A radiografia do joelho em flexão fixa utilizando um novo posicionador produziu medidas da largura do espaço articular com alta repetibilidade: estudo ELSA‐Brasil Musculoesquelético (ELSA‐Brasil ME)

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Comocitar esteartigo:TellesRW,et al.Aradiografiado joelhoemflexãofixa utilizandoum novoposicionador produziumedidasda w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

A

radiografia

do

joelho

em

flexão

fixa

utilizando

um

novo

posicionador

produziu

medidas

da

largura

do

espac¸o

articular

com

alta

repetibilidade:

estudo

ELSA-Brasil

Musculoesquelético

(ELSA-Brasil

ME)

Rosa

Weiss

Telles

,

Luciana

Costa-Silva,

Luciana

A.C.

Machado,

Rodrigo

Citton

Padilha

dos

Reis

e

Sandhi

Maria

Barreto

UniversidadeFederaldeMinasGerais,CentrodeInvestigac¸ãoELSA-BrasildeMinasGerais,FaculdadedeMedicina,BeloHorizonte, MG,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem18denovembrode 2015 Aceitoem21deoutubrode2016 On-lineemxxx Palavras-chave:

Radiografiaemflexãofixa Espessuradoespac¸oarticular Repetibilidade

Joelho Osteoartrite

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Descreverodesempenhodeumprotocoloradiográficoemflexãofixasem fluo-roscopiaemincidênciaPAcomumnovoposicionador,desenvolvidoparaaavaliac¸ãoda osteoartritedejoelho(OA)noestudoELSA-BrasilME.

Materialemétodos:Fez-seumestudodetesteeretestequeincluiu19adultos(38imagens dejoelho).Aviabilidadedoprotocoloradiográficofoiavaliadapormeiodeparâmetrosde qualidadedaimagemepresenc¸adealinhamentoradioanatômicodeacordocomasmedidas da distânciaintermarginal(DIM).Avaliaram-sea repetibilidadedosvaloresdeDIMedo espac¸oarticular(EA)emtrêslocaisdiferentes.

Resultados: Aproximadamente90%dasimagensdejoelho apresentaramumaqualidade excelente.Asfrequências deimagenscomalinhamentoradioanatômicoquaseperfeito (DIM<1mm)variaramde29%a50%,edealinhamentosatisfatório(DIM<1,5mme<1,7mm) de 71%a 76%, respectivamente.As análisesde repetibilidadeproduziram os seguintes resultados:DIM[DPdamédiadasdiferenc¸as=1,08;coeficientedevariac¸ão(%CV)=54,68%; coeficientedecorrelac¸ãointraclasse(CCI)(IC95%)=0,59(0,34a0,77)];EA[DPdamédiadas diferenc¸as=0,34a0,61;%CV=4,48%a9,80%;CCI(IC95%)=0,74(0,55a0,85)a0,94(0,87a 0,97].Encontraram-semedidasadequadamentereprodutíveisdeDIMeEAem68%e87% dasimagens,respectivamente.

Conclusões:Apesar dadificuldadede obterum alinhamentoradioanatômicoconsistente entreradiografiasrepetidasemtermosdeDIM,oprotocoloproduziumedic¸õesdeEA alta-menterepetíveisquandoessasforamtomadasnopontomédioea10mmdaextremidade medialdoplatôtibialmedial.Portanto,asmedidasdeEAnesseslocaispodemser conside-radasadequadasparaaavaliac¸ãodaOAdejoelhonoestudoELSA-BrasilME.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondência.

E-mail:rwtelles@uol.com.br(R.W.Telles).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.10.003

0482-5004/© 2016 Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Fixed-flexion

knee

radiography

using

a

new

positioning

device

produced

highly

repeatable

measurements

of

joint

space

width:

ELSA-Brasil

Musculoskeletal

Study

(ELSA-Brasil

MSK)

Keywords:

Fixed-flexionradiography Jointspacewidth Repeatability Knee Osteoarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Todescribetheperformanceofanon-fluoroscopicfixed-flexionPAradiographic protocolwithanewpositioningdevice,developedfortheassessmentofkneeosteoarthritis (OA)inELSA-BrasilMSK.

