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Evaluación post-quirúrgica de la cirugía de estenosis

lumbar degenerativa por método descompresivo selectivo

Avaliação dos resultados do tratamento da estenose do canal

lombar pela técnica da descompressão seletiva

Cristián Taleb1

ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

Trabajo efectuado en lo Servicio de Columna Vertebral, Hospital “San Martín”- Paraná - Entre Ríos, Argentina.

1Médico Jefe de Sección de Patología Columna Vertebral. Hospital “San Martín”- Paraná - Entre Ríos, Argentina.

Recebido: 24/06/2005 - Aprovado: 12/03/2006

ABSTRACT

Objective: The Senegas Recalibration Technique consists

in a lumbar channel selective decompression conserving the estabilizated elements.The aim of this study was to present our experience in the treatment of the degenerative lumbar stenosis whith the Senegas technique. Methods: Thirth eight patients operated whit this technique whit a follow up of 53.92%(84-24) months were evaluated. Results: In percentual, 52.63 % of the patients presented walk neurogenic claudication,18.42% radicular pain, 26.3% mixted and one caudal equine syndrome before surgery. The post surgery results were evaluated by the Lassale Score. This score evaluate lumbar pain, walk claudication, radicular pain, neurologic deficits, come back to normal life and drugs need. Among all the patients,71% had very good and good,15% fair and 14% bad results. Conclusion: We conclude that this technique can be a great utility for the treatment of the degenerative lumbar stenosis.

KEYWORDS: Spinal stenosis/surgery; Lumbar vertebrae/

pathology

RESUMEN

Objetivo: El Recalibrado de Senegas es una descompresión

selectiva del canal conservando elementos estabilizadores. El objetivo de éste trabajo es presentar nuestra experiencia con dicha técnica. Métodos: foram operados 38 pacientes con un seguimiento promedio de 53.92 meses (84-24).

Re-sultados: Previo a la cirugía 52.63 % presentaron

claudicación neurogénica de marcha,18.42% sintomatología radicular predominante, 26.3% mixto y uno con síndrome de cola de caballo. Los resultados post operatorios fueron evaluados con el Score de Lassale. Este evalúa dolor lumbar, claudicación de marcha, dolor radicular, déficit neurológi-cos, retorno a una vida normal, necesidad de realizar tratamientos médicos. Los resultados obtenidos fueron 71% entre excelentes y buenos,15% regulares y 14% pobres .

Conclusión: Consideramos que el recalibrado de Senegas

es un método útil para quienes padecen ELD sin inestabilidad previa, y a quienes queremos preservar la movilidad del raquis en el sector operado.

DESCRIPTORS: Estenosis lumbar/cirurgía; Vértebras

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INTRODUCCION

El tratamiento de la Estenosis Lumbar Degenerativa (ELD), es un tema controversial. Ante el fracaso de los métodos incruentos y la solicitud del enfermo de obtener una mejoría, debemos plantearnos la necesidad de realizar un gesto quirúrgico descompresivo que puede o no requerir una artrodesis en forma adicional sí existiese una inestabilidad. Variados autores han propuesto diversas técnicas operatorias descompresivas1-4; desde la clásica

lamino-artrectomía total que puede causar entre el 2-15% de inestabilidad sí no existiese una inestabilidad previa (LIN P.M.),o llegar hasta un 70% de desestabilización post descompresión sí existe una inestabilidad previa como la listesis o escoliosis. Por otro lado existen técnicas que tratan de preservar elementos estabilizadores, evitando que el raquis se desestabilice. Dentro de éstas, el Recalibrado diseñado por el Profesor Jacques Senegas5,

nos parece una alternativa válida. El objetivo del trabajo es mostrar los resultados obtenidos con ésta técnica quirúrgica. Debemos destacar que en nuestro país el Dr. Leoncio Fernández6 fue un pionero en realizar técnicas

conservadoras.

MÉTODOS

Se evaluaron 38 pacientes a quienes operamos con la Técni-ca de Senegas7-8 por padecer una ELD durante el período

1997-2.003. Se excluyeron aquellos enfermos portadores de una inestabilidad previa mayor (listesis-escoliosis)9.El tiempo

post operartorio al momento del examen osciló entre los 84 meses y 24 meses(53.92).La edad promedio al momento de la cirugía fue de 56 años (78-46).Fueron 25 hombres y 13 mujeres. El cuadro clínico pre operatorio fue de A) Claudicación neurogénica en 20 enfermos, B) Topografía radicular predo-minante en 7,C) Mixto en 10 y 1 paciente con síndrome de cola de caballo.

