COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
Dear Parent/Guardian:
Children need healthy meals to learn.
Columbus ISD
offers healthy meals every school day. Breakfast costs $1.50 on all
campuses
;
lunch costs $2.75 at Columbus High School; $2.50 at Columbus Junior High; and $2.00 at Columbus
Elementary. Your children may qualify for free meals or for reduced-price meals. Reduced-price is $0.30
for breakfast
and $0.40 for lunch. If you received a notification letter that a child is directly certified for free meals, do not complete an
application. Let the school know if any children in the household attending school are not listed in the letter.
The questions and answers that follow and attached directions provide additional information on how to complete the
application. Complete only one application for all the students in the household and return the completed application to
Ashley Lopez (Administration Office), or at any campus front office. If you have questions about applying for free or
reduced-price meals
Ashley Lopez, 105 Cardinal Lane, Columbus, TX 78934, (979) 732-5704 ext. 104
.
1. Who Can Get Free Meals?
Income—Children can get free or reduced-price meals
if a household’s gross income is within the limits
described in the Federal Income Eligibility Guidelines.
Special Assistance Program Participants—Children in
households receiving benefits from the Supplemental
Nutrition Assistance Program (SNAP), Food
Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR),
or Temporary Assistance for Needy Families (TANF),
are eligible for free meals.
Foster—Foster children who are under the legal
responsibility of a foster care agency or court are
eligible for free meals.
Head Start, Early Head Start, and Even Start—Children
participating in these programs are eligible for free
meals.
Homeless, Runaway, and Migrant—Children who meet
the definition of homeless, runaway, or migrant
qualify for free meals. If you haven’t been told about a
child’s status as homeless, runaway, or migrant or
you feel a child may qualify for one of these
programs, please call or email Terri Tomlinson,
Homeless Liaison, (979) 732-2078.
WIC Recipient—Children in households participating
in WIC may be eligible for free or reduced-price meals.
2. What If I Disagree With the School’s Decision About
My Application? Talk to school officials. You also may
ask for a hearing by calling or writing to EST ER
CHANDLER, 105 CARDIN AL LANE, COLUMBUS, T X
78934, (979) 732-5704
.
3. My Child’s Application Was Approved Last Year. Do I
Need To Fill Out A New One? Yes. An application is
only good for that school year and for the first few days
of this school year. Send in a new application unless the
school has told you that your child is eligible for the
new school year.
4. If I Don’t Qualify Now, May I Apply Later? Yes. Apply
at any time during the school year. A child with a
parent or guardian who becomes unemployed may
become eligible for free and reduced-price meals if the
household income drops below the income limit.
5. What If My Income Is Not Always the Same? List the
amount normally received. If a household member lost
a job or had hours/wages reduced, use current income.
6. We Are in The Military. Do We Report Our Income
Differently? Basic pay and cash bonuses must be
reported as income. Any cash value allowances for
off-base housing, food, or clothing, or Family Subsistence
Supplemental Allowance payments count as income. If
housing is part of the Military Housing Privatization
Initiative, do not include the housing allowance as
income. Any additional combat pay resulting from
deployment is excluded from income.
7. May I Apply If Someone in My Household Is Not a U.S.
Citizen? Yes. You, your children, or other household
members do not have to be U.S. citizens to apply for
free or reduced-price meals.
8. Will Application Information Be Checked? Yes. We
may also ask you to send written proof of the reported
household income.
9. My Family Needs More Help. Are There Other
Programs We Might Apply For? To find out how to
apply for other assistance benefits, contact your local
assistance office or 2-1-1.
10. Can I Apply Online? No. We are currently not set up to
receive applications online at this time.
COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
Estimado Padre/Madre/Guardián:
Los niños necesitan comida sana para aprender. Columbus ISD ofrece alimentación sana todos los días escolares. El desayuno cuesta
$1.50 en todas las escuelas; y el almuerza cuesta $2.75 en la Escuela Secundaria Columbus; $2.50 en el Columbus Escuela Intermedia; y
$2.00
en
el Columbus Primaria. Sus niños podrían calificar para recibir comida gratuita o de precio reducido. El precio reducido es
$0.30 para el desayuno y $0.40 para el almuerzo. Si usted ha recibido una carta de notificación (la certificación directa) que indica un
niño califica para recibir comida gratuita, no complete una solicitud. Diga a la escuela si hay algunos niños en el hogar asistiendo a la
escuela, pero que no se incluyeron en la carta.
Las siguientes preguntas y respuestas, y las instrucciones adjuntas, proveen información adicional en como completar la solicitud.
Complete sola una solicitud para todos los estudiantes en el hogar y entregue la solicitud completa a Ashley Lopez (Oficina de
Administración), o en cualquier oficina del campus
.
Si tiene preguntas sobre como solicitar comida gratuita o de precio reducido,
póngase en contacto con Ashley Lopez, 105 Cardinal Lane, Columbus, TX 78934, (979) 732-5704 ext. 104.
1.
¿Quién puede recibir comida gratuita?
Ingresos— Los niños pueden recibir comida gratuita o a
precio reducido si el ingreso bruto del hogar encaja en o
debajo de los límites de las Pautas Federales de Elegibilidad por
Ingresos.
