REVISIÓN TEÓRICA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN PSICOEDUCATIVA EN FAMILIAS DE PERSONAS CON DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR TIPO I Y SU RELACIÓN CON EL RETRASO EN
LA REHOSPITALIZACIÓN
Milena Torres Giraldo Juliana Trejos Rojas
Lucy Nieto Betancurt Psicóloga
Universidad Católica Popular del Risaralda
Facultad de Ciencias Sociales, Humanas y de la Educación Programa de Psicología
Resumen
En el transcurso de los últimos años se han desarrollado diferentes estrategias de intervención para la persona diagnosticada con Trastorno Afectivo Bipolar tipo I y sus
familias, mostrando que si bien el tratamiento farmacológico es necesario, hay otros tipos de intervención como el modelo Psicoeducativo, que permiten potencializar el tratamiento y por ende mejorar la calidad de vida tanto para el paciente como para su familia. En este documento se indagó acerca de las características de la intervención
psicoeducativa en familias de personas con TAB tipo I y su relación con el retraso en la rehospitalizaciòn; para esto, se realizó una revisión teórica de diferentes estudios
desarrollados en varios países y con pacientes diagnosticados con TAB y
enfermedades mentales graves.
Palabras clave: trastorno afectivo bipolar, psicoeducación, intervención familiar,
tratamiento farmacológico.
Abstract
During recent years have developed different strategies of intervention for the person diagnosed with type I bipolar affective disorder and their families, showing that while
model, allowing potentiate the treatment and thus improve the quality of life for the
patient and his family. The paper asked about the characteristics of psychoeducational intervention in families of people with type I bipolar affective disorder and its relation to
the delay in rehospitalization; for this, we conducted a theoretical review of various studies conducted in several countries and with patients diagnosed with TAB and
severe mental illness.
Tabla de contenido
Resumen / Abstract 1
Lista de apéndices 7
Lista de anexos 8
Glosario de términos 9
1. Formulación del problema 12
1.1. Antecedentes 12 1.2. Planteamiento de la pregunta 32 1.3. Justificación 32 1.4. Objetivos 38 1.4.1. Objetivo general 38 1.4.2. Objetivos específicos 39
2. Marco teórico 40 2.1. Psicología de la salud 41 2.1.1. Historia 42 2.1.1.1. Antigüedad 42 2.1.1.2. Modernidad 43 2.1.1.3 En la antigüedad 43
2.1.2. Consolidación de la Psicología de la Salud, como campo de
aplicación autónomo 44
2.1.3. Prevención y Promoción 46 2.1.3.1. Prevención 46
2.1.3.2. Promoción 48
2.1.4. Relación salud enfermedad 49
2.2. Trastorno Afectivo Bipolar 50
2.2.1. En la antigüedad 50 2.2.2. En la modernidad 51 2.2.3. En la actualidad 52
2.3. Definición de Trastorno Afectivo Bipolar según manuales diagnósticos 53 2.3.1. Manual diagnóstico DSM IV 53
2.3.3. Diagnóstico diferencial con respecto a otros trastornos. 57
2.3.3.1. TAB tipo I en relación al tipo II 57
2.3.3.2. TAB tipo I respecto a trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo) 57
2.3.3.3. TAB tipo I con respecto a trastorno de personalidad
limítrofe. 58
2.4. Intervención psicoeducativa 58 2.4.1. El concepto de psicoeducación 58
2.4.2 La intervención psicoeducativa en el ámbito clínico 60 2.4.3 La psicoeducación en el trastorno afectivo bipolar 62
2.5. Otros modelos de intervención TAB 68 2.5.1. Modelo biológico 68
2.5.2. Modelo cognitivo conductual 70 2.5.3. La intervención familiar 72
2.5.3.1. Modelo cognitivo en la terapia familiar 75 2.5.3.2. Modelo de apoyo familiar 76
3. Metodología 77
5. Conclusiones 107
6. Recomendaciones 116
7. Referencias 120
Apéndices 129
Lista de apéndices
Lista de anexos
Anexo 1 Morbilidad consulta externa (10 primeras causas) Femenino 130 Anexo 2 Morbilidad de hospitalización (10 primeras causas) Femenino 131 Anexo 3 Morbilidad consulta externa (10 primeras causas) Masculino 132
Glosario de términos
Depresión: Estado mental caracterizado por sentimientos de tristeza, soledad,
desesperación, baja autoestima y reproches a uno mismo; acompañado por retardo
motor o en ocasiones agitación, alejamiento del contacto interpersonal y síntomas vegetativos tales como el insomnio y la anorexia. El término se refiere a un estado de humor o a un trastorno del humor. (Lubrano, 2009)
Enfermedad mental: Alteración de los procesos cognitivos y afectivos del desarrollo,
considerado como anormal con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el individuo. Esta alteración se manifiesta en trastornos del razonamiento, del
comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones de la vida. (Lubrano, 2009)
Manía: Trastorno del humor caracterizado por júbilo, agitación, hiperactividad,
hiperexcitabilidad, pensamiento acelerado y habla apresurada (fuga de ideas); caracteriza la fase maníaca del trastorno bipolar. (Lubrano, 2009)
Morbilidad: Indica la proporción de sujetos que adquieren una enfermedad
determinada durante cierto periodo de tiempo, en comparación con las demás
personas de la misma población, se establecen en cifras el porcentaje de prevalencia de unas patologías sobre otras. (Lubrano, 2009)
Prevalencia: número de personas con una enfermedad o conducta como una
proporción de la población. (Lubrano, 2009)
Prevención y Promoción: En síntesis, la prevención y promoción se refieren al
conjunto de procesos que tiene como objeto la protección y el mejoramiento de la salud
de los individuos, grupos o comunidades; con esto se trata de evitar la aparición o proliferación de problemas socialmente relevantes. (Floréz, 2007)
Psicología de la salud: disciplina de carácter científico, cuyo objetivo es estudiar,
analizar, entender e intervenir el proceso entre salud y enfermedad, desde los principios que regulan el comportamiento humano; está disciplina pretende llevar a cabo hallazgos que logren aportar positivamente a la calidad de vida del ser humano.
(Flórez, 2007)
Redes de apoyo: Involucra todo el ambiente social en el que se desenvuelve el sujeto
-ya sea la familia, el ambiente laboral, institucional, educativo, etc.- el cual posibilita,
facilita y apoya el proceso terapéutico, al involucrarse y comprometerse de forma activa en la búsqueda del bienestar para la persona, siendo en algunos casos parte primordial de su proceso. (Lubrano, 2009)
Salud Mental: Estado de bienestar mental y psicológico, en el cual el individuo es
capaz de hacer uso de sus capacidades emocionales y cognitivas, funciones sociales y de responder a las demandas ordinarias de la vida cotidiana. (OMS, 2001)
Síntomas prodrómicos: hace referencia a aquellas manifestaciones clínicas,
generalmente inespecíficas, que sobresalen del estado habitual del paciente y que preceden a la instauración de los síntomas psicóticos. (Lubrano, 2009)
1. Formulación del problema
1.1. Antecedentes
En el presente proyecto investigativo, se retoman algunas investigaciones relacionadas
con el tema de interés; que se han realizado en diferentes países, como Chile, Estados Unidos, España, Venezuela, Turquía y Colombia entre otros; primeramente se citarán proyectos que tienen en cuenta los diferentes tipos de intervención en las familias de personas que han sido diagnosticadas con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB), y en la
persona diagnosticada; tomando en cuenta el impacto que tiene dicho diagnóstico de TAB para ambas partes, se retoma una investigación en la que se evalúa la percepción del cuidador principal sobre el paciente. Posteriormente se citan proyectos en los que
se desarrollan estrategias de psicoeducación, para la aceptación del trastorno, afrontamiento del estrés, hábitos de vida saludables y la detección de síntomas que indiquen una futura recaída bien sea en crisis maniacas o depresivas, con el fin de evitarlas.
