FARMACOLOGÍA
Reacciones adversas
a los medicamentos
en el adulto mayor
QF. María Eugenia Lucas Huguet*
Abstract
Introduction: In Uruguay, 17.4% of the population is composed of adults over the age of 60, with the consequent economic impact linked to chronic disease and the high consumption of medication in this age group. Adverse reactions to drugs are more frequent amongst the elderly, in comparison to younger
Resumen
Introducción: El 17.4% de la población uruguaya está compuesta por adultos mayores de 60 años con el impacto económico que esto genera vinculado a las patologías crónicas y el elevado consumo de medicamentos de este grupo etario. Las reacciones adversas a fármacos, se presentan con mayor frecuencia en adultos mayores en comparación con los adultos jóvenes y ello es debido a múltiples factores entre los que se destacan: la pluripatología, la polifarmacia, el uso inapropiado de medicamentos, los condicionamientos farmacocinéticos y farmacodinámicos, las dificultades específicas en el manejo de envases de las diferentes formas farmacéuticas, los costos y las posibilidades de acceso y la adherencia a los tratamientos. Las Reacciones Adversas inciden aumentando la morbimortalidad de estos pacientes.
Objetivo: Realizar una actualización del tema.
Conclusiones: Creemos es fundamental la puesta en práctica de mecanismos de seguimiento de esta población para prevenir y evaluar el impacto de las reaccio-nes adversas a fármacos en la morbimortalidad así como para estimular un uso racional de los mismos.
Palabras Clave: Adulto mayor, Reacción Adversa a Medicamentos.
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*Química Farmacéutica. Directora Téc-nica del Laboratorio Sidus.
1. Introducción
E
l envejecimiento de lapoblación es un fenó-meno mundial, con ca-racterísticas y ritmos diferentes
según la región1. El peso de las
personas mayores de 65 años en la estructura por edades de la po-blación crece de forma continua, con las consecuencias económi-cas, sociales, culturales y políti-cas que este hecho determina. El 17,4% de la población uruguaya está compuesta por adultos
ma-yores de 60 años2. Los actuales
porcentajes de población ancia-na tienen uancia-na correlación direc-ta con la expecdirec-tativa de vida, los medios y las prácticas sociales que permiten a una persona vivir más años.
Uruguay, tiene la población más envejecida de América Latina como consecuencia de la baja natalidad, el aumento de la
espe-ranza de vida y los procesos
mi-gratorios diferenciales1
A medida que aumenta la edad, aumentan las comorbilidades y en consecuencia también lo ha-ce el consumo de
medicamen-tos3. Ambos hechos son
deter-minantes como factores de ries-go para la aparición de Reaccio-nes Adversas a los medicamen-tos (RAMs), que alcanzan en los adultos mayores de 65 años ci-fras de 10 a 25%, superiores en más del doble a las de un adulto
de 30 años3,4.
Durante el proceso de envejeci-miento el organismo va modifi-cando los parámetros farmaco-cinéticos y farmacodinámicos. A esto se suma, que las poblacio-nes seleccionadas para los Es-tudios Clínicos Aleatorizacos (ECA) que evalúan
medicamen-tos, son de adultos jóvenes. Por tanto, los datos de eficacia y se-guridad obtenidos no son direc-tamente extrapolables y
aplica-bles a los adultos mayores5.
Esta realidad implica la urgente e imperiosa necesidad de crear un sistema de farmacovigilan-cia geriátrica que monitorice el comportamiento de los medica-mentos en esta franja etaria. De esta forma se contaría con una base de datos que permitiría ge-nerar recomendaciones de uso de medicamentos en el pacien-te geriátrico en forma racional y segura.
Desde el punto de vista del gas-to, diferentes estudios realiza-dos en pacientes
institucionali-adults. This is due to a variety of factors, such as: multiple pathologies, polypharmacy, the inappropriate use of medication, pharmacokinetic and pharmacodynamic conditioning, specific difficulties in handling the packaging of different pharmaceutical products, cost and access opportunities, and adherence to treatment. Adverse reactions have an impact and increase morbidity and mortality amongst these patients.
Objective: To provide an update on this subject.
