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Por favor entregue su aplicacion complete aProgram Services YMCA via: Fax: (512)478-8065
Correo electronico: programservices@austinymca.org En persona a 3208 Red River, Suite 100
Austin, TX 78705 Ph. (512) 236-9622
ESTAMOS AQUI
PARA USTED
Programa de Becas de
Puerta Abierta
Los programas y las actividades del YMCA de
Austin diseñados para beneficiar a personas de
todos los origines dentro de la comunidad. El
Programa de Ayuda Financiera del Y, soportado en
parte por donaciones de nuestra campaña anual,
provee servicios y programas a los que necesiten
dentro de nuestros recursos disponibles.
Premios de ayuda financiera son basados en una
escala móvil designada para adaptarse a cada
situación financiera de cada familia. Las Becas son
premiadas a las primeras personas que lleguen y
entreguen sus formas. Las aplicaciones para becas
son revisadas y premiadas a un nivel individual y
pediremos que pague una porción del programa.
*Permita hasta 3 semanas para el procesamiento inicial*
2
La asistencia se concede en la base de necesidad financiera. Consideramos ingreso de casa y el número de dependientes legales como criterio principal. *Todos los cobros deben mantenerse confidenciales, pues son específicos a circunstancias individuales y familiares.El YMCA cree que el sentido de propiedad y orgullo se desarrolla si los recipientes de ayuda financiera contribuyen al costo de su participación. Por lo tango, se requiere que todos los beneficiarios de ayuda financiera paguen un porcentaje del costo del programa.
1.
Solicitantes deben completar todas las secciones de la aplicación de
ayuda financiera y todas las secciones de la forma de inscripción de
campamento.
2.
Incluya una copia de su más reciente declaración de impuestos. *Si usted
no presenta los impuestos federales por favor llame al
1-800-829-1040 para una carta de verificación. (*requerido para aplicar)
3.
Presente todos los documentos que correspondan:
4.
Información adicional puede ser necesaria
5.
Aplicaciones incompletas/falla de proveer documentación necesaria
retrasara o anulara la registración del niño para el campamento.
6.
Regrese su aplicación completa a Program Services. (*Aplicaciones no
serán aceptadas en otras ramas del YMCA.)
Cuando reciba su premio, su participación en el programa es mandatorio. ( No mas de 2 días pueden ser perdidos por sesión sin notificación) Se Aplica a Campamento de Primavera y de Verano.
El cobro del programa de vacaciones de primavera se debe al recibir su premio de ayuda financiera.
La ayuda financiera solo se aplica cuando un niño se haya registrado para una sesión especifica, pero no es garantizada para los que están en lista de espera.
Campamento de Verano: Un depósito de $5 por semana por niño se debe al tiempo de registración por las semanas que desea. El depósito se aplicara a los “descuentos” semanales del costo del campamento. *Los depósitos no son rembolsables.
Todos los cambios a la inscripción o cancelaciones deben ser recibidos por Program Services YMCA en escrito, vía correo electrónico o fax, 14 días antes de la sesión de campamento sin cobros adicionales. Menos de 14 días de notificación recibirá un cobro adicional de $5. El Jueves o después del Jueves antes del Campamento: No se aceptan transferencias o cancelaciones.
Por favor consulte la guía de padres para todos los cobros adicionales y reglamentos que se apliquen a todos los participantes. (Cargo NSF, Registración de Emergencia, Recogiendo Tarde).FORTALECIENDO NUESTRA COMUNIDAD
ELEGIBILIDAD
COMO APLICAR
Dos talones de cheques mas recientes
Documentación de Seguro Social o Ingresos de Discapacidad
Otros ingresos subsidiados (SNAP, Foodstamps, Medicaid,
Medicare, Desempleo)
Documentación de sustento para menores o una carta diciendo que
no recibe sustento para menores (Llame a un Abogado)
POLIZA Y GUIA DE REGLAMENTOS
*Nota: Si usted no solicito su forma de impuestos el año pasado, o si usted no tiene otros
documentos requeridos, por favor explique su situación personal por papel en
separado.