Para esto se va a realizar una búsqueda exhaustiva de bibliografía sobre el tema a investigar, con el fin de establecer cuál es el estado actual de las investigaciones sobre las intervenciones en el TAB y sus familias, para posteriormente poder establecer
relaciones y diferencias entre las estrategias de intervención; a continuación se
presentará lo encontrado. Se han buscado comprender y dar respuesta a las diversas problemáticas que afectan la salud de las personas que han sido diagnosticadas con
algún tipo de enfermedad crónica, trastorno psiquiátrico o psicológico, y que les genera
un daño significativo en el funcionamiento social, interpersonal y laboral, ha convocado a los diversos profesionales de la salud, trascendiendo los límites disciplinares y
favoreciendo la optimización de los recursos teóricos, en la generación de procesos de intervención que apunten al mejoramiento de la calidad de vida de estas personas,
(Becoña & Lorenzo, 2001 y Reinares & Vieta, 2000).
Así, los procesos de intervención que se han venido desarrollando apuntan al tratamiento integral, e incluyen la medicación, la terapia psicológica, y en algunos
casos el desarrollo de actividades lúdicas y recreativas como estrategias de acción, que buscan mejorar su desempeño individual y a su vez favorecer la inserción a los diversos contextos de socialización de las personas diagnosticadas con trastorno
afectivo bipolar y de sus familias. (Mueser & Vieta, 2004).
Para dar muestra de lo anteriormente planteado se retoman diversos
antecedentes investigativos, que dan fe del aporte de la intervención psicoeducativa en el tratamiento de personas diagnosticadas con Trastorno Afectivo Bipolar; Holmgren, Lermanda, Cortés, Cárdenas, Aguirre & Valenzuela (2005), tienen como objetivo
evaluar qué alteraciones se presentan en el funcionamiento familiar, respecto al ámbito de la relación conyugal e interacción entre los otros subsistemas familiares; los
estresores psicosociales en la familia relacionados al costo de la enfermedad y el rol del cuidador principal del sujeto; y con esto plantear contribuciones estratégicas al
Con el fin de alcanzar dichos objetivos, Holmgren et al. (2005), tomaron como
muestra 40 familias en total, de éstas, 29 familias presentaban un hijo con trastorno bipolar y en 11 familias era uno de los cónyuges quien presentaba la enfermedad. Como instrumentos se utilizaron visitas domiciliarias, entrevistas y encuestas relacionadas con los objetivos anteriores, sobre la relación intrafamiliar, el aspecto
socioeconómico y el cuidado de la persona; se exploró el funcionamiento familiar en relación a: la complementariedad de la relación en subsistemas conyugales, los
procesos interaccionales entre subsistemas familiares, el impacto económico familiar y la percepción que tiene el cuidador principal sobre la persona diagnosticada.
Como conclusión se obtuvo que sí se presenta alteración del funcionamiento familiar en el diagnóstico de personas con TAB y que la sobrecarga en el cuidador
refuerza la importancia del abordaje psicoeducativo en las familias que tienen un individuo diagnosticado con TAB; así mismo se concluyó que es necesario desarrollar destrezas y habilidades desde la persona y la familia para afrontar mejor el diagnóstico y así posibilitar mejor pronóstico en la trayectoria de la enfermedad.
Por otra parte y en contraste con el anterior antecedente, se tiene otro artículo cuyo objetivo es caracterizar la educación familiar, enfocándose en la psicoeducación y sus beneficios en personas con enfermedad mental y sus familias. Ésta es una revisión
teórica, expuesta por Johnson (2003), en el Congreso Regional de Psiquiatría Mundial; el contenido de esta revisión proporciona una diferenciación entre educación y
Hogarty (1985) & Falloon (1987), los cuales son considerados como conocedores en el
tema y han liderado numerosas investigaciones en relación a esta temática. Sin
embargo Johnson (2003) se centra en Falloon y el método de psicoeducación familiar, propuesto en sus investigaciones. Johnson, a manera de conclusión propone que la psicoeducación puede retrasar las tasas de recaídas, que si bien implica costos por el
hecho que requiere personal capacitado, hay un significativo ahorro en gastos de hospitalización.
En este orden de ideas se encuentra otro antecedente que resulta útil en la
medida que tiene como objetivo justificar la intervención familiar psicoeducativa como elemento vital en el tratamiento adecuado del trastorno afectivo bipolar, elaborado por Reinares, Vieta, Colom, Martínez-Arán, Torrent, Comes, Goikolea & Corbella (2002), es
una investigación de corte no experimental y retoma investigaciones y resultados de autores como Fitzgerald, Davenport & Cols., Miklowitz & Goldstein, Clarkin & cols, en materia de psicoeducación en familias con personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar.
Reinares, et al. (2002), dan una mirada contextual a este diagnóstico,
planteando que los factores psicosociales pueden ser desencadenantes o protectores de las recaídas de los sujetos con este trastorno; por lo tanto la familia toma un lugar
trascendental en el tratamiento y en el curso de la enfermedad; a su vez sugiere que el trastorno bipolar no sólo afecta a la persona que lo padece sino también a los
individuos con los que convive, quienes no sólo sufren las consecuencias de la
enfermedad sino que también acaban adoptando la función de cuidadoras.
Como conclusión, Reinares et al. (2002) proponen que el trastorno bipolar es una patología cuyo curso podría mejorar si se complementara el tratamiento
farmacológico con otras intervenciones de tipo psicosocial. La psicoeducación, tanto del paciente como de sus familiares, es una de las intervenciones que hasta la fecha ha recibido mayor soporte en esta población. Los estudios realizados presentan resultados prometedores que indican la influencia positiva que podría ejercer la intervención
familiar sobre el curso del trastorno bipolar.
En cuanto a la efectividad de las diferentes intervenciones tanto en las personas
diagnosticadas con trastorno bipolar, como en sus familias, se encuentra un artículo de Becoña & Lorenzo (2001), en el cual se analizan los estudios existentes en relación a los distintos tratamientos psicológicos que se han utilizado en esta población, tales como psicoeducación, programas para mejorar la adherencia a la medicación, terapia
marital y familiar, terapia cognitiva – conductual, terapia interpersonal y del ritmo social; además de un tratamiento adicional para las personas que presentan problemas de TAB asociadas al consumo de sustancias. Los resultados obtenidos en este meta-análisis, donde se analizan procesos de intervención que buscan incrementar la
adherencia al tratamiento, disminuir hospitalizaciones y recaídas, tienen como fin último mejorar la calidad de vida de la persona.
Becoña & Lorenzo (2001), destacan dos modelos de intervención muy similares
que se centran en la familia de la persona; en uno de éstos, expuesto por Clarkin (1990) en el que se propone una intervención para la familia y el sujeto hospitalizado, se enfoca en ayudar al individuo a afrontar la hospitalización y hacer planes para el futuro, es decir, para el momento en el que salga de la hospitalización, además de
entrenar en la aceptación del diagnóstico de TAB; que se lleva a cabo en 9 sesiones.
Igualmente, Becoña & Lorenzo, hacen referencia de una investigación desarrollada por Miklowitz (2000) quien evalúo su propuesta anterior, (Miklowitz &
Goldstein, 1990), que consiste en una intervención familiar, cuya duración es de 9 meses, desarrollada en 31 sesiones, en las que se educa sobre el trastorno bipolar, en temas como comunicación y habilidades para la solución de problemas; la muestra del
estudio se dividió en dos grupos al azar, el primero recibió farmacoterapia y tratamiento centrado en la familia (FFT), y el segundo farmacoterapia y educación en manejo de crisis (CM).
Los resultados de esta investigación, dejaron ver que en el grupo de FFT, el 71% de los pacientes no presentaron recaídas en 12 meses, mientras que en el grupo
control (CM), el 47% no presentó recaídas; por lo que el tratamiento de intervención familiar presentó superior “profilaxis” para las crisis, en especial para las depresivas; en
Otra de las terapias que analizan Becoña & Lorenzo (2001) es la Terapia
Interpersonal y del Ritmo Social (IPSRT), propuesta por Frank (1994); ésta se aplica individualmente, y se centra en relaciones e interacciones interpersonales y establecer ciclos rítmicos o rutinas diarias. Es una terapia a largo plazo, que busca mejorar las actividades diarias de la persona, por ejemplo las de sueño, y por ende su vida social,
recuperando de esta forma apoyo social y logrando disminuir la depresión.