Los espacios calibrados fueron 2 (18%), 3 (52%), 4 (24%).La frecuencia de los niveles afectados en forma decreciente fue L4-L5, L5-S1, L4-L3, L3-L2, L2-L1.

Las complicaciones peri operatorias fueron: lesiones de duramadre3, trombosis profunda5, hematoma profundo1,

embolia pulmonar1, infecciones profundas3. El score

utiliza-do para la evaluación fue el de Lassale10; éste considera

cuatro categorías: excelente, bueno, regular y malo. El méto-do descompresivo de Senegas consiste en ampliar tométo-dos los sectores del raquis degenerado que causan compresión preservando elementos estabilizadores. Básicamente debemos actuar en tres niveles:

 Estenosis central

El canal lumbar central está limitado por delante por la cara pos-terior del cuerpo y del disco recubierto por el ligamento común posterior. Por detrás los ligamentos amarillos y las láminas.

Es necesario destacar que la porción cefálica laminar es la que se proyecta dentro del canal, formando con la cara posterior del cuerpo el diámetro sagital fijo (constitucional). La porción caudal de la lámina, oblicua hacia atrás, da inserción al ligamento amarillo.

Esta porción con la parte posterior del disco forman el diámetro sagital móvil, que aumenta en flexión y disminuye en extensión. El diámetro de canal central se disminuye por osteofitosis corporal posterior, abombamiento discal, espesamiento de las láminas y del ligamento amarillo, osteofitosis de las articulares.

 Estenosis Lateral

El canal radicular corresponde a la porción del canal raquídeo en el que transita la raíz desde que se des-prende del saco dural hasta su entrada en el foramen. Se trata de un semicilindro que comprende una porción retrodiscal limitada adelante por el disco y afuera por la cápsula articular ,otra porción parapedicular o receso lateral limitada adelante por el cuerpo vertebral y afuera por la cara interna del pedículo, atrás por la apófisis articular con la cápsula. Los osteofitos corporales pos-teriores, el abombamiento discal, los osteofitos articu-lares y el espesamiento capsular disminuyen el diámetro del canal radicular. Esto se agrava en los movimientos de extensión y rotación.

 Estenosis Foraminal

El foramen está limitado por arriba y abajo por los pedículos superior e inferior, adelante por una porción del cuerpo vertebral y del disco, hacia atrás por las f a c e t a s a r t i c u l a r e s . N o r m a l m e n t e l a r a í z o c u p a solamente la parte superior. Los osteofitos corporales posteriores, una protrusión discal lateral, pueden com-primir la raíz dentro del foramen. Esta estenosis se agra-va en los movimientos de extensión y rotación.

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Los estudios complementarios utilizados fueron: radiografías estáticas y dinámicas11-13, se realizaron en

to-dos los enfermos, aquellos con signos objetivos de inestabilidad fueron descartados para este trabajo9. La

electro miografía realizada a todos los enfermos nos aportó datos del nivel y tipo de lesión radicular14. La

sacoradiculografía es un método muy útil que se utilizó en 9 pacientes del total; tiene el inconveniente de ser invasivo y puede causar cefaleas y o meningismo15. Se asoció en 6

enfermos con TAC y en 3 con RNM. La tomografía fue uti-lizada en 14 enfermos, la consideramos muy útil para evaluar estructuras óseas. La RNM. se utilizó en 24 casos, la consi-deramos el estudio de elección. La asociación TAC-RNM. se solicitó en 12 casos de nuestra serie por el elevado costo que implica en nuestro medio su realización.

 Tecnica del recalibrado de Senegas

El principio del recalibrado consiste en ampliar el diámetro de cada porción estenosada: canal central, lateral y foraminal, conservando una parte del arco posterior y el 2/3 de las

facetas articulares para no desestabilizar el raquis.Se puede complementar con una ligamentoplastía.

Se realiza un abordaje posterior con disección a electrobisturí. Con gubia resecamos la porción que corresponde a los ligamentos supra e interespinoso con su porción adyacente de apófisis espinosa. Se reseca el liga-mento amarillo, a nivel caudal de la lámina debemos introducir la Kerrison dentro del canal para resecarlo ya que es lo que estenosa, preservando dicha porción laminar (caudal).Luego debemos resecar la porción cefálica laminar que es la que se introduce dentro del canal estenosando.

Lateralmente se resecan las facetas articulares 1/3 medial), llegando hasta el nivel del pedículo (de esta forma conservamos 2/3 de las articulares preservando la estabilidad).Se realiza luego una foraminotomía.

Además de todos los elementos estenosantes citados, en forma dinámica el ascenso de la articular superior dentro del foramen y el desplazamiento listésico reduce el diámetro del canal en todos sus sectores.