Materialandmethods: Atest-retestdesignincluding19adults(38kneeimages)was con-ducted.Feasibilityoftheradiographicprotocolwasassessedbyimagequalityparameters andpresenceofradioanatomicalignmentaccordingtointermargindistance(IMD)values. RepeatabilitywasassessedforIMDandjointspacewidth(JSW)measuredatthreedifferent locations.

Results: Approximately90%ofkneeimages presentedexcellentquality.Frequenciesof nearlyperfectradioanatomicalignment(IMD≤1mm)rangedfrom29%to50%,and satis-factory alignment wasfound inup to 71%and76% ofthe images(IMD ≤1.5mm and ≤1.7mm,respectively).Repeatabilityanalysesyieldedthe followingresults: IMD[SDof meandifference=1.08;coefficientofvariation(%CV)=54.68%;intraclasscorrelation coef-ficient(ICC)(95%CI)=0.59(0.34-0.77)];JSW[SDofmeandifference=0.34-0.61;%CV=4.48% -9.80%;ICC(95%CI)=0.74(0.55-0.85)-0.94(0.87-0.97)].Adequatelyreproducible measure-mentsofIMDandJSWwerefoundin68%and87%oftheimages,respectively.

Conclusions:Despitethedifficultyinachievingconsistentradioanatomicalignmentbetween subsequentradiographsintermsofIMD,theprotocolproducedhighlyrepeatableJSW mea-surementswhentheseweretakenatmidpointand10mmfromthemedialextremityofthe medialtibialplateu.Therefore,measurementsofJSWattheselocationscanbeconsidered adequatefortheassessmentofkneeOAinELSA-BrasilMSK.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Aradiografiadejoelhoconvencionaléatécnicadeimagem maisamplamenteacessívelemaiseconomicamenteviável paraaavaliac¸ãodasalterac¸õesdaosteoartriteemestudos epi-demiológicosdeseguimentoemlongoprazo.1,2Adiminuic¸ão

doespac¸o articular(EA)dojoelho,identificada porreduc¸ão naespessuradoEAemradiografiasseriadasdojoelho, repre-senta, dentre outras alterac¸ões, dano à cartilagem sendo frequentementeusadacomomarcadordaprogressãoda oste-oartritedejoelho.3,4

AvalidadedasinferênciassobreaprogressãodaOAde joe-lhocombasenaespessuradoEEArequermedic¸õesprecisase reprodutíveisdoEA.Issogeralmenteéconseguidopormeiode técnicasradiográficasespecificamenteconcebidaspara facili-taro alinhamentoradioanatômicoidealentreo platôtibial medial(PTM)eofeixederaiosXeparaexporaregiãoemque odanodacartilagemémaisperceptível(ouseja,oaspecto posteriordatíbiaedocôndilofemoral).5

AdistânciaentreasmargensanterioreposteriordoPTM, conhecidacomodistânciaintermarginal(DIM),é frequente-menteusadaparaquantificaroalinhamentoradioanatômico. Apresenc¸adeumalinhamentoperfeitosedáquandooPTM eo feixederaios Xestão paralelos entre si,o queproduz umasobreposic¸ãodasmargensdoPTMnaimagem radiográ-fica. Osprotocolos que incluema orientac¸ão fluoroscópica

são capazesde conseguirumalinhamentoradioanatômico quase perfeito, com valores de DIM ≤ 1mm.6 Noentanto,

a implementac¸ão de procedimentos fluoroscópicos não é simplesemestudosepidemiológicos,porcausadalimitac¸ão na disponibilidadede fluoroscopia em servic¸osde radiolo-gia não especializados, maiores custos de procedimento, maior tempo de exame e exposic¸ão dos participantes do estudoaníveismaiselevadosderadiac¸ão.7 Poroutrolado,

o protocolo emflexão fixa sem fluoroscopiaemincidência póstero-anterior (PA) é mais fácil de implementar e pode produziralinhamentoradioanatômicoaceitável,comvalores de DIM de até 1,7mm.8 Esse protocolo também mostrou