En general, las conclusiones del estudio de Becoña & Lorenzo (2001), resaltan la importancia del tratamiento farmacológico, en el curso de la intervención en personas
diagnosticadas con trastorno bipolar, ya que ayudan a controlar los síntomas; igualmente, el tratamiento psicológico incrementa la adherencia a la medicación, disminuye el número y duración de hospitalizaciones, reduce las recaídas, mejora el
ambiente familiar, las relaciones sociales, incrementa la productividad en el trabajo y mejora la relación marital.
En relación a la percepción familiar sobre la persona diagnosticada con trastorno
bipolar, se encuentra una investigación desarrollada por Reinares, Vieta, Colom, Martínez-Aran, Torrent, Comes, Sánchez, Goikolea & Benabarre (2004), cuyo objetivo es evaluar la carga familiar o del cuidador principal de la persona diagnosticada con trastorno bipolar, por medio de una escala autoaplicada; basada en la SBAS (Social
Behaviour Assessement Schedule), creada por Patt & cols. (1980); que consiste en una entrevista semiestructurada donde se evalúa la conducta de la persona y el impacto en personas significativas de su entorno, teniendo como factores: a. carga familiar objetiva
(alteraciones en el funcionamiento), b. carga familiar subjetiva (impacto psicológico
derivado de la convivencia con la persona), y se aplica al cuidador principal; la cual fue validada en 1990 en España por Otero & cols.
A partir del anterior instrumento, Reinares et al. (2004), crearon la Escala
Autoaplicada de Carga Familiar (ECF), que evalúa los efectos adversos en otros (carga objetiva), grado en que el informante relaciona la persona diagnosticada con TAB con la carga objetiva experimentada (nivel de atribución) y estrés del informante (carga subjetiva), la autoaplicación está diseñada para un tiempo de 10 minutos, y se puntúa
de acuerdo a una escala likert de 0 a 2, es decir, se agrega un nuevo factor (nivel de atribución).
En el estudio con la escala ECF, Reinares et al. (2004), tomaron una muestra de 45 personas bipolares eutímicas, se manejó un grupo experimental y un grupo control, en el primero se aplicaron 12 sesiones de psicoeducación más tratamiento
farmacológico, y con el segundo grupo sólo tratamiento farmacológico. Los resultados
obtenidos muestran que en las familias que recibieron psicoeducación, aumentó el nivel de conocimiento del trastorno bipolar (45,14%), se redujo la carga subjetiva “estrés” (4,43%), así como el nivel de atribución a la persona (5,73%). Como conclusión, se vio la necesidad de desarrollar instrumentos para evaluar las variables familiares de
personas con TAB, por lo que se deben validar y utilizar escalas sencillas que faciliten su aplicación y evaluación.
La intervención psicoeducativa en el TAB
Otro antecedente que cabe resaltar, es un manual elaborado por tres psiquiatras, Pino, Belechon & Sierra (2002), en la Universidad de Barcelona. Este manual tiene como objetivo principal justificar la importancia de llevar a cabo intervenciones terapéuticas que complementen el tratamiento farmacológico y que faciliten la adherencia
terapéutica; plantean cuestionamientos como ¿Qué es lo que deben aprender las personas?, y ¿Qué ayudará a una buena evolución de la enfermedad?; retoman la psicoeducación desde una perspectiva histórica y resaltan que la psicoeducación ya no es concebida como un componente menor o hasta poco relevante de la psicoterapia,
teniendo en cuenta que los autores proponen la psicoeducación como un elemento presente dentro de la psicoterapia como totalidad.
De igual forma Pino et al. (2002) resaltan que, ya no es adecuado creer que las personas diagnosticadas con TAB no son adecuadas para recibir psicoterapia debido a la importancia que le han dado a la parte biológica y genética, y por ende a un
tratamiento exclusivamente farmacológico. Se explicitan temas como el incumplimiento
farmacológico y sus efectos nocivos, se trata de ayudar a los personas a vivir con una enfermedad crónica, promover su calidad de vida y se da una preparación enfocada a disminuir el impacto en el funcionamiento psicológico, físico, emocional y social a afrontar.
Pino et al. (2002), concluyen que en la última década esta visión ha tenido un cambio radical, puesto que aparecieron estudios, investigaciones y teóricos como
Perlick, Judd, Martínez – Aran, Dickson, Miklowitz & Oconell, quienes se interesaron en
dar un piso teórico a la eficacia de la psicoeducación y a las ventajas de psicoeducar; entre las que mencionan, la detección temprana de síntomas de recaída, el aprender a detectar signos de alarma, tanto en la fase maniaca como en la depresiva.
Posteriormente se encuentra una publicación del año 2007, como resultado de una entrevista a Vieta, cuyo objetivo es exponer la importancia de la adherencia al tratamiento y la individualización del tratamiento para responder a las necesidades específicas de algunas personas, visto a la luz de la psicoeducación, elemento tomado
como fundamental para potencializar el tratamiento de una persona con TAB.
Durante el trascurso de la entrevista, Vieta propone que la psicoeducación hace
referencia a potencializar en la persona todos los recursos que él mismo posee para mejorar su pronóstico. Se plantea el hecho que la persona no está preparada para decidir qué tratamiento es el más eficaz, porque no tiene el conocimiento técnico, pero sí es la persona, la más adecuada para dar cuenta de eventos fundamentales en el
curso de su enfermedad tales como, saber reconocer los síntomas de recaída a tiempo (Vieta, 2007).
El autor concluye que cada persona es un mundo y cada persona reconoce en él
qué síntomas preceden a la recaída, que la psicoeducación enseña qué tienen que hacer cuando ocurre, a tomar la medicación correctamente, a asegurarse que no va a fallar en la toma de la medicación y por último establece que la psicoeducación es útil
en la medida que entrena al sujeto para llevar una vida regular, en la que se incluyen
los hábitos de sueño, puesto que dormir las horas adecuadas da un plus de estabilidad, Vieta (2007) y Becoña & Lorenzo (2001). “Es decir, la psicoeducación es una mezcla de información, apoyo y técnicas de entrenamiento para que la persona desarrolle habilidades que complementen el tratamiento que le da el especialista”. (Vieta, 2007
pp. 3) Este autor, a pesar de no priorizar la parte familiar, sí hace gran énfasis en la parte psicoeducativa como principal elemento que incide en el proceso, en el
tratamiento y por ende en el pronóstico de un persona diagnosticada con TAB.
Por otra parte, la investigación realizada por Beynon, Soares, Woolacott & Duffy (2008), que tiene por objetivo determinar la eficacia de las intervenciones psicosociales para prevenir la recaída en el trastorno bipolar, para esto se realizó la revisión
sistemática y análisis de textos e investigaciones sobre la eficacia de cualquier
intervención psicosocial utilizada para prevenir la recaída en el trastorno bipolar; éstas investigaciones se buscaron en varias bases de datos, libros y artículos; identificando 45 artículos que fueron incluidos en la revisión, debido a que estudiaban la eficacia de
intervenciones psicosociales (12 estudios), la intervención cognitivo conductual (5 estudios), la terapia familiar (2 estudios), la psicoeducación (3 estudios), por destacar algunos.
Beynon et al. (2008), revisaron estudios sobre TAB tipo I y TAB tipo I y II, las recaídas tanto en crisis maniacas como depresivas; para analizar los datos se utilizó Stata version 8.2 y Stats Direct version 2.4.1.; se destaca que los estudios revisados en
general cuentan con muestras muy reducidas, y en algunos de ellos no se muestran
datos significativamente relevantes, además no queda claro en los estudios revisados a qué se refieren con tratamiento habitual para las personas diagnosticadas con trastorno bipolar.
