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Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la adolescencia

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Caso clínico comentado por expertos

Sección patrocinada por GSK

M

ujer de 13 años de edad que acude a la consulta de endocrinología infantil, enviada por su médico de cabe-cera, por presentar una diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, junto a obesidad, acné e hirsutismo leves, y ciclos menstruales anovulatorios.

La familia es oriunda de Ecuador. La paciente llegó a España para vivir con su madre a los 9 años de edad. Ha-bía sido una niña con sobrepeso, pero no haHa-bía padecido ninguna entidad patológica relevante. Tuvo su primera regla con 11 años, pero desde entonces los ciclos menstruales nunca han sido regulares (aproximadamente cada 2-3 meses). Desde su primera regla, la niña comenzó a ganar peso y a presentar acné e hirsutismo in crescendo, motivo por el que su madre la llevó a la consulta médica.

Entre los antecedentes familiares, sólo puede aportar los maternos, y no hay constancia de diabetes, obesidad, hiper-tensión ni otras entidades del síndrome metabólico. Todos los tíos y primos maternos, así como ambos abuelos, gozan de buena salud. La madre tiene un leve sobrepeso y reglas normales y, por lo demás, no presenta ninguna patología.

La exploración física actual revela un morfotipo normal con obesidad generalizada (peso de 87 kg, talla de 155 cm e índice de masa corporal de 36,21); la presión arterial es de 100/62 mmHg. Presenta acné en la cara, el cuello, la parte anterior del tórax, el dorso y la parte superior de ambos brazos, además de un hirsutismo leve distribuido en el labio superior y el mentón, la areola mamaria y la línea alba. Asimismo, debe destacarse la existencia de un ve-llo fuerte, negro y extendido en los brazos y las piernas. No hay «giba de búfalo», pero sí zonas mal delimitadas de decoloración en la nuca y ambas axilas, sugestivas de una acantosis nigricans. No se palpan anomalías tiroideas, no se observan estrías, y la auscultación cardiopulmonar es normal.

La paciente aporta dos analíticas de su médico de cabecera. En la primera se puede observar un análisis siste-mático de sangre, con pruebas de funcionalidad hepática y renal normales, así como hormonas tiroideas también normales, pero una glucemia basal de 158 mg/dL. La segunda analítica corresponde a una sobrecarga oral de glu-cosa de 75 g, con las glucemias siguientes (0, 30, 60, 90 y 120 min) de 142, 295, 325, 378 y 294 mg/dL.

Anamnesis

Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la adolescencia

Management of type 2 diabetes in the young

¿Qué pruebas analíticas

y complementarias se deberían realizar

a esta paciente para completar

el diagnóstico clínico?

Después de la lectura del caso clínico que se expone, y desde el punto de vista de un médico de familia en el

ám-bito de la atención primaria, actuaría de la siguiente for-ma: solicitaría una analítica más completa con determina-ción de iones, cortisol en orina de 24 h, cociente LH/FSH y estradiol. Como prueba complementaria solicitaría una ecografía ovárica. Sospechamos que puede tratarse de una diabetes mellitus tipo 2 por defecto en la acción de la in-sulina, que se asocia con frecuencia al síndrome de ovario poliquístico y a la acantosis nigricans. A esta sospecha he-mos llegado por el cuadro de hirsutismo, ciclos anovula-torios, obesidad de grado III y acné. La determinación de los iones y el cortisol es útil para descartar la posibilidad de un cuadro de hiperfunción glucocorticoidea.

Respuesta de la Dra. Cristina Santamaría Campos

Fecha de recepción: 27 de junio de 2007 Fecha de aceptación: 5 de julio de 2007 Correspondencia:

Cristina Santamaría Campos. Centro de Salud «El Alguer». L’Alguer, 28. 46022 Valencia. Correo electrónico: joscriar@comv.es

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¿Qué pruebas analíticas

y complementarias se deberían realizar

a esta paciente para completar

el diagnóstico clínico?

El caso clínico planteado corresponde a una adolescente de origen ecuatoriano, con obesidad grave, acantosis ni-gricans y signos de hiperandrogenismo (oligomenorrea, acné, hirsutismo), a la que se ha diagnosticado una dia-betes recientemente en ausencia de sintomatología cardi-nal. En este contexto, debemos pensar que el diagnóstico más probable es el de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

Esta enfermedad, considerada hasta hace unos años casi exclusiva de los adultos, empieza a ser cada vez más fre-cuente en las consultas de endocrinología pediátrica, hasta el punto de que en algunas zonas urbanas de Esta-dos UniEsta-dos puede representar entre el 5 y el 45% de los casos nuevos de diabetes en menores de 18 años1