Firma _____________________________________________ Fecha___________________
3
INFORMACION DEL SOLICITANTE
Nombre: _____________________________________________________
Dirección de Hogar: _____________________________________________________ Ciudad: _________________Estado: _________ Código Postal: _________________ Teléfono de Casa: _____________________________________________________ Celular: ___________________
Email: ___________________________________________
Nombre y Dirección de Empleador: ___________________________________ Estado Civil: Circule uno Soltero Casado Divorciado Viudo Método de contacto preferido: por teléfono
por email
Si el solicitante es considerado dependiente; por favor liste e nombre del guardián/padre.
TODAS LAS DEMAS PERSONAS VIVIENDO
Padre/ Guardian/ Adulto: _______________________________________________ Padre/ Guardian/ Adulto: _______________________________________________ Padre/ Guardian/ Adulto: _______________________________________________ Niño:____________________ _____ Edad: _____________Niño____________________________ Edad:_____________ Niño____________________________ Edad:_____________ Niño____________________________ Edad:_____________
Otros Dependientes Legales: ____________________________________________
*Solo niños que le hayan nacido a usted, sido adoptados/guardián legalmente y reclamados en sus impuestos serán considerados dependientes.
(Prueba de tamaño de familia puede ser necesario)
Ingreso Mensual del Solicitante
$__________
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Sueldos/Salarios/Propinas
Desempleo
Compensación de Seguro SocialSustento de menores
Food Stamps (SNAP)
Ayuda para vivienda
Remuneración de Trabajadores
Otro _____________
Total
Gastos de los Hogares mensuales
Hipoteca/ Renta
Comida
Gastos de Auto
Utilidades
Cuidado Niños
Gastos Médicos
Comodidades
Otro _____________
Total
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
Gas/Agua/Electricidad Cable/ InternetDocumentación de todos los ingresos aplicable indicado anteriormente deberá ser presentada con la solicitud.
Sueldos/Salarios/Propinas
Desempleo
Compensación de Seguro SocialSustento de menores
Food Stamps (SNAP)
Ayuda para vivienda
Remuneración de Trabajadores
Otro _____________
Total
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
Cónyuge/ Otro Adulto Ingresos MensualesAplicación de Ayuda Financiera
La aplicación debe ser llenada por completo. Por favor escriba nítido e incluya todos los documentos necesarios listados en la pagina anterior.
Yo puedo pagar $ _______________ por semana/ $ ______________ por mes por mi participación en el programa.
(Debe ser completado)Por la presente certifico que la información presentada en esta solicitud es una representación completa y
verdadera de mi ingreso familiar y los residentes del hogar. He proporcionado toda la documentación requerida.
Estoy de acuerdo en informar al Y de inmediato de cualquier cambio en mis ingresos o el tamaño de la familia.
Entiendo que la información falsa o no reportar los cambios podrían poner en peligro mi ayuda financiera.
Firma: ____________________________________________________________ Fecha:__________
Primavera
Verano
Registración disponible por internet » www.AustinYMCA.org
Primer y Último Nombre Primer y Último Nombre
Primer y Último Nombre E-mail Primer y Último Nombre E-mail
Primer y Último Nombre Primer y Último Nombre Dirección de Casa Dirección de Casa
Dirección de Casa Dirección de Casa Ciudad Ciudad
Ciudad Ciudad
Año Escolar (2014-2015) Año Escolar (2014-2015) Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Código Postal Estado Código Postal
Estado Código Postal Estado Código Postal Teléfono de Casa Celular Teléfono de Trabajo Extensión Teléfono de Casa Celular Teléfono de Trabajo Extensión
Teléfono de Casa Celular Teléfono de Trabajo Extensión Teléfono de Casa Celular Teléfono de Trabajo Extensión
Niño Niño Workfoce CCMS Ayuda Financiera Madre Madre Si Si Padre Padre No No Niña Niña
PRIMARIO Padre/Guardián SECUNDARIO Padre/Guardián
¿Autorizado para recoger al niño? ¿Autorizado para recoger al niño? Para cumplir con las leyes de licenciatura estatal,
TODAS LAS SECCIONES DE ESTE FORMULARIO DEBEN SER COMPLETADAS
antes de aceptar a cualquier niño para cuidado.