Las conclusiones a las que se llegaron en el estudio muestran la eficacia en algunas de las intervenciones utilizadas, como la terapia cognitivo conductual, la terapia familiar y grupal, en cuanto a los tratamientos de psicoeducación, Beynon et al. (2008), encontraron que ésta estrategia psicoeducativa, es más eficaz cuando se da de
manera grupal. Debido a que no se hallaron estudios que mostraran la eficacia de las intervenciones en estados críticos de la enfermedad, los autores sugieren que la terapia cognitivo conductual y los otros tipos de intervenciones psicosociales sólo son
eficaces en los niveles estables del diagnóstico. Además, sugieren para futuras investigaciones realizar una revisión sobre cuál de estos modelos de intervención presentan mayor grado de eficacia en las personas diagnosticadas con trastorno bipolar y en sus familias.
En Colombia.
A continuación se trae a colación un antecedente de corte nacional realizado por Urrego en el año 2000 en la ciudad de Bogotá, específicamente en el Hospital del Sur,
esta investigación cuyo objetivo era caracterizar el programa de seguimiento para personas con casos crónicos de enfermedad psiquiátrica, brindado por consulta
externa de psiquiatría, estuvo constituido por 116 personas nuevas consecutivas que
ingresaron al programa entre diciembre de 1999 y diciembre de 2000.
El programa fue planteado a nivel distrital con los objetivos de proporcionar manejo farmacológico y psicoterapéutico, para evitar la incapacidad prolongada o
permanente así como el deterioro personal, familiar, laboral y social a enfermos mentales crónicos, mediante actividades de evaluación e intervenciones psiquiátricas acordes con el diagnóstico clínico, proporcionadas a través de la modalidad de
consultas externas mensuales, por períodos renovables de un año.
En lo que respecta a la parte metodológica se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de tipo evaluativo, es decir; la información fue obtenida a partir de fuentes
secundarias (libros de registro del programa e historias clínicas de las personas), empleando un instrumento en el que se registraron variables sociodemográficas de cada persona, diagnóstico principal (el que motivó la consulta) y comorbilidad principal en eje I (patologías psiquiátricas o situaciones vitales que ameritan la intervención
clínica del psiquiatra para su resolución) o II (características de personalidad y del desarrollo de los individuos que merecen atención clínica), tipo de tratamiento proporcionado además de la psicoeducación que rutinariamente reciben todos los usuarios de la consulta externa, número de consultas recibidas en el programa durante
el período y determinación de la existencia o no de remisión a un servicio de psiquiatría de nivel superior para manejar la patología psiquiátrica de la persona.
Pero antes de hacer referencia a los resultados de este estudio, podría decirse
que con base al trabajo de corte psicoeducativo llevado cabo en esta entidad de salud, queda por sentado que en Colombia si se ha reconocido la importancia y por ende los beneficios que trae consigo la implementación de este tipo de intervención con
personas diagnosticadas con enfermedades mentales crónicas.
En lo que concierne a los resultados, Urrego encontró que, entre las 116 personas atendidas se registraron porcentajes similares de acuerdo al género (52.6% mujeres; 47.4% hombres). Los diagnósticos más frecuentes fueron la esquizofrenia
(22.4%), trastornos afectivos bipolares (20.7%) y otros trastornos psicóticos (16.4%). El tipo de tratamiento más frecuente fue la farmacoterapia con psicoeducación a la
persona y su familia (84.1%). Solamente el 10.34 % de los atendidos requirió ser
remitido a instituciones de nivel superior, por su complejidad o complicaciones que superaran la capacidad de resolución del programa evaluado.
Y por último propone las conclusiones que exponen resultados significativos a
favor de la intervención psicoeducativa y resultan ser de gran utilidad para esa revisión teórica, puesto que dejan en evidencia la utilidad que conlleva hacer psicoeducación tanto a la persona como a su familia; en primera instancia plantea que para el área de consulta externa de psiquiatría de esta institución, fue eficaz para mantener estables a
la mayoría de las personas crónicas seguidas durante un año, mediante el empleo de farmacoterapia y psicoeducación como estrategia terapéutica primordial. La consulta externa de psiquiatría del primer nivel fue eficaz para mantener estables a la gran
mayoría de las personas crónicas seguidas por medio de ella durante un año,
requiriendo solo el 10.34% ser remitidos a un nivel superior para solucionar sus motivos de consulta. (Urrego, 2000)
Para las personas que acudían al área de consulta externa, después de la
psicoeducación el principal tratamiento impartido fue la farmacoterapia, seguida por combinaciones de farmacoterapia y algún tipo de intervención psicoterapéutica y en promedio, las personas seguidas requirieron una consulta cada 4 mes para mantenerse estables durante el período de estudio. (Urrego, 2000)
Intervenciones familiares
En cuanto a intervenciones familiares, Miklowitz, Axelson, Birmaher, George, Taylor,
Schneck, Beresford, Dickinson, Craighead, & Brent (2008), proponen una investigación en la que se examinan los beneficios de la terapia centrada en la familia de
adolescentes (Family-Focused Therapy for Adolescents FFT-A) combinada con farmacoterapia, realizando un seguimiento en adolescentes con trastorno bipolar, por
un periodo de 2 años. Para esto se tomó una muestra de 58 adolescentes con una edad media de 14.5 años, de éstos 38 tienen diagnosticado trastorno bipolar tipo I, 6 trastorno bipolar tipo II, 14 otro trastorno no especificado, con un episodio de humor en los 3 meses previos.
De las personas, 30 fueron asignadas aleatoriamente a FFT-A [Terapia Centrada en Familia de Adolescentes] y al protocolo de tratamiento farmacológico, y 28 se
asignaron a cuidado crítico (enhanced care CE) y protocolo de tratamiento
farmacológico. La FFT-A consta de 21 sesiones de psicoeducación durante 9 meses, que buscan formar en aspectos tales como la comunicación y capacidad para resolver problemas de información en cuanto al trastorno. La CE (cuidado crítico) consistió de 3 sesiones de la familia centradas en la prevención de la recaída. Evaluadores
independientes “ciegos” valoraron cada 3 a 6 meses a los participantes durante los dos años que duró la investigación; se incluyeron tiempos de recuperación del episodio índice, recaídas, episodios, remisiones, estado de ánimo y gravedad de los síntomas.
Los instrumentos que se utilizaron consistieron en la FFT-A; se realizaron 21 sesiones de 50 minutos cada una (12 semanales, 6 quincenales y 3 mensuales), durante 9 meses, se incluyó a la persona, padres y hermanos disponibles; durante las
primeras 7 a 10 sesiones se centraban en desarrollar un entendimiento común de la etiología, los síntomas y el curso de la enfermedad pediátrica bipolar, y los factores precipitantes (acontecimientos, conflictos); fomentar la adherencia al tratamiento farmacológico y entrenarse en la prevención de recaídas, en donde la familia acuerda
unos principios para anticipar signos prodrómicos de reaparición. Posterior a éstos se centró en la mejora de la comunicación, y educación en habilidades de resolución de conflictos, identificando y generando soluciones de acuerdo a la vida cotidiana.
En cuanto a la CE (cuidado critico), se desarrollaron 3 sesiones semanales de 50 minutos cada una de psicoeducación con los padres y hermanos; se enfocaron en la planificación para prevenir la recaída, adherencia a la medicación y cuidado del
ambiente del hogar; tanto los adolescentes como sus familias podían recibir
intervención individual en caso de ser necesario durante los dos años que duró el estudio.
En los resultados, no se encontró una diferencia significativa entre los grupos de
adolescentes sometidos a FFT-A y CE, con un 60% y un 64,3%, respectivamente, durante los dos años de intervención. En conclusión, se encontró que la FFT-A junto con la farmacoterapia es eficaz, en cuanto estabiliza los síntomas depresivos en los adolescentes; según Miklowitz et al. (2008), éste es uno de los primeros estudios
realizados con adolescentes diagnosticados con trastorno bipolar; los datos dejan ver que la recuperación de los episodios depresivos se da más rápidamente en los
adolescentes cuyas familias recibieron intervención psicoeducativa, lo que sugiere que
el apoyo familiar es un factor significativo en su recuperación; pero debido al tipo de estudio desarrollado no es posible determinar específicamente a que se atribuye la recuperación (contenido específico, terapeuta, número de horas).