Participantes de programas especiales — Todos los niños en los
hogares que reciben beneficios del Programa de Asistencia
de Nutrición Suplementaria (SNAP), del Programa de
Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas
(FDPIR), o del programa de Asistencia Temporal para
Familias Necesitadas (TANF), califican para comida
gratuita.
Los Niños Adoptivos Temporales (Foster Children)— Los niños
adoptivos temporales (foster children, por sus siglas en
inglés ) que está bajo la responsabilidad legal de una agencia
de cuidado temporal (foster care agency) o de una corte.
Head Start, Early Head Start, y Even Start— Los niños que
participan en Head Start, Early Head Start y Even Start
también califican para recibir comida gratuita.
Los Niños Sin Hogar, Fugitivo y Migrante — Los niños sin
hogar, que son fugitivos o que son migrantes califican para
recibir comida gratuita. Si usted cree que hay niño(s) en su
hogar que cumplen con estas descripciones, y si no le han
dicho que el niño es considerado como persona sin hogar,
fugitivo o migrante, por favor llame o envíe un correo
electrónico a
Terri Tomlinson, Enlace sin Hogar, (979) 732-2078.
Beneficiarios del Programa WIC — Los niños que viven en
hogares que participan en el programa WIC pueden ser
elegibles para recibir comida gratuita o a precio reducido.
2.
¿Qué
sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de la
escuela sobre mi solicitud? Le conviene hablar con los
funcionarios escolares. También, puede apelar la decisión
llamando o escribiendo al E S T E R C H A N D L E R , 1 0 5
CARDINAL LANE, COLUM BUS, TX 78934, (979) 732-5704
.
3.
La solicitud de mi hijo fue aprobada el año pasado. ¿Necesito
llenar otra solicitud? Sí. La solicitud de su hijo es válida solo
por un año escolar y los primeros días del año escolar actual.
Debe entregar una solicitud nueva a menos de que la escuela
le informó que su hijo es elegible para el nuevo año escolar.
4.
Si no califico ahora, ¿puedo solicitar más adelante? Sí. Puede
solicitar en cualquier momento durante el año escolar. Un
niño con un padre, madre o guardián que pierde su trabajo
puede calificar para recibir comida gratuita o a precio
reducido si el ingreso del hogar cae debajo del límite del
ingreso establecido.
5.
¿Qué pasa si mi ingreso no es igual siempre? Reporte la
cantidad que recibe normalmente. Si un miembro del hogar
perdió un trabajo o le han reducido sus horas o su sueldo, use
el ingreso actual.
6.
Estamos en las fuerzas armadas. ¿Tenemos que declarar
nuestro ingreso diferente? Su sueldo básico y los bonos en
efectivo tienen que ser reportados como ingresos. Si recibe
unos subsidios para vivienda fuera de la base militar, comida
y ropa, o recibe pagos de Family Subsistence Supplemental
Allowance (FSSA), tiene que incluirlos como ingresos. Si su
vivienda es parte de la Iniciativa Privatizada de Vivienda
Militar ( Military Housing Privatization Initiative), no incluya
este subsidio de vivienda como ingreso. Además, no cuente
cualquier pago de combate adicional debido al despliegue
militar como ingreso.
7.
¿Puedo solicitar si un miembro de mi hogar no es ciudadano
estadounidense? Sí. Usted, sus hijos, u otros miembros de su
hogar no tienen que ser ciudadanos estadounidenses para
calificar para recibir comida gratuita o a precio reducido.
8.
¿Van a verificar la información que yo doy? Sí. También
podemos pedir prueba escrita del ingreso del hogar que usted
reporta.
9.
Mi familia necesita ayuda adicional. ¿Existen otros
programas a los que podríamos solicitar? Para enterarse de
cómo solicitar otros beneficios de ayuda, llame a la oficina
local de asistencia al 2-1-1.
10.
¿Puedo solicitar por internet?
No. Estamos actualmente no
establecimos para recibir las solicitudes en línea en este momento.
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame al A S H L E Y L O P E Z , ( 9 7 9 ) 7 3 2 - 5 7 0 4 E X T . 1 0 4 .
Atentamente,
Directions for Applying For Free and Reduced-Price School Meals
Please use these instructions to complete the free or reduced-price school meals application. Submit one application
per household, even if the children in the household attend more than one school in Columbus Independent School
District. Please use a pen (not a pencil) when completing the application.
The application must be filled out completely in order for the school to make a determination if the children in your
household qualify for free or reduced-price school
meals. An incomplete application cannot be approved.
Please contact Ashley Lopez, (979) 732-5704 ext. 104
with your questions.
Step 1: List All Household Members Who Are Infants,
Children, And Students Up To and Including Grade 12.
List each child’s name.
Print the first name, middle initial, and
last name for each child in the household
in the spaces provided.
If there are more
children in the household than lines on
the application, use the back of the
application to record additional names.
Special Directions:
Include all members in the household who are age 18 or under and are supported with the household’s
income. Children do NOT have to be related to anyone in the household to be a part of the household.
