Clase de clínica 9 CLINICA 4
Sumario
La era moderna del tratamiento clínico de las intoxicaciones agudas comenzó en 1959 cuando se introdujo la tapa de seguridad en los envases de aspirina para proteger a los niños, mas tarde surgieron la diálisis y los antídotos específicos.
Al concluir esta actividad serán capaces de:
Vincular los contenidos semiológicos, morfofisiológicos y morfofisiopatológicos con las INTOXICACIONES AGUDAS
Identificar los factores de riesgo que se relacionan con la aparición de estos estados. Describir el cuadro clínico, la evolución, el pronóstico y las complicaciones en cada caso. Seleccionar las evidencias diagnósticas útiles para el diagnóstico de los diferentes cuadros clínicos que son producidos por intoxicaciones agudas.
Seleccionar la conducta terapéutica correcta en los pacientes portadores de estos cuadros.
Conceptos generales
Toxico a cualquier sustancia química que sea capaz de producir la muerte, heridas u otros efectos perjudiciales en el organismo.
Por su parte a los síntomas y signos resultantes de la acción tóxica de una sustancia se le denomina intoxicación.
El estado en el que estos síntomas y signos clínicos aparecen tras una exposición reciente a una dosis tóxica se le conoce como intoxicación aguda.
Sustancias con potencial efecto toxico
El espectro de las sustancias con potencial efecto tóxico es muy amplio. Entre las que encontraras con mayor frecuencia están:
Psicofármacos como los antidepresivos tricíclicos, barbitúricos y benzodiacepinas.
Drogas ilícitas como la cocaína, la marihuana y la heroína. Las principales vías a través de las cuales estas sustancias penetran al organismo son la ingestión, inhalación, contacto directo con la sustancia o la administración intravenosa.
El alcohol etílico y metílico.
Insecticidas órgano fosforados como el parathión. Los herbicidas como el Gramoxone.
Vías de penetración al organismo
Formas de exposición al toxico
La exposición a estos tóxicos puede ser intencional, accidental o iatrogénica.
Atención medica
Al brindar atención médica a un paciente con una presunta intoxicación aguda el proceso diagnostico se divide en:
Diagnostico positivo del estado de intoxicación aguda. Evolución de la gravedad de la intoxicación.
Precisión de la sustancia causante de la intoxicación de lo cual no siempre se dispone.
Diagnostico positivo
En esta situación debes sospechar una intoxicación aguda en: Un Paciente joven en coma.
Con manifestaciones de delirio. Agitación o psicosis aguda en pacientes sin enfermedad psiquiátrica previa.
Presencia de Convulsiones en pacientes sin antecedentes. Arritmias cardiacas graves en jóvenes sin afección previa. Signos de Edema pulmonar no cardiogénico.
Estado de Acidosis metabólica persistente de causa desconocida. Y Pacientes con traumatismo craneal.
Décimo trimestre.
Diagnostico
Para el diagnostico de la intoxicación aguda la anamnesis realizada al paciente o a sus acompañantes es de extraordinaria importancia a través de ella se deben precisar los siguientes datos:
Nombre del medicamento o de la sustancia química. Cantidad aproximada a la que se expuso el paciente. Tiempo transcurrido desde la exposición.
Interrogatorio
También a través del interrogatorio de debe indagar sobre La personalidad premórbida del paciente.
Existencia de algún problema familiar, matrimonial o laboral. Consumo habitual de algún medicamento.
Labor que realizaba en e momento previo a los síntomas.
Examen físico
Al realizar el examen físico a un paciente con intoxicación aguda se debe evaluar: Presencia de marcas de puntura venosa.
Estado de la mucosa oral y nasal. Presencia de lesiones cutáneas. Características del aliento. Nivel de la conciencia.
Diámetro y reactividad pupilar. Décimo trimestre.
Además mediante el examen físico se deben evaluar: La reflectividad osteotendinosa.
La temperatura corporal.
El ritmo y la frecuencia cardiaca y respiratoria. La auscultación respiratoria.
La presión arterial.
Signos de gravedad
Ante un paciente diagnosticado con una intoxicación aguda el medico debe buscar signos que denoten gravedad y los más importantes son la presencia de:
Coma o cualquier otra alteración de nivel y estado de la conciencia. Convulsiones.
Hipoventilación pulmonar que requiera ventilación artificial. Hipotensión arterial.