Ahora se hará referencia a un antecedente que tiene como objetivo valorar el clima familiar en personas hospitalizadas con un diagnóstico de trastorno psicótico o afectivo, fue elaborado por Robert, Escartí, Pérez, García, Pérez & Tejedor (2004), es un estudio de corte experimental, que tomó como muestra 31 personas hospitalizadas
en la Unidad de Psiquiatría del Hospital de Sant Paul de Barcelona, España y sus respectivas familias. Del grupo diagnosticado de Trastorno Psicótico, y según criterios DSM-IV, un 66,7% padece Esquizofrenia Paranoide Crónica, y el 33,3% restante está
diagnosticado de otros trastornos psicóticos. Del grupo de Trastorno Afectivo, un 62,5%
tiene un diagnóstico de Trastorno Bipolar tipo I, y un 37,5% de Trastorno Depresivo Mayor.
El tiempo medio de evolución de la enfermedad, para ambos grupos, es de 11,3
años. Un 22,3% de personas tiene algún familiar de primer o segundo grado con antecedentes psiquiátricos. El estudio incluye a 2 familiares que convivan en la
actualidad con la persona ingresada; de las personas con trastorno afectivo un 66,7% conviven con su familia de procreación (pareja, hijos); en el caso de los sujetos con
trastorno psicótico el 75% conviven con sus familias de origen (padres, hermanos).
En lo que respecta al instrumento se tomó la Escala de Clima Social en la
Familia, una adaptación española, formada por 90 elementos agrupados en 10
subescalas, que definen 3 dimensiones fundamentales: la primera de las dimensiones es la de Relaciones, que evalúa el grado de comunicación libre dentro de la familia y el grado de interacción conflictiva que la caracteriza; la segunda es de Desarrollo, valora
la importancia que tienen dentro de la familia los procesos de desarrollo personal; y la última de las dimensiones, Estabilidad, evalúa la importancia de la organización y control en la unidad familiar. La persona ingresada responde a la escala de modo independiente, posteriormente se cita a dos familiares que convivan con él, con el fin
de recoger la información pertinente, teniendo en cuenta que no hay límite de tiempo para este procedimiento.
Con respecto a los resultados Robert et al. (2004) obtienen un perfil de
puntuaciones en la dimensión: Relaciones, difiere significativamente entre las personas con Trastorno afectivo y con Trastorno psicótico. En cuanto a la incongruencia familiar -o discrepancia entre las puntuaci-ones de la pers-ona en c-ontraste c-on las de sus
familiares-, no hay diferencias significativas según la psicopatología. En la subescala
Control, tanto a las personas como sus familias se encuentran por debajo del control informado por la población general. Además, las personas con T. afectivo perciben a sus familias como permisivas, lo cual no se corresponde con la visión de sus
integrantes. En el caso del T. psicótico, la familia es descrita en términos de control por
la persona, mientras que los familiares aparecen más tolerantes y permisivos
Para concluir, en la revisión anterior de los antecedentes citados, se muestra la
presencia de una alteración en el funcionamiento familiar a partir del diagnóstico de TAB, (Agudelo et al. 2007; Becoña & Lorenzo 2001; Holmgren et al. 2005; Reinares & Vieta, 2000; & Reinares et al. 2004;); por lo que se han desarrollado estrategias de intervención psicoeducativas centradas tanto en el paciente como en su familia
(Johnson, 2003; Miklowitz et al. 2008; & Reinares et al. 2002), y otras en las que se evalúa la percepción que tiene el cuidador principal de la persona, que se ve como una sobre carga y que afecta la vida de éstos (Holmgren et al. 2005; & Reinares et al. 2004); por lo que se han desarrollado estudios en los que se entrena en la aceptación
del diagnóstico, y estrategias de afrontamiento y aceptación del mismo (Holmgren et al. 2005; Pino et al. 2002; Reinares & Vieta 2000, & Reinares et al. 2004), y en detección
por parte de la persona, de síntomas prodrómicos, y posibles recaídas (Pino et al.
2002; Vieta 2007; Reinares & Vieta 2000).
También, predominan algunos elementos comunes, en cuanto a sus conclusiones, las cuales están orientadas a exponer la importancia, efectividad y
utilidad de terapias opcionales como la psicoeducativa en la implementación de intervenciones con pacientes diagnosticados con algún tipo de enfermedad mental (Becoña & Lorenzo 2001; Colom, Reinares, & Vieta, 2004; Johnson 2003; Reinares et al. 2004; y Zulma 2000), específicamente se da cuenta de la eficacia que tiene la
intervención psicológica en las personas diagnosticadas con trastorno bipolar, además de disminuir los niveles de recaídas y de rehospitalización (Becoña & Lorenzo 2001; Beynon et al. 2008; Miklowitz et al. 2008; Reinares et al. 2002; y Vieta 2007). Lo que
puede llevar a aumentar la calidad de vida de las personas (Becoña & Lorenzo 2001; Pino et al. 2002; Reinares & Vieta, 2000; Reinares et al. 2004; y Vieta, 2007), en tanto se crean rutinas de actividades cotidianas para un desempeño efectivo.
A manera de conclusión podría mencionarse que emplear la terapia psicológica en pacientes con TAB y sus familias, se refleja un impacto positivo en la economía, tanto familiar como institucional, debido a que los gastos de hospitalización que son tan costosos disminuyen (Holmgren et al. 2005; & Johnson 2003)
1.2. Planteamiento de la pregunta
¿De qué forma se relacionan las características de la intervención psicoeducativa en familias de personas con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar tipo I y su retraso en la rehospitalización según las diversas publicaciones de carácter científico, citados en la revisión teórica?
1.3. Justificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001), publicó hace algunos años el
informe mundial sobre la salud mental, en el que resalta la importancia de ésta, y la define como “un estado de bienestar en el cual el individuo es consiente de sus capacidades, puede enfrentar las situaciones normales de la vida, trabajar de forma
productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (pp. 1), es decir, la salud mental no se trata únicamente de la ausencia de la enfermedad, sino que ambas, pueden encontrarse presentes en el individuo, esto permite ver la salud mental, más que como un estado, como un proceso duradero de bienestar, que es de
vital importancia para un adecuado funcionamiento social de la persona (Blanco & Maya, 2007).
Según el informe de la OMS sobre salud mental (2001), no se han unificado los
criterios que permitan consolidar una definición de salud mental, debido a las
diferencias socioculturales, a nivel mundial; resalta que en la mayor parte del mundo no se concede a la salud mental y a sus trastornos, la misma importancia que a la salud
física, lo que pone en evidencia que la salud mental, ha sido a lo largo de la historia,
objeto de indiferencia y abandono.
En relación con lo anterior, el informe de la OMS (2001), deja en evidencia, que gran parte de la población mundial, presenta algún tipo de trastorno mental,
“actualmente 450 millones de personas en el mundo, padecen de un trastorno mental o del comportamiento, pero sólo una pequeña minoría recibe el tratamiento más
elemental” (pp. 23); pero un bajo nivel de la población, recibe el tratamiento adecuado para su diagnóstico, pero esto no es solo a nivel mundial, en el contexto colombiano,
como lo demuestra el Estudio Nacional de Salud Mental (ENSM, 2003), el nivel de atención psiquiátrica a nivel nacional no es mayor al 5%; el nivel de prevalencia de los trastornos mentales a nivel nacional es de un 40,3%, es decir, 4 de cada 10 personas
en el país sufren o han sufrido un trastorno mental.
En la población colombiana, los trastornos más frecuentes según el ENSM son, el trastorno de ansiedad con un 19.3%, seguidos de los trastornos del estado del ánimo
con un 15% y los trastornos por uso de sustancias, con un 10.6%; además se encontró que solo una de cada 10 personas con algún trastorno mental recibió la adecuada atención psiquiátrica; lo que deja claro la necesidad de implementar estrategias de acción con esta población que tanto las necesita, para mejorar su calidad de vida; en el
caso del TAB tipo I, la edad promedio de inicio es de 20 años y la depresión y el TAB tipo II es de 24 años de edad (ENSM, 2003). Esto apunta a la necesidad de iniciar estrategias de prevención y promoción en esta población, sobre todo por los bajos
niveles de atención psiquiátrica a nivel nacional, ya que se estaría beneficiando no solo
a la persona, sino también a su familia, y a las instituciones, debido a que si se
disminuyen las recaídas, disminuyen también los costos tanto en la familia, como en las instituciones.