Conclusions: We believe it is essential to implement follow-up measures for this population, in order to prevent and evaluate the impact of adverse reactions to medication in morbidity and mortality, as well as to encourage the rational use of drugs.
FARMACOLOGÍA
zados y también hospitalizados indican que el costo de la mor-bilidad y mortalidad provocada por RAMs es significativo para el sistema sanitario. El 3% de las admisiones hospitalarias son por esta patología, evitable en el 75% de los casos y con un costo
hospitalario del 5 al 9%6.
Los datos del informe de la Alliance for Aging Research Report (1998) muestra el al-to impacal-to económico que las RAMs tienen en la terce-ra edad: la iatrogenia medica-mentosa ocupa el quinto lugar con un gasto total de $84.6
bi-llones de dólares3.
El Sistema Nacional Integra-do de Salud ha puesto la mira-da también en el adulto mayor, entre otras cosas en el acceso a los medicamentos para este grupo etario, que debe hacer-se sobre una bahacer-se de racionali-dad, evidencia clínica de efica-cia y seguridad como forma de garantizar la eficiencia de esta inversión.
2. Farmacología en el enve-jecimiento
La farmacología formula mode-los que predicen el comporta-miento de un medicamento en una persona. La variación intra e interindividual es una de las fuentes de imprecisión de estos modelos, los cuales se validan en última instancia con estu-dios clínicos. En la medida que la realidad de uso se aparta de las condiciones experimentales se generan incertidumbres en
relación a la respuesta esperada
de un medicamento4.
Los factores que modifican es-ta respueses-ta son genéticos, de-mográficos, patológicos, farma-codinámicos (interacciones con otros medicamentos, hierbas o alimentos) y la adherencia o no
al tratamiento4.
La respuesta de los adultos ma-yores puede diferir de la de los adultos jóvenes y esto es debido a factores farmacocinéticos, far-macodinámicos a lo que se su-man los psico-sociales y cultura-les. El conocer los mismos, per-mite adoptar precauciones para
un uso más seguro y eficaz4.
Los cambios fisiológicos del en-vejecimiento, se producen en forma diferente en los distin-tos individuos y en los diferen-tes órganos. Este envejecimien-to diferencial es explicativo de la alta variabilidad individual y por tanto de la necesidad de trata-mientos personalizados y vigi-lados. Lo que funciona para un paciente no funciona para otro con la misma patología, y a su vez lo que puede ser útil para un paciente puede dejar de serlo para el mismo paciente un
tiem-po después4.
Aspectos farmacocinéticos:
Todos los procesos farmacoci-néticos se ven afectados en ma-yor o menor medida en el
pa-ciente mayor7. La distribución y
la eliminación, son los dos pará-metros más comprometidos. Sin embargo desde el punto de vista clínico, la presencia de co
mor-bilidades y las interacciones en-tre fármacos son los hechos de mayor relevancia clínica.
Absorción3,4:
Las modificaciones del proceso de absorción que se producen en el adulto mayor dependen, en gran manera, de la vía de admi-nistración utilizada y más allá de las variaciones específicas, los parámetros de absorción son la variable farmacocinética menos afectada clínicamente en esta
población3
Vía oral3: es la vía de
administra-ción más utilizada, motivo por el que sus modificaciones adquie-ren especial relevancia. En el adulto mayor existe una dismi-nución de la motilidad esofágica, lo cual conlleva a que el tránsito de tabletas y cápsulas esté enlen-tecido a este nivel, con el riesgo consiguiente de la producción de ulceras en la mucosa esofágica si no se administra la medicación con suficiente cantidad de líqui-do. A su vez, esta situación se ve agravada con el consumo de an-tiácidos con sales de aluminio, analgésicos narcóticos, antico-linérgicos o medicamentos con efectos anticolinérgicos (fenotia-zinas, antiparkinsonianos, anti-depresivos tricíclicos).
La absorción de los fármacos depende en parte de su grado de ionización y la misma del pH del medio. A medida que envejece-mos el pH del estómago aumen-ta debido a una menor secreción de HCl. Esta aclorhidria afecta al 25% de la población mayor de 65 años y modifica el grado de
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absorción de los fármacos que tienen carácter ácido como son los antiinflamatorios no esteroi-deos (AINE) y algunos antibió-ticos.
