Pegar foto. 1. Seleccionar el programa a cursar. 2. Apellido/s (como figura en el pasaporte) 3. Nombre/s (como figura en el pasaporte)

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Texto completo

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1. Seleccionar el programa a cursar

2. Apellido/s (como figura en el

pasaporte)

3. Nombre/s (como figura en el

pasaporte)

4. Sexo Femenino

Masculino

5. Fecha de Nacimiento

DIA/ MES/AÑO

6. Nacionalidad

Pegar foto

■ El formulario debe ser escrito en computadora

■ Enviar el formulario por e-mail a criacademico@ubp.edu.ar antes de la fecha límite de

inscripción.

■ Enviar el formulario original por correo postal. Este formulario debe ser firmado por el

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7. País de Residencia 8. Número de Pasaporte

9. Lugar de emisión del pasaporte

10. Fecha de vencimiento del Pasaporte

DIA/ MES/AÑO

11. Domicilio en el país de procedencia

a. Calle b. Ciudad c. Estado/Provincia/Región d. País e. Código Postal 12. Teléfono 13. E-mail 14. Universidad de procedencia a. Calle b. Ciudad c. Estado/Provincia/Región d. País e. Código Postal f. Teléfono 15. Carrera de estudio

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Pág. 3

16. Especialidad

17. Promedio general (especificar cuál es la escala que fue utilizada)

18. Persona a llamar en caso de emergencia

a. Apellido/s y Nombre/s

b. Teléfono de la casa c. Teléfono del trabajo

d. dirección de e-mail

19. ¿Tiene familia, amigos o conocidos

en Argentina? Si

No

a. Apellido/s y Nombre/s b. Calle c. Ciudad d. Estado/Provincia/Región e. Teléfono

20. ¿Tiene experiencia en viajes al extranjero y/o países de habla hispana?

Si

No

21. Describa cuál

22. Describa sintéticamente rasgos de su personalidad (gustos, hobbies, intereses, etc.)

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ALOJAMIENTO EN CASA DE FAMILIA A.

24. Período de estadía

Viviré en casa de familia durante todo el programa

Viviré en casa de familia solo por el primer mes

25. ¿Es vegetariana/o?

SI

NO

26. ¿Tiene alguna restricción especial en la alimentación?

27. ¿Fuma?

28. ¿Le molestaría vivir con personas

que fuman dentro de la casa?

29. ¿Le molestaría vivir con niños

menores de 10 años? Si

No

30. ¿Le molestaría vivir con una pareja

sin hijos? Si

No

31. ¿Le molestaría vivir con una

persona mayor? Si

No

32. ¿Le molestaría vivir con una

persona viuda o soltera? Si

No

33. ¿Le molestaría vivir en una casa

que tenga animales? Si

No

■ Completar solamente si quiere vivir en casa de familia.

■ La UBP no se responsabiliza por los alojamientos independientes

■ Si el alumno quiere realizar un cambio de familia, debe notificarlo al CRI 15 días antes de que

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34. ¿Preferiría usted ser el único

estudiante de intercambio en la casa de familia?

Si

No

35. ¿Está acostumbrada/o a vivir con otra persona o a compartir una habitación con otra persona?

Si

No

36. ¿Preferiría vivir en una casa de familia con muchas actividades y movimiento o en una más tranquila?

Casa con actividades y movimiento

Casa más tranquila

37. ¿Necesita silencio para poder

estudiar? Si

No

38. ¿En qué horario estudia

normalmente?

39. ¿Es ordenada/o o desordenada/o?

40. ¿Es tímida/a o sociable?

41. ¿En qué horario se acuesta usted

usualmente los días de semana?

42. ¿Tiene algún hobby o interés especial? (Si la respuesta es si, descríbalo)

Si

No

¿Cuál?

43. ¿Qué tipo de diversión está acostumbrada/o a realizar los fines de semana?

44. ¿Tiene usted algún otro hábito que crea que deba ser considerado al momento de asignar una casa de familia? (Si la respuesta es si, descríbalo).

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45. Altura [en metros o centímetros]

46. Peso [en kilogramos]

47. Estado general de salud Excelente

Muy Bueno

Bueno

Malo

48. Antecedentes de cirugía Sí

No

49. Fecha de cirugía

/

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día/mes/año

[escribir en números]

50. Tipo de cirugía

51. ¿Tiene colocado marcapaso o

prótesis? Si

No

52. Antecedentes psiquiátricos

a. ¿Tiene antecedentes de

enfermedades psiquiátricas? Si

No

b. ¿Se encuentra actualmente bajo

tratamiento psiquiátrico? Si

No

■ Ocultar información médica es motivo de expulsión del Programa de Intercambio.

■ La información entregada es confidencial y será mantenida en secreto.

■ La información suministrada en la ficha médica es crucial para:

a. Contratar el seguro de salud obligatorio que exige el Programa de Intercambio.

b. Asignar al/la estudiante en una casa de familia adecuada.

■ La demora en enviar esta ficha podría perjudicar nuestra habilidad para asegurar cobertura

médica y acomodar a sus necesidades de alojamiento.

■ La UBP trabaja con OSDE (www.osde.com.ar), una compañía altamente confiable en

Argentina, la cual cubre el 100% de atención médica, incluyendo internación y cirugía, y el 40% de los medicamentos.

■ El requerimiento de este seguro de salud es obligatorio e indispensable para los alumnos

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c. En caso de haber seleccionado

«si» en 15.a. y 15.b indique cuál/cuáles

Psicoterapia Psicofármacos Internaciones psiquiátricas

53. 09. Antecedentes de internaciones clínicas

a. Fecha

/

/

día/mes/año

[escribir en números]

b. Motivo

54. ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento?

a. ¿Si o no? Si

No

b. Medicación c. Diagnóstico d. Evolución e. Médico tratante

f. Dirección del médico

g. Teléfono del médico

55. Última vez que se realizó estudios o análisis.

(8)

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Pág. 8

b. ¿Cuál fue la razón?

c. ¿Obtuvo resultados normales? Sí

No

56. ¿Padece enfermedades congénitas o

hereditarias? Sí

No

57. Padece alguno de sus familiares enfermedades congénitas o hereditarias?

No

58. ¿Cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 20)

59. ¿Ha recibido transfusiones de

sangre? Sí

No

60. ¿Cuál fue el motivo? (En caso de haber respondido «si» en 22)

61. ¿Está usted embarazada? Sí

No

62. ¿Se encuentra cursando

actualmente alguna enfermedad que requiera estudios o internación en los próximos meses?

No

63. ¿Cuál o cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 25)

64. ¿Tiene dificultades en la visión o en

la audición? Sí

No

65. ¿Cuál o cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 27) 66. ¿Es alérgico? Sí

No

¿A qué?

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a. Presión arterial elevada Sí

No

b. Enfermedad coronaria Sí

No

c. Diabetes Sí

No

d. Tipo de diabetes

e. Enfermedades infectocontagiosas Sí

No

f. ¿Fuma? Sí

No

g. Otras patologías

68. tiene usted restricciones alimentarias? (vegetariano, celíaco, entre otras)

Obtenga aquí más información con respecto a los beneficios otorgados por OSDE (seguro de Salud)

http://www.ubp.edu.ar/pagina2569.html

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