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Control de síntomas en cuidados paliativos. Vía subcutánea. Marivi Garcia Josu Irurzun

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(1)

Control de síntomas

en cuidados paliativos.

Vía subcutánea.

Marivi Garcia Josu Irurzun

Servicio de Hospitalización a Domicilio. Hospital de Cruces

(2)

Programa del taller

Programa del taller

Programa del taller

Programa del taller

Programa del taller

Programa del taller

Programa del taller

Programa del taller

1. Introducci 1. Introduccióón.n. 2. V 2. Víía subcutanea:a subcutanea: -- GeneralidadesGeneralidades

-- TTéécnicas de administracicnicas de administracióón.n.

-- FFáármacos.rmacos.

3. Procedimiento de instauraci

3. Procedimiento de instauracióón de una vn de una víía a subcut

subcutáánea.nea. 4. Agon

4. Agoníía y sedacia y sedacióón.n. 5. Casos cl

(3)

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

1. INTRODUCCION.

(4)

(5)

Enfermedad terminal

Enfermedad terminal

Enfermedad terminal

Enfermedad terminal

La definimos como aquella enfermedad

La definimos como aquella enfermedad

incurable y progresiva con posibilidades

incurable y progresiva con posibilidades

limitadas de respuesta al tratamiento

limitadas de respuesta al tratamiento

especifico, asociada a la presencia de

especifico, asociada a la presencia de

s

sííntomas; con importante impacto emocional ntomas; con importante impacto emocional tanto en el enfermo, como en la familia e

tanto en el enfermo, como en la familia e

incluso en el equipo sanitario y que condiciona

incluso en el equipo sanitario y que condiciona

un pron

(6)

Cuidados paliativos

Cuidados paliativos

Cuidados paliativos

Cuidados paliativos

Consisten en la atenci

Consisten en la atencióón n integral, integral, individualizada, y continuada de aquellos

individualizada, y continuada de aquellos

enfermos, y sus familias, que padezcan una

enfermos, y sus familias, que padezcan una

enfermedad avanzada, progresiva o terminal,

enfermedad avanzada, progresiva o terminal,

con el objetivo de conseguir la mejor calidad

con el objetivo de conseguir la mejor calidad

de vida posible atendiendo a los s

de vida posible atendiendo a los sííntomas ntomas psicof

psicofíísicos y a las necesidades espirituales y sicos y a las necesidades espirituales y sociales de los enfermos.

(7)

Bases de los cuidados paliativos

Bases de los cuidados paliativos

Bases de los cuidados paliativos

Bases de los cuidados paliativos

• Proporcionar alivio al dolor y otros sProporcionar alivio al dolor y otros sííntomas que produzcan ntomas que produzcan sufrimiento.

sufrimiento.

• No tratar de acelerar la muerte ni retrasarla.No tratar de acelerar la muerte ni retrasarla.

• Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidadIntegrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados os del enfermo.

del enfermo.

• Ofrecer apoyo a los pacientes a vivir de la forma mOfrecer apoyo a los pacientes a vivir de la forma máás activa s activa posible hasta la muerte.

posible hasta la muerte.

• Ofrecer apoyo a las familias y allegados durante la enfermedad yOfrecer apoyo a las familias y allegados durante la enfermedad y en el duelo.

en el duelo.

• Mejorar la calidad de vida del enfermo.Mejorar la calidad de vida del enfermo.

• Son aplicables a las fases tempranas de la enfermedad, junto conSon aplicables a las fases tempranas de la enfermedad, junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la QT, RT,

otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la QT, RT,……))

• Incluyen tambiIncluyen tambiéén las investigaciones necesarias para comprender n las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones cl

(8)

Mejora de confort y la calidad de vida.

(9)

muchos estudian la forma de alargar la

muchos estudian la forma de alargar la

vida cuando lo que habr

vida cuando lo que habr

ía que hacer es

í

a que hacer es

ensancharla

ensancharla

L. de Crescenzo L. de Crescenzo

(10)

¿

¿

Cu

Cu

á

á

ndo empezamos a

ndo empezamos a

aplicar cuidados paliativos a

aplicar cuidados paliativos a

un enfermo terminal ?

(11)
(12)
(13)

2. VIA SUBCUTANEA

(14)

Si se acepta lo inevitable y se

Si se acepta lo inevitable y se

alivia lo evitable, se puede vivir

alivia lo evitable, se puede vivir

dignamente hasta el final

dignamente hasta el final

“Cuidar siempre es posibleCuidar siempre es posible”” Julio G

(15)

No importa la cantidad,

pero si la calidad

(16)
(17)

“ Hay pacientes incurables,

pero no incuidables

(18)

V

(19)

V

(20)

¿

¿

PORQU

PORQU

É

É

LA V

LA V

Í

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A SUBCUT

A SUBCUT

Á

Á

NEA?

NEA?

Mejor alternativa sobre todo al final de la vida Mejor alternativa sobre todo al final de la vida Mejor alternativa sobre todo al final de la vida Mejor alternativa sobre todo al final de la vida

Mejor alternativa sobre todo al final de la vida Mejor alternativa sobre todo al final de la vida Mejor alternativa sobre todo al final de la vida Mejor alternativa sobre todo al final de la vida

Muerte digna del paciente

Muerte digna del paciente

Buena elaboraci

(21)

Introducir un f

Introducir un fáármaco mediante puncirmaco mediante puncióón n

directa en el tejido conectivo laxo y en el

directa en el tejido conectivo laxo y en el

tejido adiposo, situado debajo de la piel, con

tejido adiposo, situado debajo de la piel, con

fines preventivos y/o terap

(22)

Permite administrar la mayorPermite administrar la mayoríía de los a de los f

fáármacos en cuidados paliativos. rmacos en cuidados paliativos.

AdministraciAdministracióón en bolos.n en bolos.

AdministraciAdministracióón en infusin en infusióón continua n continua subcut

subcutáánea (ICSC) nea (ICSC)

BiosdisponibilidadBiosdisponibilidad similar a la vsimilar a la víía a endovenosa.

endovenosa.

V

(23)

Imposibilidad deglutoria:

- Disfagia intensa por tumores digestivos altos o de cabeza y cuello.

- Intolerancia oral a dosis altas de opiáceos. - Oclusión intestinal.

- Estados confusionales o disminución del nivel de conciencia, coma.

- Debilidad extrema.

- Hidratación parenteral en domicilio. - Agitación terminal.

(24)

Síntomas de difícil control por vía oral

- Dificultad para el alivio del dolor con fármacos

administrados por vía oral. Cuando precisamos dosis elevadas de morfina oral (dolor resistente a opiáceos naturales).