Por el contrario los fármacos dé-bilmente básicos tenderán a no estar ionizados y difundirán me-jor a través de las membranas aumentando su absorción. La motilidad y el tono de la fi-bra muscular lisa gástrica están disminuidos en el anciano, dan-do lugar a un aumento en la ab-sorción de medicamentos ácidos y a una disminución en la absor-ción de medicamentos de carác-ter básico.
A su vez existe una disminución del gasto cardiaco del 1% anual y junto a las alteraciones vas-culares regionales determinan una disminución del flujo es-plácnico y como consecuencia un descenso de la irrigación in-testinal con menor posibilidad de absorción del medicamento administrado.
Por otra parte con la edad se al-teran los sistemas de transporte activo y disminuye el número de células activas en la pared intes-tinal lo que conlleva a una dis-minución de la capacidad global de transporte.
A estas modificaciones fisiológi-cas, propias del adulto mayor, se suman situaciones patológicas como diarrea o estreñimiento, situación frecuente en esta etapa de la vida, alterándose el tiempo de contacto del medicamento
con la pared intestinal y por tan-to su tiempo de absorción.
Vía intramuscular3: la
adminis-tración de fármacos por esta vía en los adultos mayores tie-ne varios condicionantes a tetie-ner en cuenta: la disminución de la masa muscular que dificulta la técnica de la administración con menor disponibilidad de áreas, una mayor producción de dolor y la probabilidad de lesión ner-viosa.
La reducción fisiológica del gas-to cardíaco ya mencionada, pro-duce una disminución subsi-guiente de los flujos regionales y el músculo es una de las zonas más afectadas, a lo que se su-ma la presencia de enfermeda-des circulatorias periféricas fre-cuentes en el anciano que cur-san con disminución del flujo periférico y como consecuencia una menor capacidad de absor-ción de los fármacos.
Por último el adulto mayor pre-senta una disminución de defen-sas frente a la infección, lo que exige extremar las medidas de antisepsia en la administración.
Vía rectal3: es poco utilizada
de-bido a sus problemas de biodis-ponibilidad errática, a lo que se suma la alta prevalencia de la patología anal en estos pacientes lo que la convierten en incómo-da, dolorosa y de difícil cumpli-miento.
Distribución4:
El proceso de distribución de los fármacos depende básicamente
de la composición corporal, la unión a proteínas plasmáticas y
del flujo sanguíneo4.
La composición corporal tam-bién se modifica con el enveje-cimiento. Progresivamente el cuerpo se vuelve más graso, la masa magra disminuye, asi co-mo la cantidad de agua total. Estas modificaciones se tradu-cen en un cambio en el volumen de distribución de los fármacos. Los hidrosolubles se concentra-rán más y su volumen de distri-bución disminuirá, por el con-trario los fármacos liposolubles tenderán a acumularse en las grasas aumentando así su
volu-men de distribución4.
La mayoría de los fármacos se transporta en sangre unidos a proteínas plasmáticas, funda-mentalmente albúmina, la que también disminuye con la edad. Este hecho puede repercutir cuando se administran fármacos de alta tasa de unión a proteínas y margen terapéutico estrecho (barbitúricos, warfarina, teofili-na, amitriptiliteofili-na, nortriptilina). En el adulto mayor también se
evidencia aumento de la
α1-glicoproteína lo que debe ser te-nido en cuenta cuando se admi-nistran fármacos que se unen a esta proteína (propanolol, lido-caína), porque aumenta su fija-ción, disminuyendo la fracción libre. En algunos casos este he-cho hace necesario utilizar do-sis superiores a las empleadas
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en adultos jóvenes para obtener
los mismos efectos3.
La hipoalbuminemia se presen-ta presen-también en los ancianos des-nutridos, lo que debe ser tenido en cuenta, a fin de ajustar la do-sis de fármacos de alta tasa de unión a proteínas y margen
tera-péutico estrecho3.
