TREBALL DE FINAL DE MÀSTER
(Estudi clínic)
2016-2017
Efecte del lliscament neurodinàmic en pròtesi total de genoll
en protocol fast-track amb alteracions somatosensorials
Títol breu : Alteracions somatosensorials en pròtesi total de genoll
Autor/es: David Barranco i Reixachs
E-mail de contacte: [email protected]
Alteracions somatosensorials en pròtesi total de genoll David Barranco i Reixachs
ÍNDEX
ÍNDEX... 2
RESUM... 7
Paraules clau...7
ABSTRACT... 8
Keywords... 8
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica, “Estat del Art”)...9
Introducció... 9
Objectius del Marc Teòric (“Revisió Bibliogràfica” o “Estat de l'Art”)...9
Objectiu principal del Marc Teòric:...9
Objectius secundaris del Marc Teòric:...9
Revisió bibliogràfica...10
Material i Mètodes (Procediments de la revisió bibliogràfica)...10
Síntesis de resultats de la revisió...11
Les pròtesis de genoll i les alteracions del sistema somatosensorial...12
Neurofisiologia de les alteracions somatosensorials...15
El Quantitative Sensory Testing (QST)...18
La neurodinàmica...20
Conclusions de la revisió bibliogràfica...22
MARC PRÀCTIC: Estudi científic – PLANIFICACIÓ...23
Objectius... 23
Alteracions somatosensorials en pròtesi total de genoll David Barranco i Reixachs
Variables a estudiar...24
Tècniques previstes d’anàlisis de les dades...28
Participants i selecció de la mostra...30
Criteris de selecció dels participants...30
Accions a realitzar durant l’estudi...31
Disseny i Descripció de l’estudi...31
Duració de l’estudi (cronograma)...31
Recollida de dades...31
Formularis de recollida de dades...31
Raonament bioètic...32
Finançament de l’estudi...33
Limitacions del estudi...33
Resultats esperats...33
MARC PRÀCTIC: Estudio científic – REALITZACIÓ DEL ESTUDIO...34
Resultats... 34
Discussió... 36
Conclusions...37
Previsió de translació a la pràctica clínica...38
ANNEXOS I – Marco Teórico...39
Il·lustracions...39
Taules...40
Il·lustracions...43
Annexos II – Marc Pràctic – Disseny...46
Formulari de recollida de dades...46
Alteracions somatosensorials en pròtesi total de genoll David Barranco i Reixachs
Escala WOMAC...48
Escala PainDETECT...50
Formularis de requeriments bioètics...51
ANEXOS III – Marco Práctico - Resultados...55
Il·lustracions...55
Gràfics... 56
TAULES... 59
Alteracions somatosensorials en pròtesi total de genoll David Barranco i Reixachs
Agraïments
RESUM
INTRODUCCIÓ: Una de les complicacions de les pròtesis total de genoll (PTG) és el dolor persistent postquirúrgic, probablement, per afectació neural. Una forma de valorar les alteracions neurals és a través de la valoració del sistema somatosensorial. El Quantitative Sensory Testing (QST) és un dels mètodes més fiables per saber l’estat del sistema somatosensorial on la neurodinàmica les podria revertir.
OBJECTIUS: Comparar si la neurodinàmica en PTG amb alteracions somatosensorials difereix del grup sense alteracions amb fisioteràpia convencional i pronòstic segons presència de fenotips del QST.
DISSENY: Estudi quasiexperimental amb grup control (fisioteràpia) i amb alteracions somatosensorials (fisioteràpia + neurodinàmica) en pacients majors de 60 anys intervinguts de PTG Fast-track.
MESURES PRINCIPALS: S’analitzen les variables del QST i fenotips (dia 5 postintervenció) i WOMAC, LANSS i PainDETECT (dia 5 i setmana 6 postintervenció) S’aplica un test estadístic de normalitat i les dades són analitzades utilitzant els tests Wilcoxon, Mann-Whitney i T de Student segons idoneïtat. S’estableix interval de confiança al 95%.
RESULTATS: 9 pacients inclosos i tots tenen alteracions somatosensorials. Es modifica l’estudi per intervenció abans-després. Els resultats són: WOMAC inicial: 44,55 ± 14,44. WOMAC: 33,00 ± 18,78; Diferència de WOMAC: -16,25 ± 14,88 amb QST alterat; -7,80 ± 29,80 en no alterat. Diferència de LANSS: 1,0 ± 7,74 amb QST alterat; 0,4 ± 3,57 en no alterat; Diferència de PainDETECT: -16,25 ± 14,88 amb QST alterat; -7,80 ± 29,80 en no alterat. Sense resultats estadísticament significatius.
CONCLUSIONS: El estudi no pot descartar les hipòtesis nul·les. Es requereixen més estudis.
Paraules clau
ABSTRACT
INTRODUCTION: One of the complications of Total Knee Arthroplasties (TKA) is persistent postoperative pain, which is likely to affect neural. One way to assess neural disorders is through the evaluation of the somatosensory system. The Quantitative Sensory Testing (QST) is one of the most reliable methods to know the status of the somatosensory system where neurodynamics could reverse.
AIM: To compare if neurodynamics in TKA with somatosensory abnormalities differs from conventional physiotherapy group without abnormalities and the presence of phenotypes and prognosis according to the QST.
METHODS: quasi-experimental study with a control group (physiotherapy) and somatosensory disorders (physiotherapy + neurodynamics ) in patients over 60 yr with TKA Fast-Track Intervention.
MAIN MEASURES: QST and its phenotypes were recorded (postoperative day 5) and WOMAC, PainDETECT and LANSS (5th and 6th postoperative week). Normality tests were applied and the data were analyzed using the Wilcoxon test, Mann-Whitney and T Student according to suitability. Establishing confidence interval 95%.
RESULTS: 9 patients included and all have somatosensory disorders. The study is Modified to a before-after intervention study. The results were: initial WOMAC: 44.55 ± 14.44. Final WOMAC: 33.00 ± 18.78; WOMAC difference: -16.25 ± 14.88 altered QST altered; -7.80 ± 29.80 not altered. LANSS difference: 1.0 ± 7.74 altered QST; 0.4 ± 3.57 non altered; PainDETECT difference: -16.25 ± 14.88 altered QST; -7.80 ± 29.80 not altered. No statistically significant results.
CONCLUSIONS: The study can not rule out the null hypothesis. Further studies are required.
Keywords
MARC TEÒRIC (Revisió Bibliogràfica,
“Estat del Art”
)
Introducció
Les pròtesis totals de genoll (PTG) són una de les intervencions més realitzades i que cada any el nombre d'intervencions s’incrementa. Malgrat que existeixen alguns factors sobre el possible pronòstic de una pròtesi de genoll, en molts casos les causes de una pitjor evolució son incertes. Una de les causes descrites per les complicacions de genoll és el dolor neuropàtic vinculat a una disfunció nerviosa. En la pràctica clínica diària molts pacients intervinguts de PTG refereixen símptomes de disestèsia, dolor en zones allunyades de la intervenció o hiperalgèsia, entre altres. Aquesta simptomatologia és una troballa freqüent en neuropaties, però rarament es valora la seva presència en pròtesis de genoll. Un dels mètodes per valorar les neuropaties amb les alteracions del sistema somatosensorial que provoquen és el Quantitative Sensory Testing (QST). El QST és un mètode que pot ser adaptat a la pràctica clínica dins de l’exploració bàsica
Objectius del Marc Teòric (“Revisió Bibliogràfica” o “Estat de l'Art”)
Objectiu principal del Marc Teòric:
- Identificar la prevalença d'alteracions somatosensorial en pròtesis totals de genoll
Objectius secundaris del Marc Teòric:
- Identificar els tractaments de fisioteràpia que puguin revertir les alteracions somatosensorials
- Descriure la patofisiologia de les alteracions somatosensorials
Revisió bibliogràfica
Material i Mètodes (Procediments de la revisió bibliogràfica)
Estratègia de cerca (bases de dades i paraula clau):
Per a dur a terme aquesta revisió bibliogràfica s’ha realitzat una recerca exhaustiva en diferents bases de dades com PubMed, PEDro, Cochrane, Google acadèmic.