Todo elemento compresivo (disco, osteofitos, cápsu-la, etc.), se reseca liberando la totalidad de las estructuras neurológicas.

 Complicaciones

Perioperatorias: 3 lesiones de duramadre, 5 trombosis veno-sa profunda , 1 hematoma profundo,1 embolia pulmonar , 3 infecciones profundas.

Alejadas: dolor resistente en articulaciones sacro ilíacas, deterioro progresivo con el correr de los años y en especial a partir del cuarto y quinto (propio en procesos degenerativos).

RESULTADOS

 Evaluación pre operatoria

Agrupamos los enfermos en dos grupos según la sintomatología (Senegas).

Grupo uno: Claudicación neurogénica de marcha como síntoma preponderante. Este cuadro predomina en la estenosis central.(20 enfermos de nuestra serie).Los pacientes se quejan de dolor, parestesias ,calambres, sensación de adormecimiento en ambos miembros inferiores que se incrementa al ponerse de pie o caminar. El perímetro de marcha se reduce llegando a caminar pocos metros con dificultad.

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Grupo dos: Signos radiculares como cuadro preponde-rante. Se relaciona con la estenosis a nivel de los recesos o forámenes (7 enfermos de nuestra serie).Los pacientes se quejan de una localización más definida del dolor, con un cuadro deficitario que sigue un dermatoma según la topografía compresiva. Generalmente no tienen signos evidentes de dolor al estiramiento radicular. El dolor aumenta con la actividad y disminuye en reposo o al flexionar el tronco.

Tanto el grupo uno como el dos presentaron dolor lumbar de tipo mecánico (aumenta con la actividad física y disminuye con el reposo).

Grupo tres: 10 enfermos presentaron un cuadro con las características del grupo uno y dos.

Un enfermo consultó por un cuadro de cola de caballo. Tratamiento pre operatorio: salvo el enfermo que consultó por cuadro de cola de caballo, todos los enfer-mos recibieron algún tipo de tratamiento incruento en forma previa a la cirugía (fisio kinesio terapia, infiltraciones, bloqueos radiculares, inmovilización, medicación, etc.)16.

 Evaluación post operatoria

El método utilizado para evaluar fue el Score de Lassale10.

Se consideraron los siguientes ítems:

Lumbalgia: el cuadro de lumbalgia mecánica

prácticamente no tuvo cambios en nuestros enfermos ope-rados. Todos continuaron con cuadros esporádicos, tolerables. En cinco enfermos luego del quinto año de post operatorio, el cuadro de recidiva de estenosis con signos de inestabilidad clínicos y radiológicos, fue tal que requirió una descompresión artrodesis .

Claudicación de marcha: el aumento del perímetro de

marcha post operatorio fue notable en 18 enfermos sobre 20.Consideramos que al superar una distancia de 500 metros el resultado es satisfactorio.

Dolor radicular: del total (7 enfermos), la mejoría inicial fue franca en seis. En un caso persistió luego de la cirugía.

Mixto: de los 10 enfermos, solo uno persistió con un

cuadro prácticamente similar al inicial.

Déficit neurológicos: consideramos en éste ítem la

fuerza y trofismo muscular, sensibilidad, trastornos esfinterianos, la sensación que relata el enfermo de cómo siente sus miembros inferiores. La mejoría fue aceptable en 32 pacientes. En seis el cuadro persistió en incluso 2 relataron agravamiento del déficit. El caso con síndrome de cola de caballo tuvo buena recuperación.

Vida habitual: la mayoría de los operados (32), volvieron

a su actividad habitual. Todos con restricciones acorde a su estado físico y edad.

Tratamientos médicos: en 32 enfermos disminuyó

notori-amente la necesidad de medicación y tratamientos alternati-vos. La totalidad de los enfermos, aún los mejores resulta-dos, recibieron algún tipo de tratamiento luego de la cirugía sín dejar de ser considerados como una buena evolución. Según el score de Lassale, los resultados obtenidos fueron: 71% excelentes-buenos,15% regulares, 14% malos.

DISCUSION

Existen variados métodos quirúrgicos que se aplican en la ELD. Combinando laminectomía parcial o total, laminoartrectomía parcial o total, etc.Variados autores en nuestro país han presentado su experiencia (Leoncio Fernández, Gelosi, Schachter, Hokama, Fiore,etc.), realizan-do descompresiones según necesidad y luego una artrodesis sí se justificara5,17-20.