- Sedación.

(25)

♣ ♣♣

Fácil instauración y utilización.

♣ ♣♣

Técnica poco agresiva y no dolorosa.

♣ ♣♣

Fácil acceso, pudiendo utilizarse en prácticamente todos los

pacientes.

♣ ♣♣

Facilita la autonomía del paciente.

♣ ♣♣

Mayor seguridad y menos efectos secundarios que con la vía i.v:

menos infección, trombosis venosa, hipotensión.

♣ ♣♣

Evita inyecciones frecuentes.

♣ ♣♣

Diversidad en el ritmo de administración.

♣ ♣♣

(26)

- Reacción cutánea en la zona de punción: (8-13%) . - Infección en el punto de punción.

- Salida accidental de la palomilla.

- Reflujo de medicación por orificio de punción. - Reacción adversa al material.

- Reacción adversa a la medicación.

- El inicio del efecto de los fármacos es mas tardío que con la vía i.v.

(27)

Difusión relativamente lenta en los capilares.

Concentraciones plasmáticas iniciales menores.

Efecto más duradero.

No se ha objetivado que la situación del paciente (deshidratación, caquexia, entre otros) altere o dificulte la absorción del fármaco

Los efectos secundarios que presentan los fármacos al ser

utilizados por esta vía son similares a los que se observan con la utilización de la vía oral o i.v.

(28)

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN DE FÁRMACOS POR VÍA SUBCUTÁNEA:

1. Superficie a la que se expone el fármaco. 2. El volumen de la solución inyectado.

3. La concentración del fármaco. 4. El peso molecular.

5. La actividad muscular. 6. Temperatura

(29)

a) Punción directa con aguja y jeringa.

b) Palomilla permanente (bolos o bomba de infusión continua).

ADMINISTRACIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA:

1-Medicación puntual: jeringas de 1ml con aguja, puncionando directamente en un pliegue de la superficie cutánea.

2-Medicación en bolos: “palomilla” permanente con tapón de silicona, utilizaremos también jeringas de 1-2 ml con aguja, perforando el tapón de silicona y administrando la dosis de medicación de forma intermitente o a demanda.

Tendremos un efecto “sierra” con “picos” y “valles” con lo que en ocasiones no se consigue un control total de la sintomatología.

(30)

ADMINISTRACIÓN EN RELACIÓN A LA FRECUENCIA:

3- Infusión continua: se utilizarán bombas de infusión continua conectada a la vía subcutánea.

Se consigue mantener los niveles de analgesia y es posible la asociación de más de un medicamento.

Contraindicaciones: anasarca, shock, coagulopatías, infecciones.

(31)
(32)

Baxter

Baxter®®, Dosifuser, Dosifuser®®, Surefuser, Surefuser®®,Vessel fuser,Vessel fuser®® Accufuser

Accufuser®® Son las m

Son las máás utilizadass utilizadas

Son aparatos sencillos, peque

Son aparatos sencillos, pequeñños, deos, de poco peso, desechables , no se deben

poco peso, desechables , no se deben

reesterilizar, ni rellenar

reesterilizar, ni rellenar

Son de f

Son de fáácil manejo cil manejo

Constan de 3 elementos:

Constan de 3 elementos:

-- Carcasa externa protectora, de plCarcasa externa protectora, de pláástico stico

duro

duro

-- BalBalóón o reservorio hinchable elastomn o reservorio hinchable elastomééricorico

-- LLíínea de infusinea de infusióón con un reductor de flujo n con un reductor de flujo con cierre luer (luer lock)

con cierre luer (luer lock)

BOMBAS MEC

BOMBAS MEC

Á

Á

NICAS

NICAS

ELASTOM

(33)
(34)
(35)
(36)
(37)

Administran la medicación a una velocidad constante, según el flujo nominal (ml/h) indicado en cada infusor.

Tienen una precisión de +/-10%. La temperatura

- Diseñados para funcionar a su velocidad de flujo nominal cuando el reductor de flujo está a una temperatura de 32º (31,1ºC y 33,3ºC).

La velocidad de flujo aumentará aproximadamente un 2,3% por 1º de incremento de la temperatura.

La viscosidad de la solución del medicamento

- En la mayoría se indica utilizar Glucosa al 5% para proporcionar la correcta viscosidad al fluido.

Habrá un incremento aproximado del 10% en la velocidad cuando se utilice Cloruro Sódico al 0,9%.

(38)

Posición del dispositivo con respecto al reductor de flujo - La velocidad del flujo se optimiza cuando el depósito

elastomérico y el cierre Luer se sitúan a la misma altura. - La velocidad del flujo disminuirá aproximadamente un

0,5% por cada 2,54 cm que el dispositivo se coloque por debajo.

- La velocidad del flujo se incrementará aproximadamente un 0,5% por cada 2,54 cm que el dispositivo se coloque por encima.

Contamos con múltiples dispositivos

- de duración variable ,para 24h, 5 días, 7 días, etc.

(39)

I n s t r u c c i o n e s d e l l e n a d o

1.- Llenar una jeringa de 60ml con cono Luer con la mezcla del producto a infundir.

2.- Retirar la tira de papel de la línea de infusión. 3.- Retirar el protector Luer con aletas y guardarlo. 4.- Retirar el tapón de la toma de llenado y guardarlo. 5.- Conectar la jeringa a la toma de llenado.

6.- Colocar la base del émbolo sobre una superficie plana, sujetar el cuerpo de la jeringa y empujar hacia abajo para impulsar el líquido dentro del reservorio.

7.- Retirar la jeringa y colocar el tapón de la línea de llenado.

8.- La medicación fluirá automáticamente purgando la línea de infusión, colocar el protector Luer con aletas.

(40)
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FARMACOS

FARMACOS

FARMACOS

FARMACOS

FARMACOS

FARMACOS

FARMACOS

FARMACOS

DE USO

DE USO

DE USO

DE USO

DE USO

DE USO

DE USO

DE USO

MAS FRECUENTE

MAS FRECUENTE

MAS FRECUENTE

MAS FRECUENTE

MAS FRECUENTE

MAS FRECUENTE

MAS FRECUENTE

(48)

Dolor.

Disnea.

Tos.

Secreciones respiratorias o digestivas.

Náuseas y vómitos.

Ansiedad y agitación.

Fiebre.

Convulsiones.