Por favor marque si el padre secundario tiene autorización para hacer cambios a la cuenta del cuidado del niño
*Debe listar por lo menos una persona como contacto de emergencia que no sea el padre anotado anteriormente.
PERSONA LOCAL APARTE DE LOS INDICADOS ARRIBA EN PONERSE EN CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA EN CASO DE QUE EL PADRE/GUARDIAN LEGAL NO PUEDA SER ALCANZADO Para cumplir con las pólizas del YMCA Program Services y esas proveídas por DSHS y TDFPS, el individual autorizado para recoger a su niño
debe ser de la edad de 18 años o más. *por favor de escribir en letra de imprenta
Favor de listar cualquier necesidad especial que su niño pueda tener.
Tales como limitaciones físicas, problemas emocionales o de comportamiento, alergias, enfermedades existentes, previas enfermedades serias, lesiones durante los últimos 12 meses, cualquier medicamento recetado por largo uso, uso continuo, y cualquier otra información que nuestro personal debería saber.
Favor de listar cualquier necesidad especial que su niño pueda tener.
Tales como limitaciones físicas, problemas emocionales o de comportamiento, alergias, enfermedades existentes, previas enfermedades serias, lesiones durante los últimos 12 meses, cualquier medicamento recetado por largo uso, uso continuo, y cualquier otra información que nuestro personal debería saber.
*Persona listado como Guardián Primario será la única persona autorizada para solicitar cambios de información y/o cancelar el cuidado.
NIÑO 1
PRIMARIO
CONTACTO DE EMERGENCIA #1 CONTACTO DE EMERGENCIA #2 CONTACTO DE EMERGENCIA/AUTORIZADOS PARA RECOGER
INFORMACIÓN GENERAL DEL CAMPISTA
INFORMACIÓN DE PADRE/GUARDIÁN
SECUNDARIO NIÑO 2
Información del Campista
Autorización para Cuidado Medico de Emergencia y Renuncias
(2 paginas)
Autorización de Método de Pago
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL PAQUETE DE REGISTRACIÓN Forma(s) de Inscripción de la Sesión
Pagos de Depósitos y Cobro de Registración
(Cobro renunciado durante Febrero y Marzo)
YMCA DE AUSTIN
CAMPAMENTO DE VERANO 2014
PAQUETE DE REGISTRACIÓN
Registración disponible por internet » www.AustinYMCA.org
Iniciales Iniciales Iniciales
Dell Children’s Hospital 4900 Mueller Blvd. 78723 512.324.0000
Seton Northwest 11113 Research Blvd. 78759 512.324.6000
Otro
St. David's NAMC 12221 Mopac Blvd. 78758 512.901.1000
South Austin Hospital 901 West Ben Blvd. 78704 512.447.2211
Seton Medical Ctr. (Hays) 6001 Kyle Pkwy. Kyle, 78640 512.504.5000
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO: Doy mi consentimiento para cualquier y todo el tratamiento
necesario cuando mi niño(s) esta en el cuidado de su medico u hospital.
AUTORIZACION: En caso de enfermedad o accidente, yo doy mi permiso al personal medico seleccionado por el YMCA a la orden y/o llevar a
cabo cualquier atención médica se considera necesario, si no puedo ser contactado. Acepto la responsabilidad financiera si dicho tratamiento es necesario. Además, entiendo que ni el YMCA ni sus trabajadores serán responsables en caso de accidente o muerte accidental.