Arritmias cardiacas. Y Acidosis metabólica.
Intoxicación aguda
Determinados signos físicos tienen valor orientador sobre la posible sustancia que origina el estado de intoxicación aguda entre los más importantes están:
El aliento alcohólico en las intoxicaciones etílica y metílica.
Eritema y laceración de la mucosa nasal en la intoxicación por cocaína. Venipunturas en la intoxicación por heroína.
Además orientan hacia el posible tóxico la presencia de:
Coma en las intoxicaciones por psicofármacos, Órgano fosforados y alcohol etílico. Midriasis en la intoxicación por meprobamato, antidepresivos triciclicos y atropina. Miosis en la intoxicación por órgano fosforados, morfina y codeína.
Agitación y delirio en la intoxicación por cocaína, marihuana y antihistamínicos. Otros signos de valor para sospechar el toxico son:
Acúfenos que son típicos de la intoxicación por salicilatos.
Taquicardia y fibrilación ventricular en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos y digoxina. Bloqueo aurículoventricular en la intoxicación por BB y bloqueadores de los canales del calcio. Fasciculaciones en la intoxicación por órganos fosforados.
Rabdomiolisis en la intoxicación por estricnina, anfetaminas y heroína.
Para profundizar y conocer otras manifestaciones clínicas y su relación con determinadas sustancias toxicas debes revisar tu libro de texto.
La orientación terapéutica general ante un paciente con intoxicación aguda se divide en las siguientes fases:
Tratamiento de la urgencia médica.
Valoración clínica para precisar la gravedad y el tipo de tóxico. Eliminación del toxico de la superficie de absorción.
Administración del antídoto especifico. Eliminación de la sustancia ya absorbida. Tratamiento de sostén.
El tratamiento de urgencia para los pacientes que llegan grave consiste en: Permeabilizar la vía aérea.
Asegurar una adecuada ventilación pulmonar. Garantizar una optima circulación y perfusión tisular. Este tratamiento también incluye:
La vigilancia de la función cardíaca. La colocación de catéter intravenoso.
La extracción de muestra sanguínea para análisis toxicológico.
La administración de tiamina, glucosa hipertónica y expansores del volumen plasmático.
A continuación se realiza la evaluación clínica con el objetivo de realizar el diagnostico de certeza de la intoxicación aguda, evaluar la gravedad y para precisar el toxico responsable. Para eliminar el tóxico de la superficie de absorción se realizan los siguientes procederes: En casos en los que la intoxicación se produjo por vía inhalatoria se debe alejar al paciente del sitio de la exposición y se administrará oxigeno al 100%.
Se realizara irrigación y lavado de arrastre de la piel y mucosa ocular en pacientes intoxicados por contacto.
En los pacientes en los que la intoxicación se produjo por ingestión se realizara lavado gástrico excepto en la ingestión de cáusticos, y también se debe administrar carbón activado o jarabe de ipecacuana.
Para conocer los antídotos mas frecuentemente utilizado en algunas intoxicaciones debes revisar tu libro de texto.
Para la eliminación de la sustancia absorbida se dispone de varios métodos de depuración entre los que están:
Diuresis forzada y diuresis forzada alcalina para barbitúricos y salicilatos. La hemodiálisis para la intoxicación por metanol y salicilatos.
La hemoperfusión en pacientes intoxicados por barbitúricos o teofilina.
Más importante que las medidas terapéuticas mencionadas anteriormente para el paciente con intoxicación aguda, lo es el tratamiento preventivo que el MIC debe realizar en la comunidad. Entre las principales acciones que debe orientar están:
Colocar los medicamentos y otros tóxicos fuera del alcance de los niños. Emplear los medicamentos con las dosis indicadas por el médico.
Colocar los medicamentos en envases rotulados.
Desarrollar acciones de promoción de salud contra el alcoholismo y la drogadicción.
Entre los tipos mas frecuentes de intoxicación aguda que atenderás en la comunidad y en los servicios de urgencia están la intoxicación por psicofármacos, órgano fosforados y órgano clorados, la intoxicación etílica y metílica, la intoxicación por cocaína y las mordeduras de serpientes.
Los psicofármacos siguen siendo una causa frecuente de sobredosis, intoxicación y muerte. Las principales manifestaciones de la intoxicación aguda son: agitación, incoherencias y marcha de ebrio.