(49)

De uso habitual: Cloruro mórfico Midazolán Metoclopramida Haloperidol Dexametasona Hioscina Escopolamina Oxicodona Poco comunes: Ondasetrón (Zofrán) Bifosfonatos (Clodronato) Calcitonina Ketorolaco Fenobarbital Clonacepán Ceftriaxona Furosemida Levomepromazina Neostigmina Octeótrido (Sandostatín) Tramadol

(50)

Morfina

Morfina

Morfina

Morfina

Morfina

Morfina

Morfina

Morfina

Presentacion: Presentacion: • • Ampollas de 1 ml 1 % (10mgr). Ampollas de 1 ml 1 % (10mgr). • • Ampollas de 1 ml 2 % (20 mgr). Ampollas de 1 ml 2 % (20 mgr). • • Viales de 20 ml 2 % (400 mgr).Viales de 20 ml 2 % (400 mgr). Usos Usos:: • • Dolor.Dolor. • • Disnea.Disnea. • • Tos.Tos. • • Diarrea.Diarrea. • • AgonAgoníía.a.

RelaciRelacióón vn víía oral va oral víía subcuta subcutáánea: 2:1.nea: 2:1.

Dosis: Dosis: ½½ dosis oral cada 4 horas.dosis oral cada 4 horas.

Vida media: 4Vida media: 4--6 h. 6 h.

Al utilizarse por esta vAl utilizarse por esta víía evitamos el a evitamos el efecto "bolus

efecto "bolus““ si lo hacemos en infusisi lo hacemos en infusióón n continua.

continua.

Iniciar el tratamiento siempre con Iniciar el tratamiento siempre con laxantes y antiem

laxantes y antiemééticos de rescate.ticos de rescate.

No tiene techo.No tiene techo.

FenFenóómeno de tolerancia es menor que meno de tolerancia es menor que por v

(51)

Oxicodona

Oxicodona

Oxicodona

Oxicodona

Oxicodona

Oxicodona

Oxicodona

Oxicodona

Opiaceo de 3 escal

Opiaceo de 3 escalóón de reciente comercializacin de reciente comercializacióón.n. Indicaciones similares

Indicaciones similares

Relaci

Relacióón morfina:n morfina: -- Oral 1:2Oral 1:2 -- Sc 1:2Sc 1:2 Presentaci Presentacióón:n: -- 1ml1ml------10mgrs10mgrs -- 2ml2ml------20mgrs20mgrs

(52)

Midazolam

Midazolam

Midazolam

Midazolam

Midazolam

Midazolam

Midazolam

Midazolam

Benzodiacepina de acción corta

Unica válida para administración subcutánea

Presentaci

Presentacióónn::

Ampollas de 5 ml con 5 mgr.Ampollas de 5 ml con 5 mgr.

Ampollas de 10 ml con 50 mgr.Ampollas de 10 ml con 50 mgr. Usos:

Sedación

Agitación

Disnea terminal

Anticonvulsivante

Síndrome confusional agudo

Dosis

Dosis::

Dosis habitual: 5 mgr/4 h.Dosis habitual: 5 mgr/4 h.

SedaciSedacióón paliativa: 5n paliativa: 5--10 mgr en bolo y continuar con 3010 mgr en bolo y continuar con 30--50 mgr/24 h ic50 mgr/24 h ic..

(53)

Metoclopramida

Metoclopramida

Metoclopramida

Metoclopramida

Metoclopramida

Metoclopramida

Metoclopramida

Metoclopramida

Presentaci Presentacióónn::

Ampollas de 2 ml con 10 mgrAmpollas de 2 ml con 10 mgr..

Ampollas de 20 ml con 100 mgr.Ampollas de 20 ml con 100 mgr.

Dosis

Dosis::

-- 1 amp./61 amp./6--8 h ( 2 amp/6 h m8 h ( 2 amp/6 h mááximo)ximo)

Usos:

Vómitos de origen periférico ( no usar en obstrucción intestinal ) Hipo

Alteración del vaciamiento gástrico por compresión extrínseca Administrar sólo al ser irritante local

(54)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Corticoides (Dexametasona)

Presentaci Presentacióónn:: Fortecortin Fortecortin®®: : Ampollas de 1 ml con 4 mgr. Ampollas de 1 ml con 4 mgr. Ampollas de 5 ml con 40 mgr. Ampollas de 5 ml con 40 mgr. Decadran Decadran®®:: Ampollas de 2 ml con 8 mgr Ampollas de 2 ml con 8 mgr.. Ampollas de 10 ml con 200 mgr Ampollas de 10 ml con 200 mgr.. A tener en cuenta:

Siempre en palomilla a parte (por induración local).

Nunca mezclar con otros fármacos (precipita). Usos y dosis Usos y dosis:: HIC HIC: : 4 mgr/24h4 mgr/24h.. Sudoraci

Sudoracióón y fiebren y fiebre: : 4 mgr/24 h.4 mgr/24 h. Antiinflamatorio: 16

Antiinflamatorio: 16--24 mgr/24 h 24 mgr/24 h (compresi

(compresióón medular, edema n medular, edema cerebral, mtt, SVCS, ileo

cerebral, mtt, SVCS, ileo……).). Antiem

Antieméético: 4tico: 4--12 mgr/24 h.12 mgr/24 h. Analg

Analgéésico: 4sico: 4--12 mgr/24 h.12 mgr/24 h. Orex

(55)

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Haloperidol

Presentaci

Presentacióónn: : Ampollas de 1 ml con 5 mgr.Ampollas de 1 ml con 5 mgr.

Dosis

Dosis: : Comenzar conComenzar con 1/2 ampolla nocturna.1/2 ampolla nocturna.

Vida media

Vida media: > 16 h. : > 16 h.

Características: Antiemético, antipsicótico y ansiolítico. Usos:

- Vómitos de origen central: 2,5 mgr/8 h.

- Agitación: 2,5-5 mgr/8 h. según grado de agitación . - Estado confusional.

(56)

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

Alcaloides de belladona

BROMURO DE HIOSCINA BROMURO DE HIOSCINA Presentaci

Presentacióónn: : Ampollas de 1 ml con 20 mgr Ampollas de 1 ml con 20 mgr Dosis

Dosis: : 20 mgr/ 8 h ,aumentando seg20 mgr/ 8 h ,aumentando segúún respuestan respuesta

ESCOPOLAMINA

Uso hospitalario

Tiene más efecto ansiolítico-sedante

Presentación: Ampollas de 1 ml con 0,5 mgr Dosis:0,5 mgr/6-8 h

• CaracterCaracteríísticas:sticas:

Espasmol

Espasmolííticotico Antisecretor

Antisecretor

Antiem

Antieméético tico

Ansiolitico Ansiolitico Usos: Usos: Estertores premorten Estertores premorten Tos h

Tos húúmeda meda Obstrucci

Obstruccióón intestinaln intestinal Sialorrea

(57)

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

LEVOMEPROMACINA

Presentaci

Presentacióónn: : Ampollas de 1 ml con 25 mgrAmpollas de 1 ml con 25 mgr..