sercapaz defornecer medic¸õesreprodutíveisda espessura do EA e da DIM.3,9,10 Assim, não é surpreendente que o

protocolo em flexão fixa sem fluoroscopia tenha sido o método radiográfico de escolha das grandes coortes que investigam fatores de risco para a progressão da OA de joelho, inclusive o Multicenter Osteoarthritis Study (MOST) (http://most.ucsf.edu/studyoverview.asp) e a Osteoarthritis Initiative (OAI) (https://oai.epi-ucsf.org/datarelease). Mais recentemente, também foi escolhido para a avaliac¸ão da OA de joelho no estudo ELSA-Brasil Musculoesquelético (ELSA-Brasil ME), estudo complementar do Estudo Longi-tudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). O ELSA-Brasil ME tem como objetivo investigar fatores de risco para o desenvolvimento e progressão de vários distúrbios musculoesqueléticos.11,12 Desde 2012, o ELSA-Brasil ME

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Comocitar esteartigo:TellesRW,et al.Aradiografiado joelhoemflexãofixa utilizandoum novoposicionador produziumedidasda

A

B

10º

Figura1–Ilustrac¸ãoesquemáticadoposicionamentodoparticipantecomonovoposicionador.A,vistaoblíqua;B,vista lateral.

tem monitorado uma subcoorte de aproximadamente 2.900servidorespúblicoscivis,entre38e79anos[média(DP) deidade56(8,9)anos]noiníciodoestudo.13

OELSA-Brasileseusestudosancilaresseguem rigorosos procedimentosmetodológicosparagarantiraqualidadedos dadosdacoorte.Issoincluitestaraspropriedades psicométri-cas(viabilidade,repetibilidade,validadeeassimpordiante) dosinstrumentose procedimentosde exame aplicados na populac¸ãoalvo.14–20 Descreve-senopresenteartigoa viabi-lidade e a repetibilidade das medidas da DIM e do EA do protocoloemflexãofixasemfluoroscopiaemincidênciaPA utilizadonoELSA-BrasilMEparaaquisic¸ãodasimagens radi-ográficasdejoelhos.Esseprotocoloincluiuousodeumnovo posicionadorefoitestadoantesdoiníciodacoletadosdados doELSA-BrasilME.

Material

e

métodos

Desenhodoestudoeparticipantes

Avaliou-seodesempenho doprotocolo emflexão fixa sem fluoroscopiaemincidênciaPAemestudotesteereteste.O intervaloentrea repetic¸ão dosos exames radiográficos do joelhofoideseteanovedias.Técnicosradiologistas submeti-dosatreinamentorigorosodeacordocomosprocedimentos doestudofizeramaaquisic¸ãodasimagenssupervisionados por radiologista experiente. Radiologista treinado analisou asradiografiasemediuaDIMeoEA.

Recrutou-seumaamostradeconveniência dehomense mulheresadultos.Indivíduosentre39e78anosforam consid-eradoselegíveisparainclusão.Essafaixaetáriafoiescolhida demodoarefletirascaracterísticasdosparticipantes incluí-dosnoiníciodacoorteELSA-BrasilME.13Oscritériosde

exclu-sãoforamexposic¸ãoocupacionalàradiac¸ão(ouseja,ousode umdosímetropessoaldurante o trabalho),confirmac¸ão ou suspeita de gravidez e participac¸ão no ELSA-Brasil como

voluntário. O estudofoi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federalde MinasGerais (CEP 1.160.939/CAAE 0186.1.203.000-06). Obteve-se consentimentoinformadopor escritodetodosaquelesdispostosaparticipardoestudo.