Mark the box following the child’s name if the child is a student in the Columbus Independent School
District.
Check the appropriate box if the child qualifies for free meals as participant in the foster care system;
as a participant in a Head Start, Early Head Start, or Even Start program; or as a child meeting the
criteria for homeless, migrant, or runaway.
Special Directions
On this application, checking Foster indicates that a foster care agency or court has placed the child in your
home. Foster children who live in the household may count as members of the household and may be listed
on your application. If the application is being submitted for foster children only, complete Step 1, skip
Steps 2 and 3, and go to Step 4.
If all children in the household are participants in one of these programs, skip Steps 2 and 3 and go to Step 4.
Step 2: Do Any Household Members (Including You) Currently Participate in the Supplemental Nutrition Assistance
Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF), or Food Distribution Program on Indian
Reservations (FDPIR)?
If no one in the household currently participates in any one of these programs
Skip the remaining questions in Step 2, and go to Step 3.
If anyone in the household participates one of these programs
Record the Eligibility Determination Group Number (EDG) in the space provided, skip Step 3, and go
to Step 4.
Reduced-Price Meal Income Eligibility Guidelines
Family
Size Annually Monthly
Twice per Month Every Two Weeks Weekly 1
$
21,775
$1,815
$908
$838
$419
2$29,471
$2,456
$1,228
$1,134
$567
3$37,167
$3,098
$1,549
$1,430
$715
4$44,863
$3,739
$1,870
$1,726
$863
5$52,559
$4,380
$2,190
$2,022
$1,011
6$60,255
$5,022
$2,511
$2,318
$1,159
7$67,951
$5,663
$2,832
$2,614
$1,307
8$75,647
$6,304
$3,152
$2,910
$1,455
For each additional family member add:
Instrucciones para Solicitar Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido 2015 - 2016
Por favor, siga las instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o a precio reducido.
Entregue sola una solicitud para su hogar, aún si los niños en el hogar asisten a más de una escuela en Columbus
Independent School District. Use un bolígrafo (no un lápiz) para llenar la solicitud.
Debe llena la solicitud completamente para que la escuela pueda determinar si los niños en su hogar califican para
recibir comida escolar gratuita o a precio reducido.
Una solicitud incompleta no puede ser aprobada.
Póngase en contacto con Ashley Lopez, (979) 732-5704
ext. 104
con sus preguntas.
PARTE 1:
Liste a TODOS los miembros del hogar
que son infantes, niños y estudiantes hasta e
incluyendo grado 12.
Liste el nombre de cada niño.
Escriba en letra imprenta el primer
nombre, la inicial del segundo nombre, y
el apellido para cada niño del hogar en
los espacios blancos. Si hay más niños en
el hogar que líneas en la solicitud, use el
reverso de la solicitud para escribir los
nombres adicionales.
Instrucciones especiales:
Incluya todos los miembros del hogar de 18 años de edad o menores que están apoyados por los ingresos del
hogar. Los niños no tienen que ser parientes para ser un miembro del hogar.
Marque la casilla a lado del nombre del niño, si el niño es un estudiante de Columbus Independent
School District.
Marque la casilla correspondiente si el niño califica para recibir comida escolar gratuita como: un niño
adoptivo temporal (foster child, por sus siglas en inglés); un participante en los programas Head
Start, Early Head Start, o Even Start; o como un niño identificado como de no tener hogar, ser
migrante, o ser fugitivo.
Instrucciones especiales:
La casilla marcada “Adoptivo Temporal (Foster)” significa que una agencia de cuidado temporal o una corte
ha colocado el niño en su hogar. Los niños adoptivos temporales (foster children) que viven en el hogar
pueden ser considerados como miembros del hogar y puede incluirlos en la solicitud. Si va a entrega la
solicitud sola para los niños adoptivos temporales, llene la Parte 1, ignore las Partes 2 y 3, y pase a la Parte
4.
Si todos los niños del hogar participan en alguno de los programas indicados, ignore las Partes 2 y 3, y pase
directamente a la Parte 4.
PARTE 2: ¿Recibe algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios del Programa de Asistencia de
Nutrición Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF), o del Programa de
Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR)?
Si nadie en el hogar recibe beneficios de los programas indicados
Ignore las preguntas siguientes en la Parte 2, y pase directamente a la Parte 3.
Si algún miembro del hogar recibe beneficios de SNAP, TANF, o de FDPIR
Reporte el número de Determinación de Calificación (EDG, por sus siglas en inglés) en el espacio,
ignore la Parte 3, y pase a la Parte 4.
Pautas Federales de Elegibilidad por Ingresos para Comida a Precio Reducido
Miembros en el hogar
Anual Mensual Dos veces por mes Cada dos semanas Semanal 1
$
21,775
$1,815
$908
$838
$419
2$29,471
$2,456
$1,228
$1,134
$567
3$37,167
$3,098
$1,549
$1,430
$715
4$44,863
$3,739
$1,870
$1,726
$863
5$52,559
$4,380
$2,190
$2,022
$1,011
6$60,255
$5,022
$2,511
$2,318
$1,159
7$67,951
$5,663
$2,832
$2,614
$1,307
8$75,647
$6,304
$3,152
$2,910
$1,455
Para cada miembro adicional de la familia, aumente:
Child Income Information Box
Earnings from work
For Example: A child has a job where she or he earns a salary or wages.