IMUNIZACIONES: El registro de vacunación de mi hijo se encuentra archivado en la escuela de mi hijo. Si no, puedo proporcionar una copia de
los registros de vacunación de mi hijo durante la inscripción inicial. Todas las vacunas necesarias y pruebas de tuberculosis son actuales.
• Entiendo que no puedo dejar a mi hijo(a) en la ubicación del YMCA al menos que haya un miembro del personal del YMCA presente.
• Entiendo que a mi hijo(a) no se le permitirá salir del programa con una persona no autorizada para recoger o personal. Solo los adultos con identificación valida y mayores de 18 años podrán ser autorizados para recoger al niño.
• Entiendo que el YMCA esta ordenado por ley de Texas reportar cualquier sospecha de abuso o negligencia infantil.
• Entiendo que el personal del YMCA no podrá servir como niñera(o), transportar, o cuidar de mis niños fuera del horario del programa del YMCA. • Entiendo que mi hijo(a) puede ser removido de un programa del YMCA por cualquiera de las siguientes razones:
1. Falta de pago del costo del programa en fecha designada como debido
2. Comportamiento inapropiado de el niño/padre que ponga en daño a cualquier individuo involucrado con el YMCA 3. Comportamiento inapropiado contra el personal del YMCA
4. Falta de observar cualquier condición listada en el Manual Para Padres por temporadaI
5. Cuestiones privativas de libertad que no pueden ser resueltos por los padres o guardianes legales
• Autorizo que mi niño(s) participen en las siguientes actividades mientras estén inscritos en un programa del YMCA 1. Natación/Actividades de Agua
2. Ver una película clasificada PG
3. Participar en actividades del campamento incluyendo viajes escolares 4. Viajar por transportación aportada por el YMCA
5. Participar en fotos o videos para publicaciones del YMCA
Para cumplir con las leyes de licenciatura estatal, un medico y un hospital preferido debe ser listado. En el caso de que el padre no pueda ser alcanzado para hacer los arreglos para la atención médica de emergencia, Yo autorizo que el personal del programa del YMCA de Austin lleve a mi niño(s) a:
*
favor de proveer sus iniciales reconociendo cada articulo debajoFavor de Firmar para indicar que ha recibido el Acuerdo de Padre y Declaración de Participación del YMCA de Austin y acepto los términos mencionados anteriormente.
*por favor de escribir en letra de imprenta
INFORMACIÓN GENERAL DEL CAMPISTA
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES
ACUERDO DE PADRE Y DECLARACION DE PARTICIPACION
Por favor provea el nombre del hospital
Nombre del Niño (1) Nombre del Niño (2)
Nombre del Doctor
Nombre de la Escuela
Dirección
Dirección Teléfono
Teléfono
Firma de padre/guardián Fecha
YMCA DE AUSTIN
CAMPAMENTO DE VERANO 2014
PAQUETE DE REGISTRACIÓN
Registración disponible por internet » www.AustinYMCA.org
Renuncia, Liberación, Indemnización y el Acuerdo de Responsabilidad y Composición: Entiendo que las actividades del YMCA tienen riesgos inherentes y en
consideración para membrecía en el YMCA y participación en los programas del YMCA yo asumo todos los riesgos e incidentes peligrosos en mi participación de todas las actividades del YMCA, debido a la negligencia del YMCA o mientras este dentro, alrededor, o en local del YMCA y/o mientras use el local o cualquier facilidad o equipo de participación de cualquier programa asociado con el YMCA incluyendo servicio voluntario. Yo renuncio, libero, perdono, indemnizo y estoy de acuerdo de eximir la responsabilidad del YMCA, los organizadores, voluntarios, supervisores, oficiales, directores, participantes, entrenadores, árbitros, y también, personas o padres transportando participantes a sitios de actividades de cualquier clamor o daño sostenido durante mi uso de la propiedad o participación del YMCA dentro de sus programas.