Protocoloradiográfico

Fizeram-seradiografiasdigitaisbilateraisdojoelhopor radi-ologia computorizada (ADC-70, Agfa Gevaert NV, Mortsel, Bélgica).Adistânciafoco-filmefoifixadaem72polegadase osintervalosdemAseKVpforamde20a50e65a72, respec-tivamente.OfeixederaiosXfoiangulado10ocaudalmentee centradoentreosjoelhos,naalturadoespac¸oarticulardo joe-lho(definidopelapregacutâneadafossapoplítea).21Oângulo

exibidonomostradordotuboderaiosXfoiconfirmadoporum inclinômetromagnéticocolocadonapartesuperiordotubo deraiosX(LeeTools,modelo610056,Houston,EUA).Os par-ticipantesusavamumnovoposicionadorfeitodeacrílicoe concebidodemodoapadronizaroposicionamentodojoelho emaproximadamente20◦deflexão,eânguloentreaspartes internasdospésde10◦.22Oposicionadorfoicolocadonotopo

de umaplataforma demadeira paraqueosjoelhos pudes-semsercentradosnobucky.Afigura1forneceumailustrac¸ão esquemáticadoposicionamentodoparticipantecomousodo posicionador.

Essenovoposicionadortemvantagensemrelac¸ãoaos posi-cionadoresusadosemestudosanteriores(p.ex.,posicionador Synaflexer®). Essas vantagens incluem a presenc¸a de um componentemóvelqueofereceposicionamentoconfortávela adultosdebaixaestaturaedoisconjuntosdemarcadores radi-opacosinovadoramentedistribuídosparaconfirmac¸ãovisual em tempo real (sem anecessidade de softwaresou outros acessórios) de angulac¸ãotangencial caudalde 10o entreo feixederaiosXeasuperfíciearticulardojoelho.Por exem-plo,acoincidênciaentreumpardemarcadoresradiopacosno níveldoespac¸oarticulardojoelhoéindicativadeangulac¸ãoe

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A

B

C

D

Figura2–Distribuic¸ãodosmarcadoresradiopacosnonovoposicionador.A,feixederaiosXtangencialaoespac¸oarticular dojoelhoemangulac¸ãocaudalde10◦;B,feixederaiosX2cmacimadoespac¸oarticulardojoelhoemangulac¸ãocaudalde 10◦;C,feixederaiosXtangencialaoespac¸oarticulardojoelhoemangulac¸ãocaudalde12◦;D,feixederaiosXtangencialao espac¸oarticulardojoelhoemangulac¸ãocaudalde8◦.EmB,CeD,acoincidênciadeumpardemarcadoresradiopacos (seta)longedoníveldainterlinhainterarticulardojoelho(representadopor“”)éindicativadeangulac¸ãoe/ou centralizac¸ãoinadequadadofeixederaios-x.

centralizac¸ãoadequadasdofeixederaiosX.Afigura2mostra opadrãodedistribuic¸ãodosmarcadoresradiopacosdurante umaangulac¸ãoe/oucentralizac¸ãoadequada(A)einsuficiente (BaD)dofeixederaiosX.

Avaliac¸ãodaviabilidade

Avaliou-se a viabilidade por dois métodos diferentes. Em primeirolugar, cada imagem de joelho teve suaqualidade classificadadeacordocomquatroparâmetros:(1)quantidade deexposic¸ãoàradiac¸ão,(2)visualizac¸ãodomarcadorlateral eestruturasanatomicamenterelevantes,(3)rotac¸ãodo joe-lho e(4) angulac¸ão e centralizac¸ão adequadasdo feixede raiosX.Esse últimofoiconsideradoadequadoseos marca-doresradiopacosdoposicionadorcoincidissematéumnível acimaouabaixodoespac¸oarticulardojoelho. Asimagens foramavaliadascomoexcelentes(todososparâmetrosforam adequados),satisfatórias(≥1parâmetrosforaminadequados, masaimagemaindapodeseranalisada)ouruins(≥1 parâme-trosforaminadequadoseaimagemnãopodeseranalisada). Emsegundo lugar,acapacidadedealcanc¸aroalinhamento radioanatômicoadequado(istoé,asobreposic¸ãoentreas mar-gensanterioreposteriordoPTM)foiavaliadadeacordocom

asseguintesmedidasdeDIM:81mm(alinhamentoquase

per-feitoouparalelo);1,5mme1,7mm(alinhamentoaceitável).