. El au-mento de la incidencia de DM2 en niños y adolescentes se ha producido de forma paralela al aumento de la fre-cuencia de la obesidad infantil, que puede considerarse el factor de riesgo fundamental para su desarrollo2

. En Europa, donde el problema de la obesidad es, por el mo-mento, de una magnitud mucho menos grave, la

situa-ción es más tranquilizadora. En un estudio británico re-ciente, la DM2 supuso menos del 0,5% de los casos de diabetes pediátrica3

. Por desgracia, no disponemos de da-tos sobre su frecuencia en España, pero el hecho de que recientemente se hayan comunicado algunos casos aisla-dos4

indica que es un problema de salud emergente. Aun-que este fenómeno parece afectar a todos los grupos ét-nicos, las razas no caucásicas presentan un riesgo claramente mayor5

.

La obesidad, especialmente la acumulación de grasa vis-ceral, produce una cierta resistencia a la insulina ya de-mostrable en la infancia6

. Durante la época prepuberal, el páncreas es capaz de compensar esta situación aumen-tando la secreción de insulina lo sufi ciente como para mantener la homeostasis de la glucemia, y los pacientes sólo manifi estan un cierta hiperinsulinemia. Durante la pubertad, se produce un notable aumento de la resisten-cia a la insulina incluso en individuos no obesos7

. La presencia conjunta de ambos factores de riesgo, obesi-dad y pubertad, puede desencadenar en estos pacientes la aparición de intolerancia a los hidratos de carbono, en primer lugar, y DM2 posteriormente.

La DM2 puede permanecer asintomática durante años, por lo que es frecuente la presencia de complicaciones crónicas de la hiperglucemia ya en el momento del diag-nóstico. Se ha demostrado que estas complicaciones, es-pecialmente la microalbuminuria y la cardiopatía isqué-mica, tienen una evolución especialmente agresiva cuando la diabetes se diagnostica antes de los 45 años de edad8

. Estos datos indican que los adolescentes con DM2 podrían constituir una población con un riesgo

especial-¿Qué tratamiento

de la diabetes es el más idóneo?

En primer lugar, consideramos necesario comenzar con una disminución del peso corporal mediante dieta y ejer-cicio físico. Posiblemente sería necesaria una disminu-ción de 30-34 kg para conseguir un índice de masa cor-poral acorde con su talla y edad.

En segundo lugar, con cierta precaución y dependiendo de que se confi rmase nuestra sospecha de síndrome de ovario poliquístico, podríamos valorar el empleo de

met-formina; empezaríamos con dosis bajas (425 mg/día), para ir aumentando de forma progresiva cada semana hasta una dosis de 1.275-1.700 mg/día, según la toleran-cia de la paciente. La metformina podría ayudar a redu-cir el peso, mejorar el hirsutismo y normalizar el ciclo menstrual. Dejaríamos en último lugar, en función de la evolución del caso clínico, el uso de otras posibilidades terapéuticas, como las sulfonilureas o la insulina. Esta última ante situaciones que justifi quen su utilización (hi-perglucemia sintomática o cetosis en el curso de infec-ciones graves). n

Respuesta del Dr. Óscar Rubio Cabezas

Fecha de recepción: 19 de junio de 2007 Fecha de aceptación: 25 de junio de 2007 Correspondencia:

Óscar Rubio Cabezas. Hospital Infantil Universitario «Niño Jesús». Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid.

Correo electrónico: orubio.hnjs@salud.madrid.org

Lista de acrónimos citados en el texto:

cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA : hemoglobina glucosilada.

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mente elevado de complicaciones. Por este motivo, la Asociación Americana de Diabetes ha publicado unas recomendaciones para la búsqueda selectiva de DM2 en pacientes pediátricos (tabla 1)9

. Los criterios diagnósti-cos de diabetes son los mismos en los niños y adolescen-tes que en los adultos. Aunque el método de cribado re-comendado es la determinación de la glucemia basal, la mayoría de los centros prefi eren realizar una sobrecarga oral de glucosa para aumentar la sensibilidad (1,75 g de glucosa/kg de peso, hasta un máximo de 75 g), especial-mente si la glucemia basal es superior a 100 mg/dL10

. La sobrecarga realizada en la paciente del caso clínico que nos atañe permite diagnosticar la diabetes sin ninguna duda.

