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ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: CÓDIGO : PRIVADO CLASE DE RIESGO: A FECHA DE INSPECCIÓN: FECHA DE REINSPECCIÓN: SI NO DISTRITO: CIUDAD: TRÁMITE: CANTÓN: TELÉFONO: Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Recepción, Información y Estadística

Sala de espera general

Baños/baterías sanitarias con implementos de aseo necesarios

N/A N/A

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD III NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIO

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po M éd ic o Informe N°:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:

NÚMERO DE RUC: NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

ACTIVIDAD/ES:

ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:

DIRECCIÓN: ZONA: OBSERVACIONES EQUIPAMIENTO PÚBLICO Admisión N/A N/A N/A Calles (Principal y secundaria) y Nº

PROVINCIA: Permiso de Funcionamiento por primera vez:

Renovación de Permiso de Funcionamiento

Modificaciones o ampliaciones

Administración Técnica N/A

N/A N/A C= CUMPLE NC= NO CUMPLE AMBIENTES CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es c la ro s, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l lim pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, b añ os /b at er ía s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l re qu er id os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra ac op io d e de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al

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¿S e di sp on e de la s ár ea s?

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas, con lavabo.

Consultorios de especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas (condición): alergología, Medicina Hiperbárica o Hipobárica, Medicina del Deporte, Medicina Familiar y Comunitaria, Obstetricia, Pediatría, Neonatología.

Otras Consultas externas de especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas (condición)

Consultorio de Odontología (condición), con lavabo y fregadero

Enfermería (condición), con lavabo

Consultorio de terapias alternativas (condición)

Pruebas diagnósticas (Si no cuenta con la prestación, debe justificar la gestión)

Salas de procedimientos diganósticos: electroencefalograma,

videoelectroencefalografía (condición), electrocardiograma, electromiografía (condición).

Consulta externa (dos o más especialidades o subespecialidades clínicas y/o quirúrgicas) (En el caso de no contar con la prestación y/o subprestación se justificará la gestión)

Gabinetes Específicos (acorde a las especialidades y subespecialidades que disponga) AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es c la ro s, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l lim pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, b añ os /b at er ía s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l re qu er id os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra ac op io d e de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Salas de procedimientos diagnósticos: Funcionalidad pulmonar, pruebas oftálmicas, pruebas de esfuerzo, Holter.

Polisomnografía (condición) Audiometría, (condición) Emisiones otoacústicas (condición) Potencial de evocados (condición)

Monitoreo ambulatorio de presión arterial (condición)

Urolectromiografía (condición) Urodinamia (condición)

Quimioterapia (condición)

Salud mental (condición)

Terapia biológica (condición) Atención clínica ambulatoria

(condición) (Puede contar con una o más prestaciones)

Unidad de Diálisis-Liptotricia (condición)

Terapia con cámara hiper e hipobárica (condición)

Electroshock (condición)

Cuidados paliativos (condición) Radioterapia (condición) Pruebas diagnósticas (Si no

cuenta con la prestación, debe justificar la gestión)

AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es c la ro s, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Endoscopía digestiva alta

Endoscopía digestiva baja Broncoscopia Colposcopía Artroscopía Endoscopía urológica Ecosonografía y Electroestimulación transesofágica (condición) Toracoscopia (condición) Recuperación

Lavado y desinfección de instrumental

Recepción/admisiòn (condición) Vestidores y baños Zona de lavado de manos Sala de intervencionismo Zona de control y mando

Sala de recuperación

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado)

Estación de Enfermería Procedimientos

diagnósticos invasivos (Puede tener una o más prestaciones)

Hemodinamia (condición) (Puede estar anexa a Radiología) N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE N/A N/A N/A N/A N/A

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Recepción /admisión

Sala de espera general

Batería Sanitaria con implementos de aseo necesarios

Área de producción: ciclotrón, radiofarmacia y almacenamiento temporal de desechos

Área de diagnóstico: sala de preparación, cámara caliente y sala de reposo.