Un dato significativo es que la gran mayoría de la población con algún trastorno mental entre 85,5% y 94,7% no cuenta con un servicio de salud, lo que deja a esta población con mínimas posibilidades de una adecuada atención y tratamiento para su enfermedad; por lo que se ve necesario crear estrategias que contribuyan a prevenir
recaídas en el caso de algunos trastornos como el TAB, y de promover hábitos de vida saludables. Es por eso que a partir del Estudio Nacional de Salud Mental, se
desarrollaron los Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia (2005), allí,
se proponen contenidos, estrategias, principios y líneas de acción, necesarios en lo referente a salud mental, además de proponer un método que permite analizar los costos de los trastornos en cuanto a medicamentos, recursos humanos, exámenes e infraestructura; ya que el tratamiento adecuado para éstos es bastante alto, sobre todo
en los casos que se requiere de hospitalización.
En relación a las políticas públicas a nivel nacional sobre la salud mental, se encuentra la Ley 1122 de 2007, en la que se modifica la Ley 100 de 1993, que regula el
Plan Nacional de Salud Pública, en el que deben ser tenidos en cuenta factores de riesgo, incidencia y prevalencia de las enfermedades, en relación a las investigaciones desarrolladas por diferentes entidades. En cuanto a la salud mental, se habla de
estrategias de promoción, relacionadas con la violencia intrafamiliar, la drogadicción y
el suicidio; además del tratamiento de las enfermedades más prevalentes, que serán definidas en cuanto a atención, remisión y tratamiento por el Ministerio de la Protección Social, lo que muestra que se da prioridad a los casos más delicados por algunos periodos.
De acuerdo con lo anterior, se ve la urgencia de diseñar estrategias de
promoción de hábitos de vida saludables, que pueden incluir entre otras cosas el crear rutinas diarias, que generan periodos más prolongados de estabilidad en las personas,
además de mejorar el funcionamiento familiar (Becoña & Lorenzo, 2001; Reinares et al. 2002), sobre todo en algunos trastornos mentales, dentro de los que se puede
encontrar los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo; entre estos
últimos se encuentra el Trastorno Afectivo Bipolar, que afecta a una población significativa.
A nivel local, éste último, es uno de los trastornos de mayor prevalencia, según
cifras del Hospital Mental de Risaralda (2008), el trastorno afectivo bipolar, se
encuentra dentro de las 10 primeras causas de morbilidad tanto por consulta externa, como en hospitalización, en mujeres y hombres, iniciando desde los 15 – 24 años, con 3,83% y 3,2%, respectivamente; en las tablas de datos (Ver anexo 1) del Hospital
Mental de Risaralda, (HOMERIS), se evidencia la gran prevalencia que tiene actualmente el trastorno afectivo bipolar, en sus diferentes manifestaciones, con episodios maniacos y depresivos; siempre se encuentra dentro de los diez primeros
lugares, lo que sugiere la necesidad de plantear nuevas estrategias de intervención,
con esta población y sus familias; que beneficiaría no solo a personas y familias, sino también, que generaría beneficios en la economía de las instituciones.
Así se puede ver que la propuesta de llevar a cabo intervenciones
psicoeducativas, puede resultar útil en la medida que amplía el marco referencial para el desarrollo de procesos de intervención que impliquen el uso de esta estrategia de acción en los programas de tratamiento de las personas y sus familias, así se verán beneficiados como no sólo la persona, sino su familia, además de los profesionales de
la institución pues tendrán a su alcance un análisis descriptivo de otro modelo que potencializa los ya utilizados en éste y otro tipo de trastornos psiquiátricos, de tal manera que a mediano plazo pueda incluirse dentro de los procesos de la entidad.
Además de lo antes mencionado, se ha encontrado gran utilidad en este tipo de intervenciones para los centros hospitalarios, pues según Miklowitz, Dixon &
McFarlane, (2001), al educarse a las familias y reducir los niveles de tensión y estrés
se muestra una “reducción marcada en las tasas de recaídas y rehospitalización entre quienes recibieron servicios individuales” (Miklowitz, Dixon & McFarlane, 2001; citado por Reiser, 2006, pp. 96), lo que disminuye los costos de hospitalización y tratamiento que por obvias razones favorece las instituciones de salud, pues la tasa de
Así mismo puede verse que si se desarrolla una intervención psicoeducativa,
para la población diagnosticada con TAB y su familia, se obtiene ganancia en distintos niveles, tal como lo proponen diversos autores, entre ellos Johnson (2003), quien expone que implementar este método como acompañamiento de la medicación y la psicoterapia individual puede retrasar las tasas de recaídas, si bien implica costos por
el hecho que requiere personal capacitado, a largo plazo se disminuyen los costos por la hospitalización, tanto institucionales como familiares.
De igual forma es pertinente nombrar aspectos importantes que justifican la
utilidad tales como los que mencionan Vieta & Colom (2002), que plantean como la intervención psicoeducativa con las familias les permite mejorar la comprensión de la enfermedad, así como facilitar ciertos cambios en sus actitudes y conductas en
beneficio de la persona, además la información permite prevenir las recurrencias del trastorno mediante la disminución de factores de riesgo (abandono de la medicación, irregularidad de hábitos y estrés) con lo cual se tiene como objeto evitar el
empeoramiento de un episodio y una posible hospitalización.
Como se ha podido evidenciar, las estrategias de intervención psicoeducativa, se han llevado a cabo en otros países, y se puede observar que en la región y el país, este tipo de intervención psicoeducativa con las familias de las personas
diagnosticadas con TAB ha sido poco estudiado, por tal motivo salta a la vista la novedad del tema, pues permite tener un conocimiento más profundo sobre este tipo de intervención, conocer sus características, lo que genera procesos de investigación
que favorecen el empleo de estrategias que promuevan una mejor de la calidad de vida
de las personas, apuntando a un objetivo fundamental y es el de ser apoyo a los
procesos de desarrollo y fortalecimiento de la salud mental de la población afectada por estos trastornos.
Contribuyendo de esta manera para que la intervención se favorezca e incluya procesos de acompañamiento que potencialicen los que actualmente son puestos en práctica, en las diferentes instituciones a nivel regional, buscando integrar este tipo de intervención con las personas, fortaleciendo el acompañamiento y la psicoeducación a
sus familias, favoreciendo el desarrollo integral de los procesos, e identificando el impacto que este puede tener en relación a las hospitalizaciones y reapariciones de episodios en las personas.
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo General
Realizar una revisión teórica de las características de la intervención psicoeducativa en familias con personas con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar tipo I y su relación
1.4.2. Objetivos específicos
Identificar las relaciones conceptuales entre estrategias psicoeducativas
familiares y el curso de la enfermedad en personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar tipo I.
Describir en relación al análisis de resultados las características de la intervención psicoeducativa en familias de personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar tipo I.
Establecer ca,.tegorías de análisis, para la revisión teórica de estudios recientes (2000 – 2008) sobre la intervención psicoeducativa en familias con personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar.
Identificar de acuerdo al análisis de los estudios revisados, la eficacia de las diferentes investigaciones propuestas para el tratamiento del trastorno afectivo bipolar tipo I.
Describir los beneficios encontrados de la intervención psicoeducativa centrada en familias de personas diagnosticadas con trastorno afectivo bipolar tipo I.
2. Marco teórico
A continuación se hará un recorrido por los diferentes tópicos que conforman el marco teórico; en primera instancia y antes de dar inicio a las dos grandes categorías, el
trastorno afectivo bipolar tipo I y la psicoeducación, se encontrará la Psicología de la Salud y disciplinas previas a ésta, en tanto permiten tener un acercamiento a la relación entre salud y enfermedad, y así mismo a los esfuerzos de esta disciplina para mejorar la calidad de vida de las personas que padecen, es este caso especifico una
enfermedad mental como el trastorno afectivo bipolar tipo I y por ende para sus familias.
