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1. Seleccionar el programa a cursar
2. Apellido/s (como figura en el
pasaporte)
3. Nombre/s (como figura en el
pasaporte)
4. Sexo Femenino
Masculino
5. Fecha de Nacimiento
DIA/ MES/AÑO
6. Nacionalidad
Pegar foto
■ El formulario debe ser escrito en computadora
■ Enviar el formulario por e-mail a criacademico@ubp.edu.ar antes de la fecha límite de
inscripción.
■ Enviar el formulario original por correo postal. Este formulario debe ser firmado por el
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7. País de Residencia 8. Número de Pasaporte9. Lugar de emisión del pasaporte
10. Fecha de vencimiento del Pasaporte
DIA/ MES/AÑO
11. Domicilio en el país de procedencia
a. Calle b. Ciudad c. Estado/Provincia/Región d. País e. Código Postal 12. Teléfono 13. E-mail 14. Universidad de procedencia a. Calle b. Ciudad c. Estado/Provincia/Región d. País e. Código Postal f. Teléfono 15. Carrera de estudio
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16. Especialidad
17. Promedio general (especificar cuál es la escala que fue utilizada)
18. Persona a llamar en caso de emergencia
a. Apellido/s y Nombre/s
b. Teléfono de la casa c. Teléfono del trabajo
d. dirección de e-mail
19. ¿Tiene familia, amigos o conocidos
en Argentina? Si
No
a. Apellido/s y Nombre/s b. Calle c. Ciudad d. Estado/Provincia/Región e. Teléfono
20. ¿Tiene experiencia en viajes al extranjero y/o países de habla hispana?
Si
No
21. Describa cuál
22. Describa sintéticamente rasgos de su personalidad (gustos, hobbies, intereses, etc.)
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ALOJAMIENTO EN CASA DE FAMILIA A.
24. Período de estadía
Viviré en casa de familia durante todo el programa
Viviré en casa de familia solo por el primer mes
25. ¿Es vegetariana/o?
SI
NO
26. ¿Tiene alguna restricción especial en la alimentación?
27. ¿Fuma?
28. ¿Le molestaría vivir con personas
que fuman dentro de la casa?
29. ¿Le molestaría vivir con niños
menores de 10 años? Si
No
30. ¿Le molestaría vivir con una pareja
sin hijos? Si
No
31. ¿Le molestaría vivir con una
persona mayor? Si
No
32. ¿Le molestaría vivir con una
persona viuda o soltera? Si
No
33. ¿Le molestaría vivir en una casa
que tenga animales? Si
No
■ Completar solamente si quiere vivir en casa de familia.
■ La UBP no se responsabiliza por los alojamientos independientes
■ Si el alumno quiere realizar un cambio de familia, debe notificarlo al CRI 15 días antes de que
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34. ¿Preferiría usted ser el únicoestudiante de intercambio en la casa de familia?
Si
No
35. ¿Está acostumbrada/o a vivir con otra persona o a compartir una habitación con otra persona?
Si
No
36. ¿Preferiría vivir en una casa de familia con muchas actividades y movimiento o en una más tranquila?
Casa con actividades y movimiento
Casa más tranquila
37. ¿Necesita silencio para poder
estudiar? Si
No
38. ¿En qué horario estudia
normalmente?
39. ¿Es ordenada/o o desordenada/o?
40. ¿Es tímida/a o sociable?
41. ¿En qué horario se acuesta usted
usualmente los días de semana?
42. ¿Tiene algún hobby o interés especial? (Si la respuesta es si, descríbalo)
Si
No
¿Cuál?
43. ¿Qué tipo de diversión está acostumbrada/o a realizar los fines de semana?
44. ¿Tiene usted algún otro hábito que crea que deba ser considerado al momento de asignar una casa de familia? (Si la respuesta es si, descríbalo).
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45. Altura [en metros o centímetros]
46. Peso [en kilogramos]
47. Estado general de salud Excelente
Muy Bueno
Bueno
Malo
48. Antecedentes de cirugía Sí
No
49. Fecha de cirugía
/
/
día/mes/año
[escribir en números]
50. Tipo de cirugía
51. ¿Tiene colocado marcapaso o
prótesis? Si
No
52. Antecedentes psiquiátricos
a. ¿Tiene antecedentes de
enfermedades psiquiátricas? Si
No
b. ¿Se encuentra actualmente bajo
tratamiento psiquiátrico? Si
No
■ Ocultar información médica es motivo de expulsión del Programa de Intercambio.
■ La información entregada es confidencial y será mantenida en secreto.
■ La información suministrada en la ficha médica es crucial para:
a. Contratar el seguro de salud obligatorio que exige el Programa de Intercambio.
b. Asignar al/la estudiante en una casa de familia adecuada.
■ La demora en enviar esta ficha podría perjudicar nuestra habilidad para asegurar cobertura
médica y acomodar a sus necesidades de alojamiento.
■ La UBP trabaja con OSDE (www.osde.com.ar), una compañía altamente confiable en
Argentina, la cual cubre el 100% de atención médica, incluyendo internación y cirugía, y el 40% de los medicamentos.
■ El requerimiento de este seguro de salud es obligatorio e indispensable para los alumnos
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c. En caso de haber seleccionado«si» en 15.a. y 15.b indique cuál/cuáles
Psicoterapia Psicofármacos Internaciones psiquiátricas
53. 09. Antecedentes de internaciones clínicas
a. Fecha
/
/
día/mes/año
[escribir en números]
b. Motivo
54. ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento?
a. ¿Si o no? Si
No
b. Medicación c. Diagnóstico d. Evolución e. Médico tratante
f. Dirección del médico
g. Teléfono del médico
55. Última vez que se realizó estudios o análisis.
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b. ¿Cuál fue la razón?c. ¿Obtuvo resultados normales? Sí
No
56. ¿Padece enfermedades congénitas o
hereditarias? Sí
No
57. Padece alguno de sus familiares enfermedades congénitas o hereditarias?
Sí
No
58. ¿Cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 20)
59. ¿Ha recibido transfusiones de
sangre? Sí
No
60. ¿Cuál fue el motivo? (En caso de haber respondido «si» en 22)
61. ¿Está usted embarazada? Sí
No
62. ¿Se encuentra cursando
actualmente alguna enfermedad que requiera estudios o internación en los próximos meses?
Sí
No
63. ¿Cuál o cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 25)
64. ¿Tiene dificultades en la visión o en
la audición? Sí
No
65. ¿Cuál o cuáles? (En caso de haber respondido «si» en 27) 66. ¿Es alérgico? Sí
No
¿A qué?
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a. Presión arterial elevada SíNo
b. Enfermedad coronaria Sí
No
c. Diabetes Sí
No
d. Tipo de diabetes
e. Enfermedades infectocontagiosas Sí
No
f. ¿Fuma? Sí
No
g. Otras patologías
68. tiene usted restricciones alimentarias? (vegetariano, celíaco, entre otras)
Obtenga aquí más información con respecto a los beneficios otorgados por OSDE (seguro de Salud)
http://www.ubp.edu.ar/pagina2569.html
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FIRMA DEL SOLICITANTE
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