Sala de PET CT Sala de control Sala de informes

Recepción /admisión

Sala de espera general

Batería Sanitaria con implementos de aseo necesarios

Cuarto caliente (preparación de dosis)

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Medicina Nuclear Diagnóstica (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Medicina Nuclear Terapéutica (Condición) N/A N/A

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Triage

Box de atención rápida/Consultorio de atención rápida

Unidad de Choque

Sala de Procedimientos

Observación Adulto y Pediátrico

Estación de Enfermería

Área de apoyo y suministro(Lencería, Limpio, Usado y Lavachatas)

Salas/Habitaciones de internación

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado, lavachatas) Estación de Enfermería Sala de procedimientos Internación Clínica AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Emergencias N/A N/A

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Salas/Habitaciones de internación

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Estación de Enfermería

Sala de Procedimientos

Salas/Habitaciones de internación

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Estación de Enfermería Sala de Procedimientos

Zona de lavado de manos Sala de Cuidados Intensivos Sala de Cuidados Intermedios Sala de Cuidados Básicos

Sala/Box de aislados Lactario

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado)

Estación de Enfermería

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos Internación Quirúrgica Neonatología N/A N/A N/A N/A Internación en Gineco Obstetricia (se justificará en el caso que el establecimiento sea público - MSP y asegure la prestación) AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Zona de lavado de manos

Sala de cuidados críticos

Sala de cuidados intermedios (condición)

Sala /Habitación de aislados

Área de apoyo y suministro(Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Estación de Enfermería

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Zona de lavado de manos

Sala de cuidados críticos e intermedios (condición)

Sala/Habitación de aislados

Área de apoyo y suministro(Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Estación de Enfermería

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Terapia intensiva Pediátrico (se justificará en el caso que el establecimiento sea público - MSP y asegure la prestación y subprestación) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Terapia intensiva Adultos

Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de d es ec ho s de a cu er do a l r eg la m en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón en la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Área de Vestidores

Zona de lavado de manos

Sala de internación/Habitación

Baño asistido (Tina de Hubbart)

Sala de Procedimientos(Limpiezas)

Cuidados intermedios de cirugía plástica y reconstructiva

(condición)

Área de apoyo y suministro(Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Estación de Enfermería

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Vestidores y baños

Zona de lavabos quirúrgicos

Sala de labor Sala de parto vaginal.

Con pertinencia intercultural (condición) Unidad de Quemados (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Centro obstétrico

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Sala de legrado

Recuperación

Unidad de Trabajo, Parto y Recuperación (UTPR)

Estación de Enfermería

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Vestidores y baños Zona de lavabos quirúrgicos

Quirófanos Recuperación Estación de Enfermería Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas)

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Bodegas diferenciadas (equipos e insumos)

Sala de Tratamiento Sala de recuperación Estación de enfermería

Preparación de Medicación citostática (condiciòn)

Área de apoyo y suministro (Lencería, limpio, usado y lavachatas) Centro Quirúrgico

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

Hospital del día (condición)

N/A N/A Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de d es ec ho s de a cu er do a l r eg la m en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Centro obstétrico AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón en la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio

10

(11)

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Zona de recepción de prescripciones

Dispensación de medicamentos y entrega de insumos y dispositivos médicos

Preparación de Unidosis (Condición), requerido en establecimientos > 30 camas censables

Preparación de mezclas de inyectables

Preparación fórmulas parenterales

Preparación productos galénicos (condición)

Preparación de citostáticos (condición) Zona de almacenamiento diferenciado de: medicamentos, insumos, sustancias peligrosas (Inflamables, radioactivos, citotoxicos,etc), medicamentos controlados Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas, rechazos y caducados

Recepción y entrega Densitometría ósea

Ecografía convencional (ecografía doppler 3D ó 4D, ecodoppler renal)

Mamografía Radiografía

Radiología panorámica dental

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Radiología e Imagen (Protección de Plomo en paredes y puertas) y Licencia MEER Farmacia interna o institucional N/A N/A N/A N/A N/A Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio N/A N/A C= CUMPLE NC= NO CUMPLE AMBIENTES

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(12)

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Fluoroscopía Resonancia Magnética Angiografía Tomografía Recepción y entrega Toma de Muestras

Análisis: Hematología, Química Clínica, Hemostasia, Serología, Uroanálisis, Coproanálisis; Microbiología (Baja, Mediana y Alta Complejidad), toxicología (drogas/fármacos), pruebas tuberculosis, (condición), inmunología, inmunoquímica, Tuberculosis, Genética

Biología Molecular, Tamizaje neonatal

Lavado, desinfección; y esterilización Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Recepción y entrega

Toma de muestras especiales (condición) Estudios: histológicos de rutina, histoquímica, citológicos, citoquímica., inmunohistoquímica, patología molecular.