Metabolismo:
El hígado es el órgano central en la metabolización de fármacos y a medida que el cuerpo enveje-ce, el tamaño de este órgano, el flujo sanguíneo a dicho nivel y la funcionalidad de los hepatocitos disminuyen fundamentalmente vinculada a CYP3A4 y CYP2C (hidroxilación, hidrólisis, nitro-reducción, dealquilación, sul-foxidación), mientras que no parece disminuir de una forma tan marcada la capacidad hepá-tica para llevar a cabo procesos de conjugación, acetilación y
metilación3.
Lo antes mencionado contri-buye a la disminución en for-ma progresiva de la capacidad para metabolizar fármacos, con el riesgo de toxicidad que esto
implica3.
Excreción renal:
Desde un punto de vista far-macocinético las alteraciones más importantes que se produ-cen en el anciano se deben a las modificaciones de los procesos de eliminación. Estos son con-secuencia de los cambios en la función renal de los cuales el más importante es la reducción
del flujo sanguíneo renal3.
Se produce entonces, la dismi-nución del filtrado glomerular (que se reduce 0,8 ml/ año a par-tir de la cuarta década), de la se-creción tubular y de la reabsor-ción tubular.
Por otra parte en el adulto mayor disminuye el número de nefro-nas funcionantes, vinculado a los
procesos de esclerosamiento3.
Desde un punto de vista prácti-co debe prácti-considerarse al adulto mayor como portador de una in-suficiencia renal funcional y por tanto con una disminución po-tencial del aclaramiento de los fármacos que son eliminados a través de estos procesos prolon-gándose la vida media de
elimi-nación de los mismos3.
La creatinina plasmática puede ser normal en el anciano a pesar de la disminución del filtrado glomerular vinculado a la me-nor masa muscular que produ-ce menos creatinina endógena. Por todo lo mencionado, los fár-macos nefrotóxicos son particu-larmente riesgosos y deben uti-lizarse bajo estricto monitoreo por espacios cortos de tiempo.
Aspectos farmacodinámicos3,4
Independientemente de las va-riaciones en la farmacocinéti-ca, la respuesta farmacológica se ve modificada en el paciente mayor. Las evidencias muestran una reducción del número de receptores, la alteración de las estructuras de reconocimiento receptor-ligando y también de la transmisión de señales a la
in-terna celular3.
El incremento del tono
α-adrenérgico en el paciente mayor es responsable de la res-puesta aumentada de la prazosi-na, un antagonista post-sinápti-co α1-adrenérgipost-sinápti-co.
También son las variaciones far-macodinámicas las que expli-can la mayor sensibilidad de los adultos mayores a las benzodia-zepinas, anticoagulantes y opiá-ceos en relación a los pacientes jóvenes.
La hipotensión ortostática es una RAMs frecuente en el pa-ciente mayor, interviniendo en su patogenia fundamentalmen-te, la disminución de la respues-ta de los barorrecetores, la alte-ración del tono simpático, el de-terioro de la respuesta vasomo-tora en venas y arterias, el au-mento de la capacidad venosa y la alteración en la regulación de la volemia. De esta forma fárma-cos que alteren alguno de estos sistemas pueden desencadenar un episodio de hipotensión, au-mentando el riesgo ente otros de
caídas y fracturas3.
El adulto mayor tiene alterada la capacidad de regular la tem-peratura corporal. De esta for-ma algunos fárfor-macos pueden provocar hipotermia con ma-yor facilidad, como los sedan-tes centrales, los antidepresivos tricíclicos y los analgésicos nar-cóticos.
La función cognitiva también se ve deteriorada y en su génesis se reconoce la disminución de la
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Los fármacos sedantes y esti-mulantes del SNC pueden más fácilmente provocar delirio y al-teraciones cognitivas como con-fusión y pérdida de memoria 3. Reacciones adversas a los medicamentos en el pacien-te adulto mayor.
De acuerdo a la definición de la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) las reacciones ad-versas a medicamentos (RAMs) son “cualquier respuesta nociva e involuntaria a un medicamen-to, producida a dosis aplicadas normalmente en el hombre pa-ra la profilaxis, el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para el restablecimiento, la co-rrección o la modificación de las
funciones fisiológicas”8.