Una vez diagnosticada, en la mayoría de los casos resul-ta relativamente sencillo determinar el tipo de diabetes que padece un niño o un adolescente. Sin embargo, en ocasiones las diferencias no están claras (tabla 2)11

. Se ha acuñado incluso el término «diabetes doble» para los pacientes que, en el momento del diagnóstico, presentan hallazgos característicos tanto de DM1 como de DM212,13

. La prevalencia de sobrepeso en el inicio de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ha aumentado en los úl-timos años, difuminando la distinción clínica principal entre DM1 y DM214

. Aproximadamente uno de cada tres pacientes pediátricos con DM2 tiene cetosis en el mo-mento del diagnóstico, por lo que este dato tampoco es útil en el diagnóstico diferencial15

. Es más, la proporción de adolescentes con DM2 que presentan anticuerpos aso-ciados a la DM1 (GAD65, IA-2, antinsulina) es clara-mente mayor de lo que se puede encontrar en los adultos (el 30-75 frente al 10%)16

. En este sentido, la llamada «hipótesis del acelerador» sugiere que el exceso de peso

–y la disminución de la sensibilidad a la insulina secun-daria a éste– induce a las células betapancreáticas a pro-ducir más insulina, lo cual, a su vez, las hace más sus-ceptibles de ser atacadas por el sistema inmunitario17

. Como ocurre en los adultos, la presencia de anticuerpos en adolescentes con DM2 (latent autoimmune diabetes of the young [LADY]) se asocia con una evolución más agresiva de la enfermedad y predice la necesidad de aña-dir insulina al tratamiento más precozmente18

. En la pa-ciente del caso presentado, la determinación de

anticuer-Tabla 1. Cribado de la diabetes mellitus tipo 2 en niños y adolescentes9

Criterios de cribado

• Sobrepeso (IMC por encima del percentil 85 para la edad y el sexo) Y

• Al menos dos de los siguientes factores de riesgo: – Antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares de primer

o segundo grado

– Grupo étnico no caucásico

– Presencia de signos de resistencia a la insulina (acantosis

nigricans, hipertensión arterial, dislipemia, síndrome de ovario poliquístico)

Cuándo comenzar el estudio

A los 10 años o coincidiendo con el inicio del desarrollo puberal (si éste tiene lugar antes de los 10 años)

Periodicidad del cribado

Cada dos años

Método de cribado recomendado

Glucemia basal

IMC: índice de masa corporal.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la DM1 y la DM2 en niños y adolescentes11

DM1 DM2

Manifestaciones clínicas Evolución relativamente rápida Evolución lenta, con frecuencia asintomática

Peso Generalmente delgados Sobrepeso (80-90%)

Cetoacidosis diabética 35-40% 5-25%

Antecedentes familiares DM1 (5%)

DM2 (20%)

DM2 (75-100%)

Afecciones comórbidas Trastornos autoinmunitarios:

tiroideos, enfermedad celiaca, etc.

Acantosis nigricans

Síndrome del ovario poliquístico

Péptido C Bajo Normal o elevado

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pos probablemente no ayude demasiado al diagnóstico diferencial, pero es recomendable porque puede tener un gran valor pronóstico.

Finalmente, es importante detectar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, así como las posibles complicaciones de la diabetes19

. La hipertensión arterial es muy frecuente en los adolescentes con DM2 de reciente diagnóstico (1-49%). Se considera que un paciente pediá-trico tiene hipertensión cuando la presión arterial (sistólica y/o diastólica) está por encima del percentil 95 para la edad, el sexo y la talla del paciente, lo que no se observó en este caso. La dislipemia es también frecuente (24-60%), y a menudo, pese a las recomendaciones20

, los adolescentes con diabetes no reciben un tratamiento adecuado.

Se dispone de poca información sobre la presencia de complicaciones crónicas de la hiperglucemia en el mo-mento del diagnóstico de la DM2 en adolescentes. Entre el 7 y el 22% de los pacientes tienen microalbuminuria. No se ha descrito ningún caso con retinopatía prolifera-tiva, pero la retinopatía de fondo puede estar presente en cerca del 10% de los casos. En resumen, además de lo anterior, es conveniente solicitar un lipidograma, una de-terminación de microalbuminuria y una valoración oftal-mológica de la paciente.

¿Qué tratamiento

de la diabetes es el más idóneo?

El objetivo glucémico teórico es la consecución y man-tenimiento de la normoglucemia, aunque un objetivo más práctico es mantener la hemoglobina glucosilada (HbA1c) por debajo del 7%. No hay ninguna razón para

suponer que el tratamiento de la hiperglucemia deba ser diferente en niños y adultos. Sin embargo, la falta de en-sayos clínicos que hayan valorado la efi cacia y la seguri-dad a largo plazo del tratamiento farmacológico de la diabetes en población infantil hace que los fármacos au-torizados para uso pediátrico sean escasos.