Posteriormente aparecen somnolencia, coma, depresión respiratoria, fallo circulatorio y shock.
Intoxicación por psicofarmaco
s
El diagnóstico
se hace sobre la base de los antecedentes del paciente como son trastornos psiquiátricos, conducta suicida previa y problemas familiares y laborales. También apoya el diagnóstico el hallazgo de restos del medicamento en el lavado gástrico, en el envase del fármaco o en los bolsillos de la ropa del paciente.El tratamiento
El tratamiento de la intoxicación por psicofármacos descansa en los principios terapéuticos mencionados anteriormente. Entre las medidas más eficaces están:
El lavado y aspiración gástrica. La diuresis forzada alcalina.
La hemoperfusión y la hemodiálisis en pacientes graves y que no respondan al tratamiento conservador.
Para profundizar en estos aspectos y conocer los diferentes esquemas de diuresis forzada y los criterios para realizar hemodiálisis y hemoperfusión, debes revisar tu libro de texto.
Fisiopatología
Los insecticidas organofosforados tienen un uso amplio en la agricultura y en el hogar, el más utilizado es el parathión. Su efecto tóxico se debe a que produce un bloqueo reversible de la enzima acetilcolinesterasa en la sinapsis nerviosa, con el consiguiente aumento de la concentración de la acetilcolina en el receptor y por tanto un exceso de manifestaciones colinérgicas tanto nicotínicas como muscarínicas, ya sean centrales o periféricas.
Manifestaciones clínicas muscarínicas
Las manifestaciones nicotínicas más frecuentes son la debilidad muscular, las fasciculaciones, las mioclonías y la arreflexia.
Como manifestación de afectación del sistema nervioso central se encuentra las convulsiones, el coma y la depresión respiratoria.
Tratamiento
Al tratar a un paciente intoxicado por organofosforados es indispensable evitar que el tóxico continúe absorbiéndose. Si el tóxico fue ingerido se realiza lavado gástrico y luego se administra carbón activado.
Si la vía de intoxicación fue mucocutánea se debe retirar la ropa del paciente y luego hacer un lavado de arrastre con agua corriente y jabón líquido sin frotar.
Los antídotos que se utilizan en los pacientes con intoxicación aguda por organofoforados son la atropina y la pralidoxima o PAM.
Para profundizar los conocimientos relacionados con su forma de administración, las dosis y el tiempo de empleo, así como sus efectos adversos, debes revisar tu libro de texto.
Los insecticidas organoclorados de más amplio uso son el DDT y el lindano. La intoxicación por estos productos da lugar a un cuadro clínico polimorfo, que depende de la puerta de entrada y de la cantidad absorbida.
Manifestaciones clínicas
Si la vía de intoxicación fue digestiva aparecen náuseas, vómitos, cólicos abdominales y diarreas, si es respiratoria aparece edema de la laringe y la tráquea.
En dosis altas esta intoxicación puede dar lugar a un cuadro sistémico donde predominan la sintomatología neurológica central en forma de convulsiones, coma,
Depresión cardiorrespiratoria y la muerte.
El tratamiento
El tratamiento de la intoxicación por organoclorados es sintomático, no se dispone de antídoto específico y las medidas más empleadas son el uso de diazepam para las convulsiones, el mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias y la realización de lavado gástrico con el empleo de dosis repetidas de carbón activado.
La intoxicación etílica
Examen físico
La intoxicación etílica aguda es la de más frecuente presentación en los servicios de urgencia y sus manifestaciones guardan relación con la cantidad de etanol consumido. En estos pacientes debes buscar la presencia de traumatismos craneales, torácicos, abdominales y de miembros El consumo de cantidades moderadas de alcohol etílico, produce euforia, locuacidad y sentimiento de seguridad.
La ingestión de cantidades mayores da lugar a marcha incoordinada o de ebrio, disartria, vasodilatación, hipotermia, arritmias cardiacas, hipoglicemia y coma.
Tratamiento
Las bases del tratamiento del paciente con intoxicación etílica aguda son:
Mantener permeable la vía aérea y lograr una adecuada ventilación y oxigenación. Evitar la broncoaspiración en pacientes con vómitos.
Administrar vitamina B 1 y soluciones glucosadas.
La intoxicación por metanol o alcohol de madera origina síntomas neurológicos, oculares, gastrointestinales y del equilibrio ácido básico en forma de acidosis metabólica.