Posteriormente se presenta la primera categoría que es TAB tipo I, la evolución histórica que ha tenido el concepto, hasta la actualidad, incluyendo la clasificación actual brindada por los manuales diagnósticos DSM IV y CIE 10; luego, se
desarrollarán los distintos modelos a los que subyacen diferentes tipos de
intervenciones para el trastorno afectivo bipolar tipo I. En primera instancia se tiene el modelo biológico, seguidamente el modelo de psicoeducación, el modelo familiar y por último el modelo cognitivo conductual, con sus respectivas intervenciones; en tanto el segundo tópico de este proyecto es la intervención psicoeducativa en familias, éste se
expondrá de manera más detallada y se establecerán relaciones con respecto a la rehospitalización.
2.1. Psicología de la Salud
Inicialmente se hace pertinente resaltar que la psicología de la salud es relevante en este proyecto investigativo, en la medida que, enmarca la intención de la intervención psicoeducativa en un contexto como el de la salud y es éste caso especifico, que
permite vislumbrar la importancia de la misma en el tratamiento integral de una persona
diagnosticada con TAB, integrando la familia y concibiéndola como vital para mantener calidad de vida del paciente.
Entendiendo que la familia puede dejar de ser un factor protector y convertirse
en un posible factor de riesgo para la rehospitalización de la persona diagnosticada con TAB tipo I, (Reinares et al. 2002) la intervención psicoeducativa dirigida a la familia, puede convertirse en un factor preventivo en esta situación. En ésta medida, el
presente proyecto puede ser leído desde una disciplina como la Psicología de la Salud, puesto que, cuenta con un interés en común, que es prevenir y promover hábitos que logren beneficiar a la persona, incorporando elementos de orden psicoeducativos, a un tratamiento de tipo farmacológico; esté último tipo de tratamiento, es empleado desde
un modelo biomédico, que fue el más usado hasta hace un par de décadas. (Pino et al. 2002).
Para lograr tener un acercamiento adecuado a lo que hoy es denominado
psicología de la salud, es necesario retomar todas las disciplinas que la antecedieron, y cuyo interés coincidió, en que si bien eran hechas desde la Medicina o la Psicología, pretendían analizar el impacto del funcionamiento psicológico en el proceso salud –
enfermedad; en esta medida resulta relevante conocer los conceptos históricos, ya que
reúnen los esfuerzos por comprender el vínculo entre lo psicológico y lo orgánico; y a su vez, realizar una aproximación a la relación antes nombrada de salud – enfermedad. Por último se cree importante el siguiente apartado, puesto que, posibilita evidenciar como la psicología a través del tiempo se ha ido vinculando con aportes significativos y
relevantes, al área de la salud pública. (Floréz, 2004)
2.1.1. Historia
2.1.1.1. Psicología médica. Al hablar de Psicología de la salud, se hace necesario tener en cuenta que en los años 60 - 70 surgió la “Psicología médica”, cuyo fin es hacer una intervención clínica en personas enfermas; como lo expone
Floréz (2004), esta área propone el desarrollo de nuevos saberes que permitan entender, intervenir y modificar la situación psicológica de la persona en estado de enfermedad; al hacer referencia a situación psicológica, se pretende enfatizar en las creencias, estilos de afrontamiento, cumplimento del tratamiento, dimensión afectiva
que se tiene bajo esta condición (de enfermedad) y estado en general del paciente antes de una posible intervención de orden medica. La psicología médica, toma relevancia, en la medida que constituye el primer viso de aplicación de conceptos de orden psicológico en un ámbito médico, que a su vez se preocupa por el estado
psicosocial del paciente enfermo, y no sólo por su dolencia física o su enfermedad como tal.
2.1.1.2. Medicina psicosomática. Posterior a la consolidación de la
Psicología medica, apareció la Medicina psicosomática; está hace una contribución trascendental, en lo que respecta a la comprensión del concepto de salud y reconoce la relación de variables psicológicas y las enfermedades; plantea que no son sólo las variables orgánicas las que inciden e intervienen en la relación de salud y enfermedad.
Apoyada desde un enfoque psicoanalítico, reconoce la importancia de los procesos psíquicos en los síntomas o malestares de tipo físico. Distintos investigadores en este campo, la mayoría con una orientación psicoanalítica, enfocaron sus esfuerzos en analizar la relación entre salud y el comportamiento, proponiendo que el estrés traía
consigo la aparición de enfermedades. (Barra 2003, pp. 15). Según la medicina
psicosomática los trastornos que más comúnmente se asocian a una condición como el estrés son: las ulceras, la hipertensión, el hipertiroidismo, la artritis y la ulcera duodenal.
(Hoffman, 1997)
2.1.1.3. Medicina comportamental. Birk quien en el año de 1973 denomino la llamada “Medicina comportamental”, lo que constituye un antecedente
significativo para la Psicología de la Salud; su metodología se orientaba en el análisis experimental y modificación del comportamiento; consistía en “la aplicación de
principios y técnicas psicológicas en la evaluación, manejo, tratamiento, rehabilitación y prevención de problemas de tipo médico”. (Barra, 2003 pp. 15) Este modelo dio
repuesta a la necesidad de incorporar aportes psicológicos en el tratamiento de
enfermedades de tipo médico; de hecho los primeros trabajos desde esta perspectiva, radicaron en modificaciones comportamentales, en pacientes con hipertensión arterial,
asma, cáncer y desórdenes cardiovasculares, sin embargo este trabajo se limitó a
realizar intervenciones desde los principios de aprendizaje (condicionamiento clásico y operante). (Floréz, 2004)
Con los aportes de la “Medicina comportamental”, hacia el año 1977, en la
universidad de Yale en USA, se reunieron especialistas en el área de la salud y de las ciencias sociales con el fin de formalizar el objeto de estudio de la misma y definirla como el campo relacionado con la integración del conocimiento científico en beneficio de la atención en salud, enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. (Shapiro,
1988, citado en Barra, 2003. pp. 16)
2.1.2. Consolidación de la Psicología de la Salud, como campo de
aplicación autónomo. Acompañado del afán de comprender el ser humano cómo un ser
integral y no sólo como un ser sintomático u organismo enfermo, surgieron diversas miradas como la medicina psicosomática, la medicina comportamental y la Psicología
médica; paralelamente a los estudios de corte fisiológico, aparecieron cada vez más argumentos y evidencias de la correlación entre los factores psicológicos (emocionales, cognitivos, comportamentales y de personalidad). (Barra, 2003) La psicología de la salud reúnen los esfuerzos, por comprender al ser humano de forma completa, sin
ignorar elementos que tienen relevancia para poder dar una respuesta oportuna a las posibles molestias físicas que puedan aparecer a lo largo del ciclo de vida y que puedan impactar de forma negativa la calidad de vida de una persona. (Flórez, 2004)
En la actualidad la Psicología de la Salud se concibe cómo una disciplina de
carácter científico, cuyo objetivo es estudiar, analizar, entender e intervenir el proceso entre salud y enfermedad, desde los principios que regulan el comportamiento humano; está disciplina pretende llevar a cabo hallazgos que logren aportar positivamente a la calidad de vida del ser humano. (Flórez, 2007) De igual forma, cuando una persona ha
sido diagnosticada con alguna afección de tipo orgánica o mental, los empeños de la psicología de la salud se orientan hacia una rehabilitación o mejor pronostico; sí al contrario se trata de una persona a la cual no se le ha detectado alguna afección, se hace prevención dirigida a la aparición de la enfermedad.
Para llevar a cabo sus objetivos, la Psicología de la Salud se vale de espacios clínicos dedicados a la intervención Psicológica “en situación de tratamiento y
rehabilitación” (Flórez, 2007, pág. XIX), elementos característicos del espacio de la salud como lo menciona el mismo autor. El campo clínico visto desde una perspectiva de la Psicología de la Salud, se relaciona con aspectos como la adhesión al
tratamiento, la relación entre médico – paciente, preparación del paciente antes de un
procedimiento quirúrgico o después de la amputación de algún miembro, y modificación de estados afectivos recurrentes paralelos a la enfermedad.