Independientemente de la forma de presentación de la enfermedad, lo más importante del tratamiento es la mo-difi cación del estilo de vida (dieta, ejercicio físico regu-lar, control de peso), ya que no sólo mejora la glucemia, sino también los factores de riesgo cardiovascular que con frecuencia están presentes (hipertensión y dislipe-mia). Sin embargo, los adolescentes son muy reacios a los cambios del estilo de vida por numerosas razones

so-cioculturales, lo que hace que en la práctica diaria haya que recurrir a menudo al tratamiento farmacológico. En este sentido, la implicación del resto de la familia en el tratamiento del adolescente con DM2 ha demostrado ser benefi ciosa para mejorar el cumplimiento terapéutico y el control metabólico21

.

Los pacientes sintomáticos en el momento del diagnós-tico, especialmente si tienen cetosis, deben recibir trata-miento con insulina, aunque no hay datos que permitan afi rmar la superioridad de una pauta terapéutica concreta sobre las demás. Una vez controlada la hiperglucemia, la insulina puede sustituirse progresivamente por metfor-mina, siempre y cuando el control glucémico no se dete-riore. Algunos estudios sugieren que la administración de insulina durante unas semanas después del diagnósti-co puede ser benefi ciosa para mejorar el diagnósti-control metabó-lico a largo plazo en los adolescentes con DM222,23

.

En los pacientes asintomáticos, cuando las recomendacio-nes sobre la modifi cación del estilo de vida no son sufi cien-tes para conseguir los objetivos glucémicos, debe iniciarse tratamiento con metformina. Éste es el único fármaco anti-diabético oral aprobado para su uso en niños mayores de 10 años en nuestro país, ya que ha demostrado ser efi caz y seguro en ensayos clínicos a corto plazo24

. Sin embargo, su efecto a largo a plazo sobre la HbA1c o el peso corporal es

escaso en adolescentes con DM2 asintomática25

. Esto po-dría deberse, al menos en parte, al mal cumplimiento tera-péutico debido a las molestias gastrointestinales que provo-ca. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas (850 mg, medio comprimido dos veces al día, o en dosis única, administrada con las comidas) e ir aumentándolas progresivamente según la tolerancia (aumentos de 425-850 mg cada dos semanas hasta una dosis máxima de 2.550 mg/día)26

. En los casos en que la metformina no consiga un control metabólico aceptable, debe iniciarse el tratamiento con insulina. La insulina glargina, administrada en una úni-ca dosis nocturna de 0,3-0,4 UI/kg, probablemente sea la opción más recomendable27

. Si pese a esto tampoco se con-sigue un control metabólico adecuado, se recomienda in-tensifi car el tratamiento administrando análogos de acción rápida con las principales comidas.

Hay varios ensayos clínicos en marcha para conocer la efi cacia y la seguridad del tratamiento con sulfonilureas y tiazolidinedionas en adolescentes con DM2, pero por el momento el uso de estos fármacos en pacientes meno-res de 18 años no está autorizado.

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Además del tratamiento de la hiperglucemia, se debe va-lorar la necesidad de tratar otras situaciones clínicas aso-ciadas a la DM2:

• Si la hipertensión arterial no responde a las modifi ca-ciones del estilo de vida, el paciente debe iniciar trata-miento antihipertensivo, preferiblemente con un inhibi-dor de la enzima convertiinhibi-dora de la angiotensina. • En caso de que el paciente presente alteraciones del

perfi l lipídico (colesterol ligado a lipoproteínas de ba-ja densidad [cLDL] >100 mg/dL, o colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad <40 mg/dL y/o trigli-céridos >150 mg/dL), se debe recomendar inicialmen-te un tratamiento dietético e ininicialmen-tentar conseguir un control glucémico estricto. Si tras seis meses, el cLDL es superior a 155 mg/dL, se recomienda iniciar trata-miento farmacológico20

, inicialmente con resinas de intercambio y, si no son toleradas o efi caces, con es-tatinas. En caso de que el cLDL se mantenga entre 130 y 155 mg/dL, hay que considerar el tratamiento farmacológico si coexisten otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, tabaquismo). No se re-comienda realizar un tratamiento específi co de la hi-pertrigliceridemia, a no ser que ésta sea superior a 1.000 mg/dL20

.

• Cuando las adolescentes cumplen los criterios diagnós-ticos del síndrome del ovario poliquístico, como en el caso presentado, se benefi cian del tratamiento con met-formina y, en algunos casos, con anticonceptivos orales asociados a un antiandrógeno en caso de hirsutismo gra-ve28

. Una buena elección es Yasmin®

, que asocia 30 µg

de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona, un proges-tágeno derivado de la progesterona con efecto antian-drogénico y antimineralocorticoide. n

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