Dosis

Dosis: : Comenzar con 1 ampolla nocturna ( dosis mComenzar con 1 ampolla nocturna ( dosis mááxima 300 mgrs/dxima 300 mgrs/díía).a).

Usos Usos:: • • Ansiedad.Ansiedad. • • AgitaciAgitacióón.n. •

(58)

TRAMADOL

TRAMADOL

TRAMADOL

TRAMADOL

TRAMADOL

TRAMADOL

TRAMADOL

TRAMADOL

Presentaci

Presentacióónn: Ampollas de 2 ml con 100 mgr.: Ampollas de 2 ml con 100 mgr.

Dosis

Dosis: 50: 50--100 mgr/6 h.100 mgr/6 h.

Usos

(59)

- Palomilla individual por provocar con frecuencia irritación local en zona de punción con:

-Dexametasona. -AINES.

-Metoclopramida.

-Octeótrido por problemas de prurito. -Ondasetrón.

-Levopromazina tiene que ir muy diluida y a pequeñas dosis al ser liposoluble.

- NO pueden usarse a través de la vía subcutánea: -El Diazepam y la Clorpromacina .

-Cualquier medicamento oleoso porque produce reacciones locales adversas y precipitación de la mezcla en el infusor..

(60)

-Los infusores mecánicos descritos permiten las mezclas de fármacos y su infusión simultánea; sin embargo, debe evitarse la mezcla de excesivos productos (habitualmente tres o cuatro, y no más de cinco) por el riesgo de precipitación que conlleva.

-La dilución se hace en suero glucosado.

-Habitualmente se considera mezcla compatible la que no produce precipitado a temperatura ambiente observado por inspección simple. Existen datos suministrados por los fabricantes de las mezclas no compatibles y compatibles.

(61)

Por experiencia se observa que la combinación con Dexametasona no es estable por precipitación (excipiente).

Las posibilidades de precipitación aumentan a mayor número de fármacos mezclados.

(62)

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

3. PROCEDIMIENTO DE

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

COLOCACION DE UNA VIA

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

SUBCUTANEA.

(63)

Rotación en diferentes zonas corporales:

- Abdomen

- Zona lateral externa de los brazos - Pared torácica anterior

- Muslos

Mejor localizacion: 2,5 cm del pliegue de grasa al pellizcarlo (pocas

(64)

- Guantes estériles - Gasas

- Antiseptico

- Palomillas de pequeño calibre: 23-25 G - Tapón de silicona

- Apósito oclusivo transparente M a t e r i a l N e c e s a r i o

(65)

TÉCNICA DE PUNCIÓN

- Explicar el procedimiento

- Punto de inserción que sea cómodo para el paciente.

- Lavarse las manos, colocarse los guantes, limpiar la piel con povidona yodada y dejar secar.

Instauración de la vía: - Purgar la palomilla con el producto a infundir - Coger un pellizco en la piel e insertar la

palomilla en un ángulo de 30-45 grados. - Colocar el apósito oclusivo transparente. Cambio de una vía s.c: - Desde 3-5 días a tres semanas.

- Siempre que se detecte algún problema o complicación.

No colocarla: - En zonas radiadas, donde existan cicatrices o quemaduras o haya edemas.

(66)

¿CUÁNDO? ¿ PORQUÉ? ¿DÓNDE? - Vómitos. - Alteración de la deglución. -↓del estado de conciencia.

- Intolerancia oral a dosis altas de opiáceos. - Oclusión intestinal. - Agitación terminal. - Agonía.

-Fácil instauración y utilización - Técnica poco agresiva y no

dolorosa. - Fácil acceso.

- Facilita la autonomía del paciente.

- Eficaz.

- Evita inyecciones frecuentes. - Multifuncional. - Mínimas complicaciones. - Diversidad en el ritmo de administración. -Abdomen. - Deltoides.

- Pared torácica anterior - Muslos.

¿ CÓMO?

-Adm. Bolus - Palomillas 21-23 G. - Tapón de silicona.

- Apósito oclusivo transparente.

- Infusión - Bombas de infusión: continua - Elastoméricas

- Mecánicas de resorte - Electrónicas

-Hipodermoclisis - Sueros isotónicos de 20 a 120ml/h. ¿ QUE? Cloruro Mórfico. - Midazolán. - Haloperidol. - Dexametasona. - Metoclopramida. - Levomepromacina. - Hioscina. - Escopolamina. - Ketorolaco. - Cloruro sódico. - Glucosalino. CUIDADOS Cambiar la palomilla cada 5-7 días y

siempre que se detecte algún problema o complicación. COMPLICACIONES -Infección local. - Enrojecimiento en punto de punción. - Hematoma. - Salida de líquido. - Sangrado por punto de

punción. - Reacción adversa a la medicación. EVITAR Zonas radiadas, donde existan cicatrices o edemas. VÍA SUBCUTÁNEA UTILIZACIÓN

- Edema generalizado (anasarca) - Circulación periférica ↓(shock)

- Infecciones de repetición en el punto de inserción - Coagulopatías

(67)
(68)
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(70)
(71)
(72)
(73)

4 AGONIA Y SEDACION

(74)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

AGONIA

La agonía constituye la última fase de su enfermedad que abarca desde las últimas horas hasta los 3-5 últimos días y se define

como el estado de dolor, lucha y

sufrimiento que padecen las personas antes de morir de aquellas enfermedades

en las que la vida se extingue

(75)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

El enfermo con cáncer se acerca al final de la vida después de un continuo y progresivo deterioro físico, consecuencia de la evolución de la enfermedad, que afecta a nuevos órganos y empeora funciones ya afectadas.

Diagnosticar la agonía es esencial para poder plantear objetivos adecuados en los últimos días de la vida del paciente.

(76)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

Características de la

agonía

• Aumento de la postración, debilidad y encamamiento del enfermo.

• Alteración de la cognición. Progresivo desinterés e inatención.

• Disminución o pérdida de la ingesta por vía oral. • Alteración de las constantes vitales: hipotensión,

oliguria, taquicardia.

• Aparición de nuevos síntomas como alteraciones respiratorias o síntomas neurológicos.

• Generación de reacciones emocionales de distinta índole en paciente y familia.

(77)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

• Alteración de las constantes biológicas: taquicardia, hipotensión arterial, hipertermia, pulso irregular y rápido, respiración superficial con pausas de apnea…

• Deterioro del estado de conciencia con somnolencia, desorientación, y muy frecuentemente síndrome confusional.