Consideramos que en casos en que no exista inestabilidad, podemos realizar una descompresión de to-dos los sectores del raquis sín necesidad de fijarlo. La artrodesis es una técnica que no está exenta de complicaciones intra y post operatorias (prolongación del tiempo operatorio, sangrado, dolor en zona dadora de injerto, pseudoartrosis, inestabilidad estenosis en sitios adyacentes a la fusión, deterioro con el tiempo, complicaciones con los implantes, etc 21-25.

Evaluamos 38 enfermos a quienes realizamos el Recalibrado de Senegas en forma completa.

La claudicación neurogénica fue el cuadro más frecuente con una estenosis a predominio central. Es en estos casos la resección de la porción cefálica de la lámina y de la porción de ligamento amarillo que se inserta en la porción caudal laminar, aumentan el diámetro central reconstituyendo el espacio.

En 7 enfermos el cuadro correspondió a una estenosis lateral con sintomatología radicular más precisa. Es aquí donde la resección del tercio medial de las articulaciones, con una ampliación del canal foraminal causa el efecto deseado. En 10 pacientes el cuadro fue mixto, afectando todo el canal. Uno solo presentó síndrome de cola de caballo. La técnica en sí es de simple realización. Las complicaciones fueron las habituales en este tipo de enfer-mos que tienen edad avanzada. Las lesiones de duramadre3

fueron reparadas y no tuvieron consecuencias negativas. Las trombosis venosas5, fueron tratadas, causando en 2

enfermos un síndrome post flebítico de evolución tórpida, y que fueron responsables de un pobre resultado.Las infecci-ones profundas3 se trataron con toilettes sucesivas, con la

antibioticoterapia correspondiente. Dos de estos enfermos tuvieron un resultado regular. Un paciente a las 48 horas comenzó luego de una mejoria inicial con una agravación brusca del cuadro sintomático en miembros inferiores, se le diagnosticó un gran hematoma peridural que fue drenado y evolucionó favorablemente. Un paciente comenzó con un cuadro de disnea en el segundo día post operatorio, se le diagnosticó TEP, que fue tratado y evolucionó favorablemente.

Un 71 % de estos enfermos presentaron una excelente y buena evolución, con la realización de una vida normal con ciertas restricciones. El 15% presentó una evolución regu-lar, y creemos que este grupo se asoció a la existencia de factores mórbidos (diabetes, obesidad, tabaquismo, trastornos psicológicos, sedentarismo), en suma una mala selección pre operatoria de enfermos que no debieron ser operados. Los malos resultados se asociaron en cuatro en-fermos: complicaciones trombóticas venosas profundas con síndrome post flebítico en 2 enfermos y en dos casos

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infec-ciones profundas.No encontramos una relación entre edad ní la cantidad de niveles recalibrados con los pobres resultados,sí con la asociación de factores mórbidos en es-pecial la obesidad y el tabaquismo.

En todos los enfermos notamos que luego de una mejoría post operatoria inicial, con el correr de los años y en especi-al a partir del quinto año, comienzan con un aumento de los episodios de lumbalgia, dolores en miembros inferiores, una necesidad mayor de tomar medicación. Esto no constituye un mal resultado ya que los enfermos realizan actividades normales. Consideramos se debe a que los procesos degenerativos progresan a pesar de haber realizado un correcta descompresión. Esto debemos aclararselo a los enfermos,explicandoles que su columna persistirá enferma a pesar de haber realizado una correcta técnica quirúrgica y que con el correr de los años empeorará. Siempre hablamos de mejoría, jamás de curación.

Cinco enfermos a quienes se consideró buen resultado inicial, al cabo del quinto año comenzaron con cuadro

lumbálgico mecánico importante y signos de claudicación. En todos recidivó la estenosis con un cuadro clínico de claudicación. A estos enfermos se les practicón una nueva descompresión con artrodesis postero lateral instrumentada y no los consideramos un mal resultado ya que los enfer-mos evolucionaron correctamente durante los primeros años,progresando luego la degeneración.Evitamos en ellos con el primer gesto quirúrgico conservador la artrodesis, técnica que produce con los años de evolución trastornos de tipo inestablidad estenosis en zonas adyacentes a la fusión.

Consideramos que el recalibrado de Senegas es un mé-todo útil para quienes padecen ELD sín inestabilidad pre-via, y a quienes queremos preservar la movilidad del raquis en el sector operado. Alertamos a los enfermos que su columna mejorará, persistiendo cierta sintomatología. Debe insistirse en la selección del enfermo a operar, descartando los que padecen factores negativos y que influenciaran notablemente en el resultado.

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Correspondencia Cristián Taleb

Sección de Patología Columna Verte-bral. Hospital “San Martín”

Presidente Peron 130 Parana Entre Rios. Argentina. C.P.3.100.

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