Social Security, Disability Payments
For Example: A child is blind or disabled and receives Social Security benefits.
Social Security, Survivor’s Benefits
For Example: A parent is disabled, retired, or deceased, and their child receives social security benefits.
Income from any other source
For Example: A child receives income from a private pension fund, annuity, or trust.
Step 3: Report Income for All Household Members.
Part A. Income for Children in the Household
Record the total income for all children by how often the
income is received (frequency). Do not include income for
adults in this section. Record the income of adults in Part B.
Special Directions:
It is not necessary to record the income of the children in the
household individually. Instead, combine and report children’s
total income by frequency. For example, combine all income
received weekly and record the total amount in the space under
weekly.
The Child Income Information Box (on the right) provides
additional information on the types of income that needs to be
reported for children in the household.
Part B. Income for All Adult Household Members (Including Yourself)
Record the first and last name of each adult in the household in the space provided.
If there are more adults in the household than the spaces provided, use the back of the
application. Do not include the income of children in Part B. Children’s income is reported in
Part A.
Special Directions:
In this section, include all adults living in the household that share income and expenses, even if the adult is
not related to anyone in the family and even if the adult does not receive income of her or his own. Do not
include people who live in the household but are not supported by the household’s income and do not
contribute income to the household.
Record the amount of income the adult receives under the type of income:
Working Earnings
Public Assistance/Child Support/Alimony
Pensions/Retirement/Social Security/ Supplemental Security Income (SSI)
All Other
Special Directions:
Report all amounts in gross income only and in whole dollars. Gross income is the total income received
before taxes or deductions. Many people think of income as the amount they take home and not the total,
gross amount. Ensure that the income reported on this application has not been reduced by the amounts
deducted for taxes, insurance premiums, or any other purpose. The Adult Income Information Box provides
additional information on the types of income that need to be reported. Foster children may be included as
part of the household, but are not required to be included.
Write a 0 in any fields where there is no income to report. Any income fields left empty or blank will be
counted as zeroes. If you write 0 or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no
income to report. If local officials have known or available information that the household income was
reported incorrectly, the application will be verified for cause.
Fuentes de Ingresos Para Niños
Sueldo de trabajo
Por ejemplo: Un niño tiene un trabajo y gana un sueldo o pago.
Seguro Social, Beneficios por incapacidad
Por ejemplo: El niño es ciego o con incapacidad y recibe beneficios de Seguro Social.
Seguro Social, Beneficios para
Sobrevivientes
Por ejemplo: El padre o madre tiene una incapacidad , es jubilado, o muerte, y su niño recibe beneficios del Seguro Social.
Ingresos de otras fuentes
Por ejemplo: Un niño recibe un ingreso de fondos de jubilación privados, de la anualidad, o un de un fideicomiso.
PARTE 3: Declare el Ingreso de Todos los Miembros del Hogar.
Sección A. Ingresos de los Niños del Hogar
Reporte los ingresos para todos los ninos del hogar y con qué
frecuencia se reciben. No incluya los ingresos para los
adultos del hogar en esta sección. Ponga los ingresos de los
adultos en la Parte 3, Sección B.
Instrucciones especiales:
No es necesario reporte los ingresos de los niños
individualmente. Añada los ingresos y reporte los
ingresos por la frecuencia. Por ejemplo, añada todos los
ingresos recibidos semanalmente y ponga el monto total
en el espacio indicado “Semanal=W.”
La tabla “Fuentes de Ingresos para Niños” (a la derecha)
incluye información adicional y describa los ingresos usted
necesita poner en esta parte de la solicitud.
Sección B. Ingresos de los Adultos del Hogar (incluya a usted mismo)
Escriba el primer nombre y apellido de cada adulto del hogar en los espacios blancos
Si hay más adultos en el hogar que líneas en la solicitud, use el reverso de la solicitud para
poner los nombres adicionales. No incluya los ingresos de los niños del hogar en esta sección.
Ponga los ingresos de los niños en la Parte 3, Sección A.
Instrucciones especiales:
En esta sección, incluya todos los adultos que viven en el hogar y comparten ingresos y gastos, aun si el
adulto no es pariente o no recibe su ingreso propio. No incluya las personas que vivan con usted pero que
son económicamente independientes, es decir, alguien que no está apoyado por los ingresos del hogar, ni
contribuye un parte de sus ingresos propios al hogar.
Reporte el monto de los ingresos que el adulto recibe en la columna apropiada (que indica el tipo
del ingreso)
Sueldo de trabajo
Asistencia pública/Manutención de niños/Pensión alimenticia
Pensiones/Jubilación/Seguro social/SSI
Otros ingresos
Instrucciones especiales:
Reporte solo el ingreso bruto total y escríbalo en dólares totales (redondeados sin incluir centavos). El
ingreso bruto es el monto que usted gana antes de que le descuenten los impuestos y las deducciones. No es
el dinero que lleva a casa. Asegúrese que el ingreso bruto reportado en la solicitud no se ha reducido por los
impuestos, la prima de seguros, u otras deducciones. La tabla “Fuentes de Ingresos para Adultos” incluye
información adicional y describa los ingresos usted necesita poner en esta parte de la solicitud. Puede incluir
los niños adoptivos temporales (foster children) como miembros del hogar, pero no se requiere.