Los síntomas neurológicas
Los síntomas neurológicas consisten en cefaleas, mareos, letargo, ataxia, edema cerebral, convulsiones y coma.
MANIFESTACIONES VISUALES
A nivel visual aparece visión borrosa en copos de nieve, fotofobia, amaurosis, edema de la retina y atrofia óptica que origina ceguera irreversible.
Las manifestaciones gastrointestinales
Las manifestaciones gastrointestinales en pacientes intoxicados por metanol son náuseas, vómitos y epigastralgia.
TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas que más beneficios reportan en pacientes con intoxicación metílica son: lavado gástrico, empleo de etanol como antídoto de elección, tratamiento de la acidosis metabólica y hemodiálisis en pacientes que cumplan los criterios para este tratamiento.
Para profundizar tus conocimientos relacionados con estos aspectos debes revisar tu libro de texto.
La intoxicación aguda por cocaína
La intoxicación aguda por cocaína se encuentra entre las principales causas de muerte en algunos países, donde se consume de manera ilícita en forma de clorhidrato de cocaína a través de la vía inhalatoria o de cocaína base o Crack que se fuma en canutillo o pipa y se absorbe rápido por vía pulmonar.
Las manifestaciones clínicas iniciales
Las manifestaciones clínicas iniciales tras su consumo son:
Midriasis, Respiración rápida, Taquicardia, Disminución de la sensación de hambre.
Potenciación de la fuerza y la claridad mental, Tras el consumo de dosis superiores aparece: HTA, Hipertermia y sudoración abundante, Agitación psicomotriz, Convulsiones generalizadas. Coma, Taquiarritmias ventriculares graves, IMA.
TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencia de un paciente con intoxicación aguda por cocaína tiene como objetivo reducir la estimulación del SNC de forma rápida mediante la administración de benzodiacepinas.
Para lograra esto se utiliza:
Diazepán por vía IV bajo estricta vigilancia médica. También se utiliza:
Baños de hielo para reducir la hipertermia.
Tratamiento de la hipovolemia con solución fisiológica o Ringer lactato.
SINTOMAS CLINICOS
Una forma muy peculiar de intoxicación aguda es la causada por mordedura de serpientes o víbora
Equimosis alrededor de la lesión. Edema de la extremidad.
Compresión vasculo nerviosa por el edema. Y necrosis del área de la mordida.
Síntomas generales y complicaciones graves
Además pueden presentar síntomas generales y complicaciones graves como son: Mareos, Dolor abdominal, CID, Rabdomiólisis. Hemólisis intravascular.
Convulsiones, Coma, Shock.
MEDIDAS PROFILACTICAS
Entre las medidas profilácticas que el médico integral comunitario debe orientar para evitar accidentes por mordedura de serpientes están:
Al enfrentar la serpiente aléjese suavemente.
Evitar andar descalzos, pues con el uso de botas altas de goma o de cuero se evitan entre el 50 y 75 por ciento de los accidentes.
No sentarse en troncos de árboles caídos.
No introducir las manos en huecos de árboles o del terreno, debajo de las piedras o de la maleza.
Mantener limpia el área de vegetación alrededor de las casas. Evitar abrirse paso con el cuerpo entre la maleza.
No dejar a los niños jugar en zonas ricas en vegetación.
TRATAMIENTO
El tratamiento de este estado se basa en los siguientes aspectos:
Desinfectar el sitio de la mordida.
Administración de analgésicos y antihistamínicos.
Uso de suero antiofídico.
Tratamiento de las complicaciones.
CONCLUSIONES
Al concluir esta actividad orientadora llegamos a las siguientes conclusiones.
Las intoxicaciones agudas por medicamentos, productos domésticos o industriales y drogas ilícitas constituyen un problema de salud frecuente que el MIC debe enfrentar en los servicios de urgencia y en su comunidad.
La toxicología clínica moderna dispone de un importante arsenal terapéutico entre los que sobresalen los antídotos específicos y los métodos de depuración extra renal.
La labor preventiva del MIC es muy importante al brindar información a la comunidad sobre el empleo correcto de los medicamentos y los efectos perjudiciales del consumo de alcohol y drogas ilícitas.
El grupo de profesores de la disciplina Clínica agradece la atención prestada por parte de los estudiantes durante este año académico y el apoyo de los profesores que con sus experiencias y conocimientos han contribuido al desarrollo de la misma.
