovario,
• Usar mínima dosis eficaz y por la vía más cómoda o
apropiada para cada paciente.
• En caso de insuficiencia ovárica prematura IOP
mantenerlo hasta al menos los 50 años, edad de la
menopausia natural.
TH perfil mas favorable cuanto mas próximo a la menopausia se inicie
• Todas
las dosis
• Todas las vías
– Oral
– Transdérmica
– Local vaginal
Efecto de los estrógenos en el epitelio vaginal
Castelo, Cancelo Expert Opin. Ther. Patents 2008; 18: 1387-94
3 meses
Alivio sintomático del
ESTRÓGENOS
Efecto fav. Sist.
Fibrinolítico
Mejora perfil
lipídico
Inhibición oxidación lipoproteinas↓Niveles de
homocisteína
Efecto Antiaterosclerótico ↑fact Vasodil. Antiagr. Plaqet.Marcadores subrogados riesgo
cardiovascular
Osteoporosis
• La TH aumenta, de forma significativa, la
masa ósea y disminuye las fracturas
secundarias a la osteoporosis
WHI 2002 WHI 2004
Único tratamiento que ha demostrado reducción de fractura
vertebral y no vertebral en mujer no osteoporótica
•Writing Group for the WHI Investigators. JAMA 2002. •Writing Group for the WHI Investigators. JAMA 2004; 291:1701-1712.
Hueso
Tromboembolismo venoso
• TH incrementa el riesgo
de tromboembolismo
venoso
•SIN TERAPIA 1/10000 •CON THS 3/10000TH-Cáncer ¿Qué sabíamos?
• Incremento pequeño pero no significativo del
cáncer de mama
WHO Collaborative Group. Lancet 1997;350:1047-59
Riesgo estimado incidencia cáncer de mama.
Bush TL. Obstet Gynecol. 2001; 98:498–508.
0,1 1 10 Mack et al, 1975 Hoover et al, 1976 Casagrande et al, 1976 Wynder et al, 1978 Jick et al, 1980 Ross et al, 1980 Hoover et al, 1981 Kelsey et al, 1981 Thomas et al, 1982 Hulka et al, 1982 Gambrell et al, 1983 Sherman et al, 1983 Kaufman et al, 1984 Horwitz & Stewart, 1984 Hiatt et al, 1984 Nomura et al, 1986 McDonald et al, 1986 Wingo et al, 1987 Hunt et al, 1987 Ewertz, 1988 Rohan & McMichael, 1988 Mills et al, 1989 Bergkvist et al, 1989 Kaufman et al, 1991 Palmer et al, 1991 Harris et al, 1992 Yang et al, 1992 Weinstein et al, 1993 Risch & Howe, 1994 Colditz et al, 1995 La Vecchia et al, 1995 Lipworth et al, 1995 Newcomb et al, 1995 Stanford et al, 1995 Persson et al, 1997 Brinton et al, 1998 Henrich et al, 1998 Sourander et al, 1998 Dupont et al, 1999 Magnusson et al, 1999 Persson et al, 1999 Lando et al, 1999 Schairer et al, 2000 Ross et al, 2000 Moorman et al, 2000 0,1 1 10 Antes 1990 Después 1990
TH- Riesgo Cancer mama. Metaanálisis
0.5 1.0 2.0
RR (95% IC) •Armstrong, 1988
•Dupont & Page, 1991 •Steinberg et al, 1991 •Sillero-Arenas et al, 1992 •Colditz et al, 1993 •Grady et al, 1992 RR 106 IC 1- 1.12 ¡¡¡ incluye la unidad¡¡¡
THS – Cáncer WHI
8 casos adicionales por 10.000 personas/año
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.
JAMA. 2002; 288:321–33.
Riesgo de cáncer de mama
Factores de riesgo para cancer de mama:
• Primer embarazo despues de los 30 años: RR = 1,48
• B.M.I.> 29: RR = 1,48
• Consumo alcohol (>5g/d): RR = 1,16 • Nivel cultural elevado: RR = 1,36
• THS (W.H.I. Study) RR = 1,26
• THS E3N RR RR = 1,2
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997; 350:1047-1059.
Divorcio/separación RR: 2.26 (1.25-4.07)
ESCASAS
Proceso hepático activo. Disfunción hepática severa
Sangrado vaginal inexplicado
Trombosis vascular reciente
Cáncer hormonodependiente
Terapia hormonal
• E+G (con útero).
• E+Mirena
• Tibolona
Tibolona
• Oral
• ….disfunción sexual (inhibición del deseo sexual)
Estrógenos + gestágenos
• Perfil CV mas favorable:
Transdérmica + progesterona natural micronizada
¿Lo entiende ? Cumplimiento
Oral.
Estradiol 1 mg (como hemihidrato de estradiol) y acetato de noretisterona 1 mg
¿ Qué pauta ?
¿Cuánto tiempo?
• IOP: hasta la edad de la menopausia natural
La interrupción de la TH debe realizarse en función de la
desaparición de los síntomas.
La duración de los periodos sin tratamiento, para evaluarla,
debe ser lo más corta posible, y la marcará la reaparición de
la sintomatología.
Elección personalizada
• Consensuar
– Pauta
– Dosis
• Contacto con genitales
• Residuos
Comodidad para la mujer Cumplimiento
Adaptación personal del
• Sofia Scicolone
• Fecha de nacimiento:20/09/1934 • Lugar de nacimiento:Roma, Italia
• Maria Isabel
• Fecha de nacimiento:1/10/1934
• Lugar de nacimiento: Jalapa, Guatemala