Si no hay ingresos para reportar, escriba “0”. Si deja los espacios de ingresos en blanco, se considerarán
como “0.” Si pone un “0” o deja un espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos
para reportar. Si se enteran los oficiales de la escuela que los ingresos del hogar se han reportado
Adult Income Information Box
Earnings from Work
General Types of Income
Salary, wages, cash bonuses
Strike benefits
U.S. Military
Basic pay and cash bonuses (do NOT
include combat pay, FSSA or
privatized housing allowances)
Allowances for off-base housing,
food, and clothing
Self-Employed Worker
Net income from self-employment
(farm or business)—calculated by
subtracting the total operating
expenses of your business from its
gross receipts or revenue.
Public Assistance/Alimony/Child Support
(Do not report the value of any cash value public
assistance benefits NOT listed on the chart.)
Unemployment benefits
Worker’s compensation
Supplemental Security Income (SSI)
Cash assistance from State or local
government
Alimony payments
Child support payments If income is
received from child support or
alimony, only court-ordered payments
should be reported here. Informal but
regular payments should be reported
as other income in the next part.
Veteran’s benefits
Pensions/Retirement
Social Security (including railroad
retirement and black lung benefits)
Private Pensions or disability
Income from trusts or estates
Annuities
All Other Income
Investment income
Earned interest
Rental income
Regular cash payments from outside
household
Circle how often each type of income is received (frequency).
W = Weekly
E = Every 2 Weeks
T = Twice per Month
M = Monthly
A = Annually
Record the total number of children and adults in the
household in the appropriate box.
Special Directions:
This number MUST be equal to the number of household
members listed in Step 1 and Step 3. If there are any members
of the household that have not been listed on the application, go
back and add them. It is very important to list all household
members, as the size of the household determines the household
eligibility.
Provide the last four digits of the Social Security number
(SSN) of the adult signing the application or check the box
for no SSN.
Special Directions:
A social security number is not required to apply for these
programs.
Step 4: Provide Contact Information and Adult Signature.
Read the certification statement.
Write your current address and contact information in the
fields provided. Sharing a phone number, email address, or
both is optional, but helps us reach you quickly if we need to
contact you.
Special Directions:
If you have no permanent address, this does not make your
children ineligible for free or reduced-price school meals.
Print the name of the adult completing the form in the
spaced provided.
Sign the form.
Special Directions:
All applications must be signed by the adult household member
completing the application. By signing the application, the
household member is promising that all information has been
truthfully and completely reported. Before completing this
section, please read the privacy and civil rights statements on the back of the application.
Fuentes de Ingresos Para Adultos
Ingresos del Trabajo
Tipos generales de ingresos
Sueldo, pago, bonos en efectivo
Pagos por huelga
Fuerzas Armadas de EE. UU
Pago (sueldo) básico y bonos en
efectivo (no incluya el sueldo de
combate, ni el FSSA, ni los subsidios
privados de vivienda.)
Subsidios de vivienda/ ropa/ comida
fuera de la base militar
Trabajador Independiente
Ingreso neto de trabajo por cuenta
propia (granja o negocio)— se calcule
restando los costos de su negocio de
las entradas totales o ingreso bruto
Asistencia pública/ Manutención de niños /
Pensión alimenticia
(No ponga algún valor de beneficios en efectivo de
cualquier asistencia pública que no está indicado
en la tabla.)
Pago por desempleo
Compensación laboral
Ingreso Complementario del Seguro
Social (SSI)
Asistencia en efectivo del gobierno
local o del estado
La pensión alimenticia
Pagos de manutención de niños – Si
recibe ingreso de manutención de
niños o de la pensión alimenticia, solo
reporte los pagos recibidos por
órdenes judiciales. Los pagos
informales y regulares deben ser
reportados como “Otros Ingresos” en
la sección por debajo.
Beneficios para los veteranos de las
Fuerzas Armadas de los EE.UU
Pensiones/Jubilación
Seguro social (incluya la jubilación de
ferrocarriles y los pagos de la
enfermedad pulmonar del minero)
Pensión privada o por discapacidad
Ingreso de fideicomiso o de herencia
Anualidades
Otros Ingresos
Ingreso de inversión
Intereses
Ingresos de alquiler
Pagos regulares en efectivo fuera del
hogar
Marque con un círculo la frecuencia en que se recibe el
ingreso.
W = Semanal
E = Cada dos semanas
T = Dos veces por mes
M = Mensual
A = Anualmente
Reporte el total de los miembros del hogar (niños y adultos)
en el espacio apropiado.
Instrucciones especiales:
Este número TIENE QUE SER la suma de todos los miembros
del hogar indicados en la Parte 1 y la Parte 3. Si hay algunos
miembros del hogar que no se han indicados en la solicitud,
añádalos. Es muy importante que reporte todos los miembros
del hogar, como el tamaño del hogar determine la elegibilidad
del hogar.