Les paraules clau utilitzant termes MeSH han sigut “total knee replacement”, “neuralgia”, “pain”, i els termes no MeSH: “QST”, cadascun d’ells combinats amb els operadors booleans AND, OR, NOT. Les equacions de cerca utilitzades poden ser consultades en la .
La cerca es realitza d'acord amb tots aquells articles publicats en revista indexada (Q1, Q2, Q3, Q4) amb text complet disponible en llengua anglesa, francesa, castellana o catalana dels últims 10 anys (des del 2007 fins a 2017). S’han inclòs investigacions en éssers humans, en animals d’investigació i simulacions d’ordinador, amb disseny d’intervenció, assaig clínic o revisió.
La cerca inicial s’ha realitzat acotant mitjançant la utilització de filtres específics i la lectura dels títols i resums dels articles seleccionats para analitzar la correspondència de la temàtica de cada un dels articles amb el tema principal de la investigació.
- PubMed: En introduir les paraules clau s’han obtingut 205 articles, que en ser cribrats amb els filtres citats anteriorment (any de publicació, idioma i éssers humans o animals d’experimentació) han quedat reduïts a 28.
Després d’analitzar els títols i resums s’han inclòs aquells articles que complien els criteris d'inclusió i s’han exclòs els que presentaven algun criteri d'exclusió (veure Il·lustració 2: Diagrama de flux del buscador Pubmed).
- PEDro: En introduir les paraules clau s’han obtingut … articles, que en ser cribrats amb els filtres citats anteriorment (any de publicació, idioma i éssers humans o animals d’experimentació) han quedat reduïts a 0. Després d’analitzar els títols i resums s’han inclòs aquells articles que compleixin els criteris d’inclusió i s’han exclòs els que presentaven algun criteri d’exclusió (veure Il·lustració 3: Diagrama de flux del buscador Pedro).
- Cochrane: En introduir les paraules clau s’han obtingut 0 articles, (veure Il·lustració 5: Diagrama de flux del buscador Cochrane).
- Google Scholar: En introduir les paraules clau s’han obtingut 185 articles, que en ser cribrats amb els filtres citats anteriorment (any de publicació, idioma i éssers humans o animals d’experimentació) han quedat reduïts a 22.
Després d’analitzar els títols i resums s’han inclòs aquells articles que complien els criteris de inclusió i s’han exclòs els que presentaven algun criteri de exclusió (veure Il·lustració 4: Diagrama de flux del buscador Scholar Google).
SELECCIÓ DE ARTICLES (Criteris d’inclusió i exclusió dels articles):
Els criteris per a incloure els articles han sigut, a més dels filtres especificats, que incloguin en la seva temàtica els aspectes epidemiològics de la patologia, tractament, neurofisiologia o mètodes per la seva coloració; els articles inclosos han de complir amb els criteris de lectura crítica (CASPe, Strobe, CONSORT, PRISMA, etc., segons la seva tipologia). Els criteris per excloure articles han sigut els que no compleixin algun criteri d’inclusió.
Després d’aquest procés de cerca en els diferents buscadors i després de l'eliminació de duplicats (veure Taula 2 de l'annex) s’ha realitzat el procés de lectura crítica dels articles restants. Acabat el procés de lectura crítica completa dels articles seleccionats, finalment s’han utilitzat 31 articles per la present revisió (5 trobats en PubMed, 4 en Google Scholar i 22 provinents de la bibliografia dels articles inclosos i descartats), tal com es detalla en el diagrama de flux de la de l'annex.
Síntesis de resultats de la revisió
Anàlisis de la bibliografia trobada:
Les pròtesis de genoll i les alteracions del sistema somatosensorial
La intervenció de pròtesis total de genoll (PTG) és una de les operacions quirúrgiques que més es realitzen en l'àmbit mundial. El seu ús s’ha anat incrementant en els últims anys. És una intervenció amb una incidència de complicacions baixa. Les principals complicacions són lesions de cartílag, trombosi venosa profunda, embolisme pulmonar, emfisema subcutani, lesions de l'artèria poplítia, pseudomorfisme i lesions dels músculs gastrocnemis (1).
El motiu principal per realitzar una operació de PTG és com a tractament per la gonartrosis per millorar el dolor i els seus símptomes (2). Malauradament, un mes després de la intervenció quirúrgica gairebé la meitat de pacients refereixen dolor moderat i un 16% dolor sever. (2)
Un altre concepte que cal entendre en les PTG és el dolor persistent psicoquirúrgic. El dolor persistent postquirúrgic (PPSP) està definit per l’associació internacional de l’estudi del dolor (Internacional Association of the Study of Pain) com el dolor després de una intervenció quirúrgica que dura com a mínim 2 mesos, sense altres causes per dolor excloent les preexistents abans de la intervenció quirúrgica.(3)
S’estima que entre un 10 i un 34% de les PTG hi existirà un PPSP (4,5). Altres estudis situen la xifra al voltant del 5.7% de les PTG. Amb una causa principalment muscular o periòstica. Però en alguns hi haurà lesions del nervi peroneal i tibial (6).
El PPSP afectarà de forma física i mental, la qualitat de vida i incrementarà el ús dels recursos sanitaris (4). No existeix una causa clara per l'aparició del PPSP, ja que durant el procés de reparació dels teixits lesionats, és normal la presència del dolor nociceptiu. Però un cop finalitzada la reparació dels teixits, la presència de dolor nociceptiu és innecessària i inexistent. Cal considerar que el PPSP pot ser degut a una centralització del procés dolorós.
Les lesions de teixits durant la intervenció quirúrgica poden generar una sensibilització del sistema nerviós perifèric i també una sensibilització del sistema nerviós central. La sensibilització perifèrica està induïda principalment pel gran nombre de substàncies proinflamatòries que s’alliberen durant la intervenció quirúrgica com a conseqüència de la destrucció cel·lular. Aquests mediadors redueixen el llindar de activació dels impulsos nerviosos. Les cèl·lules glials, la micròglia i els astròcits contribueixen a la sensibilització central alliberant més substàncies inflamatòries. La presència de dolor i disminució de la funcionalitat abans de la intervenció quirúrgica són predictors del dolor crònic postquirúrgic (2).
I malgrat que no s’ha pogut establir la causa del dolor postquirúrgic, es creu que el dolor neuropàtic pot ser-ne una de les causes.(7) Una de les dificultats que existeix per detectar el dolor neuropàtic és que la seva aparició no és immediata, sinó que la seva aparició és progressiva. En pacients intervinguts de PTG tenen una màxima prevalença dolor neuropàtic al cap de 6 setmanes de la intervenció quirúrgica. Al voltant de un 35% de pacients tenen símptomes de dolor neuropàtic al cap de 6 setmanes de la intervenció de pròtesis total de genoll.(8) Malgrat això s’estima que el percentatge dels que són detectats en clínica és molt més baix, ja que els criteris que s’utilitzen per catalogar les lesions nervioses tenen un nivell de sensibilitat extremadament baix (1).
és el dèficit sensorial o la hipersensibilitat en la zona dolorosa amb un gradual increment del dolor després de una repetició successiva de estímuls i paroxismes del dolor. Els pacients que pateixen dolor neuropàtic refereixen dolor durant més temps i tenen una major discapacitat i una pitjor qualitat de vida en comparació amb aquells que només tenen dolor nociceptiu. El dolor neuropàtic no acostuma a respondre als analgèsics i altres estratègies de tractament s’han de tenir en compte. (8)
En diferents estudis, sobre la naturalesa del dolor de la gonartrosis, causa principal per la intervenció de PTG, s’ha pogut establir que el dolor associat a gonartrosis és una combinació de dolor nociceptiu i neuropàtic(4,5). Tanmateix, no existeix una clara correlació entre dolor i degeneració articular. Els pacients amb artrosis tenen una menor inhibició del dolor, causada possiblement per una disfunció del fenomen de control inhibitori nociu difús (DNIC). Això suggereix una disminució de la regulació de la modulació endògena del dolor (6)(5). S’ha suggerit que el dolor sever és un indicador de dolor d’origen central que no pot ser revertit mitjançant les artroplàsties de genoll-(3).