Estas reacciones pueden ser cla-sificadas de acuerdo a diversos criterios, uno de los más
utili-zados es el de Park & Coleman3,
que las clasifican en :
• Tipo A: “augmented”.
Re-acciones dosis dependiente, previsibles, alta frecuencia (75% del total del RAMs) y se manifiestan como un au-mento del efecto farmacoló-gico.
• Tipo B: “bizarre”. Son me-nos frecuentes, más graves. Sin relación con la dosis e
imprevisibles. Ejemplos:
idiosincrasia alergia
• Tipo C: “Chronic”.
Relacio-nadas a tratamientos prolon-gados. Ejemplos: Disquine-sia tardía, tolerancia.
• Tipo D: “Delayed”. Son
de-moradas en el tiempo.
Ejem-plos: teratogénesis, carcino-génesis.
Las RAMs han sido reconoci-das y estudiareconoci-das desde el inicio mismo de la medicina, pero en la actualidad adquieren espe-cial relevancia por ser frecuente causa de abandono de la medi-cación, provocando un aumen-to de los cosaumen-tos sanitarios. Las mismas aumentan la duración y el costo de la internación, dete-rioran la calidad de vida, la re-lación médico paciente y dismi-nuyen la adhesión al tratamien-to9 ,10,11.
En el anciano se da la gran para-doja de la investigación clínica: por un lado el uso de los medi-camentos requiere de evidencia clínica, la cual se aporta a través de los Estudios clínicos contro-lados aleatorizados (ECA) y los mayores consumidores de me-dicamentos que son los ancianos no son sujetos de investigación
en la mayoría de ellos3. Gurwitz
y colaboradores (1992)12
revisa-ron 214 estudios clínicos sobre tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio (IAM). En el 60% de los ECA se excluyeron a los pa-cientes mayores de 65
años.Ro-chon y colaboradores (1993)13
demostraron que no hay sufi-ciente evidencia en manejo de la artritis en geriatría y Aronow
(2002)14 destacó la necesidad de
realizar ECA para trombolíticos en pacientes > de 75 años. Lo antes mencionado alerta so-bre la importancia de la indica-ción farmacoterapéutica en el anciano, la que debe realizarse
con suma precaución, buscando utilizar medicamentos conoci-dos en seguridad y eficacia y tra-tando en lo posible de minimizar el número total de medicamen-tos que se indica. Una buena es-trategia es utilizar medicamen-tos con más de una indicación que sean aplicables a un pacien-te depacien-terminado lo que mejora la adherencia y el logro de las me-tas propuesme-tas al indicarlos. Existen factores vinculados al paciente, al fármaco y al am-biente que predisponen a estos a sufrir con mayor probabilidad RAMs:
Factores vinculados al pa-ciente: Edad Sexo Morbilidad Factores vinculados al Fár-maco: Fisicoquímicos Farmacotécnicos Farmacocinéticos
Factores vinculados al am-biente:
Hábitos de vida Alimentación Tabaco
Cronofarmacobiología
De toda la evidencia relaciona-da con factores predisponentes la de mayor contundencia in-dica que el riesgo de sufrir una RAMs es función del número de medicamentos a los que se ex-pone el paciente.
El estudio de Carbonin del año
199115 muestra que la
di-FARMACOLOGÍA
rectamente relacionada con el aumento de la edad, siendo el doble entre los 50 y 70 años en relación a los más jóvenes. En forma similar Grymonpre en 1988 demostró que las RAMs aumentan de 5% a 20% cuan-do el número de medicamentos
pasa de 1-2 a 516.
En Uruguay un trabajo publica-do por Giachetto y colaborapublica-do- colaborado-res en el 2008 refiere una fre-cuencia de hospitalizaciones por RAM y abandono de tratamien-to farmacológico del 4,3% (IC
95%, 2,8-5,3)17.
Según la OMS18, el uso
irracio-nal de los medicamentos se ele-va al 50% de las prescripciones, dispensaciones o venta de los mismos. A esto se suma la no adhesión correcta al tratamiento por parte de los pacientes. Esto genera aumento de los costos y desperdicio de recursos. La mi-tad de los países no tiene políti-cas de uso racional para sus me-dicamentos.