Medic¸ãodaDIMedoEA

A DIM e o EA das radiografias de joelhos do teste e do retesteforam medidasmanualmenteporumúnicomédico radiologistacomousodeumsoftwaredeprocessamentode imagem(OsiriXv.3.9.1,PixmeoSARL,Genebra,Suíc¸a).Todas asmedidasforamfeitasduasvezes,comintervalosdequatro semanas,com oradiologistacegoquantoàscaracterísticas dos participantes e cronologia da aquisic¸ão das imagens. Colocaram-se calibradores digitais em marcos anatômicos específicoseocomputadorcalculouadistânciaem milíme-tros.ADIMfoidefinidacomoadistânciaentreasmargens doPTM,medidanopontomédiodocompartimento medial (o qual foi identificadoconsiderando-se a distânciamédia entreduaslinhasverticais:umatrac¸adanaextremidadedo PTMeoutraentreasduasespículastibiais)(fig.3).23A

espes-sura doEAfoidefinidacomoadistânciainterósseaentrea margemconvexadistaldocôndilofemoralmedialeo asso-alho doPTM,emtrês locaisao longoda margemarticular docompartimentomedial:23pontomaisestreitoencontrado,

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Comocitar esteartigo:TellesRW,et al.Aradiografiado joelhoemflexãofixa utilizandoum novoposicionador produziumedidasda Tabela1–Repetibilidadedasmedidasdedistânciaintermargem(DIM)elarguradoespac¸oarticular(EA)

Intraobservador Teste-reteste

DPdamédiadasdiferenc¸as %CV CCI(IC95%) DPdamédiadasdiferenc¸as %CV CCI(IC95%)

DIM(mm) 0,16 8,58% 0,99(0,98-1,00) 1,08 54,68% 0,59(0,34-0,77)

EA(mm)

Pontomédio 0,30 3,86% 0,95(0,90-0,97) 0,34 4,48% 0,94(0,87-0,97) 10mm 0,43 6,27% 0,86(0,74-0,92) 0,42 6,29% 0,86(0,75-0,92) Pontomaisestreito 0,57 9,00% 0,77(0,60-0,87) 0,61 9,80% 0,74(0,55-0,85) CCI,coeficientedecorrelac¸ãointraclasse;CV,coeficientedevariac¸ão;DP,desviopadrão;IC,intervalodeconfianc¸a.

A C

D

E B

Figura3–Diagramadocompartimentotibiofemoralmedial quemostraolocaldemensurac¸ãodoespac¸oarticular. Trac¸aram-seduaslinhasverticais,umanaextremidadedo platôtibialmedial(LinhaA)eaoutraentreasduas espículastibiais(LinhaB).Trac¸ou-seumaterceiralinha(C) nopontomédioentreessasduaslinhas.Asmensurac¸ões daespessuradoespac¸oarticular(EA)nopontomédio foramfeitasaolongodessalinha,entredoispontos definidoscomoaintersec¸ãoentrealinhaeocôndilo femoral(pontoD)eentrealinhaeoassoalhodoplatôtibial (pontoE).(AdaptadodeRavaudetal.23).

pontomédioea10mmdaextremidademedialdoPTM(fig.3). ArepetibilidadeintraobservadordasmedidasdeDIMedoEA foiavaliadaeconsideradaexcelente(tabela1).

Análiseestatística

Usaram-seestatísticasdescritivasparacaracterizaros parti-cipantesdoestudoeparaaanálisedaviabilidade.A repeti-bilidadeteste-retestedasmedidasdeDIMeEAfoianalisada deacordocomométododeBland&Altman.24Nessemétodo,

calcula-seodesviopadrão(DP)damédiadasdiferenc¸asentre asleiturasdecadapardeimagensdojoelho.Calcularam-se aindao coeficientede variac¸ão [%CV=100×(DP/média)],o coeficientede correlac¸ãointraclasse(CCI)comintervalode

confianc¸a(IC)de95%easfrequênciasdeDIM(variac¸ão teste--reteste≤1mm25)espessuradoEA(variac¸ãoteste-reteste

0,5mm26)adequadamentereprodutíveis.Aamostrafoi

cal-culada considerando que CCI de 0,50 indica confiabilidade moderada e esperandoconfiabilidade altaa quaseperfeita (CCI≥0,80)dasmedidasdeDIMeEAnoestudo,sendo neces-sáriaamostrade18participantes(36imagensdejoelho)para alcanc¸ar poderestatístico de90%, comnível de significân-ciade5%.27,28 Foirecrutadaamostrade19participantes(38

imagensdejoelho)assumindoperdadeaté5%.