N/A N/A N/A Radiología e Imagen (Protección de Plomo en paredes y puertas) y Licencia MEER AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s? N/A N/A N/A N/A N/A N/A Laboratorio Clínico

Requerido (En el caso de no contar con la prestación y/o subprestación se justificará la gestión) M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón en la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de d es ec ho s de a cu er do a l r eg la m en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Laboratorio de Anatomía Patológica (si no cuenta con

la prestación o subprestación, debe

justificar la gestión)

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o

12

(13)

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Necropsias clínicas Requerido.- Procuración de tejidos (condición) Manejo de cadáveres

Sala de reconocimiento de cadáveres (cámara de cadáveres)

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Recepción y entrega de componentes sanguíneos (condición)

Sala de fllebotomía y transfusiones ambulatorias (condición)

Estación de enfermería (condición)

Inmuno hematología (condición) Hemovigilancia (condición) Almacenamiento de componentes sanguíneos (condición)

Sala de espera de donantes (condición)

Sala para selección de donantes (condición)

Medicina Transfusional (Condición) Para los privados y públicos se justificará su ausencia del servicio cuando se asegure la gestión de la provisión de los componentes sanguíneos a través de convenios o externalización. N/A N/A N/A N/A Banco de Sangre (condición) (se justifica la

ausencia del servicio a través de convenios o externalización) Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE Laboratorio de Anatomía Patológica (si no cuenta con

la prestación o subprestación, debe justificar la gestión) AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Sala de fllebotomía y transfusiones ambulatorias (condición)

Sala refrigerio donantes (condición)

Recepción unidades de sangre (condición)

Fraccionamiento y almacenamiento temporal (condición)

Análisis laboratorial: Serología, inmunohematología, (condición) Control, validación y almacenamiento definitivo (condición)

Hemovigilancia (condición)

Lavado, esterilizado de material (condición)

Gestión para donación voluntaria de sangre (condición)

Área de apoyo y suministro (Lencería, Limpio, Usado) (condición)

Almacenamiento intermedio/ temporal de desechos, (condición)

Banco de Sangre (condición) (se justifica la

ausencia del servicio a través de convenios o externalización) AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es c la ro s, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE

14

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Sala para inmunizaciones: antiBCG,

antihepatitis, anti difteria y tétanos, antivaricela, anti SRP, antiinfluenza, otras, (condición)

Almacenamiento primario de desechos

Sala para consejería (condición)

Extracción, recolección, procesamiento, distribución, (condición)

Salas diferenciadas para terapias (condición): física, ocupacional, de lenguaje, psicorehabilitación, estimulación temprana, respiratoria, auditiva.

Taller de órtesis (condición) Taller de prótesis (condición) Recepción y entrega

Área de trabajo con equipo técnico y lavabo

Almacenamiento intermedio/ Temporal de desechos

Centro de optometría Almacén de óptica

Laboratorio de óptica con equipo técnico Rehabilitación

(condición)(Puede brindar una o más prestaciones)

Mecánica dental (condición)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Optometría y óptica, (condición) Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Inmunizaciones (condición) (tipo inmunizaciones depende de cada prestador)

Provisión de leche humana (condición)

(16)

Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Recepciones de material usado (de centro

quirúrgico e internación) Zona de lavado y clasificado

Zona de preparación (empaquetado)

Zona de esterilización

Bodega (almacenamiento de material estéril)

Zona de entregas (centro quirúrgico e internación)

Área para preparación de fórmulas enterales

Comedor Cocina

Bodegas diferenciadas (perecibles, no perecibles y congelados) Recepción Lavado, secado Planchado Costura

Bodega (almacenamiento de ropa)

Entrega Recepción y entrega

Bodega

Muelle de carga y descarga Lavandería N/A N/A N/A N/A N/A N/A Bodega General N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Nutrición y dietética N/A N/A N/A N/A N/A N/A Central de Esterilización N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A C= CUMPLE NC= NO CUMPLE AMBIENTES OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en e st ad o de co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, c ol or es cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, ba ño s/ ba te ría s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l r eq ue rid os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra a co pi o de de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6 Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a N/A

16

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Si No Si No Si No Si No Si No C NC C NC C NC C NC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Mantenimiento Taller

Almacenamiento de materiales

N/A N/A N/A

Tineta profunda para lavar

N/A N/A N/A

SI No

¿Está conformado el Comité de Gestión de desechos?