Las RAMs en geriatría adquie-ren una peculiar singularidad ya que de acuerdo a la OMS entre el 65 a 94% de los ancianos con-sume por lo menos algún tipo de fármacos y las reacciones se-cundarias a los mismos ocurren en el 25% de este grupo etario. De los ingresos a un hospital el 3 al 10% se deben a reaccio-nes secundarias a fármacos, un tercio de los cuales son adultos
mayores19. Las reacciones
ad-versas a fármacos son la forma más frecuente de iatrogenia y estos productos son
respon-sables del 50% de las compli-caciones de la hospitalización y el 50% de la mortalidad por RAMS en pacientes mayores de 65 años.
El diagnóstico de la RAMs en el grupo al que nos referimos en es-te trabajo, puede ser dificultoso, al confundir ésta con otra pato-logía, condicionándose una nue-va terapia, generándose así una
“cascada de prescripciones”19.
Por otra parte las variaciones ge-néticas y el envejecimiento des-igual de los sistemas, determi-nan que cada paciente sea único en su circunstancia, lo que hace
imperioso la individualización
posológica y el seguimiento far-macoterapéutico19.
RAMs en pacientes adultos mayores institucionalizados
Los datos en relación a la pre-valencia de RAMs son diversos y varían en un amplio rango de va-lores, debido básicamente a las características de los estudios. En forma de resumen tenemos los siguientes trabajos:
• Cooper (1996): el 67,4% de
los ancianos residentes su-frieron alguna RAMs en el transcurso de 4 años de
se-guimiento.19
• Gurwitz (2000) calculó una
incidencia de 1,89% ancia-nos/mes, tras un
seguimien-to de un año.20
• Vila (2003)detecta que el 5%
de los residentes de unidades de convalecencia y el 10% de los ingresados a unidades de larga estancia sufrieron
algu-na RAMs 21.
RAMs en pacientes adultos mayores internados en hos-pitales
Desde hace casi 40 años se es-tudia la aparición de RAMs en pacientes internados. De dichos estudios se destaca:
1. a mayor numero de fárma-cos mayor incidencia de RAMs22,23 ,24
2. la existencia de RAMs puede aumentar en más de 3 días la
estadía hospitalaria25
3. la edad mayor de 80 años muestra una asociación es
estadísticamente
signifi-cativa con la aparición de
RAMs13
4. Bero (1991)26 verificó que el 7% de los ancianos reingre-saban en un período de 6 meses debido a RAMs 5. El ingreso hospitalario por
ia-trogenia farmacológica
pue-de ser pue-de hasta 29%27.
RAMs en pacientes adultos mayores ambulatorios
El estudio de la prevalencia en los pacientes ambulatorios trae una mayor complejidad ya que la medida y la cantidad de tra-bajos encontrados son menores. De todas formas en una revisión
sistemática28 donde se evalúa la
iincidencia de RAMs en atención ambulatoria (1970 – 2006) se en-contraron los siguientes datos: Resultados de incidencia:
• RAMs 14,9 x 100000/mes
• RAMs 5,6 x 100000/mes
• RAMs c/hospitalización 0,45
1000/mes
Los medicamentos involucrados en el 86,5% de las RAMs fueron
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cardiovasculares, analgésicos e hipoglucemiantes en ese orden de importancia y los síntomas in-volucrados en el 77% fueron rela-cionados al sistema nervioso cen-tral, alteraciones
hidroelectrolíti-cas y al sector gastrointestinal28.
