NEFRITIS LÚPICA Y EMBARAZO

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NEFRITIS LÚPICA Y

EMBARAZO

Hospital Privado Córdoba

Carrera de postgrado en Nefrología Universidad Católica de Córdoba

Dr. WALTER DOUTHAT Med. ALEJANDRA GUZMAN

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

(LES)

• Trastorno autoinmune multisistémico del tejido conectivo

• Incidencia1,8-7,6 casos/100.000 hab

• Prevalencia 20-150/100.000hab

• 25-50% tienen enfermedad renal al diagnostico

• 60%-80% de los pacientes desarrollara enfermedad renal durante su evolución

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ETIOLOGÍA

• Influencias genéticas

• Deficiencia del gen codificante del C4, C1q, C2(compromiso en la selección negativa de los B autorreactivo)

• Ciertos HLA: B8,DR2, DR3

• Influencias ambientales

• Cambios epigenéticos, hipometilacion del ADN

• Tabaquismo, exposcición rayos UV

• Virus/bacterias: péptidos de secuencia similar a antígenos nativos

• Hormonas femeninas

• Cromosoma X

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PATOGENESIS

• Déficit en el clearence de células apoptóticas

• ↓ LT citotoxicos y supresores • ↑LT helper

• Activación policlonal de LB

• INMUNOCOMPLEJOS

• Déficit en el clearence

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NEFRITIS LÚPICA

• Complicación Frecuente y potencialmente seria

• Relación hombre/mujer 1/1

• Pico de incidencia entre los 15 y 45 años

• Más del 85% son < 55años

• Afroamericanos • Afectacion global: • Glomérulos • Vasos • Capilares • Túbulos • Interticio

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• Acumulacion de

inmunocoplejos (anti DNA, anti-C1q, anticromatina)

• Subendotelio y mesangio

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• Tradicionales:

• C3, C4

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• uMCP-1

• MCP-1 mediador de la inflamación renal en nefritis lupica

• Refleja la actividad fibrogénica

• NAGAL

• En una cohorte pediátrica sensibilidad del 90% y especificidad del 100% para identificar nefritis lúpica

• Flare lúpico: VPP 95%-VPN 61%

• En población adulta más imprevisible

• No esta asociado a actividad lúpica extrarrenal

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• Hepcidina

• Incremento significativo 4 meses previos al flare

retornando a niveles basales dentro de los 4 mese de tratamiento

• Anti C1q (American Journal of Kidney Diseases Volume 26, Issue 4 , Pages 595-601, October 1995)

• Aumento 4-6 meses previos a la reactivación

• Significativamente elevados 2 meses previos a la reactivación

• VVP 50-71%

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FERTILIDAD EN LES

• Las pacientes lúpicas son tan fértiles como la población general

• Disminución de la fertilidad:

• Pacientes con enfermedad activa bajo altas dosis de corticoides

• Con enfermedad renal establecida

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EFECTOS DEL EMBARAZO EN LES/NL

• Si los flares lúpicos son más frecuentes durante el embarazo sigue siendo controversial

• Pueden ocurrir durante cualquier trimestre del embarazo

• La frecuencia de las reactivaciones:

• 7-33% en mujeres en remision al inicio del embarazo

• 61-67% con enfermedad activa al momento de la concepción

• Estabilización de la enfermedad renal durante el embarazo ha sido observado en algunos pacientes con LES

• Los efectos adversos a corto y largo plazo sobre la función renal no están bien establecidos

• Puede conducir a la progresión acelerada a la enfermedad renal en etapa terminal

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• Los embarazos son de alto riesgo de complicaciones maternas y fetales incluyendo :

• el aborto y parto prematuro

• retraso crecimiento intrauterino (RCIU)

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• Estudio prospectivo entre 1982-1995

• Seguimiento de 62 embarazos planeados* en 38 ptes. con LES (SAF +/-)

• *control medico mensual

• *enfermedad estable, al menos 1 año

• *prednisona ≤20mg/d, con/sin antimálaricos, sin inmunosupresores

• Tratamiento pre embarazo:

• 35 ptes con corticoides (promedio 8,7±4 mg/d)

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• 21 nulíparas

• 17 multíparas

•

6 c/resultado

adverso en

embarazos

previos

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• 23 embarazos: antecedentes de LES severo • 17 ptes. c/compromiso renal

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• Estudio observacional 1968-2000

• 70 embarazos en 48 mujeres

• 6 abortos terapéuticos

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• Grupo A: 13 embarazos

• Nefritis lúpica se desarrollo durante el embarazo

• Media de edad de 26,8± 3,8 años

• Dx de lupus 56,2 ± 55,9 meses

• Grupo B: 51 embarazos

• pacientes con diagnostico de nefritis lúpica

• Media de edad 28,6 ± 4,4 años

• Dx lupus 87,6 ± 55 meses

• DX de nefritis lúpica 71,3 ± 41,8 meses

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25% 8% 3%

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•

Incidencia acumulada de reactivaciones renales y

extrarrenales:

• desde el dx de la nefritis lúpica hasta el embarazo (0,009 flares/ptes/mes)

• desde el inicio del embarazo hasta los 6 meses postparto (0,009 flares/pte/mes)

•

Incidencia de flares renales:

• antes del embarazo (0,007 flares/pte/mes)

• desde el inicio del embarazo hasta 6 meses post parto (0,0087 flares/pte/mes) p=0,51

•

La presencia de cualquier signo de actividad renal

(Crp> 1,2mg/dL-proteinuria ≥0,5g/24hs, ≥ 5 GR x cpm)

al inicio del embarazo fue el único predictor de flare

renal

•

Reactivación ocurre:

• 1/20 (5%) embarazos con enfermedad renal quiescente

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• La perdida fetal disminuyo desde el 46% en 1970-1980 al 30% en la ultima década.