• Alteraciones esfínterianas con retención o incontinencia tanto urinaria como fecal.

• Aumento de la debilidad, postración, dificultad para la ingesta de alimento y medicación.

• Ansiedad, depresión, crisis de pánico por percepción de muerte inminente.

• Alteraciones visuales como visión borrosa o desenfocada aunque se

mantiene el oído y el tacto hasta el final.

• Aparición de estertores y respiración ruidosa.

• Mal control de síntomas previos como dolor o disnea y aparición de nuevos síntomas.

• Xerostomía.

Síntomas y signos en la

agonía

(78)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

REPLANTEARNOS LOS OBJETIVOS

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOS

(79)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

NORMAS BASICAS DE

CUIDADOS EN LA AGONIA

No tratar la fiebre si no crea problemas.

Mantener al paciente con higiene adecuada, ventilando la habitación y dando suaves masajes con crema hidratante.

Si es necesario realizar curas administrar anestésicos previamente y metronidazol si fuera necesario para mitigar el olor.

Evitar la aparición de escaras protegiendo las zonas de riesgo y manteniendo las sábanas limpias y sin arrugas. Evitar los cambios posturales frecuentes.

Humedecer la boca y nariz con gasas húmedas y los labios con vaselina.

Adecuar el tratamiento farmacológico retirando aquellos fármacos que en esta situación resulten prescindibles ( anticoagulación, hipolipemiantes, diuréticos,…)

(80)

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Adecuar vías de administración dando prioridad a vías alternativas como la transdérmica o subcutanea. Prácticamente toda la medicación que va a necesitar el enfermo en esta fase se puede administrar por vía subcutanea

Anticiparnos a problemas graves y preveer su tratamiento inmediato:

» Respiración irregular

» Empeoramiento del dolor o disnea » Dificultad de ingesta

» Vómitos

» Hemorragias.

Evitar procedimientos diagnósticos e intervenciones innecesarias.

Adiestrar a la familia en el manejo de cuidados generales como:

– Cambios posturales – Cambios ropa de cama – Cambio ropa de paciente

(81)

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• No administrar enemas ya que esta fase el estreñimiento no suele incomodar al enfermo.

• Evitar comentarios inadecuados en presencia del

paciente pero asegurar información a la familia y al enfermo si su situación lo permite y aconseja.

• Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es

consecuencia y no causa de la situación y por ello el enfermo no necesita comer ni beber a menos que él lo desee. No hay datos de que la alimentación ni la hidratación del enfermo en esta fase final asegure un mejor control sintomático en los últimos días que es el objetivo de nuestro control.

(82)

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ATENCION A LA FAMILIA

• Mantener accesibilidad y disponibilidad: facilitar información sobre la estrategia seguir.

• Mantener una constante comunicación. • Revisar y compartir objetivos ( sondas,

sueros, pruebas…)

• Favorecer la expresión de los sentimientos sin juzgarlos ni evaluarlos.

• Mantener una actitud preventiva ante

(83)

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• Promover la participación en los cuidados, evitando sensación de inutilidad.

• Tener presentes a los miembros vulnerables como niños o ancianos.

• Favorecer la atención de las necesidades espirituales respetando sus creencias.

• Informar sobre aspectos burocráticos: funeraria, entierro, pólizas…

• Intentar dar información concreta a la familia sobre la esperanza de vida del paciente.

(84)

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ULTIMA ETAPA DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA PROGRESIVA:

CUIDADOS EN LA AGONÍA, SINTOMAS REFRACTARIOS Y SEDACION.

(85)

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SEDACION PALIATIVA

Consiste en la administración deliberada de fármacos en dosis y combinaciones

requeridas para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada y

terminal tanto como sea preciso para aliviar de manera adecuada uno o más síntomas refractarios con su consentimiento

(86)

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Es aquel síntoma intolerable, intenso y devastador que no responde al tratamiento paliativo habitual en el enfermo en situación paliativa-agónica.

Este síntoma provoca un intenso

sufrimiento después de agotar todas las posibilidades razonables para buscar un tratamiento adecuado.

(87)

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(88)

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MARCO LEGAL

• - Constitución española del 6 de diciembre de 1978 • - LEY 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad. • - Código Penal 2005; artículo 143.4

• - LEY 41/2 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y

obligaciones en materia de de información y documentación clínica.

• - Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos. Ministerio de Sanidad y Consumo.

• - Código de Ética y Deontología Médica, 1999. Comisión Central de Deontología, Organización Médica Colegial.

(89)

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PRINCIPIO DEL DOBLE

EFECTO

“Busca primero el efecto beneficioso. Dando por supuesto que tanto en tu actuación como en tu intención tratas a la gente con respeto, asegúrate de que no son previsibles efectos secundarios malos desproporcionados

respecto al bien que se sigue del efecto principal”

(90)

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Prevalencia

La PREVALENCIA de la sedación es muy variable ( 1-72%) entre unos autores y otros aceptándose como norma lógica un

promedio de 25-45% que evidentemente va a estar sujeta a múltiples variaciones en

función de diferencias culturales, étnicas, religiosa… o el diseño del estudio, el tipo de sedación empleada o el lugar donde se

(91)

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Supervivencia

El TIEMPO DE SUPERVIVENCIA del enfermo una vez realizada la sedación viene a ser de 48 horas aproximadamente, similar a la duración de la agonía en los pacientes no sedados.

(92)

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Consideraciones éticas en

la sedación

• Se plantea ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control.

• Dejar constancia en la historia de los tratamientos instaurados y de la resistencia a estos.

• La intención es aliviar el sufrimiento y para ello utilizaremos las dosis adecuadas y proporcionadas al síntoma que queremos controlar.

• Es recomendable que la sedación sea indicada por su médico habitual. • Monitorización de la respuesta con la escala de Ramsay.

(93)

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Escala de Ramsay

• 1 Paciente ansioso, agitado o ambos.

• 2 Paciente colaborador, orientado y tranquilo • 3 El paciente responde a estímulos verbales • 4 Respuesta rápida a percusión glabelar

• 5 Respuesta perezosa a percusión glabelar • 6 Sin respuesta

(94)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

Consideraciones éticas en

la sedación

• Se plantea ante la presencia de un síntoma refractario, no ante un síntoma de difícil control.

• Dejar constancia en la historia de los tratamientos instaurados y de la resistencia a estos.

• La intención es aliviar el sufrimiento y para ello utilizaremos las dosis adecuadas y proporcionadas al síntoma que queremos controlar.