En otro estudio observacional29
sobre una cohorte de 30397 ancia-nos con una edad promedio 74,7 años, un porcentaje de mujeres de 58,7% y una frecuencia de me-dicamentos de más de 4 medica-mentos en el 35,9%, se analizó la prevalencia de RAMs en pacien-tes ambulatorios, encontrándose una incidencia de 50,1 RAMs x 1000/ pacientes/ año de las cuales 13,8 eran prevenibles. Del total de RAMs, 38% fueron cataloga-das como graves y de ellas 42,2% fueron fatales. Los medicamentos involucrados fueron: cardiovascu-lares 24,5%, diuréticos 22,1%, analgésicos no opioides 15,4%, hipoglucemiantes 10,9%, y anti-coagulantes 10,2%. Los síntomas principales estaban relacionados a las alteraciones hidroelectrolíticas e insuficiencia renal (26,6%), gas-trointestinales (21,1%), hemo-rragias (15,9), esfera metabólica (13,8%) y manifestaciones neu-ropsiquiátricas (8,6%)
En forma de resumen podemos plantear que el anciano es en si mismo un paciente con mayor riesgo de sufrir RAMs debido a factores predisponentes que confluyen simultáneamente. 4. Prevención de RAMs Existe un número importante de RAMs que son prevenibles y para
lograr esto es necesario gestio-nar el riesgo, identificando fac-tores predisponentes y estable-cer criterios de vulnerabilidad. En ese sentido el Fleetwood Model llevado a cabo por Harms
y Garrad (1998)30 plantea una
herramienta que valora la pre-sencia de algunos medicamen-tos (Digoxina, anticoagulantes orales, litio), grupos terapéuti-cos específiterapéuti-cos (Anticonvulsi-vantes, antipsicóticos, sedantes hipnóticos, benzodiacepinas de larga y media duración, opioi-des, anti colinérgicos) y factores vinculados al paciente (más de 6 diagnósticos, más de 12 tomas diarias, más de 9 medicamen-tos, mas corporal disminuida, edad mayor a 85 años, dismi-nución de la función renal). La presencia de estos factores con-diciona la probabilidad de riesgo de RAMs y permite establecer estrategias clínicas para moni-torear especialmente alguna de las situaciones descritas ante-riormente.
Por su lado Fuerst31 en el 2000
revisó condiciones de riesgo pa-ra RAMs en ancianos, especial-mente durante las internaciones hospitalarias. En ese estudio se incluyeron variables como du-ración de estancia hospitalaria, consumo de alcohol, alteracio-nes de prueba mini-mental y nuevos tratamientos instaura-dos. Es controvertido el valor de estos criterios sobre todo lo re-ferido a las pruebas mini-mental ya que tienen baja especificidad, fundamentalmente al momen-to del ingreso de los pacientes.
En resumen el modelo de Fuerst considera como factores de ries-go de RAMs en ancianos: más de 4 medicamentos prescritos, 2 -4 medicamentos nuevos, más de 4 diagnósticos activos, una estan-cia hospitalaria mayor a 14 días; ingreso en un servicio médico no especializado y prueba mini-mental de resultado bajo. 5. Propuesta de acciones pa-ra un uso pa-racional de medi-camentos en geriatría
Uruguay enfrenta una realidad demográfica y epidemiológica que le demanda nuevas estra-tegias sanitarias vinculadas a la geriatría. Los medicamentos son inevitablemente un punto de especial atención en cual-quier escenario de desarrollo de políticas sanitarias para la terce-ra edad. En tal sentido y como aporte creemos debería consi-derarse la posibilidad de discutir sobre las siguientes medidas:
• Restricción de vademécum
institucional adoptando cri-terios de calidad de prescrip-ción adaptados al medio.
• Impulsar programas de
mo-nitorización de pacientes con más de 9 medicamentos o más de 6 diagnósticos ac-tivos (primera etapa) para ir bajando a menor número
• Farmacovigilancia de
benzo-diazepinas y anticolinérgicos
• Impulsar programas de
mo-nitorización de ancianos con insuficiencia renal y más de 4 medicamentos
• Alinear mejora en el acceso
a través del menor valor del ticket con:
FARMACOLOGÍA
▫ Prescripción de
trata-mientos crónicos autori-zados y monitoriautori-zados por geriatra, internista, médi-co de familia, que médi-con una visión holística contemple la terapia en su conjunto.
▫ Único dispensador,
incor-porarando alianzas para medicamentos de venta li-bre (OTC) entre farma-cias de 1ª y 2º categoría: Sistema de dispensación por tarjeta, unificando la
información de consumo de medicamentos. El ob-jetivo sería construir una historia farmacoterapéuti-ca únifarmacoterapéuti-ca.
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