Escriba los últimos cuatro dígitos del número de Seguro
Social (SSN) de la persona llenando la solicitud, o marque la
casilla para indicar que no tiene un SSN.
Instrucciones especiales:
No se requiere un número de Seguro Social para solicitar los
programas.
PARTE 4: Ponga la Información de Contacto y Firma (de Adulto)
Lea la declaración de certificación.
Escriba su dirección actual y la información de contacto en
los espacios. No se requiere el número de teléfono y/o un
correo electrónico (son opcionales), pero nos ayudarían en
ponernos en contacto con usted más rápido.
Instrucciones especiales:
Si no tiene una dirección permanente, esto no quiere decir que
sus hijos no son elegibles para recibir comida escolar gratuita o
de precio reducido.
Escriba en letra imprenta en el espacio el nombre del adulto
que ha llenado la solicitud.
Firma la solicitud.
Instrucciones especiales:
Todas las solicitudes tienen que estar firmadas por el adulto del
hogar quien ha llenado la solicitud. Al firmar la solicitud, el
miembro del hogar certifica (promete) que toda la información
ha sido reportada de una manera completa y verdadera. Antes
de que llene esta sección, lea la declaración de privacidad y la
declaración de derechos civiles al reverso de la solicitud.
COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT, 2015-2016 Multi-Use Application for Free and Reduced-Price School Meals
Complete one application per household. Please use a pen (not a pencil).
Step 1
Definition of
Household Member:
Anyone who is living with you and shares income and expenses, even if not related.
Please read the instructions for more information. Children in Foster care; children who meet the definition of
Homeless, Migrant,
or Runaway or who participate in Head
Start are eligible for
free meals.
List ALL Household Members who are infants, children, and students up to and including grade 12. If more spaces are needed, use the Additional Household Member Sheet on the back.
List each child’s name.Optional: Student ID Number
Student Attends
School in District? Check all that apply.
First Name
MI
Last Name
Yes No Foster Head Start Homeless Migrant Runaway1.
2.
3.
4.
5.
6.
If every child listed in Step 1 is a participant in one of the programs listed above, skip Steps 2 and 3 and go to Step 4.
Step 2
Please read the instructions for more information.
Do any Household Members (including you) currently participate in one or more of the following assistance programs: SNAP, TANF, or FDPIR?
If No, go to Step 3
If yes > Write the Eligibility Determination Group Number (EDG) in this space ___________________________________, skip Step 3, and go to Step 4.
Step 3
Please read the instructions for more information.
Report Income for ALL Household Members (Skip this step if you entered an EDG number in Step 2).
A. Income for Children in the Household Weekly Every 2 Weeks Twice per Month Monthly Annually
Record total income by frequency for all children listed in Step 1.
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B. Income for Adult Household Members (Including Yourself)
List all Household Members not listed in STEP 1 (including yourself) even if they do not receive income. For each Household Member listed, if they do receive income, report total income
(without deductions) for each source in whole dollars only. Indicate the frequency of income: W=Weekly, E=Every 2 Weeks, T=Twice per Month, M=Monthly, A=Annually. If they do not receive
income from any source, write ‘0.’ If you enter ‘0’ or leave any fields blank, you are certifying (promising) that there is no income to report.
Adult’s First/Last Name
Work Earnings (Enter Amount)
Frequency (Circle One)
Public Assistance/ Child Support/Alimony (Enter Amount) Frequency (Circle One) Pensions/Retirement/ Social Security/ Supplemental Security Income (Enter Amount) Frequency (Circle One) All Other (Enter Amount) Frequency (Circle One)
1.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A2.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A3.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A4.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A5.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–ATotalHouseholdMembers(Children & Adults)______ Last Four Digits of Social Security Number (SSN) of Household Member Completing This Form: X X X - XX - __ __ __ __
Check if no SSNStep 4
Provide Contact Information and Adult Signature.
Additional Household Member Space—2015-2016 Multi-Use Application for Free and Reduced-Price School
Step 1, Additional
List ALL Household Members who are infants, children, and students up to and including grade 12. If more spaces is needed, use the Additional Household Member Sheet.
List each child’s name.Optional: Student ID Number
Student Attends
School in District? Check all that apply.
First Name
MI Last Name
Yes No Foster Head Start Homeless Migrant Runaway1.
2.
3.
4.
5.
Step 3, Additional
Report Income for ALL Household Members (Skip this step if you answered Yes to Step 2).
Adult’s First/Last Name
Work Earnings (Enter Amount)
Frequency (Circle One)
Public Assistance/ Child Support/Alimony (Enter Amount) Frequency (Circle One) Pensions/Retirement/ Social Security/ Supplemental Security Income (Enter Amount) Frequency (Circle One) All Other (Enter Amount) Frequency (Circle One)
1.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A2.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A3.
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W–E–T–M–A$
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A4.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A5.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–AStep 5, (Optional)
Sharing Information with Other Programs
For the following programs, we must have your permission to share your information. Please circle any program or benefit from the list below that you want to receive information from this application. Completing this
section will not change whether your children are eligibility for free or reduced-price meals.