Resultados

Participantesdoestudo

Foramincluídosquatrohomense15mulheres.As caracterís-ticasdaamostraforamasseguintes:idadede52,1(DP10,1) anos,estaturamédiade164,8(DP7,9)cmeíndicedemassa corporal(IMC)de26,3(DP4,3)kg/m2.

Análisesdeviabilidade

Agrandemaioriadasimagensdejoelhofoiclassificadacomo excelentepeloradiologistanoteste(89,5%)enoreteste(84,2%). Todasasimagensrestantesforamclassificadascomo satisfa-tóriasemdecorrênciadarotac¸ãodejoelhoexcessiva.Amédia daDIMfoide1,33(DP1,13)mme1,38(DP1,14)mmnotestee reteste,respectivamente.Asfrequênciasdealinhamento radi-oanatômicoquaseperfeito(DIM≤1mm)foramde19(50%)no teste,18(47,4%)noretestee11(28,9%)nosdoismomentos. Asfrequênciasdealinhamentoradioanatômicoaceitávelde acordocomosvaloresdecortesmenosconservadorespara a DIMforam,para valorde cortede1,5mm, 24 (63,2%)no teste,27(71,1%)noretestee21(55,3%)emambosos momen-tos,eparavalordecortede1,7mm,29(76,3%)notesteou reteste,e26(68,4%)emambososmomentos.

Repetibilidadeteste-retestedasmedic¸õesdaDIMedoEA

Emgeral,osparâmetrosderepetibilidadeteste-retestepara amensurac¸ãodaDIMforamrazoáveis.Porexemplo,oDPda médiadasdiferenc¸ase%CVforamde1,08e54,68%, respec-tivamente(tabela1).Em68,4%dosjoelhos,observou-seuma DIMcomrepetibilidadeadequada(i.e.,variac¸ãoteste-reteste ≤1mm).

OsparâmetrosderepetibilidadedaespessuradoEAforam bonsaexcelentes.AsmedidasdaespessuradoEAtomadas

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nopontomédiodocompartimentomedialforam consisten-temente mais repetíveis do que aquelas feitas em outros locais. Por exemplo, o DP das médias das diferenc¸as das medidas do EA entre o teste e o reteste foi de 0,08mm (23,5%)e0,27mm(79,4%)maiorparaoEAmedidoa10mmda extremidademedialdoPTMenopontomaisestreitodo com-partimentomedial,respectivamente,quandocomparadocom oEAmedidonopontomédio(tabela1).Alémdisso,asmedidas daespessuradoEAadequadamenterepetíveisdeacordocom parâmetropré-estabelecidotambémforammaisfrequentes quandoessas foramfeitas no pontomédio: ouseja,foram observadasvariac¸ões teste-reteste ≤0,5mm em86,9% dos joelhosquandoaEAfoimedidanopontomédio,84,2%dos joe-lhosquandofoimedidaa10mme78,9%dosjoelhosquando asmedidasforamtomadasnopontomaisestreito.

Discussão

Esteartigoépartedeumasériedepublicac¸õesqueabordam osaspectosmetodológicoseoperacionaisdoestudodecoorte ELSA-Brasil, queatualmente éconsideradoomaior estudo epidemiológico sobre doenc¸as crônicas não transmissíveis (DCNTs)feitoemumpaísdaAméricaLatina.29,30Descreve-se

odesempenhodeumprotocoloemflexãofixasem fluorosco-piaemincidênciaPAselecionadoparaaavaliac¸ãodaOAde joelhonoestudoancilarELSA-BrasilME.