La sensibilització central es troba altament documentada en pacients amb artrosis de genoll. Per tal de fer-ne una valoració precisa es recomana valorar a través del QST en el qual s’avaluen diferents estímuls per tenir-ne una comparativa del costat contralateral o amb pacients sans. Malauradament, el QST no és un test disponible durant la pràctica diària. Altres factors psicosocials també estan relacionats al dolor crònic postquirúrgic, des de factors de ansietat i estrès fins al catastrofisme i la kinesiofobia (2).
Un fet important és que els pacients amb gonartrosis amb un grau de discapacitat molt elevat acostumen a patir dolor neuropàtic, en comptes de dolor nociceptiu produït per la inflamació.(9) De la mateixa forma, s’ha demostrat que la meitat dels pacients amb un dolor crònic postquirúrgic presenten signes clínics de dolor neuropàtic. (5). De fet el 45% de pacients intervinguts de PTG que no estan satisfets amb la intervenció al cap de 3 anys presenten un possible dolor neuropàtic segons l’escala PainDETECT (8).
Sobre les causes d’aquest dolor neuropàtic pot implicar o no una lesió real del sistema nerviós. I la naturalesa constant del dolor neuropàtic en el perfil de persona que ha patit gonartrosis pot fer que el seu diagnòstic passi desapercebut. (4) Però les lesions nervioses amb afectació axonal són dintre aquestes complicacions una de les menys freqüents. Al cap de 90 dies post quirúrgics tan sols un 0.07% dels pacients intervinguts presenten una alteració del dels nervis perifèrics. Probablement per compressió perí-post quirúrgica, la tracció durant la intervenció, isquèmia, laceració del nervi, hematoma, postures mantingudes.(1)
Tot i així, el dolor neuropàtic no és l'única causa de PPSP. Existeix una correlació entre catastrofisme preoperatori i l'existència i intensitat de dolor postquirúrgic persistent (7). Així doncs són altres factors que cal tenir en compte a l’hora de intentar prevenir la cronificació del dolor.
Des de un punt de vista patoanatòmic es considera que pel tipus d’intervenció, les ramificacions nervioses que més probablement poden quedar afectades són les del nervi safè, del nervi cutani femoral lateral, el nervi peroneal comú o el nervi tibial posterior (2). Alguns estudis descriuen que la paràlisi del nervi peroneal en PTG poden a arribar a donar-se en el 10% dels pacients (1).
Pel diagnòstic del dolor neuropàtic cal preguntar- als pacients si tenen dolor continu i dolor espontani paroxístic. Els pacients poden relatar sensacions de cremada, descàrrega elèctrica i/o sensació dolorosa al fred. També són freqüents les sensacions de parestèsia, disestèsia, prurit o entumiment. Els tests de valoració també han de valorar la pèrdua de sensació (tacte, punxades, termoestèsia, etc.). L'al·lodínia i la hiperalgèsia també són unes de les sensacions sobre les quals s’haurien de examinar els pacients.(2).
El dolor neuropàtic és, doncs, un aspecte del dolor persistent post quirúrgic el qual pot ser un factor de severitat i de cronicitat. El PPSP s’ha de considerar una síndrome dolorosa mixta, ja que en el 50% dels casos presenta dolor neuropàtic.(11)
Un altre factor que s'indica la presència de factors neurals és que els pacients intervinguts de PTG amb dolor moderat-sever al cap de 3 anys, presenten un increment de hiperalgèsia mecànica i tèrmica. En el cas que comparem la seva funcionalitat podem observar que els pacients amb dolor neuropàtic milloren en la puntuació del WOMAC un 45% de mitjana, en contrast a la millora del 78% dels que no tenen dolor neuropàtic.(3).
Neurofisiologia de les alteracions somatosensorials
Un dolor és crònic quan aquest continua existint un cop que la lesió tissular ja s’ha reparat. Les cirurgies són esdeveniments amb una lesió tissular que provoca un dolor agut però que pot esdevenir crònic i s’estima que ho fa entre un 10-50% dels casos. Alguns dels factors que propicia el dolor crònic és la intensitat del dolor a la primera setmana i l'extensió de la cirurgia. El mètode i la duració del postoperatori prompte pot determinar la incidència i la intensitat del dolor crònic.
Una hipòtesi popular és que el dolor neuropàtic és responsable de la llarga duració del dolor. Investigacions comparant pacients amb dolor neuropàtic i sense, han demostrat que els pacients amb dolor neuropàtic tenen més severitat del dolor i tenen una major dificultat per realitzar activitats de la vida diària. Malauradament els mecanismes de dolor neuropàtic no tenen per què tenir relació amb lesions del nervi. (12)
La lesió neural durant la cirurgia principalment implica lesions parcials als axons perifèrics, ja sigui per laceració, compressió, estirament, inflamació perineural o formació de la cicatriu, amb un atrapament de les fibres sensorials i/o la formació d’un neuroma. En general, aquestes lesions provoquen una disminució del llindar d’activació. Aquest increment de activitat es deu principalment a un increment de la densitat dels canals de sodi el qual permet la generació de descàrregues espontànies ectòpiques. També es modifica l'expressió dels receptors, fent que responguin amb major facilitat a substàncies al·logèniques i també responguin a substàncies a les quals normalment no responen. La resposta inflamatòria pot alterar l'expressió genètica del gangli de l'arrel dorsal i això incrementa la síntesi de receptors perifèrics que sintetitzen els nociceptors. Està àmpliament considerat que el dolor neuropàtic és la principal causa de dolor persistent postquirúrgic resultant de una lesió iatrogènica dels nervis sensitius (12).
Durant la cirurgia la transecció del nervi és inevitable. una neurapràxia o una neurotmesis típicament comporta una degeneració Wal·leriana. Regenerar els nervis pot produir neuromes a la zona seccionada a través de la degeneració descontrolada i sovint a prop de la cicatriu. Els neuromes poden acumular els canals de sodi anormals que contribueixen a la seva sensibilitat i l'activació. De la mateixa manera, neurones ganglionars dorsals de l'arrel produeixen descàrregues ectòpiques que poden generar dolor, així com parestèsies.
Les característiques qualitatives del dolor neuropàtic resultant de la lesió del nervi sensorial perifèrica, inclouen sensacions de picor, formigueig, cremor, formigueig o sensacions similars al xoc elèctric (12).
Clàssicament es considerava la compressió nerviosa com un problema local. Això incloïa mecanismes locals com l'isquèmic intraneural amb la consegüent pèrdua d’integritat de la barrera hemato-neural i la formació de un edema intraneural. Seguidament es produirà una reacció de les cèl·lules de Schwann amb una posterior desmielinització que provocaran un increment de la densitat de canals iònics en els llocs desmielinitzats (14). Un altre component és que un increment de la pressió en els nervis perifèrics comporta una disfunció de la microcirculació precedida de una desmielinització focal.
En la majoria de neuropaties, la presentació de signes i símptomes són en l'àmbit extraterritorial del nervi afectat. Ens podem trobar amb presència de símptomes en el costat contralateral. Considerant el gran ventall i variabilitat de manifestacions és normal que no existeixi un criteri per al diagnòstic de les neuropaties de atrapament.
La neuroinflamació ha produït un cert interès en els últims anys, sabem que una lleugera compressió és suficient per generar un edema intraneural el qual està associat amb el comportament del dolor neuropàtic. Tanmateix, això no permet explicar els símptomes extraterritorials.
La inflamació intraneural estimularà l’activitat ectòpica de les neurones del nucli de l'arrel dorsal. La proximitat de les neurones intactes amb les afectades farà que la inflamació també redueix el seu llindar d’activació. Això és una causa plausible per explicar els signes extraterritorials. Com que les aferències primàries ascendeixen o descendeixen alguns nivells abans de fer sinapsis amb l’arrel dorsal, l'afectació pot ser multisegmentaria.(14)
En el cas de lesions greus es pot arribar a generar una reacció de les cèl·lules glials al sistema nerviós central. Però no sabem si aquesta resposta també apareix amb compressions lleugeres del nervi. S’han pogut comprovar que en compressions nervioses modifiquen la representació anatòmica cortical de les àrees afectes. Això dificultarà la seva funcionalitat, ja que les ordres executives necessiten una bona integritat del còrtex somatosensorial.