• Es recomendable que la sedación sea indicada por su médico habitual. • Monitorización de la respuesta con la escala de Ramsay.

• Se debe obtener y registrar en la historia clínica el consentimiento informado aunque es suficiente y recomendable que sea sólo verbalmente para evitar presión añadida en las familias.

• Se recomienda que en la conversación este presente al menos un miembro más del equipo ( habitualmente enfermería) y valorar e individualizar la posibilidad de incluir al enfermo en la conversación.

• Solo es aceptable su indicación cuando se trata de un paciente en situación de muerte cercana.

(95)

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Indicaciones

• Delirium • Disnea • Deterioro general • Dolor • Sufrimiento psicológico • Hemorragia masiva

(96)

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Tratamiento:

aspectos preliminares

La vía de elección es la vía SUBCUTANEA

• Mantener la analgesia y simplificar al máximo el resto de tratamientos incluidos alimentación-hidratación.

• Los rescates deben hacerse siempre con el mismo sedante con el que se realizó la sedación.

• La morfina NO es un fármaco sedante, su utilización a altas dosis como fármaco exclusivo para la sedación constituye una mala práctica médica.

(97)

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MIDAZOLAM

• Es una benzodiacepina hidrosoluble que se puede administrar

de forma segura por vía subcutanea.

Es 2-3 veces más potente que el diacepan.

El inicio de acción por vía sc. es de 5-10 minutos. La vida media plasmática es de 2-5 horas.

• Pacientes que NO tomaban previamente benzodiacepinas

Inducción--- 2.5-5mgrs

Mantenimiento---- 0.4-0.8 mgrs/h (icsc) Rescate--- 2.5-5 mgrs

• Pacientes que SÍ tomaban previamente benzodiacepinas

Inducción--- 5-10 mgrs

Mantenimiento--- 1-2 mgrs/h (icsc) Rescate--- 5-10 mgrs

(98)

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LEVOMEPROMACINA

• Es una fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un potente antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2, y serotoninérgico 5HT2.

Puede producir hipotensión que es dosis-dependiente. Tiene una vida media plasmática de 15-30 horas

• DOSIS RECOMENDADAS

Inducción--- 12.5-25 mgrs Mantenimiento--- 100 mgrs ( icsc ) Rescate--- 12.5 mgrs.

(99)

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““““.. No es lo mismo acortar la vida que acortar .. No es lo mismo acortar la vida que acortar .. No es lo mismo acortar la vida que acortar .. No es lo mismo acortar la vida que acortar la agon

la agonla agon

la agoníííía, asa, asa, asíííí que no me fastidien.a, as que no me fastidien.que no me fastidien.que no me fastidien. Por eso, el m

Por eso, el m Por eso, el m

Por eso, el méééédico que con mi dico que con mi dico que con mi dico que con mi consentimiento

consentimiento consentimiento

consentimiento óóóó el de los mios decida el de los mios decida el de los mios decida el de los mios decida aliviarme el trayecto ahorr

aliviarme el trayecto ahorraliviarme el trayecto ahorr

aliviarme el trayecto ahorráááándome ndome ndome ndome sufrimiento in

sufrimiento insufrimiento in

sufrimiento inúúúútil, nunca sertil, nunca sertil, nunca sertil, nunca seráááá un asesino un asesino un asesino un asesino sino un amigo. Mi

sino un amigo. Mi sino un amigo. Mi

sino un amigo. Mi úúúúltimo amigo.ltimo amigo.ltimo amigo.ltimo amigo.

Que otros hagan lo que quieran con Que otros hagan lo que quieran con Que otros hagan lo que quieran con Que otros hagan lo que quieran con sus vidas, pero a mi permitidme no perder sus vidas, pero a mi permitidme no perder sus vidas, pero a mi permitidme no perder sus vidas, pero a mi permitidme no perder la compostura.

la compostura. la compostura.

la compostura. ¡¡¡¡DDDDééééjenme morir jenme morir jenme morir jenme morir tranquilo!.

tranquilo!.tranquilo!. tranquilo!.””””

Arturo Perez Reverte Arturo Perez Reverte Arturo Perez Reverte Arturo Perez Reverte

(100)

Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces

En los enfermos en fase

terminal es muy importante

dar vida a los días, y es menos

importante dar días a la vida.

(101)

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

5. CASOS CLINICOS

(102)

Caso cl

Caso cl

Caso cl

Caso cl

Caso cl

Caso cl

Caso cl

Caso cl

íííí

íííí

nico 1

nico 1

nico 1

nico 1

nico 1

nico 1

nico 1

nico 1

VarVaróón de 57 an de 57 añños de edad con os de edad con carcinoma de p

carcinoma de pááncreas en progresincreas en progresióón n con dolor abdominal controlado con

con dolor abdominal controlado con

MST 120mg/12h. Inicia cuadro de

MST 120mg/12h. Inicia cuadro de

v

vóómitos y estremitos y estreññimiento intenso que imiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la

se atribuye a efecto secundario de la

morfina. Se decide tratamiento sc.

(103)

1. Con 120 mgr. de Morfina subcutánea cada 24 h.

2. De 20 mgr. para administración cada 4 horas.

3. El 10-15% de la dosis total subcutánea de Morfina.

4. Volumen total de llenado.. 48..ml

Nº de ampollas de cloruro mórfico..6 amp (120 mgr)..6..ml Ml de suero fisiológico.. 42.. ml

• VarVaróón de 57 an de 57 añños de edad con carcinoma de pos de edad con carcinoma de pááncreas en ncreas en progresi

progresióón con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. n con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de v

Inicia cuadro de vóómitos y estremitos y estreññimiento intenso que se atribuye a imiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

(104)

5. Volumen total de llenado..60..ml (12 ml/diarios x 5 días) Nº de ampollas de cloruro mórfico..30..ml(6x5)

Ml de suero fisiológico.. 30.. ml

6. Volumen total de llenado...60..ml

Nº de ampollas de cloruro mórfico..60..ml (240 mgr=12 amp.x5=60 amp.=60 ml)

Ml de suero fisiológico..0..ml

7. 240 mgr. Con Morfina amp. al 2% de 20 mgr. ( 12 amp al 2%= 12 ml.