Formato de Gran Grupo: Entiendo que debido a que el campamento mantiene un formato de gran grupo, el YMCA no podrá proveer cuidado uno-a-uno con
la excepción de base intermitente. Casos en particular incluyen: lesiones, problemas disciplinarios inmediatos, y ciertas necesidades para el cuidado personal
acostumbradamente proveída a todos los niños. ENTIENDO QUE RECIBIRE UNA COPIA DEL MANUAL PARA PADRES DEL YMCA EL PRIMER DIA O ANTES DEL PRIMER DIA DE LA INSCRIPCION DEL NINO. ESTA INFORMACION TAMBIEN ESTA DISPONIBLE EN www.AustinYMCA.org
La buena conducta es importante para todos en la vida diaria. Ciertos comportamientos se esperan de los niños que forman parte del YMCA. Siguiendo las reglas promueve una buena experiencia de aprendizaje que es seguro y con cuidado. Cuando un niño ignora o descuida las reglas, la experiencia de todos es disminuida. Un Contrato de Conducta es el primer paso formal para poder resolver violaciones hacia los reglamentos. El contrato de conducta involucra a padres, niños, y personal, y requiere la
participación de todas las partes. Si el comportamiento de su niño resulta en un problema continuo, tendremos que expedir un contrato de conducta. Habrá una muestra disponible en el sitio del Campamento de Verano. La falla de corregir comportamiento podrá resultar en la suspensión o despedida. *No todos los pasos del Contrato de Conducta se llevaran a cabo si un niño no sigue un reglamento del YMCA. Acción disciplinaria será determinada para cada niño basado en la seriedad de la acción. Violencia o problemas que comprometen la seguridad del personal del YMCA o participantes no serán tolerados y resultaran en la suspensión y expulsión inmediata del programa.
COBRO DE REGISTRACION: Cualquier cobro de registración aplicado no es reembolsable/no es transferible DEPOSITO DE CAMPAMENTO: Depósito de campamento no es reembolsable/no es transferible
Un depósito de $15, por semana, por niño, es requerido por todas las sesiones del campamento (Ejemplo: Si se está registrando por tres semanas de campamento, un depósito de $45 será requerido para sostener su lugar en esas semanas de campamento). El depósito de $15 es aplicado al costo semanal del campamento. Por en caso de que necesite cancelar esas semanas de campamento, todos los depósitos por semanas no serán reembolsados.
PAGO DE CAMPAMENTO: Si está registrando por sesiones múltiples, debe completar la forma titulada “Payment Method Authorization” que autoriza el pago de balance
de sus sesiones. Pagos automáticos serán cobrados (10) diez días antes del principio de cada sesión. Todos los campamentos deben ser pagados antes de la sesión. Solo participantes que hayan pagado están permitidos a asistir al campamento. Pagos hechos de 7-5 días antes de la sesión deseada, tendrán que pagar un cargo adicional de $30.00 por ser tarde. Cheques y pagos de banco (EFT) solo serán aceptados el día que el pago es debido o antes de esa fecha. Money Orders, efectivo exacto, tarjetas de crédito validos serán aceptados a cualquier tiempo como forma de pago. Semanas de campamentos no pagados serán cancelados el miércoles antes de que comience la sesión del campamento. Si cancelamos su inscripción debido a falta de pago, su lugar de campamento y cobro de registración es perdido y la renovación de su registración no es garantizada. Por favor vea el Manual para Padres para más información relacionados con las guías de nuestros pagos y cobros. El Manual para Padres, Mapa de Sitios, y Confirmación de Registración serán enviados por correo electrónico al recibir todos los materiales completos.
DESCUENTO DE MIEMBRIOS: Cuando suceda un cambio de membrecía, el miembro principal en la cuenta debe notificar a Program Services antes que se cobre la
mensualidad del campamento para poder aplicar el descuento a su cobro. Al notificar a Program Services, los descuentos serán aplicados hacia los futuros pagos y cobros.
PAGOS SIN SUFICIENTES FONDOS: Un cobro de $30.00 será agregado para todos los pagos que no tengan suficientes fondos o una tarjeta de crédito/debito declinado.