A causa que existeixen múltiples mecanismes i una gran variabilitat entre pacients, no existeix cap criteri definit com a Gold Standard per a diagnosticar les neuropaties. La majoria de tests descrits es comparen amb relació a un criteri no establert.
Els símptomes dels pacients poden estar classificats com a guany de funció o pèrdua de funció. El guany de funció com parestèsies, dolor espontani, hiperalgèsia i l’al·lodínia, ens informa de una excitabilitat anormal o una inhibició reduïda en el sistema nerviós. La pèrdua axonal i la desmielinització són els causants de la pèrdua de funció, com la hiperestèsia o l’anestesia.
La neuroinflamació a diferents nivells està relacionat amb una hipersensibilitat de les neurones, resultant en un guany de funció. Comprenent els signes de guany de funció i pèrdua de funció. Els tests electrodiagnòstics ofereixen una valoració de les fibres Aβ. Malgrat que es creia que aquestes són les fibres que queden atrapades en les neuropaties de atrapament, l'evidència ens suggereix que les fibres petites també poden quedar afectades (14).
una compressió lleugera causa la degeneració dels axons de les fibres de petit diàmetre. En les fibres mielíniques aquesta compressió genera la desmielinització en la zona de la compressió però la integritat del axó estan estructuralment conservats (15).
La compressió nerviosa crònica ha estat anteriorment classificada com una forma lleu de degeneració Wal·leriana. En la compressió, les cèl·lules de Schwann se sotmeten a una desdiferenciació, una desregulació i una consegüent proliferació de la mielina. A diferència de les lesions agudes nervioses en la compressió crònica no existeix l’increment de macròfags, ja que la integritat axonal està conservada morfològica i electrofisiologicament.
Les cèl·lules de Schwann són sensibles als estímuls mecànics. Una possibilitat és que la mecanosensibilitat de les cèl·lules de Schwann estigui regulada per senyalització de integrines. Les integrines són molècules heterodimèricques que funcionen com a pont entre la matriu extracel·lular i la senyalització intracel·lular. Específicament, les integrines es veuen implicades en la mecanotransducció d’una gran varietat de estímuls, incloent-hi l’estirament la pressió hidrostàtica, el suport de estres mecànic i la pressió osmòtica en una gran varietat de tipus de cèl·lules (16).
La valoració neurològica s’utilitza per a la valoració del sistema nerviós perifèric. Aquestes es basen principalment a comprovar la presència de canvis en les aferències i eferències, com per exemple canvis en la velocitat de conducció. Un nervi inflamat pot, per exemple, ser altament sensible a un estímul mecànic com la compressió o l’estirament, però la seva velocitat de conducció per la zona de la inflamació pot ser normal. Per tant, determinar l’estat del nervi solament a traces de un examen neurològic pot fer que lesions caracteritzades per generar un increment de la sensibilitat estiguin infradiagnosticades.(16).
La conducció nerviosa expressa solament o predominantment respostes de fibres grans mielinitzades en els nervis perifèrics però gairebé no aporta informació sobre les fibres petites. també es troben enfocades sobretot en la pèrdua de funció més que en signes irritatius o signes positius que son alguns dels motius pels quals en alguns casos la principal queixa del pacient.(17)
Amb els moviments corporals el sistema nerviós llisca relativament a les estructures adjacents i se subjecta a una compressió/estirament. Un sistema nerviós sà pot tolerar aquesta compressió, però en el cas de una inflamació del nervi, una lleugera compressió o estirament són suficients per generar impulsos ectòpics. Aquest increment de la mecanosensibilitat és el que intenten detectar els tests neurodinàmics. Els tests neurodinàmics son considerats positius si reprodueixen els símptomes del pacient i es pot modificar per una diferenciació estructural. Per aconseguir la diferenciació estructural s’utilitzen moviments allunyats de la zona dolorosa per incrementar o disminuir la tensió en el sistema nerviós. Els tests clínics per avaluar l’increment de la mecanosensibilitat i la funció aferent/eferent tenen una fiabilitat moderada (19). Un altre fet a tenir en compte és que els pacients amb test neurodinàmics negatius tenen major severitat de lesions de fibres amielíniques. Una de les recomanacions bàsiques és que no es poden valorar els tests de forma aïllada. (16)
El Quantitative Sensory Testing (QST)
El Quantitative Sensory Testing com a eina per al diagnòstic de alteracions del sistema somatosensorial El QST és un mètode psicofísic utilitzat per quantificar la funció somatosensorial en subjectes sans o en pacients. Es basa en la mesura de respostes calibrades de estímuls innocus o nocius, principalment mecànics o tèrmics. La seva aplicació és una extensió de la forma habitual de valorar els pacients. En contrast amb altres proves neurofisiològiques, el QST no ha aconseguit tenir molta acceptació en la pràctica clínica. Una de les diferències amb altres proves diagnòstiques és que requereix la participació del pacient per identificar les seves sensacions, això implica que no pot ser utilitzat en pacients amb alteracions de l'atenció, o de les capacitats cognitives. Una diferència cabdal és que els tests electrofisiològics estàndards només avaluen la pèrdua de funció de les fibres gruixudes la via lemniscal. Per contra, el QST avalua tant el guany de funció com la pèrdua de funció de les fibres gruixudes, primes mielíniques o amielíniques (21).
El QST ens permeten valorar tant el guany com la pèrdua de funció i les fibres de gran i petit diàmetre. Alguns tests poden permetre diferenciar el tipus de fibra nerviosa que es troba afectada. Per exemple el diapasó de Rydel Scheffer o els monofilaments de Von Frey ens poden permetre detectar una pèrdua de funció de les fibres Aβ. La percepció de fred i calor alterada pot indicar la pèrdua de funció de fibres Aδ i Fibres C respectivament. Per contra un descens del llindar del dolor indicarà una hiperexcitabilitat neuronal. El guany de funció extraterritorial, l'al·lodínia amb un cotó o amb un pinzell, sensacions paradoxals de calor i exacerbació del dolor a través de la sumació temporal d'estímuls, pot ser un indicador de mecanismes centrals. (14)
El QST és informatiu de la funció de tot el sistema somatosensorial des dels receptors fins al còrtex. Un defecte del QST és que té una baixa resolució espacial. No permet localitzar el nivell exacte de la lesió. La valoració de llindars de estímuls innocus pot donar com a resultat la hipoestèsia, l'anestesia i la hiperestèsia. La detecció dels llindars de estímul nocius pot donar com a resultat la hipoalgèsia, l'analgèsia o l'al·lodínia. En valorar l'estimulació supraliminar de estímuls innocus o nocius podem obtenir com a resultat la hipoalgèsia, l'analgèsia, la hiperalgèsia, l'al·lodínia o la hiperpatía, i a través de la repetició d’un estímul podem comprovar si existeix sumació temporal. En el QST en pacients sense dolor s’ha de testar en la zona on és presentí un major dèficit sensitiu i a les zones adjacents. En els pacients amb dolor es recomana testar en la zona amb més dolor. En el cas de dolor bilateral, la zona de referència és a una zona proximal.
Als resultats se’ls hi aplica la fórmula de distribució normal: Z = (VALORpacient – MITJANAcontrol) / SDCONTROL. Aquests resultats poden ser interpretats a través d’un gràfic que permet veure totes les variables obtingudes de forma logaritmica i organitzat de forma que permet veure quins valors sobrepassen per guany o disminució de funció dues desviacions estàndard de una mostra control. (veure Il·lustració 1: exemple de gràfic del QST (32)baron )
Malgrat que es poden utilitzar valors de referència per a la comprovació dels valors estàndard la variabilitat de la sensibilitat al fred i a la calor pot induir fàcilment al error (21). Així doncs, es recomana que per la detecció dels llindars tèrmics i mecànics es realitzi aplicant l’estímul incrementant progressivament la intensitat del estímul fins que el pacient el percebi (22).
cold-packs per a l’anàlisi de la hiperalgèsia al fred. La pèrdua de funció pot ser valorada a través de la pèrdua de força, disminució de reflexos, o de sensació. El guany de funció pot ser valorat a través del signe de Tinnel, la palpació, signes neurodinàmics o el test d’Spurling. El guany de funció és ampli i cal considerar sempre l'afectació extraterritorial.(14)
La neurodinàmica
En el sistema nerviós perifèric, les estructures han de respondre a càrregues mecàniques . Això comporta que la biomecànica i la patomecànica sigui un aspecte important a tenir en compte en condicions normal i patològiques. Tanmateix, la biomecànica del sistema nerviós s’acostuma a analitzar només les condicions extremes com elongacions de l'extremitat o condicions quirúrgiques. Contràriament la majoria de estímuls que suporta el sistema nerviós es deuen per la postura, els moviments i traumatismes lleus. Les propietats biomecàniques del sistema nerviós perifèric són conferides principalment per la presència de col·lagen i els líquids.