Programs
:The Richard B. Russell National School Lunch Act requires the information on this application. You do not have to give the information, but if you do not, we cannot approve your child for free or reduced price meals. You must include the last four digits of the social security number of the adult household member who signs the application. The last four digits of the social security number is not required when you apply on behalf of a foster child or you list a Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) case number or other FDPIR identifier for your child or when you indicate that the adult household member signing the application does not have a social security number. We will use your information to determine if your child is eligible for free or reduced price meals, and for administration and enforcement of the lunch and breakfast programs. We MAY share your eligibility information with education, health, and nutrition programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their programs, auditors for program reviews, and law enforcement officials to help them look into violations of program rules.
The U.S Department of Agriculture prohibits discrimination against its customers, employees, and applicants for employment on the bases of race, color, national origin, age, disability, sex, gender identity, religion, reprisal, and where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or all or part of an individual’s income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment or in any program or activity conducted or funded by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all programs and/or employment activities.)
If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, found online at http://www.ascr.usda.gov/complaint filing cust.html, or at any USDA office, or call (866) 632-9992 to request the form. You may also write a letter containing all of the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, by fax (202) 690-7442 or email at program.intake@usda.gov.
Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 845-6136 (Spanish). USDA is an equal opportunity provider and employer.
Do Not Fill Out This Part. This Is For School Use Only
Multiple income frequencies must be converted to annual amounts and combined to determine household income. Do not convert if only one income frequency is provided by the
household. If converting income to annual, round only the final number—Annual Income Conversion: Weekly x 52 | Every 2 Weeks x 26 | Twice a Month x 24 | Monthly x 12
Date Received:
Household Size: _____
□
Categorical Eligibility Total Income: ______________ Per
□
Week
□
Every 2 Weeks
□
Twice a Month
□
Monthly
□
Annually Eligibility:
□
Free
□
Reduced
□
Denied
Reviewing/Determining Official’s Signature:
Date:
Confirming Official’s Signature:
Date:
Date Withdrawn:
COLUMBUS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Solicitud de 2015-2016 de Comida Escolar Gratis y a Precio Reducido para Usos Varios (Multi-Use)
Llene una solicitud para cada hogar. Por favor, use un bolígrafo (no un lápiz).Parte 1
La definición de un
Miembro de Hogar:
Una persona que vive en su hogar y que comparte ingresos y gastos, aunque no sea pariente. Lea las instrucciones para obtener más información.
Los niños adoptivos temporales (foster),
los niños identificados como de no tener
hogar, fugitivos, migrantes, o los que
participan en Head
Start califican para
recibir comida gratis.
Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Si necesite más espacio, use la hoja para anotar miembros del hogar adicionales detrás.
Liste el nombre de cada niño.
Opcional: Número de identificación del estudiante ¿Asiste a la escuela en el
distrito? Marque todo lo que aplique. Primer Nombre Inicial del Segundo
Nombre Apellido Sí No
Niño adoptivo
temporal (foster) Head Start Sin hogar Migrante Fugitivo
1.
2.
3.
4.
5.
Si todos los niños indicados en la Parte 1 participan en un programa de la lista arriba, ignore las Partes 2 y 3, y pase directamente a la Parte 4.
Parte 2
Lea las instrucciones para obtener más información.
¿Recibe algún miembro del hogar (incluya a usted mismo) beneficios de los programas de asistencia: SNAP, TANF, o FDPIR?
No> Pase directamente a la Parte 3.
Si > Escriba el número de Determinación de calificación (EDG, por sus siglas en inglés) en este espacio ___________________________________, y pase directamente a la Parte 4.
Parte 3
Lea las instrucciones para obtener más información.
Declare el Ingreso de TODOS los Miembros del Hogar (Ignore este parte si escribió un número de EDG en la Parte 2).
A. Ingresos (Brutos) de los Niños del Hogar Semanal = W Cada dos semanas = E Dos veces por mes = T Mensual = M Anualmente = A
Anote los ingresos para todos los niños indicados en Parte 1 por frecuencia.
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B. Ingresos (Brutos) de los Adultos del Hogar (incluya a usted mismo)
Liste a todos los Miembros del Hogar que no son listados en la Parte 1 (incluya a usted mismo) incluso si no reciben ingresos. Para cada Miembro del Hogar indicado que recibe ingresos, anote el ingreso (sin deducciones) total de cada fuente en dólares redondeados. Ponga la frecuencia en que recibe su ingreso: W=Semanal, E=Cada dos semanas, T=Dos veces por mes, M=Mensual, A=Anualmente. Si la persona no recibe ingreso, escriba ‘0.’ Si escribe ‘0’ o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingreso para reportar.