A viabilidade do protocolo radiográfico com o uso do novoposicionador foi considerada adequada. Aproximada-mente90%dasimagensdojoelhoforamclassificadascomo excelentes em algum dos momentos de avaliac¸ão (teste ou reteste). Por outro lado, o protocolo foi capaz de pro-duzir um alinhamentoparalelo entre as margens do PTM (i. e., DIM ≤ 1mm) em apenas metade das imagens de joelhonotesteounoreteste.Emboraàprimeiravista desa-nimador, esse resultado está de acordo com observac¸ões anteriores de Botha-Scheepers et al., que encontraram um alinhamentoradioanatômicoparaleloematé51% das ima-gensadquiridasporumprotocoloradiográficosemelhante.3

Além disso, a frequência de alinhamento quase perfeito em ambos os pontos temporais (teste e reteste) no pre-senteestudo(28,9%)estevedentrodointervalodescrito na literatura para protocolos radiográficos do joelho sem flu-oroscopia: 11% a 42%.3,8,31 Considera-se esse um achado

muitoimportante,dadoqueaqualidadedoalinhamentodo PTMemradiografiasseriadaséconhecidaporinfluenciara capacidadedeidentificarfatoresderiscoparaadiminuic¸ão do EEAem estudos longitudinaisque investigam a OA de joelho.32

A dificuldade de alcanc¸ar um alinhamento radioanatô-micoparaleloéinerenteaosprotocolossemfluoroscopia.Por exemplo,estudosanterioresencontraramvaloresdeDIMduas vezesmaioresemprotocolos emflexão fixasem fluorosco-piaemincidênciaPAemcomparac¸ãocomaposic¸ãodeLyon Schuss.31Poressarazão,pontosdecortemenos

conservado-resparaaDIM sãoconsideradosaceitáveisnaausênciade fluoroscopia.8Encontrou-seumafrequênciadealinhamento

radioanatômicoaceitável de55% tanto no testequantono retestequandoopontodecorteestabelecidofoide1,5mm. Esseresultadoésuperioraorelatadoemestudosanteriores:

porexemplo,Nevittetal.33observaram umaDIMinferiora

1,5mmno testeeretesteemapenas12% dasimagens; no estudo de Le Graverandet al., esse valorfoi de 34%.31 Por

fim,quandoseconsideraumvalordecortede1,7mmcomo o alinhamentoaceitável, alcanc¸aressa metaemambos os momentosdeavaliac¸ãofoiquase40%maisfrequenteno pre-senteestudodoquenoestudodeVignonetal.8

Emboraopresenteprotocolotenhasidoumpoucosuperior em relac¸ão à produc¸ão de imagens de joelho com alinha-mentoradioanatômicoaceitávelquandocomparadocomos protocolos semfluoroscopia usadosemestudosanteriores, os parâmetrosde repetibilidade para as medic¸ões de DIM do presente estudo foram considerados apenas razoáveis. Ainda assim,valoresdeDIM classificadoscomo adequada-menterepetidos(variac¸ãoteste-reteste≤1mm)forammais frequentes no presenteestudodoque emoutroestudode coortedealtaqualidadequeinvestigoufatoresderiscopara a progressãoda OA dejoelho:ELSA-Brasil ME68,4% versus

OsteoarthritisInitiative57,6%.25Épossívelquevariac¸õesde

até 1mmnaDIM entreradiografiasconsecutivasde joelho sejam meta excessivamente conservadora para protocolos semfluoroscopia,equenemsempreproduzamimpacto rele-vante na repetibilidade das medic¸ões da espessura do EA. Issoéapoiadopelosresultadosdopresenteestudo,que mos-traram variac¸ões teste-reteste pequenas(≤ 0,5mm)para a grandemaioria(aproximadamente80%)dasimagensde joe-lho.Algunsestudosqueinvestigamprotocolosradiográficos semelhantes relatamumaassociac¸ão fraca entreo alinha-mentoadequadodoPTMeareprodutibilidadedasmedidas doEA.33,34