La capacitat de resistència a la tracció ve conferida principalment pel perineuri i l’endoneuri, mentre que el epineuri és mer resistent a les forces compressives. Això implica que les forces tensionals tindran una afectació a un nivell més profund en el nervi. La interacció amb els teixits adjacents li permet l'adaptació del teixit quan se li apliquen forces de cisallament i compressió. Quan el moviment d’una articulació estira els teixits circumdants del nervi, el nervi es posa en tensió i reacciona amb el seu propi estirament. La deformació o canvi de la longitud del nervi causada per un estrès longitudinal s’anomena estrès tensional. Per contra quan existeix un desplaçament o un lliscament sobre el llit del nervi, aquest moviment s’anomena excursió.
La tracció pot també causar l'excursió i simultàniament modificar a pressió intraneural. L'elongació del llit neural durant un moviment articular també genera un increment de la tensió.
Grans magnituds de compressió poden comportar canvis estructurals en les capes de mielina i els axons i fins i tot la ruptura del nervi. Això també pot passar si el nervi se li aplica una lleugera compressió mantinguda un llarg període de temps. En aquest cas la càrrega mecànica també pot influenciar la fisiologia i la resposta a la lesió des d’altres formes com la de les cèl·lules progenitores, la migració neural, l'elongació axonal, la sinaptogènesis i la creació de xarxes neurals.
L’edema intraneural és un factor important en la lesió nerviosa perifèrica i la inflamació neural afecta a les lesions compressives. Les maniobres de lliscament neural poden ser probablement més beneficioses en fase aguda, permetent el drenatge neural i l'increment de flux axoplasmàtic mitjançant moviments oscil·latoris. A més a més, aquestes maniobres poden prevenir l’increment de pressió intraneural que podria comprimir les fibres nervioses i reduir la irrigació neural, comportant la isquèmia i a un bloqueig de la conducció nerviosa.
En fases cròniques, la fibrosi intraneural pot ser un factor que limiti el funcionalment normal. En aquest cas les maniobres tensionals podent tenir un rol important en la promoció de l’increment de les cèl·lules de Schwann i dels internodes.
Tant les maniobres de lliscament com les tensionals modifiquen la mecanosensibilitat a través del nervi nervorum. La percepció de control dels símptomes durant la intervenció son la guia per la dosi del tractament. Maniobres similars realitzades activament pels pacients han de ser incloses per promoure l’efecte terapèutic.
La mobilització també pot promoure l'especificitat de la reinnervació motora, incrementar el nombre de axons regenerats i disminuir l'expressió de les proteïnes glials vinculades a la degeneració i a dolor. (25)
S’ha pogut constatar en rates que la mobilització neural pot disminuir l'al·lodínia tèrmica i mecànica. Així com la normalització de l'activació dels ganglis de l'arrel dorsal que es troba present davant un dolor neuropàtic., així com la disminució de la presència de molècula neurotròfica NGF. (26)
Les mobilitzacions i manipulacions en neuropaties ajuden a facilitar el sistema inhibitori descendent del dolor. Perifèricament les mobilitzacions poden ajudar a dispersar i per tant diluir la concentració de mediadors químics que activen les sinapsis ectòpiques.
Les mobilitzacions neurals redueixen el edema intraneural. A diferència del que es podria pensar la mobilització suau del nervi no incrementa la inflamació, sinó que la redueix. La mobilització neural també redueix la sumació temporal associada a la hiperactivitat de les neurones de l'arrel dorsal. També ajuden a la normalització de les cèl·lules glials satèl·lit dels nuclis de l'arrel dorsal i dels astròcits responsables en la resposta de nivell de medul·lar. L’activitat física redueix les substàncies proinflamatòries i el redueix l'al·lodínia mecànica i al fred. L’entrenament de la discriminació tàctil o imatgeria motora graduada han demostrat ajudar a la reorganització cortical (14). (27).
Conclusions de la revisió bibliogràfica
Les Pròtesis totals de genoll és una de les intervencions quirúrgiques més freqüents a escala mundial. Això es deu principalment al fet que és una intervenció segura amb poques complicacions. Malauradament, el dolor persistent postquirúrgic és una de les principals complicacions i motiu de insatisfacció per part dels pacients que se’ls hi ha realitzat una pròtesi.
Malgrat que existeix evidència sobre el dolor persistent postquirúrgic i que la seva causa és possiblement el dolor neuropàtic existeixen molt poc estudi que valorin la seva importància com a factor predictiu de les intervencions de pròtesis total de genoll. Un altre fet de rellevància és que l'aparició del dolor neuropàtic no és immediat a l’operació, sinó que es va instaurant aconseguint la seva màxima prevalença al cap de 6 setmanes. Possiblement això descartaria que la lesió nerviosa es produeixi durant la intervenció quirúrgica si no durant els dies posteriors.
Aquesta lesió pot ser deguda a la compressió generada per la inflamació de l'articulació, la qual generaria una desmielinització dels nervis que concorrin per la zona. La simptomatologia que donaria aquesta compressió dependria de les fibres que estiguin afectades, la gran majoria no seran detectades pels professionals de la salut. Això és deu a què la majoria de valoracions que es realitzen sobre les fibres gruixudes mielíniques les quals representen un 25% de tot el sistema nerviós deixant les fibres amielíniques i mielíniques de petit diàmetre inexplorades.
Una forma de valorar aquestes fibres és a través de estímuls tèrmics els quals són específics de les fibres C i Aδ.
Una altra conseqüència de la lesió nerviosa serà la sensibilització central als ganglis de l'arrel dorsal, on es produiran canvis neurofisiològics que facilitaran la transmissió de estímuls nociceptius.
El Quantitive Sensory Testing és una bateria de tests que permet valorar cada un dels tipus de fibres nervioses i permetent una subclassificació dels símptomes dels pacients. Malauradament, part del instrumental necessari per a realitzar el QST de forma estandarditzada és costos i difícil d’aconseguir. Tanmateix existeixen mètodes de avaluació que, tot i tenir una menor validesa, són més econòmics.
Un altre inconvenient per a la utilització del QST és que els paràmetres de referència de una zona corporal en concret han d’estar validats. En el cas del genoll no és així, de forma que es pot utilitzar els valors del costat contralateral com a referència.
Dintre de les tècniques de fisioteràpia, n’existeixen algunes que poden utilitzar-se per a tractament de neuropaties perifèriques i alteracions somatosensorials. Per al tractament del dolor neuropàtic, com la imatgeria graduada, l’exercici o la rehabilitació somatosensorial. La neurodinàmica és una tècnica que pot estimular la producció de mielina per part de les cèl·lules de Schwann. També té la propietat de reduir el edema intraneural i perineural, així com reduir l'activació dels ganglis de l'arrel dorsal.
MARC PRÀCTIC: Estudi científic – PLANIFICACIÓ
Objectius
Objectiu principal:
- Comparar si el tractament neurodinàmic en pacients amb pròtesi total de genoll amb protocol fast-track amb alteracions somatosensorials difereix dels pacients intervinguts de pròtesi total de genoll sense alteració somatosensorial amb tractament de fisioteràpia convencional
Objectius secundaris:
- Comparar si la presència de alteracions del QST implica diferència en la millora en el WOMAC.
- Comparar si la presència de alteracions del QST implica diferència en la millora en el LANSS
Variables a estudiar
− Variable WOMAC inicial
- Es defineixen com la suma de les variables que es troben incloses en el qüestionari validat Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El qüestionari WOMAC es dóna al pacient perquè el complimenti entre el quart i cinquè dia de la intervenció, el qual serà la primera sessió de tractament.