• VarVaróón de 57 an de 57 añños de edad con carcinoma de pos de edad con carcinoma de pááncreas en ncreas en progresi

progresióón con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. n con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de v

Inicia cuadro de vóómitos y estremitos y estreññimiento intenso que se atribuye a imiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

(105)

8. Volumen total de llenado..48..ml

Volumen de fármacos a infundir en 24 h:

Morfina:…12 amp al 2%:12ml (240 mg)…ml Haloperidol…2 amp 2 ml (10 mg)…ml

Volumen de suero fisiológico..34..ml

• VarVaróón de 53 an de 53 añños de edad con carcinoma de pos de edad con carcinoma de pááncreas en ncreas en progresi

progresióón con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. n con dolor abdominal controlado con MST 120mg/12h. Inicia cuadro de v

Inicia cuadro de vóómitos y estremitos y estreññimiento intenso que se atribuye a imiento intenso que se atribuye a efecto secundario de la morfina. Se decide tratamiento sc.

(106)

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

ÍÍÍÍ

ÍÍÍÍ

NICO 2

NICO 2

NICO 2

NICO 2

NICO 2

NICO 2

NICO 2

NICO 2

VarVaróón de 63 an de 63 añños de edad diagnosticado de os de edad diagnosticado de

carcinoma colorectal con carcinomatosis

carcinoma colorectal con carcinomatosis

peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h

peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h

y dosis de rescate de 10 mg de soluci

y dosis de rescate de 10 mg de solucióón oral n oral

de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusi

de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusióón n

intestinal por lo que comenzamos tratamiento

intestinal por lo que comenzamos tratamiento

por v

por víía sc. con infusor PARAGa sc. con infusor PARAGÓÓN de 4 dias N de 4 dias

(1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol

(1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol

10 mg/d

(107)

Volumen total de llenado.. 96.. ml

Volumen total de morfina a infundir en 4 días: 80 x 4 = 320 mg (32 amp de 1ml al 1%.. 32…ml)

Volumen total de haloperidol a infundir en 4 días: 40 mg = 8 amp de 1 ml = 8…ml

Volumen total de escopolamina a infundir en 4 días: 4 mg = 8 amp de 1ml = 8….ml

Volumen de suero fisiológico.. 48.. ml

• VarVaróón de 63 an de 63 añños de edad diagnosticado de carcinoma de colorectal con carcinomos de edad diagnosticado de carcinoma de colorectal con carcinomatosis atosis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de

peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de soluci10 mg de solucióón n oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusi

oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusióón intestinal por lo que comenzamos n intestinal por lo que comenzamos tratamiento por v

tratamiento por víía sc. con infusor PARAGa sc. con infusor PARAGÓÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al N de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/d

(108)

-- 88--10mgr de morfina (1 amp) v10mgr de morfina (1 amp) víía sc.a sc.

-- FOT (ACTIQ) partiendo de la dosis mFOT (ACTIQ) partiendo de la dosis máás baja (200) hasta s baja (200) hasta conseguir titulaci

conseguir titulacióón.n.

-- Fentanilo intranasal, ( Pecfent ) partiendo de la dosis Fentanilo intranasal, ( Pecfent ) partiendo de la dosis m

máás baja (100 ) hasta titulacis baja (100 ) hasta titulacióón.n.

• VarVaróón de 63 an de 63 añños de edad diagnosticado de carcinoma colorectal con carcinomatoos de edad diagnosticado de carcinoma colorectal con carcinomatosis sis peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de

peritoneal,en tratamiento con MST 60mg/12h y dosis de rescate de 10 mg de soluci10 mg de solucióón n oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusi

oral de morfina cada 6h. Inicia cuadro de oclusióón intestinal por lo que comenzamos n intestinal por lo que comenzamos tratamiento por v

tratamiento por víía sc. con infusor PARAGa sc. con infusor PARAGÓÓN de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al N de 4 dias (1ml/h) cargado de morfina al 1%, haloperidol 10 mg/d

(109)

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

ÍÍÍÍ

ÍÍÍÍ

NICO 3

NICO 3

NICO 3

NICO 3

NICO 3

NICO 3

NICO 3

NICO 3

VarVaróón de 48 an de 48 añños de edad con os de edad con met

metáástasis cerebrales de melanoma stasis cerebrales de melanoma cut

cutááneo que condiciona hemiparesia neo que condiciona hemiparesia

derecha. En tratamiento con Durogesic

derecha. En tratamiento con Durogesic

100mg/h y fortecort

100mg/h y fortecortíín 3mg/6h v.o. n 3mg/6h v.o. Presenta disminuci

Presenta disminucióón del nivel de n del nivel de conciencia, agitaci

conciencia, agitacióón e imposibilidad de n e imposibilidad de tomar la medicaci

tomar la medicacióón por lo que se inicia n por lo que se inicia tratamiento por v

(110)

1. No es necesario. Podemos mantener el parche de

Fentanilo

• VarVaróón de 48 an de 48 añños de edad con metos de edad con metáástasis cerebrales de melanoma cutstasis cerebrales de melanoma cutááneo que neo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Fentanilo 100

condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Fentanilo 100mg/h y fortecortmg/h y fortecortíín n 3mg/6h v.o. Presenta disminuci

3mg/6h v.o. Presenta disminucióón del nivel de conciencia, agitacin del nivel de conciencia, agitacióón e imposibilidad de n e imposibilidad de tomar la medicaci

tomar la medicacióón por lo que se inicia tratamiento por vn por lo que se inicia tratamiento por víía sc. a sc.

2. 10 mg por vía sc. (el 10% de la dosis de morfina total diaria).

3. 1 amp de 4 mg cada 8 horas por vía sc.

(111)

5. Por 2 vías sc diferentes al precisar la dexametasona vía independiente.

Podríamos utilizar 2 palomillas: una para el infusor de la dexametasona y la otra palomilla para administrar el Haloperidol en bolus, y la dosis de rescate de morfina que precise.

BAXTER para 5 días a 0,5 ml/h de 60 ml con 15 amp de 4 mg de Dexametasona (15 ml) y 45 ml de suero fisiólogico.

• VarVaróón de 48 an de 48 añños de edad con metos de edad con metáástasis cerebrales de melanoma cutstasis cerebrales de melanoma cutááneo que neo que condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100

condiciona hemiparesia derecha. En tratamiento con Durogesic 100u/h y fortecortu/h y fortecortíín n 3mg/6h v.o. Presenta disminuci

3mg/6h v.o. Presenta disminucióón del nivel de conciencia, agitacin del nivel de conciencia, agitacióón e imposibilidad de n e imposibilidad de tomar la medicaci

(112)

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

ÍÍÍÍ

ÍÍÍÍ

NICO 4

NICO 4

NICO 4

NICO 4

NICO 4

NICO 4

NICO 4

NICO 4

VarVaróón de 77 an de 77 añños de edad con neoplasia os de edad con neoplasia de pulm

de pulmóón en estadio 4 con importante n en estadio 4 con importante deterioro del estado general. En

deterioro del estado general. En

tratamiento con soluci

tratamiento con solucióón oral de morfina n oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta obnuvilaci

( 10mg/4h ). Presenta obnuvilacióón , n , nauseas y v

nauseas y vóómitos junto con astenia, mitos junto con astenia, estre

estreññimiento y signos importantes de imiento y signos importantes de deshidrataci

(113)

1. Volumen total de llenado…48.. ml

Volumen total de morfina a infundir en 24 h. 30 mg, 3 ampollas de Morfina al 1%.. 3.. ml

Volumen total de primperan a infundir en 24…1 amp de 2 ml con 10 mg cada 8 horas: 6…ml

Volumen de suero fisiológico.. 39.. ml.