Primer Nombre del Adulto/ Apellido
Sueldo de Trabajo (Ponga el monto) Frecuencia (Marque una con un círculo) Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Ponga el monto) Frecuencia (Marque una con un círculo) Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI
(Ponga el monto) Frecuencia (Marque una con un círculo) Otros Ingresos (Ponga el monto) Frecuencia (Marque una con un círculo)
1.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A2.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A3.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A4.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A5.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–ATotal de los miembros del hogar(niños y adultos)___ Últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro del hogar que llenó la solicitud : X X X - XX - __ __ __ __
Marque si no tiene un SSNParte 4
Ponga su Información de Contacto y Firma (del Adulto)Hoja para Anotar Miembros del Hogar Adicionales — Solicitud de 2015-2016 de Comida Escolar Gratis y a Precio Reducido para Usos Varios (Multi-Use)
Parte 1, Adicional
Liste a TODOS los miembros del hogar que son infantes, niños y estudiantes hasta e incluyendo grado 12. Si necesite más espacio, use la hoja para anotar miembros del hogar adicionales.Liste el nombre de cada niño.
Opcional: Número de identificación del
estudiante
¿Asiste a la escuela en
el distrito? Marque todo lo que aplique. Primer Nombre Inicial del Segundo
Nombre Apellido Sí No
Niño adoptivo
temporal (foster) Head Start hogar Sin Migrante Fugitivo
1.
2.
3.
4.
5.
Parte 3, Adicional
Declare el Ingreso de TODOS los Miembros del Hogar (Ignore este parte si respondió “Sí” en la Parte 2).Primer Nombre del Adulto/ Apellido
Sueldo de Trabajo (Ponga el monto)
Frecuencia (Marque una con
un círculo) Asistencia pública/ Manutención de niños / Pensión alimenticia (Ponga el monto) Frecuencia (Marque una con un círculo) Pensiones/Jubilación/ Seguro social/ SSI
(Ponga el monto)
Frecuencia (Marque una con
un círculo) Otros Ingresos (Ponga el monto) Frecuencia (Marque una con un círculo)
1.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A2.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A3.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A4.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A5.
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W–E–T–M–A$
W–E–T–M–A$
W–E–T–M–AParte 5, (Opcional)
Compartir la información con Otros ProgramasPara los siguientes programas, necesitamos su permiso para compartir su información. Por favor, marque con un círculo cualquier programa o beneficio de la lista siguiente del que usted desee recibir la información en esta solicitud. El hecho de llenar esta sección no cambiará si sus niños pueden recibir o no comida gratuita o a precio reducido.
Programas:
La Ley Nacional de Comedores Escolares Richard B. Russell pide la información arriba en esta solicitud. No tiene que dar la información, pero si usted no la provee, no podemos aprobar comida gratuita o de precio reducido para sus niños. Usteddebe incluir los últimos cuatro números del Seguro Social (SSN) del miembro adulto que firma la solicitud. Los últimos cuatro números del SSN no se requieren cuando usted solicita de parte de un niño adoptivo temporal o usted incluye un número de caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en inglés), el Programa de Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés) o el Programa de Distribución de Comida en Reservaciones Indígenas (FDPIR, por sus siglas en inglés) u otra identificación FDPIR de su niño. Tampoco necesita indicar el número del SSN si el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no lo tiene. Utilizamos su información para determinar si su niño es elegible para la comida gratuita o de precio reducido, y para administrar y hacer respetar los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir la información sobre su elegibilidad con los programas de educación, salud, y nutrición para ayudarles a evaluar, financiar, o determinar los beneficios de sus programas, así como con los auditores de revisión de programas, y los oficiales encargados de investigar violaciones del reglamento programático.
El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés) prohíbe la discriminación contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo basada en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, religión, o retaliación por haber iniciado una queja de derechos civiles. También se prohíbe la discriminación, cuando es pertinente, basada en creencia política, estado civil, estado familiar o paterno, orientación sexual, información genética, o cuando todo o parte del ingreso de una persona viene de cualquier programa pública asistencial, en el empleo, o en cualquier programa o actividad realizados o financiados por el Departamento. (No todas las bases prohibidas aplican en todos los programas y/o actividades de empleo.)
Si usted desea poner una queja de derechos civiles de discriminación, complete el Formulario del USDA de Queja de Discriminación que se encuentra en el sitio web, http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html El formulario también puede obtenerse en cualquier oficina del USDA, o llamando al (866) 632-9992. Envíe por correo el formulario o carta de queja completada a la siguiente dirección: Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, o al fax (202) 690-7442, o por correo electrónico a: programa.intake@usda.gov.
Personas sordas, con discapacidad auditiva o de habla, pueden contactar al USDA por medio del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (español). El USDA es un proveedor y empleador de igualdad de oportunidades.
No llene esta parte. Es solo para uso de la escuela.
Multiple income frequencies must be converted to annual amounts and combined to determine household income. Do not convert if only one income frequency is provided by the
household. If converting income to annual, round only the final number—Annual Income Conversion: Weekly x 52 | Every 2 Weeks x 26 | Twice a Month x 24 | Monthly x 12 Date Received:
Household Size: _____ □ Categorical Eligibility Total Income: ______________ Per □ Week □ Every 2 Weeks □ Twice a Month □ Monthly □ Annually Eligibility: □ Free □ Reduced □ Denied
Reviewing/Determining Official’s Signature: Date:
Confirming Official’s Signature: Date: Date Withdrawn:
