INFORME AL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

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República De Colombia Ministerio de la Protección Social Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud

INFORME AL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD

ESTUDIO DE SUFICIENCIA PLAN OBLIGATORIO DE

SALUD - UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN 2006 Y DE

LOS ACTUALES MECANISMOS DE AJUSTE DEL RIESGO

DETERMINANTES DEL GASTO DE LA UNIDAD DE PAGO

POR CAPITACIÓN

Autores: Bolívar, Mery; Castrillón, Johanna; Ferrro

Eugenio; Hurtado, Giovanni; Soto, José; Camacho, Nancy

Director General de Gestión de la Demanda en Salud:

Leonardo Cubillos Turriago

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República De Colombia Ministerio de la Protección Social Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud

TABLA DE CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN ... 1

2 ANTECEDENTES ... 3

3 METODOLOGÍA ... 8

4 RESULTADOS ... 22

4.1 RESULTADOS DE SELECCIÓN DE ASEGURADORAS ... 22

4.1.1 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ... 22

4.1.2 REGÍMEN SUBSIDIADO PLENO ... 25

4.1.3 RÉGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL ... 30

4.2 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN COLOMBIANA ... 34

4.3 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ... 38

4.3.1 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA ... 38

4.3.2 DESCRIPCIÓN DEL USO DE SERVICIOS DE SALUD ... 46

4.3.3 DESCRIPCIÓN DEL GASTO RELACIONADO CON EL USO DE SERVICIOS DE SALUD ... 48

4.3.4 DESCRIPCIÓN DEL GASTO RELACIONADO CON GRUPO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO ... 50

4.4 RÉGIMEN SUBSIDIADO PLENO ... 50

4.4.2 DESCRIPCIÓN DE LA MORBILIDAD ATENDIDA ... 55

4.4.4 DESCRIPCIÓN DEL GASTO RELACIONADO CON EL USO DE SERVICIOS DE SALUD ... 59

4.5 RÉGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL ... 63

4.5.3 DESCRIPCIÓN DEL GASTO POR EL USO DE SERVICIOS DE SALUD ... 68

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Ministerio de la Protección Social República de Colombia Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud

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4.5.5 DESCRIPCIÓN DE LA MORBILIDAD ATENDIDA ... 71

4.6 DESCRIPCIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA SUFICIENCIA DE LA UPC .... 74

4.6.1 REGIMEN CONTRIBUTIVO ... 74

4.6.2 RÉGIMEN SUBSIDIADO PLENO ... 78

4.6.3 REGIMEN SUBSIDIADO PARCIAL ... 81

4.6.4 ESCENARIO DE SUFICIENCIA 2008 ... 84

4.7 PROYECCIÓN DE LA SUFICIENCIA AL UNIVERSO ... 87

4.8 DESCRIPCIÓN DE LOS MECANISMOS DE AJUSTE DE RIESGO (PONDERADORES) QUE SON DETERMINANTES DEL GASTO EN SALUD ... 89

4.8.1 PONDERADORES POR GRUPO ETARIO Y SEXO ... 89

4.8.2 PONDERADORES POR ZONA GEOGRÁFICA ... 91

4.8.3 ANÁLISIS DE LOS PONDERADORES ... 93

4.8.4 IMPACTO DE LOS PONDERADORES PROPUESTOS EN LAS FUENTES DE FINANCIACIÓN DE LOS REGÍMENES ... 99

5 CONCLUSIONES ... 100

6 RECOMENDACIONES ... 102

7 ANEXOS ... 104

7.1 Anexo 1. Fuentes de información por tipo de información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ... 104

7.2 Anexo 2. Variables de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 105 7.3 Anexo 3. Variables planes de beneficio del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 106 7.4 Anexo 4. Proceso de Información del Estudio de suficiencia POS – UPC 2007 108 7.5 Anexo 5. Estructura de la solicitud de información de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ... 109

7.6 Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006 ... 110

7.7 Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de información del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006 ... 112

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7.8 Anexo 8. Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los registros individuales de prestación de servicios de salud enviados por la EPS al MPS según forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006 . 114 7.9 Anexo 9. Matriz de coberturas de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 ... 115 7.10 Anexo 10. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de suficiencia POS - UPC 2006 ... 116 7.11 Anexo 11. Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2007 117

7.12 Anexo 8 Cuentas de los estados financieros que se tienen en cuenta para Calidad 6 y Suficiencia ... 118

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TABLAS

Tabla 1 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen

Contributivo, 2006 ... 22

Tabla 2 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen contributivo sin valores extremos, 2006 ... 23

Tabla 3 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2007 en el Régimen Contributivo, 2006 ... 24

Tabla 4 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Pleno, 2006 ... 26

Tabla 5 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Pleno sin valores extremos, 2006 ... 28

Tabla 6 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2007 en el Régimen Subsidiado Pleno, 2006 ... 30

Tabla 7 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Parcial, 2006 ... 31

Tabla 8 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Parcial sin valores extremos, 2006 ... 32

Tabla 9 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2007 en el Régimen Subsidiado Parcial, 2006 ... 33

Tabla 10 Distribución por Edad y Sexo del Régimen Contributivo ... 38

Tabla 11 Distribución por EPS de Usuarios Equivalentes del Régimen Contributivo ... 40

Tabla 12 Distribución por Departamentos de los Usuarios Equivalentes del Régimen Contributivo ... 41

Tabla 13 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria ... 43

Tabla 14 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención domiciliaria ... 44

Tabla 15 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención hospitalaria ... 45

Tabla 16 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias ... 46

Tabla 17 Indicadores de uso de Servicios por EPS ... 47

Tabla 18 Gasto por Ámbito ... 48

Tabla 19 Distribución de uso servicios por grupo etario ... 49

Tabla 20 Orden del Gasto del Régimen contributivo por Morbilidad (Diagnósticos OPS) . 50 Tabla 21 Distribución porcentual de afiliados equivalentes del Régimen Subsidiado Pleno, según género y grupo etario ... 52

Tabla 22 Distribución porcentual de afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno según EPS. ... 54

Tabla 23 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ambulatoria ... 55

Tabla 25 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención urgencias ... 56

Tabla 26 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención domiciliaria ... 57

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Tabla 28 Concentración de los afiliados atendidos y del gasto por servicios de salud

prestados según EPS. ... 59

Tabla 29 Distribución del gasto por prestación de servicios de salud por aseguradora y por ámbito. ... 60

Tabla 30 Distribución del gasto total de las EPS seleccionadas por uso de servicios de salud según grupo OPS de diagnóstico clínico. ... 61

Tabla 31 Distribución del gasto para cada EPS seleccionadas por uso de servicios de salud según grupo OPS de diagnóstico clínico. ... 62

Tabla 32 Distribución porcentual de afiliados equivalentes del Régimen Subsidiado Pleno, según género y grupo etario. ... 64

Tabla 33 Cobertura de aseguramiento para el régimen Subsidiado Parcial según departamento del país. ... 65

Tabla 34 Distribución porcentual de afiliados equivalentes del régimen subsidiado pleno según EPS. ... 66

Tabla 35 Indicadores de uso de servicios de salud por EPS seleccionadas. Año 2006. ... 67

Tabla 36 Concentración de los afiliados atendidos y del gasto por servicios de salud prestados según EPS. ... 68

Tabla 37 Distribución del gasto por prestación de servicios de salud por aseguradora y por ámbito. ... 69

Tabla 38 Distribución del gasto total de las EPS seleccionadas por uso de servicios de salud según grupo OPS de diagnóstico clínico. ... 70

Tabla 39 Distribución del gasto total de las EPS seleccionadas por uso de servicios de salud según grupo OPS. ... 71

Tabla 40 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención ... 72

Tabla 42 Diez primeras causas agrupadas de morbilidad en atención de urgencias ... 73

Tabla 43 Gasto per cápita en el Régimen Contributivo año 2006 ... 75

Tabla 44 Ingreso per cápita de las EPS en el Régimen Contributivo año 2006 ... 76

Tabla 45 Relación Gasto Ingreso en el Régimen Contributivo, año 2006 ... 78

Tabla 46 Gasto per cápita en el Régimen Subsidiado Pleno, año 2006 ... 79

Tabla 47 Ingreso per cápita de las EPS en el Régimen Subsidiado Pleno, año 2006 ... 80

Tabla 48 Relación Gasto Ingreso en el Régimen Subsidiado Pleno año 2006 ... 81

Tabla 49 Gasto per cápita en el Régimen Subsidiado Parcial, año 2006 ... 82

Tabla 50 Ingreso per cápita de las EPS en el Régimen Subsidiado Parcial, año 2006 ... 83

Tabla 51 Relación Gasto Ingreso en el Régimen Subsidiado Parcial año 2006 ... 84

Tabla 52 Composición de los ingreso de 2006 y composición estimada de los ingresos 2006 con los factores de ajuste 2007 ... 85

Tabla 53 Composición de los gastos de 2006 y composición estimada de los gastos 2006 con los factores de ajuste 2007 ... 86

Tabla 54 Ingresos y gastos per cápita 2006 y estimación de ingresos y gastos per cápita 2006 con factores de ajuste ... 87

Tabla 55 Suficiencia 2006 y estimación de suficiencia 2006 con factores de ajuste ... 87

Tabla 56 Ingresos y gastos per cápita 2006 y estimación de ingresos y gastos per cápita 2006 con factores de ajuste a 2008 ... 88

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Tabla 57 Distribución del gasto en salud por grupo etario obtenida por cálculo matemático,

2006 ... 89

Tabla 58 Ponderadores obtenidos del gasto en salud por grupo etario obtenida por cálculos matemáticos, 2006 ... 90

Tabla 59 Distribución del gasto en salud por grupo etario obtenida por regresión, 2006 .. 90

Tabla 60 Ponderadores obtenidos del gasto en salud por grupo etario obtenida por regresión, 2006 ... 91

Tabla 61 Distribución del gasto en salud por zona geográfica obtenida por cálculo matemático, 2006 ... 91

Tabla 62 Ponderadores obtenidos del gasto en salud por zonas geográficas obtenida por cálculos matemáticos, 2006 ... 92

Tabla 63 Distribución del gasto en salud por grupo etario obtenida por regresión, 2006 .. 92

Tabla 64 Ponderadores obtenidos del gasto en salud por zona geográfica obtenida por regresión, 2006 ... 93

Tabla 65 Ponderadores obtenidos por grupo etario. Colombia 2005, 2006 y 2007 ... 94

Tabla 66 Ajuste ponderadores régimen contributivo grupo etario-sexo y zona ... 98

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FIGURAS

Figura 1. Mapa de la Densidad de Población de Colombia - Censo 2005. ... 34 Figura 2 Colombia 2005, Distribución de la Población por Sexo / Edades simples ... 35 Figura 3 Colombia - Censo 2005, Distribución de la Población por Sexo / Grupos Etarios de Riesgo... 37 Figura 4 Distribución por Edad y Sexo del Régimen Contributivo ... 39 Figura 5 Cobertura de Aseguramiento del Régimen contributivo por Grupos Etarios de Riesgo... 39 Figura 6 Distribución de la cobertura del aseguramiento por Departamentos en las 7 EPS del Régimen Contributivo seleccionadas para el Estudio de Suficiencia. ... 42 Figura 7 Cobertura de Uso de Servicios por EPS ... 47 Figura 8 Pirámide poblacional de los afiliados equivalentes del Régimen Subsidiado Pleno... 51 Figura 9. Distribución de la cobertura del aseguramiento por Departamentos en las 6 EPS del Régimen Subsidiado Pleno seleccionadas para el Estudio de Suficiencia. ... 53 Figura 10 Cobertura de Uso de Servicios por EPS del Régimen subsidiado Pleno ... 58 Figura 11 Distribución de los afiliados equivalentes del Régimen Subsidiado Parcial según género y grupo etario de riesgo. ... 63 Figura 12 Cobertura de Uso de Servicios por EP-S del Régimen subsidiado Pleno ... 67

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GRÁFICOS

Gráfico 1 Porcentaje de cumplimiento de EPS en el Régimen Contributivo a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia. Colombia 2001-2005. ... 5 Gráfico 2 Porcentaje de cumplimiento de EPS en el Régimen Contributivo a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia. Colombia 2001-2005. ... 5 Gráfico 3 Variaciones de los ponderadores por grupo etareo y zona geográfica en el Régimen Contributivo. Colombia 1994-2007. ... 7 Gráfico 4 Análisis comparativo de los ponderadores por grupo etario y sexo estimados 2005 a 2007 con los ponderadores actuales del régimen contributivo ... 96

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1 INTRODUCCIÓN

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) tiene dentro de sus funciones el ajuste a los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, POS-C y POS-S y sus respectivas unidades de pago por capitación UPC-C y UPC-S. Estos ajustes se han venido realizando a través de los estudios técnicos que realiza el Ministerio de la Protección Social tanto en el ámbito de la suficiencia de la UPC para financiar el POS como en el de las actualizaciones y ampliaciones a los planes de beneficios.

En lo que refiere a los Estudios de suficiencia, en estos últimos cuatro años se han realizado estudios descriptivos y longitudinales que tienen por objeto determinar la suficiencia de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado para financiar los servicios contenidos en los respectivos planes de beneficios. La fuente de información han sido las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del país en ambos regímenes. Adicionalmente se ha logrado conocer el comportamiento del aseguramiento, la morbilidad, el comportamiento de los servicios y sus costos y el comportamiento de los diferentes mecanismos de ajuste de riesgo vigentes en el aseguramiento en salud del país.

El presente documento describe el estudio de suficiencia POS/UPC 2006 y de los actuales determinantes del gasto por cada uno de los componentes (ponderadores) de la UPC. En primer lugar se presentan los antecedentes en relación con los estudios de suficiencia POS/UPC y de los mecanismos de ajuste de riesgos realizados traducidos en cambios de los ponderadores por edad, sexo y zona geográfica.

En segundo lugar se describen los aspectos y pasos metodológicos que se usan para analizar la información sobre la suficiencia de la UPC y de los determinantes del gasto, que comprende las variables, fuentes de información, los procesos de calidad de la información, de selección de aseguradoras y los métodos de cálculo para la suficiencia y los determinantes del gasto.

Luego se presentan los resultados iniciando con una descripción poblacional del país, marco de referencia para el aseguramiento en salud; seguido de la descripción por régimen de población, coberturas de aseguramiento, morbilidad atendida, uso y costos de los servicios; los ingresos y el gastos por servicios de

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salud para el SGSSS en cada régimen y sus respectivas suficiencia; para cerrar con los determinantes del gasto que ajustan el riesgo en salud.

Teniendo en cuenta algunas modificaciones ocurridas en el marco normativo durante el año 2007, se presenta un escenario de suficiencia 2008 en el cual, tomando como base la suficiencia de 2006, se estima el impacto financiero de los cambios normativos ya mencionados. Por último, se presentan las conclusiones y recomendaciones.

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2 ANTECEDENTES

La UPC que se reconoce por cada afiliado y beneficiario a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) de cualquiera de los dos regímenes y que se revisa y define periódicamente por el CNSSS, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de la Protección Social, debe establecerse, de acuerdo con la ley, en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería.

La Ley 100 de 1993 prevé que cuando no se haya revisado la UPC al comenzar el año, ésta se ajustará en forma automática en una proporción igual al incremento porcentual del salario mínimo aprobado por el Gobierno Nacional el año inmediatamente anterior1.

El ajuste de la UPC se basa en el incremento del gasto en salud y en el cambio de las frecuencias de uso de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos, que se observa tanto en la literatura internacional como en los datos de los estudios de suficiencia previos y acorde con los respectivos estudios técnicos, es necesario para el buen funcionamiento del Sistema, en tanto se traduce en acceso a servicios con calidad, eficiencia en la gestión de la prestación de los mismos y equilibrio del Sistema, entre otros.