Los niños no podrán asistir al campamento a menos que el pago por la sesión de campamento sea recibido y anotado por el Program Services Branch.
CANCELACIONES Y TRANSFERENCIAS: Después de la inscripción inicial, no habrá reembolsos ni créditos para el cobro de registración y los depósito(s) del campamento.
Cualquier cambio a la inscripción del niño o cancelación debe ser recibido por el Program Services Branch al entregar su Forma de Cancelación del Campamento de Verano 2014. • 12 días o más antes de comenzar la sesión del campamento: cancelaciones y transferencias serán aceptadas en escrito y sin cargo adicional.
• 11-5 días antes de comenzar la sesión del campamento: un cargo de $25 por cancelación será cobrado al recibir la notificación. Un cargo de $10 por transferencia será cobrado al recibir la notificación.
• El jueves o después del jueves antes de comenzar la sesión del campamento: no se aceptaran cancelaciones o transferencias. No daremos créditos de ningún tipo. No daremos reembolsos de algún tipo. Sera responsable de pagar la cantidad completa del costo de la semana del campamento, aunque su niño asista o no asista al campamento.
• Registración de Emergencia: Una registración de emergencia es definida como una registración que sucede el jueves hasta el viernes antes de la semana de campamento deseada. La registración de emergencia solo será aceptada hasta las 12 (doce) de la tarde el viernes y un cargo de $40.00 por la registración de emergencia se aplicara a su petición.
Favor de firmar para indicar que usted ha recibido, leído y esta de acuerdo con la renuncia, liberación, indemnización, y acuerdo de responsabilidad y composición proveída anteriormente.
RENUNCIA/LIBERACION/INDEMNIZACION Y EL ACUERDO DE RESPONSABILIDAD Y COMPOSICION
ACUERDO DE DISCIPLINA Y POLIZA DE COMPORTAMIENTO
GUIA DE PAGOS Y COBROS
Firma de padre/guardián Firma de padre/guardián Firma de padre/guardián Fecha Fecha Fecha
3
Nombre del Niño (1) Nombre del Niño (2)
YMCA DE AUSTIN
CAMPAMENTO DE VERANO 2014
PAQUETE DE REGISTRACIÓN
Registración disponible por internet » www.AustinYMCA.org
El YMCA de Austin ofrece un plan de pagos automáticos vía el software de nuestra empresa de contabilidad llamado DAXKO. Este plan le ofrece la oportunidad de esparcir sus pagos. Los pagos son cobrados a su banco, unión de crédito, o compañía de crédito automáticamente. No hay costo adicional para este programa.
1. Entiendo de que DAXKO ha sido autorizado como el agente en lugar del YMCA de Austin, Program Services Branch para iniciar entradas de débito en mi cuenta de cheques/ahorros o tarjeta de crédito/debito. También, reconozco que el origen de mis transacciones (ACH: Automatic Clearing House) deben cumplir con las provisiones de la ley de los Estados Unidos.
2. Entiendo que DAXKO, una corporación estadunidense, procesara transferencias electrónicas de fondos. El débito en su cuenta se presentara como “DAXKO” en su estado de banco y estos fondos serán transferidos electrónicamente a el YMCA de Austin, Program Services Branch y proporcionado a la cuenta semanal del cuidado de su niño. 3. El YMCA de Austin, la mesa directiva y/o administración podrá, a su discreción, ajustar el plan de tarifa aplicable a los programas del cuidado de niños a cualquier tiempo.
Entiendo que recibiré una notificación de por lo menos 30 días antes de que suceda dado cambio.