• No se observó diferencia entre los resultados de los

embarazos en pacientes con nefritis dx en el embarazo y aquellas con diagnostico previo de nefritis

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• Estudio prospectivo multicéntrico

• Pacientes enrolados entre 1985-2004

• Registro de Riñon y Embarazo de la Sociedad Nefrológica de Italia

• Outcomes

• primario: perdidas fetales excluyendo los abortos electivos

• Secundario: bajo peso al nacer, SGA, parto prematuro, estatus de la enfermedad renal a los 12 meses después del parto

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• 81 ptes113 embarazos

• Compromiso renal confirmado por Bx

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• Todas recibieron al menos un pulso de corticoides o corticoides+inmunosup. • Dosis acumulativa de ciclofosfamida promedio 8,5g (0,4-26g), con un intervalo medio al embarazo de 4 años (1mes-19años)

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• La tasa de aborto inducido en todos los estudios fue de 5,9% (95% IC, 3,2 a 8,6%)

• Complicaciones fetales más comunes incluyen:

• aborto espontáneo (16,0%)

• RCIU (12,7%)

• muerte fetal (3,6%)

• Muerte Neonatal (2,5%).

• Embarazos fallidos 23,4% (IC del 95%, el 19,5-27,3%)

• Entre los nacidos vivos, la tasa de nacimientos prematuros fue del 39,4% (IC del 95%, el 32,4 al 46,4%)

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• Las complicaciones maternas más frecuentes fueron:

• compromiso cutáneo (25,6%)

• hipertensión (16,3%)

• nefritis (16,1%)

• Preeclampsia (7,6%)

• Complicaciones graves: eclampsia, ACV y muerte materna, se observaron en1%

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• Las muertes maternas se produjeron a causa de :

• las infecciones oportunistas

• sepsis

• brotes de nefritis lúpica

• insuficiencia renal

• La hemodiálisis fue notificado en raras ocasiones (dos pacientes que requirieron hemodiálisis durante sus embarazos y un paciente que progresaron a fase terminal enfermedad renal y la

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• La nefritis activa se asoció significativamente con :

• hipertensión materna (P< 0,001)

• nacimiento prematuro (P< 0,020)

• la historia de la nefritis se asoció con:

• hipertensión arterial (P< 0,001)

• preeclampsia (p< 0,017)

• Después de corregir para HTA, la asociación entre la nefritis activa y nacimiento prematuro es aún estadísticamente

significativa (p< 0,016)

• La presencia de AAP positivos se asoció con:

• hipertensión arterial (p< 0,029)

• nacimiento prematuro (P<0,004)

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PREECLAMPSIA VS NEFRITIS LUPICA

ACTIVA

• L preeclampsia es más probable en : • SAF • Preeclampsia previa • HTA,NL, DBT

• NL es mas probable si:

• Duplicación de la proteinuria

• Sedimento urinario activo

• Disminución del complemento (puede haber complemento normal)

• Aumento de los títulos de Ac anti-DNA

• Otras manifestaciones extrarrenales de LES

• Coombs +

Ambas causan hipertensión, proteinuria, edema y deterioro de la función renal y pueden coexistir en la misma paciente

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• El brote renal responde al aumento de la prednisona mientras que empeora la preeclampsia

• En una cohorte del John Hopkins Petri and cols meciona

que HTA no estaba presente en las pacientes con nefritis mientras que estaba presente en casi todas las

preeclampticas

• Los factores de riesgo de LES elevado para flare en puerperio

• Albumina baja

• Altos titulo de anticuerpos de doble cadena

• Proteinuria

• Utilización de prednisona o hidroxicloroquina durante el embarazo

Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience.

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MEDICACION EN EL EMBARAZO Y

PUERPERIO

• El objetivo de la terapéutica es mantener a la madre con enfermedad de remisión

• Hidroxicloroquina 200mg/d segura y reduce las reactivaciones

• Azatioprina 1-1,5mg/Kg/dia

• Ciclosporina 2mg/Kg/day

• Bajas dosis de esteriodes 7,5-10mg/d

• Riesgo de reactivaciones

• Riesgo de pérdida fetal

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TRATAMIENTO

• Excepto en ptes con bajas dosis de corticoides < 15mg/d,

la lactancia materna esta CI

• Los medicamento contraindicados

• Ciclofosfamida • Metotrexate • MMF • IECA/ARA • AINES • Warfarina

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CONCLUSIONES

• Tasas elevadas de Brote LES

• Las complicaciones fetales frecuentes: aborto espontáneo, muerte fetal, neonatal, y RCIU

• Complicaciones Maternas: HTA, preeclampsia

• La tasa de natalidad prematura elevada

• Nefritis lúpica activa: aumenta el riesgo de resultados adversos del embarazo: nacimiento prematuro e

hipertensión

• Evitar el embarazo hasta que todas las manifestaciones de la nefritis sean inactivas

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• Enfoque de múltiples especialidades

• Vigilancia y reconocimiento temprano de los signos clínicos de la pre-eclampsia/ brote lúpico

• Investigación de biomarcadores predictores de reactivación

• Periodo entre la remisión* y el embarazo de entre 12-18meses

• Un screening preeembarazo debria incluir:

• Serología lúpica

• Complemento

• Anticuerpos antifosfolipidos, anti Ro, anti-La

• REMISION:

• < 5 GR x cma

• FGe >60ml/min/1,73 m2

• Proteinuria < 0,5g/24hs

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