¿Dispone del Plan Integral de Gestión de desechos?

Cuenta con un área para almacenamiento final de desechos?

¿Cuentra con registros de entrega de desechos peligrosos?

¿Cuenta con un contrato con un gestor autorizado por la Autoridad Ambiental Nacional?

Desechos no peligrosos

Desechos peligrosos, diferenciado

SI No

Cuarto/Área de Limpieza

Vestidores diferenciados N/A N/A

AMBIENTES

N/A N/A

Ventilación natural o artificial

Rótulo que señale el tipo de establecimiento y la Razón Social y/o nombre comercial OBSERVACIONES ¿S e di sp on e de la s ár ea s?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA

Manejo de desechos

GESTIÓN DE DESECHOS

CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

Eq ui po M éd ic o M ob ilia rio M éd ic o Eq ui po G en er al M ob ilia rio G en er al Almacenamiento Final diferenciado de desechos

Iluminación natural o artificial Lavabo en cada área de consulta médica

INSTALACIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

Accesos internos y externos diferenciados

Pi so s: li so s, a nt id es liz an te s de fá ci l l im pi ez a, e n bu en es ta do d e co ns er va ci ón Pa re de s: a ca ba do li so d e fá ci l l im pi ez a, p in tu ra la va bl e, co lo re s cl ar os , e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Observaciones

Sistema de cómputo en red Eléctricas Se a pl ic a el p la n de g es tió n in te gr al d e de se ch os C= CUMPLE NC= NO CUMPLE C ie lo ra so /c ie lo fa ls o: fi jo s/ de sm on ta bl es d e fá ci l l im pi ez a de c ol or es c la ro s, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Pu er ta s y ve nt an as : c on s up er fic ie s lis as d e fá ci l lim pi ez a, e n bu en e st ad o de c on se rv ac ió n Se e vi de nc ia n c on di ci on es d e or de n, li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n la s ár ea s. Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d el á re a Se e vi de nc ia n co nd ic io ne s de li m pi ez a y de si nf ec ci ón e n eq ui po s y m ob ilia rio Ex is te n re gi st ro s d e la li m pi ez a y de si nf ec ci ón d e lo s eq ui po s y m ob ilia rio Se d is po ne d e im pl em en to s de a se o pe rs on al e n la va bo s, b añ os /b at er ía s sa ni ta ria s se gú n ap liq ue . Se u til iz an l os e qu ip os d e pr ot ec ci ón p er so na l re qu er id os d e ac ue rd o a la a ct iv id ad q ue re al iz a C ue nt a co n re ci pi en te s ro tu la do s y di fe re nc ia do s pa ra ac op io d e de se ch os d e ac ue rd o al re gl am en to 5 18 6

17

(18)

SI No

Si No

Si No

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

OBSERVACIONES:

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN Programa de mantenimiento de las instalaciones generales de suministro de servicios : agua potable o segura, aire (ventilación), gases medicinales, vapor, etc.

Abastecimiento de agua potable o segura Desagüe de aguas lluvias/ aguas residuales

Sistema Nacional de Registro de Datos Vitales-REVIT nacimiento y defunciones

COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTO CUMPLE

Títulos de los profesionales de la salud registrados en el MSP

VERIFICACIÓN DE DOCUMENTOS / SISTEMAS Observaciones

Generador eléctrico en funcionamiento

REINSPECCIÓN

FECHA:

ESTABLECIMIENTO CUMPLE

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

RECIBE COPIA DEL INFORME

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

Procedimiento de limpieza y desinfección de las áreas Procedimiento de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario Programa de mantenimiento de equipos

LIDER DE LA COMISIÓN Certificado(s) / Carnés Úinicos de Vacunación del personal del establecimiento (Hepatitis B, Inluenza estacional)

(19)

OBSERVACIONES:

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

LIDER DE LA COMISIÓN

CARGO

INTEGRANTE DE LA COMISIÓN

NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

RECIBE COPIA DEL INFORME

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE CÉDULA FIRMA

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