− Variable WOMAC final
- Es defineixen com la suma de les variables que es troben incloses en el qüestionari validat Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). El qüestionari WOMAC es dóna al pacient perquè el complimenti entre el primer dia de tractament i el 13è de la intervenció.
− Variable diferència en WOMAC
- Es considera la diferència entre les variables del WOMAC inicial i WOMAC final. La seva obtenció es realitza un cop obtinguda les variables del «WOMAC final»
− Variable Mechanical Detection Threshold del QST
- Es defineix com a la capacitat del pacient per reconèixer una pressió mínima. Es realitza a través de un set estandarditzat del estesiòmetre de Von Frey, el qual s’aplica a la zona de màxim dolor del pacient. Utilitzant el mètode de límits es realitza una sèrie d'estímuls ascendents i descendents buscant el valor mínim percebut. El resultat final es considera la mitjana geomètrica de 5 sèries. El valor final és logaritmitza i es converteix en una unitat tipificada utilitzant els valors de mitjana i desviació tipificada els paràmetres globals per edat i sexe. La seva obtenció és durant el transcurs de la primera sessió durant l'exploració del pacient.
− Variable Vibration Detection Threshold del QST
− Variable Cold Detection Threshold modificat (CDT) del QST
- Es defineix com la capacitat del pacient per percebre estímuls tèrmics freds. Es realitza a través de un metall a una temperatura inferior als 10°. El qual s’aplica a la zona amb més dolor percebut pel pacient i es compara pel seu homòleg contralateral. Es torna a comprovar una zona més proximal en ambdós costats. Es procedeix a preguntar si la percepció de fred es trobava disminuïda, augmentada o igual en comparació de la regió contralateral i proximal.
− Variable Heat Detection Threshold del QST
- Es defineix com la capacitat del pacient per percebre estímuls tèrmics de una temperatura superior a la corporal. Es realitza a través de un metall a una temperatura inferior als 10°. El qual s’aplica a la zona amb més dolor percebut pel pacient i es compara amb el seu homòleg contralateral. Es torna a comprovar una zona més proximal en ambdós costats. Es procedeix a preguntar si la percepció de fred es trobava disminuïda, augmentada o igual en comparació del contralateral i més proximal.
− Variable Paradoxical Heat Sensations del QST
- Es defineix com la presència de sensacions paradoxals al canvi de temperatura. Es pregunta al pacient si durant la realització dels tests CDT, HDT, CPT i HET ha percebut sensacions paradoxals de temperatura. La valoració es realitza durant el primer dia de tractament.
− Variable Cold Pain Threshold del QST
- Es defineix com la crioalgèsia percebuda pel pacient en la zona afecta. Es realitza a través de un metall a una temperatura inferior als 10°. El qual s’aplica a la zona amb més dolor percebut pel pacient i es compara pel seu homòleg contralateral. Es torna a comprovar una zona més proximal en ambdós costats. La seva obtenció és durant el transcurs de la primera sessió durant l'exploració del pacient.
− Variable Heat Pain Threshold del QST
− Variable Pressure Pain Threshold del QST
- Es defineix com la mínima pressió necessària per a generar un estímul dolorós. Es realitza a través de un algòmetre analògic Wagner. el qual s’aplica a la zona de màxim dolor del pacient. Buscant el valor pel qual l'estímul de pressió es converteix en estímul dolorós. El resultat final es considera la mitjana geomètrica de 3 sèries. El valor final es logaritmitza i es converteix en una unitat tipificada utilitzant els valors de mitjana i desviació estàndard dels paràmetres globals per edat i sexe. La seva obtenció és durant el transcurs de la primera sessió durant l'exploració del pacient.
− Variable Mechanical Pain Threshold modificat del QST
- Es defineix com la facilitat perquè un estímul nociceptiu generi dolor. Es realitza a través de un punxó de valoració neurològica, el qual s’aplica a la zona de màxim dolor del pacient. S’aplica una pressió en la zona amb més dolor percebut pel pacient i es compara amb el seu homòleg contralateral. Es torna a comprovar una zona més proximal en ambdós costats. Es procedeix a preguntar si la percepció de dolor es troba disminuïda, incrementada o igual en comparació del contralateral i més proximal. La seva obtenció és durant el transcurs de la primera sessió durant l'exploració del pacient.
− Variable Mechanical Pain Sensitivity del QST
- Es realitza a través de un set estandarditzat del estesiòmetre de Von Frey, el qual s’aplica a la zona de màxim dolor del pacient. Utilitzant el mètode de límits es realitza una sèrie d’estímuls ascendents i descendents buscant el valor mínim percebut. El resultat final es considera la mitjana geomètrica de 5 sèries. El valor final es logarimitza i es converteix en una unitat tipificada utilitzant els valors de mitjana i desviació estàndard els paràmetres globals per edat i sexe.
− Variable Dinàmic Mechanical Alodial (DMA) del QST
− Variable Wind-up ratio del QST
- Utilitzant la mateixa agulla de valoració neurològica es procedeix a realitzar una punció de 1 segon i 1 segon de pausa durant 10 vegades i es valora la intensitat del dolor sobre 100 en una Escala Visual Analògica. Posteriorment es realitza la relació entre elles.
− Variable LANSS
Es considera com el valor obtingut numèric obtingut per l'escala LANSS versió en castellà. (veure) El qüestionari serà complimentat per l’investigador durant la primera visita i en la 13a visita
− Variable PainDetect
Es considera com el valor obtingut numèric obtingut per l'escala PainDETECT versió en castellà. (veure) El qüestionari serà complimentat per l’investigador durant la primera visita i en la 13a visita.
− Variable fenotip del QST
- Es considera fenotip la presència d’una o més variables del QST amb uns valors superiors o inferiors a les dues desviacions estàndard (Z>1,96). Les variables són agrupades en: hiperalgèsia tèrmica (HPT, CPT), hiperalgèsia mecànica (MPD, MPT, PPT), mecanocepció (VDT, MDT), i termocepció (CDT, HDT).
− Variable alteració somatosensorial
Tècniques previstes d’anàlisis de les dades
Les dades obtingudes de les variables de l'estudi seran codificats durant la realització de l'estudi, processats i analitzats per l’autor i garantirà la fiabilitat i el rigor de l'anàlisi.
La població que s'utilitzarà com a mostra en les anàlisis inclourà a tots els participants que compleixin tots els criteris d'inclusió, excepte aquells que hagin decidit abandonar l'estudi abans de la seva finalització.
Es realitzarà una anàlisi estadística per a avaluar l'objectiu primari i els secundaris i/o les hipòtesis de l'estudi, que inclourà:
Per a la comprovació del primer objectiu, es realitzarà una anàlisi estadística de normalitat mitjançant el test estadístic Shapiro Wilk. En el cas de normalitat de les variables WOMAC inicial i WOMAC final s’utilitzarà el test estadístic t de Student, en el cas negatiu s'utilitzarà el test no paramètric Wilcoxon per a dades agrupades. S’estableix un interval de confiança del 95%
Per a la comprovació del segon objectiu, es realitzarà una anàlisi estadística de normalitat mitjançant el test estadístic Shapiro Wilk. En el cas de normalitat de les variables diferència WOMAC s’utilitzarà el test estadístic t de Student, en el cas negatiu s'utilitzarà el test no paramètric Mann-Whitney. S’estableix un interval de confiança del 95%
Per a la comprovació del tercer objectiu, es realitzarà una anàlisi estadística de normalitat mitjançant el test estadístic Shapiro Wilk. En el cas de normalitat de les variables diferència LANSS s’utilitzarà el test estadístic T de Student, en el cas negatiu s'utilitzarà el test no paramètric Mann-Whitney. S’estableix un interval de confiança del 95%
Per a la comprovació del quart objectiu, es realitzarà una anàlisi estadística de normalitat mitjançant el test estadístic Shapiro Wilk. En el cas de normalitat de la variable diferència PainDETECT s’utilitzarà el test estadístic T de Student, en el cas negatiu s'utilitzarà el test no paramètric Mann-Whitney. S’estableix un interval de confiança del 95%
Per la realització de l'anàlisi estadística s’utilitzarà el paquet Rcommander, inclòs en el programa R (versió 3.3.3 06-03-2017)
L'objectiu de l'anàlisi estadístic de les dades és la comprovació del grau d'assumpció dels objectius especificats:
La presència de una diferència de mitjanes estadísticament significativa entre el grup tractament i el grup control. Descartaria la hipòtesi nul·la que el grup intervenció i grup control tenen resultats iguals. La presència de una diferència de mitjanes estadísticament significativa entre el grup tractament i el grup control. Descartaria la hipòtesi nul·la que el grup intervenció i grup control tenen resultats iguals.
La presència de una diferència de mitjanes estadísticament significativa entre la diferència de WOMAC del grup amb perfil alterat del QST, i la diferència de LANSS entre el grup sense perfil alterat del QST. Descartaria la hipòtesi nul·la que la presència de una alteració en el QST té una millora del LANSS igual que en perfils del QST normals
La presència de una diferència de mitjanes estadísticament significativa entre la diferència de WOMAC del grup amb perfil alterat del QST, i la diferència de WOMAC entre el grup sense perfil alterat del QST. Descartaria la hipòtesi nul·la que la presència de una alteració en el QST té una millora del LANSS igual que en perfils del QST normals
Participants i selecció de la mostra
Es defineixen com a pacients adients a ser inclosos en l'estudi, els pacients intervinguts de pròtesis de genoll en protocol fast-track que siguin derivats per part del hospital de referència al investigador. Durant la primera sessió se’ls informarà de la realització de l’estudi i se’ls farà firmar el consentiment informat.
Nombre previst de participants: s’estima que una previsió de 10 pacients compliran els criteris d’inclusió.
Justificació de la mida de la mostra: l'estimació anterior prové de la mitjana de pacients que complien els criteris d’inclusió durant el mateix període durant anys anteriors del servei de fisioteràpia.
Per motius de legals del servei, no és viable la realització de aleatorització, així doncs després del procediment de valoració de la funció somatosensorial, es procedirà a classificar els pacients en dos grups.
El primer grup serà format pels pacients que presentin alteracions somatosensorials del QST, probable dolor neuropàtic segons escala LANSS o PainDetect, o test de mecanosensibilitat positiu utilitzant tests neurodinàmics de nervi peroneal, tibial, sural o femoral. El grup tractament rebran el tractament corresponent. El grup control serà format pels grups que no compleixin cap de les dues condicions anteriors. El període de reclutament serà des del 15 de febrer al 22 d’abril de 2017. La recollida de dades finalitzarà el 15 de maig del 2017.
Com que el tractament inclou pedagogia del procés i de la seva simptomatologia. Els pacients sabran si tenen alteracions somatosensorials o no. Per tant no existeix encobriment
En cas que un pacient vulgui o no pugui continuar l’estudi, el pacient serà considerat exclòs i les seves dades no seran incloses en l’estudi.
Criteris de selecció dels participants
Criteris d’inclusió
a) Pacients operats de pròtesis de genoll en protocol fast-track
b) Pacients majors de 65 anys
Criteris d’exclusió
a) Que els pacients no compleixin criteris d’inclusió
b) Presència de patologies prèvies que puguin alterar la percepció
c) Que la recollida de dades no es pugui realitzar durant els períodes establerts.
Accions a realitzar durant l’estudi
Disseny i Descripció de l’estudi
Es realitza un estudi longitudinal quasiexperimental, ja que la distribució dels grups es realitzarà en funció de la presència o no de alteracions somatosensorials. L’evolució de les variables WOMAC, LANSS i PainDetect. Per motius logístics del servei de fisioteràpia d’on es reclutaran els pacients, no és permès la realització d'estudis aleatoritzats, de forma que el estudi es realitzarà sense aleatorització.
La realització del tractament consistirà en la realització d’exercici terapèutic, teràpia manual, pedagogia del pacient i crioteràpia. En el cas del grup tractament al tractament s’hi adjuntaran mobilitzacions neurodinàmiques del tipus lliscament durant uns 30 segons. Les mobilitzacions seran d’acord al nervi amb mecanosensibilitat. De la mateixa forma com la prescripció de exercicis que tinguin el propòsit de mobilitzar els nervis afectes. En el cas de pacients amb alteracions en el AST, LANSS o PainDETECT es realitzaran mobilitzacions neurals no especifiques de extremitat inferior, així com exercicis amb el mateix propòsit.
Duració de l’estudi (cronograma)
Data d’inici: 15 de febrer
Període previst de reclutament dels participants: 15 de febrer al 22 d’abril
Període de recollida de dades: del 15 de febrer al 20 de maig
Finalització prevista de l'anàlisi de les dades i elaboració de les conclusions i dels texts, gràfics i il·lustracions: 25 de Maig
Recollida de dades
Metodologia de la recollida de dades
− Durant la realització de la primera visita (4-5 dies) després de la intervenció quirúrgica. Es recollirà les dades del LANSS, WOMAC, PainDETECT, i QST. Durant el penúltim dia de tractament (sessió número 13/ sisena setmana) es recolliran les dades de LANSS, WOMAC i PainDETECT.
− Per a l'obtenció de les dades s’utilitzen les escales, formularis i taules adjuntes a l'annex (veure Formulari 2: Escala LANSS Formulari 3: Escala WOMAC Formulari 4: Escala PainDETECT).
Formularis de recollida de dades
Per a la recollida de les dades s’utilitzaran els models en castellà de les escales validades WOMAC, PainDETECT i LANSS.
Raonament bioètic
Recomanacions de Bona Pràctica Clínica: Aquest estudi s’acull a les recomanacions de Bona Pràctica Clínica, a la Declaració d'Hèlsinki de l'Associació Mèdica Mundial (15-Gener-2001) o a la normativa legal aplicable. Por tant, tots els investigadors involucrats firmaran un certificat d’haver llegit i entès aquesta declaració (Compromís del investigador, que ha de constar en els annexos). En caso necessari, s’incorporarà a l'annex un formulari de notificació de esdeveniments adversos. És necessari mantenir un control rigorós i continu de la qualitat, que pugui garantir l'exactitud i el rigor científic de les dades obtingudes, mantenint les condiciones de homogeneïtat durant el procés de recollida de la informació. En caso necessari, la creació d’un comitè logístic permetrà la coordinació adequada de tots els grups d’estudi i treball per contrastar la coordinació científica, l’assessorament estadístic i la qualitat de la informació obtinguda.
Informació que serà proporcionada als participants i tipus de consentiment que serà sol·licitat en l’estudi: el model de informació que serà proporcionada als participants i el tipus de Consentiment Informat que se sol·licitarà seran especificats en els annexos al efecte. Així mateix, en l'annex constarà, en caso necessari, una Fulla de Renuncia per permetre als participants abandonar l’estudio en qualsevol moment. Tots els participants seran verbalment informats durant el procés d'inclusió en l’estudi per part d’un dels investigadors i els serà sol·licitat el Consentiment Informat.
Finançament de l’estudi
El estudi no ha rebut finançament extern i tampoc ha suposat un cost addicional. Tot el material utilitzat per a la realització de l’estudi
Limitacions del estudi
Aquest estudi compta amb diverses limitacions les quals caldrà tenir en compte a l'hora d’extreure’n conclusions.
- La mida de la mostra serà petita en comparació d’estudis similars que han utilitzat el QST.
- La no existència d’un grup no tractament en el cas que tinguin alteracions somatosensorials és una de les grans limitacions del estudi, ja que no permetrà diferenciar l’efecte de les tècniques de lliscament.
- La utilització de la tècnica de lliscament neural no permet saber si s’obtindrien resultats similars amb la utilització de tècniques de tensió neural.
- La no utilització del QST original pot obtenir resultats no fiables.
- La mancança de valors de referència pel QST redueix la seva validesa, ja que es prenen com a referència els costats sans. Això pot ser més accentuat en valors com el WUR en el qual s’avalua la sensibilització central i posa en dubte que considerar els valors del costat contralateral sigui fiable.
- La presència de factors de confusió com la medicació analgèsica pot modificar el llindar de percepció dels pacients. Retirar la medicació analgèsica no és viable per motius deontològics.
Resultats esperats
Considerant que la presència de una alteració somatosensorial és una disfunció que pot incrementar la simptomatologia de PTG. Aquest increment es pot traduir per una major disfunció del sistema nerviós perifèric
MARC PRÀCTIC: Estudio científic – REALITZACIÓ DEL ESTUDIO
Resultats
11 pacients operats de pròtesis de genoll eren candidats per ser reclutats per a la realització del estudi. 2 d’ells complien ítems dels criteris de exclusió, motiu pel qual se’ls va excloure del estudi.
Finalment 9 pacients van ser inclosos en l’estudi, 5 dones i 4 homes amb una edat mitjana de 74,11 anys (± 7,6).
Els 9 pacients van complir un o més criteris per ser inclosos en el grup tractament. De tal forma, el grup control es considera desert. Veure taula 1
Davant la impossibilitat de complir el objectiu primari, es decideix modificar el estudi com a estudi interferencial d’intervenció abans-després. Es considera la hipòtesi nul·la que no existeix diferència entre el WOMAC inicial i WOMAC final. Per a la comprovació del primer objectiu, es realitza una anàlisi estadística de normalitat mitjançant el test estadístic Shapiro Wilk. En el cas de normalitat de les variables WOMAC inicial i WOMAC final s’utilitzaria el test estadístic T de Student, en el cas negatiu s’utilitzaria el test no paramètric Wilcoxon per a dades agrupades.
Quant al perfil del QST, 5 pacients van tenir un perfil no neuropàtic, 2 pacient un perfil de pèrdua de sensibilitat, 1 pacient en hiperalgèsia tèrmica i finalment un pacient hiperalgèsia mecànica.
En la variable LANSS inicial, 5 pacients van treure una puntuació superior a 12, i per consegüent, un possible dolor neuropàtic. En la variable PainDETECT inicial, 4 pacients van ser classificats de dolor nociceptiu, 2 pacients, i 3 pacients classificats com a dolor neuropàtic. La variable mecanosensibilitat va ser positiva en 8 pacients.
El WOMAC inicial va tenir un valor de 44,55 ± 14,44. El WOMAC final va tenir un valor de 33,00 ± 18,78. La diferència de WOMAC va tenir un valor de -16,25 ± 14,88 en el grup amb perfil QST alterat i -7,80 ± 29,80 en perfil no alterat. La diferència de LANSS va tenir un valor de 1,0 ± 7,74 en el grup amb perfil QST alterat i 0,4 ± 3,57 en perfil no alterat. La diferència de PainDETECT va tenir un valor de -16,25 ± 14,88 en el grup amb perfil QST alterat i -7,80 ± 29,80 en perfil no alterat.
L'anàlisi estadística de normalitat de la variable WOMAC inicial és positiu (E = 0,95093, p-value = 0,7003); WOMAC final és negatiu (E = 0,78855, p-value = 0,0151); La diferència de WOMAC és positiva (E = 0,8786, p-value = 0,1518); la diferència de LANSS és positiva (E = 0,97668, p-value = 0,9451); la diferència de PainDETECT és positiva (E = 0,95112, p-value = 0,7024)
Discussió
La presència unànime de alteracions somatosensorials en les pròtesis totals de genoll, malgrat que la limitació de la mida mostral és un indicatiu de la seva prevalença. L'absència de grup control no permet extreure conclusions sobre l'eficàcia de les tècniques neurodinàmiques. d’altra banda, no ha existit cap pacient que hagi abandonat el tractament.
Utilitzant la modificació del estudi de longitudinal quasiexperimental en un estudi de intervenció abans-després, no existeix una diferència estadísticament significativa.
Comparant els resultats de WOMAC al cap de 6 setmanes amb els obtinguts d’altres estudis sobre pròtesis total de genoll en protocol fast-track cal considerar que els resultats són força similars (30,13 ±12.30 en altres estudis (29) contra 33,00 ± 18,78 en el present estudi).
Per contra, les variables del QST no es poden comparar amb altres estudis, ja que l’algoritme per la cerca bibliogràfica no ha localitzat cap estudi similar que ho hagi analitzat.
En referència als objectius secundaris, la presència normal o la presència d’un perfil en el QST no ha tingut un valor estadísticament significatiu ni per la millora en el WOMAC, ni en el LANSS, ni en el PainDETECT. El fet de no poder descartar la hipòtesi nul·la pot ser degut a la mida mostral. Futurs estudis haurien de tenir una mida mostral similar a altres estudis realitzats amb el QST.
Un altre fet a considerar, és que malgrat que cap pacient ha presentat la variable de WUR amb un valor superior a les dues desviacions tipificades, això no exclou la presència de sensibilització central. La mida mostral és massa petita, això implica que la desviació estàndard tingui un valor elevat. A més la utilització del costat contralateral com a valor de referència, no permet afirmar que sigui un valor no patològic. Per tal de descartar sensibilització central caldria fer-ne el seu diagnòstic paral·lelament. Per aquest motiu, caldria utilitzar tests i escales diagnòstiques per a la sensibilització central.
Cal entendre que el estudi s’ha realitzat mitjançant una versió modificada del QST i els resultats no poden ser igual de vàlids que el QST original. Futurs estudis haurien d’utilitzar dintre de la possibilitat.
També cal ser prudent amb els resultats obtinguts, ja que els pacients poden tenir factors de confusió com per exemple l’ús de medicació. Molts pacients durant el període de rehabilitació postquirúrgic prenen medicaments analgèsics i AINES, fet que pot influenciar en els valors obtinguts.
En referència al tractament, s’ha analitzat tan sols l’efecte de les tècniques de lliscament neural. Això no ens permet extrapolar els resultats a altres tècniques neurodinàmiques com els tensionadors neurals, ja que els efectes que generen són lleugerament diferents.(25) (30)A causa de la similitud dels exercicis de mobilització neural amb moviments funcionals, és difícil saber el valor afegit que pot generar una mobilització neural especifica quan duran la realització de les activitats de la vida diària el sistema nerviós perifèric realitza lliscament.
Un altre factor limitant és pel que fa a la dosi. Com que s’han utilitzat mobilitzacions de una durada de uns 30 segons, l’estudi tampoc permet saber quina seria la durada òptima ni la velocitat d’aplicació.
Conclusions
Malgrat que la mostra no és suficient, és remarcable que tots els participants tinguin alteracions ja sigui a través del QST, les escales de LANSS i PainDETECT o tests neurodinàmics. La valoració mitjançant diferents eines de valoració és la clau per evitar falsos negatius, tal com corrobora l'evidència.
Malgrat la manca de resultats estadísticament significatius, la presència de alteracions somatosensorials hauria de ser un fet a tenir en compte, ja que en tots els pacients n’han tingut algun tipus. Això implica la necessitat de no limitar la seva valoració a un únic test i intentar valorar les pròtesis de genoll des de diferents escales i tests.
Previsió de translació a la pràctica clínica
Existeix la possibilitat que les mobilitzacions neuroanatòmiques puguin tenir un paper rellevant en la rehabilitació de les pròtesis de genoll, malauradament, el fet de no poder descartar les hipòtesis nul·les no ens permet afirmar-ho o descartar-ho. Tot i així, els tests neurodinàmics són fàcils i ràpids d’aplicar en qualsevol centre hospitalari o de rehabilitació. Les mobilitzacions neurodinàmiques no suposen un sobrecost de material i de temps, motiu pel qual també és podeu utilitzar en qualsevol tipus de centre.
ANNEXOS I – Marco Teórico
Il·lustracions
Taules
Cercador Equació de cerca
PubMed ("total knee” or “neuralgia” ) AND (qst OR "quantitative sensory testing" OR "Somatosensory Disorders") PEDro Somatosensory Disorders
Google scholar ("total knee” or “neuralgia” ) AND (qst OR "quantitative sensory testing" OR "Somatosensory Disorders") Biblioteca
cochrane
Transtornos somatosensoriales
Taula 1: Equació de cerques realitzades
Buscador
P
ub
M
e
d
(1
)
P
E
D
ro
G
oo
gl
e
sc
h
ol
ar coch
ra
n
e
Ecuación 1ª 202 5 185 0
Texto completo 191 5 ? 0
Idioma (In, Cast, Cat) 190 5 ? 0 Año de publicación (<5 años) 92 5 ? 0
Humans 190 5 ? 0
Total inclosos 78 0 ? 0
Selección por título y resumen 28 0 22 0
Lectura crítica 5 0 3 0