• Mientras use una tarjeta de crédito/debito como su método de pago: Si el débito no es honrado por mi compañía de tarjeta de crédito, Yo entiendo que sigo siendo responsable por el pago más $30.00 de cargo aplicado por el YMCA. Esto es en adición a cualquier cobro que su propia compañía de tarjeta de crédito le añade. • Mientras use una letra bancaria/método EFT: Si el débito no es honrado por mi banco o cuenta de EFT por cualquier razón, Yo entiendo que sigo siendo responsable
por el pago, más un cobro de servicio aplicado por el tercer partido eCashFlow Systems que cobra la deuda. eCashFlow Systems intentara de cobrar la deuda pendiente hasta tres veces. Cada vez que cobra, o no pueda cobrar, se aplicara un cobro de $30.00 por intento. Esto es en adición a cualquier cobro que su banco podrá añadir.
Por favor marque uno:
*POR FAVOR INCLUYA UN CHEQUE ANULADO CON ESTA FORMA (Necesitamos 10 días hábiles para autorizar antes de poder utilizar esta cuenta. Por favor note que la cuenta de EFT/cheque no se puede utilizar como una forma de pago después de la fecha de vencimiento del pago.
Jun 2–6 Jun 9–13 Jun 16–20 Jun 23–27 Jun 30– Jul 3 Jul 7–11 Jul 14 –18 Jul 21– 25 Jul 28–Agost1 Agost 4–8 Agost 11–15 Agost 18–22
CAMPAMENTO KINDER sem 0 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem 10 sem 11
Northwest Y / CrossPointe Church n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
Hays YMCA — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
Oak Hill United Methodist - South — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 CAMPAMENTO TEMÁTICO sem 0 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem 10 sem 11
Baranoff Elementary - South — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 — —
Cowan Elementary - South — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
East Communities YMCA — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
Winn Elementary - East — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
Pease Elementary - Central — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
North Central - TBA — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
Spicewood Elementary - North n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
Laurel Mountain Elementary - North n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 c2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
Concordia HS - Pflugerville — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 — —
Carpenter Hill Elementary - Hays — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2
Springs YMCA — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 CAMPAMENTO DE DEPORTES sem 0 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem 10 sem 11
Fulmore Middle School - Central — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
Northwest Y / CrossPointe Church n1 n2 n1 c2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
Golfsmith - North — — — — — n1 n2 n1 n2 n1 n2 — — — — CAMPAMENTO DE AVENTURA sem 0 sem 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem 10 sem 11
Dahlstrom Middle School - Hays — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
Bailey Middle School - South — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
Mathews Elementary - Central — n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
North Adventure - TBA n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 —
PLAN DE PAGOS AUTOMATICOS
BANCO/CREDITO/PROYECTO DE ACUERDO DE DEBITO
INCRIPCION DE SESIONES
OPCION 1: TARJETA DE CREDITO/DEBITO
Nombre en la tarjeta
Nombre en la tarjeta/titular de la cuenta Numero de routing / transito Número de tarjeta de crédito/debito
Dirección de facturación de tarjeta
Celular/teléfono
Nombre del banco Número de cuenta de banco Fecha de expiración Código postal Niño 1 CLAVE: Ejemplo: Inscripción de Niño 1 Ejemplo: Inscripción de Niño 2 Ejemplo: Inscripción de Niño 1 y 2 Niño 2 Si amex No visa discover mastercard
Es la persona primaria la persona de comunicar con preguntas/dudas en respeto a facturación.
AUTORIZACION: Autorizo que el YMCA de Austin puede debitar la tarjeta/cuenta de banco/EFT en las fechas indicadas para los pagos del Campamento de Verano 2014. Entiendo que estoy inscrito en el plan de pagos automáticos que se describe anteriormente y estoy de acuerdo a cualquier y todos los cobros que pueden incurrir en uso de este servicio.
Firma de padre/guardián Fecha
OPCION 2: CUENTA DE BANCO
n1
c1 n1 c1
n2
n2 c2 c2
# de semana 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 fecha de cobro Mayo 23 Mayo 30 Jun 6 Jun 13 Jun 20 Jun 27 Jul 4 Jul 11 Jul 18 Jul 25 Agost 1 Agost 8
Por favor coloree la caja para CADA sesión del niño
Nombre del Niño (1) Nombre del Niño (2)