Por otra parte está disciplina se sirve del área social, en tanto propicia procesos
de prevención y promoción en salud, interviniendo la dimensión motivacional y los aprendizajes, orientados a obtener hábitos saludables; emplea sus esfuerzos en temas como el estilo de vida, la promoción de hábitos saludables, la prevención de
enfermedades en la población, modificación de conductas de riesgo y todo lo que
respecta al consumo de sustancias psicoactivas. Teniendo en cuenta que la intervención psicoeducativa en familias, se enmarca dentro de un área social de la psicología de la salud, a continuación se expondrán dos procesos fundamentales para la comprensión de la misma, para así posteriormente poder relacionarla con el interés
de este proyecto que el TAB.
2.1.3. Prevención y Promoción
2.1.3.1. Prevención. La prevención se toma como la acción dirigida evitar la enfermedad, como lo menciona Flórez (2007), quien además afirma que esta
toma un lugar vital, en la medida que permite disminuir los costos a la hora de curar a la persona quien padece determinado trastorno. De igual forma es inherente al hablar de prevención, hacer referencia a la responsabilidad de cada sujeto por realizar cambios sustanciales en sus hábitos de vida (remplazándolos por unos más
saludables), no solo a nivel médico (vacunas, vitaminas), sino también a nivel psicológico, en dimensiones tales como su comportamiento, creencias, su forma de relacionarse con el mundo y su estilo de vida en general.
En estilo de vida es entendido como "el conjunto de hábitos y de comportamiento que constituyen factores de protección para la salud" (Flórez, 2007 pp. 5). El estilo de vida juega un papel fundamental en lo que respecta la prevención y la promoción (que
veremos más adelante), puesto que designa la manera en general de vivir de una
persona, teniendo en cuenta condiciones de vida, patrones de conducta y factores de orden socio cultural, tales como su cultura, nivel socioeconómico o religión. (Flórez, 2007) A continuación se exponen tres tipos de prevención:
• Prevención primaria
Hacen referencia los procesos que se llevan a cabo para modificar factores de riesgo anticipadamente a cuando se presenta la enfermedad, es decir, antes de que ésta
impacte el sujeto. No obstante se encuentran dificultades, en el momento de motivar a personas que puedan considerarse como “sanas” o libres de enfermedad, ya que, muchas veces no son consientes de que también están en riesgo y pueden ser de algún tipo patología (ya sea mental o de otra índole). (Salleras, 1994)
• Prevención secundaria
Se considera como aquellas intervenciones dirigidas a detener el progreso de la
enfermedad después de su aparición, teniendo en cuenta que se lleva a cabo en etapas tempranas de la misma, en donde aún la sintomatología no es tan avanzada y el curso es prematuro. Una vez enferma la persona, la posibilidad preventiva radica en la interrupción de la evolución del trastorno, con el fin de mejorar el pronóstico en
• Prevención terciaria
A diferencia de la primaria y la segundaria, este tipo de prevención se lleva a cabo en el momento en que la enfermedad está más avanzada y que por ende el curso de sus síntomas es inevitable; en este punto la intervenciones se orientan a rehabilitar y guiar
al paciente a que adopte una posición de autocuidado y responsabilidad ante su trastorno, con el fin de mejorar su calidad de vida bajo la condición de enfermedad. Cuando las lesiones ocasionadas por la enfermedad se consideran irreversibles y de carácter crónicas, la atención apunta a un objetivo realista, que es atenuar y
posiblemente retrasar y no a detener la evolución de la misa. (Salleras, 1994)
2.1.3.2. Promoción. En lo que respecta a la promoción, se entiende
como una acción destinada a fomentar hábitos saludables y así mismo, hace referencia a los aprendizajes que pueda tener una persona orientados a obtener y mantener un estilo de vida sano; así mismo se enmarca en los hábitos que una persona pueda adoptar para proteger y cuidar su salud (Flórez,2007). La promoción interviene a través
del diseño de estrategias que promuevan, factores protectores de la salud, que a su vez permitan desarrollar reflexiones de la importancia de la salud vista desde una completud y por ende de manera integral, concibiendo al ser humano no solo como un organismo sino como un todo que requiere de cuidados en todas sus dimensiones.
Vistas en conjunto la prevención y la promoción, apuntan hacia una misma
relación, que es la de salud-enfermedad, por consiguiente resulta pertinente tener claridad en la misma, ya que, es está enriquece de forma directa el que hacer de la Psicología de la salud. A continuación se expondrá cada elemento de esta relación, y adicionalmente el porqué es importante verlos siempre de manera conjunta.
2.1.4. Relación salud – enfermedad. Según definición de la Organización
Mundial de la Salud citada en Flórez (2007, pág. 2), la salud es “un estado de completo
bienestar físico mental y social y no solamente la ausencia de la enfermedad”, por lo tanto conviene aclarar que está no se considera solo como un estado en ausencia de enfermedad, sino como un proceso en el que intervienen variables de tipo hereditarias,
comportamentales y ambientales. (Blum 1971, citado en Flórez 2007); el concepto de salud debe considerarse a la luz del bienestar, la calidad de vida y hábitos saludables de una persona, en esta medida cuando se habla de salud-enfermedad, en este caso de un trastorno como el TAB, debe enmarcarse en un tratamiento integral para la
persona, incorporando elementos valiosos como la intervención psicoeducativa y brindando un acompañamiento de apoyo a el tratamiento farmacológico.
A continuación se expondrá todo lo concerniente al TAB incluyendo su
clasificación en los manuales diagnósticos, su sintomatología, tipos de intervención desde distintos modelos, la parte farmacológica que acompaña el tratamiento y
aspectos importantes para comprender de manera clara esté trastorno y su impacto en
la persona.
2.2. Trastorno afectivo bipolar
2.2.1. En la antigüedad. Aunque en la antigüedad las expresiones
exacerbadas del estado de ánimo no tenían una denominación específica, éstas si fueron observadas por pensadores como Hipócrates (460-357 A.C.), quien identificó la manía y la por esa época melancolía; los manuscritos hallados de Hipócrates, dejan
evidencia de sus estudios en relación a la melancolía, asumiendo ésta como un estado en donde “perseveran” la tristeza y el miedo, vista a la luz de un elemento adicional que era la manía, la cual hacia impreciso el estudio en sí mismo de la melancolía (Correa
2005).
No obstante las discusiones que subyacen a la relación entre la manía y la melancolía también se atribuyen a otro médico griego llamado Sorano de Éfeso quien
planteaba que estas dos expresiones del estado del ánimo, era distintas pero que compartían síntomas y necesitaban tratamientos afines. Sorano propuso una definición puntual del concepto de manía, “la manía era un trastorno de la razón con delirios; estados fluctuantes de ira y euforia, aunque algunas veces de tristeza e inutilidad”
Continuando con este recorrido por la antigüedad se encuentra Areteo; médico
griego, quien integró estos dos estados como partes de una misma enfermedad, que si bien eran opuestos, se experimentaban de forma alterna durante el curso de la
enfermedad. Postulaba que los pacientes posteriores al estado de melancolía
experimentaban un brusco cambio a la manía, la cual expresaban como excitación y
excesiva alegría; que en algunos casos y como otro tipo de manía la persona
presentaba rasgos delirantes expansivos que lo inducían a querer estudiar múltiples ciencias. (Pereyra, 2009)
2.2.2. En la modernidad. Sin embargo reconocer la manía y la depresión
como es observada en la actualidad, se atribuye a Jean Perre & Jules Gabriel Francois
Baillarger, quienes en el año de 1854 observaron sujetos en los que descubrieron cuadros clínicos caracterizados por periodos donde el estado de ánimo del paciente experimentaba cambios notables caracterizados por exaltación y depresión, a dicho fenómeno lo denominaron la “locura circular” y “locura a doble forma”. (Silva, 2006 pp.
18) De igual forma descubrieron que estos sujetos presentaban periodos de lucidez, en donde su estado de ánimo se conservaba en términos de normalidad y había ausencia de dichas manías o depresiones.
Kraepelin (1896, citado Pereyra, 2009) estudia y expone los trastornos del
ánimo, asignando el nombre de “locura maníaco depresiva” al cuadro clínico que afecta de manera global la vida psíquica del sujeto y se manifiesta de diversas formas, como