Curiosamente, arepetibilidade da medida doEAdiferiu consideravelmentedeacordocomolocaldemedic¸ão.A espes-suradoEAmedidanopontomédioea10mmdaextremidade medialdoPTMteveumamaiorrepetibilidadedoqueoEA medidonopontomaisestreito.Arepetibilidadefoi particu-larmenteaumentadaparaasmedidasdaespessuradoEAno pontomédio.Issopodeserexplicadoporumaidentificac¸ão mais precisa dos marcos anatômicos relevantes durante a medic¸ãomanualdoEAnesselocal.Alémdisso,aslimitac¸ões naprecisãodoscalibradoresdigitaisdosoftwarede proces-samentodeimagemtambémpodempredisporaumamaior variabilidadequandooEAémedidonopontomaisestreito. Considerados em conjunto, esses achados são de grande importânciaparaestudosfuturosqueconsideramousoda mensurac¸ãomanualdoEAparadeterminac¸ãodaprogressão daOAdejoelho.

Opresenteestudotempontosforteselimitac¸õesque pre-cisam serreconhecidos. Emprimeiro lugar, asradiografias emflexãofixasemfluoroscopiaemincidênciaPAseguiram procedimentos de qualidade rigorosos, inclusive o uso de protocolos pré-definidos para aquisic¸ão e leitura das ima-gens e umaequipealtamente treinada.Emsegundo lugar, osresultadosforneceramapoioparaousodonovo posicio-nadorquepadronizaoposicionamentodojoelhoduranteo exame,enquantopossibilitaumaavaliac¸ãoemtemporealde parâmetrosradiográficosimportantes.Aincorporac¸ãodesse posicionadoraumcustorelativamentebaixoemestudosde progressãodaosteoartritefeitosnoBrasilpoderiaaumentar o seu potencial científico, dado que o acesso às tecnolo-gias importadas já disponíveis não é simples e pode ser

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Comocitar esteartigo:TellesRW,et al.Aradiografiado joelhoemflexãofixa utilizandoum novoposicionador produziumedidasda

extremamente dispendioso.Aprincipallimitac¸ãodopresente estudo é a falta de informac¸ões sobre o desempenho do protocoloradiográficoduranteperíodosmaislongosde acom-panhamento.Porexemplo,épossívelquefatoresrelacionados comexaminadoresouparticipantes(p.ex.,alterac¸õesna ana-tomiadojoelho,agravamentodossintomas)possamafetaro desempenhodoprotocoloemestudosepidemiológicoscom longoseguimentodesuascoortes.33

Emconclusão,verificou-sequeodesempenhodoprotocolo emflexãofixasemfluoroscopiaemincidênciaPAcomnovo posicionador ésatisfatório para as medic¸ões da espessura do EA feitas no ponto central e a 10mmda extremidade medialdaPTM.Issojustificaaincorporac¸ãodesseprotocolo àavaliac¸ãodaOAdejoelhonacoorteELSA-BrasilME.Outras pesquisasdentrodacoorteserãocapazesdetestaraprecisão ea acurácia doprotocolo radiográfico em longoprazo em umaamostramaioremaisheterogênea.

Financiamento

A linha de base do ELSA-Brasil foi financiada pelo Minis-tério da Saúde (Departamento de Ciência e Tecnologia), MinistériodaCiênciaeTecnologia(FinanciadoradeEstudos eProjetoseConselhoNacionaldePesquisa),processos:0106 0010.00RS,01060212.00BA,01060300.00ES,01060278.00 MG,01060115.00SP,01060071.00RJ.OestudoELSA-BrasilME éapoiadopelaCoordenac¸ãodeAperfeic¸oamentodePessoal de Nível Superior (CAPES) e Secretariade Estado de Ciên-cia,TecnologiaeEnsinoSuperiordeMinasGerais(SECTES), Servic¸odeApoioàsMicroePequenasEmpresas(SEBRAE-MG) eUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG).LACMeRCR sãobolsistasdepós-doutorado CAPES.SMBépesquisadora doCNPqedaAgênciadePesquisaeTecnologiadoEstadode MinasGerais(FAPEMIG).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Àgerênciaeaosfuncionáriosdoservic¸oderadiologiaClínica RadiológicaJavertBarrosporsuavaliosaassistênciano pre-senteestudo,emespecialaoDr.EvandroBarrosNaves.

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