2. Volumen de suero a infundir…500-1000…ml Tipo de suero……fisiológico o glucosalino…

Lugar de inyección……Pared alta de abdomen, o región anterosuperior de torax.

• VarVaróón de 77 an de 77 añños de edad con neoplasia de pulmos de edad con neoplasia de pulmóón en estadio 4 con importante deterioro n en estadio 4 con importante deterioro del estado general. En tratamiento con soluci

del estado general. En tratamiento con solucióón oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta n oral de morfina ( 10mg/4h ). Presenta obnuvilaci

obnuvilacióón , nauseas y vn , nauseas y vóómitos junto con astenia, estremitos junto con astenia, estreññimiento y signos importantes de imiento y signos importantes de deshidrataci

(114)

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

ÍÍÍÍ

ÍÍÍÍ

NICO 5

NICO 5

NICO 5

NICO 5

NICO 5

NICO 5

NICO 5

NICO 5

Mujer de 61 aMujer de 61 añños de edad diagnosticada de os de edad diagnosticada de

neoplasia de mama con met

neoplasia de mama con metáástasis hepstasis hepááticas y ticas y

ó

óseas. Presenta dolor abdominal y lumbar seas. Presenta dolor abdominal y lumbar

incidental controlado con MST 200/12h ,

incidental controlado con MST 200/12h ,

naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas

naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas

y ACTIQ

y ACTIQ--400 como rescate a demanda. La familia 400 como rescate a demanda. La familia

refiere cuadro de 12h de evoluci

refiere cuadro de 12h de evolucióón de situacin de situacióón n

ag

agóónica, con bajo nivel de conciencia, dificultad nica, con bajo nivel de conciencia, dificultad

para tragar la medicaci

para tragar la medicacióón, angustia y secreciones n, angustia y secreciones

respiratorias. Se decide sedaci

respiratorias. Se decide sedacióón paliativa y se n paliativa y se

inicia tratamiento sc. con infusor DOSI

inicia tratamiento sc. con infusor DOSI--FUSER de FUSER de

48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina,

48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina,

escopolamina, y midazolam.

(115)

Volumen total de llenado..63..ml

Volumen total de MORFINA a infundir en 48 h..20 amp al 2% (400 mg)…20..ml

Volumen total de ESCOPOLAMINA a infundir en 48 h…1 amp de 0,5 mg cada 8 horas: 6 amp = 6..ml

Volumen total de MIDAZOLAM a infundir en 48 h…45mg /dia. En 48 horas 90 mg = 18 ml

Volumen de suero fisiológico... 19 ml

RECORDAR USAR DOSIS DE INDUCCION PREVIAMENTE

• Mujer de 61 aMujer de 61 añños de edad diagnosticada de neoplasia de mama con metos de edad diagnosticada de neoplasia de mama con metáástasis hepstasis hepááticas y ticas y ó

óseas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado coseas. Presenta dolor abdominal y lumbar incidental controlado con MST 200/12h, n MST 200/12h, naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQ

naproxeno 500mg/12h, benzodiacepinas nocturnas y ACTIQ--400 como rescate a demanda. 400 como rescate a demanda. La familia refiere cuadro de 12h de evoluci

La familia refiere cuadro de 12h de evolucióón de situacin de situacióón agn agóónica, con bajo nivel de nica, con bajo nivel de conciencia,dificultad para tragar la medicaci

conciencia,dificultad para tragar la medicacióón, angustia y secreciones respiratorias. Se n, angustia y secreciones respiratorias. Se inicia tratamiento cosc. Con infusor DOSI

inicia tratamiento cosc. Con infusor DOSI--FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado FUSER de 48h (flujo de salida 1.3ml/h) cargado con morfina, escopolamina, y midazolam.

(116)

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

CASO CL

ÍÍÍÍ

ÍÍÍÍ

NICO 6

NICO 6

NICO 6

NICO 6

NICO 6

NICO 6

NICO 6

NICO 6

VarVaróón de 56 an de 56 añños de edad diagnosticado os de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulm

de carcinoma epidermoide de pulmóón, n, actualmente en progresi

actualmente en progresióón con metn con metáástasis stasis en SNC y en tratamiento paliativo con

en SNC y en tratamiento paliativo con

MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios,

MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios,

que inicia cuadro de hemoptisis masiva en

que inicia cuadro de hemoptisis masiva en

domicilio con gran impacto emocional en

domicilio con gran impacto emocional en

paciente y familia. Se plantea sedaci

paciente y familia. Se plantea sedacióón n domiciliaria.

(117)

1. INDUCCION: Midazolam 10 mg.

MANTENIMIENTO : Morfina 60 mg/ día + Midazolam 24-48 mg /día

2. En el caso de utilizarse un infusor BAXTER de 24 h de flujo 2 ml/h : 6 ampollas de Morfina al 1% ( 60 mgr 6= 60mg) 6ml Midazolam (45 mg) 9 ml. suero fisiológico 33 ml Volumen total 48 ml.

• VarVaróón de 56 an de 56 añños de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmos de edad diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmóón, n, actualmente en progresi

actualmente en progresióón con metn con metáástasis en SNC y en tratamiento paliativo con MST stasis en SNC y en tratamiento paliativo con MST 60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisi

60/12h y fortecortin 6mg diarios, que inicia cuadro de hemoptisis masiva en domicilio s masiva en domicilio con gran impacto emocional en paciente y familia. Se plantea sed

(118)

Si oigo algo lo olvidar

Si oigo algo lo olvidar

é

é

Si veo algo lo recordar

Si veo algo lo recordar

é

é

Si lo uso lo aprender

Si lo uso lo aprender

é

é

aforismo oriental

(119)

MILA ESKER

MILA ESKER

MUCHAS GRACIAS

(120)

HOSPITALIZACION A DOMICILIO

HOSPITALIZACION A DOMICILIO

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