En este sentido el informe de la Universidad de Harvard que consolidó el apoyo y asesoramiento a la implementación de la Reforma recomendó: “La meta del sistema colombiano de seguridad social en salud es suministrar a toda la población los servicios que necesitan dentro de las limitaciones económicas existentes. Por lo tanto, el paquete básico de beneficios determina los parámetros para la atención universal de la salud. La definición apropiada del paquete de beneficios garantiza que la prestación de la atención de la salud necesaria sea financiable con los recursos disponibles. Las inconsistencias en su determinación, ponen en peligro las metas de la reforma. Por esto, es importante evaluar la

1_{Así lo establece el parágrafo segundo del artículo 172 de la Ley 100 de 1993. Sin embargo, a} partir de la entrada en funcionamiento de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado un incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente en la inflación causada (Ley 1122 de 2007)

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suficiencia y la viabilidad financiera de los servicios que se ofrecen en el paquete básico de beneficios.” (Subrayado fuera de texto)

En el año 2004, el Ministerio de la Protección adoptó una metodología para determinar la suficiencia de la UPC basada en los registros agregados de información. La solicitud de información de prestación de servicios de ese año correspondió al periodo comprendido entre los años 2001 a 2003. Se realizó una solicitud diferente para los regímenes contributivo y subsidiado que incluía 38 variables y tres formatos de diligenciamiento.

Los resultados del estudio de 2004 afirman que “La falta de cobertura de las fuentes de la EPS hace imprescindible utilizar como fuente para todas las aseguradoras, los estados financieros, entendiendo que estos también tienen limitaciones. La fuente menos confiable para el gasto total son los archivos de servicios individuales, dada la baja cobertura del gasto reportado en ellos al compararlo con el total. Esta fuente de información no es útil para los cálculos de suficiencia por EPS, pero es imprescindible para buscar los puntos medios de frecuencias y costos del sistema, teniendo en cuenta las correcciones y ajustes que deben hacerse para superar las limitaciones de cobertura de los archivos.” En el año 2005 con base en la experiencia del año anterior y con el concurso de las aseguradoras, se realizan ajustes a la metodología y a la solicitud de información por lo que se unifican las solicitudes para ambos regímenes, se disminuye la solicitud a 16 variables, se simplifica a dos formatos de diligenciamiento, uno de servicios y el otro de población, se estandarizan las múltiples codificaciones y la validación es por registro completo mediante software (malla de validación) la cual verifica la consistencia interna de cada uno de los campos.

Para los años siguientes esta solicitud y metodología se mantiene y consolida (ver porcentaje de cumplimiento por régimen en los gráficos 2 y 3), por lo que la Suficiencia de la UPC se establece a través del estudio que realiza el Ministerio de la Protección Social y que soporta las decisiones del CNSSS relacionadas con la fijación del valor de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado cada año.

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Gráfico 1 Porcentaje de cumplimiento de EPS en el Régimen Contributivo a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia. Colombia 2001-2005.

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005 y 2006. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2007.

Gráfico 2 Porcentaje de cumplimiento de EPS en el Régimen Contributivo a la solicitud de información para el Estudio de Suficiencia. Colombia 2001-2005.

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2004, 2005 y 2006. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2007.

0% 20% 40% 60% 80% 100% 2001 2002 2003 2004 2005

% Cum plim iento RC

80% 85% 90% 95% 100% 2001 2002 2003 2004 2005

% Cum plim iento RS

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Los estudios de suficiencia se complementan con los estudios de Balance Global de la Compensación y Ajuste de la UPC que están soportados en los modelos de series de tiempo para proyectar los ingresos y egresos de la subcuenta de compensación y finalmente presentan un análisis de sensibilidad del balance corriente de la subcuenta de compensación, que aporta la UPC máxima según la variación del incremento esperado del Ingreso Base de Cotización (IBC).

Adicionalmente, la prima denominada UPC está ajustada en el país por riesgos, ellos son edad, sexo y zona geográfica. El monitoreo permanente del ajuste de la UPC por riesgo permite equilibrar el valor de la UPC al valor esperado y a la probabilidad de siniestros.

En este sentido, el informe de Harvard realizó tres recomendaciones:

1. Realizar los ajustes a la prima de aseguramiento (UPC) y a los demás programas en salud atendiendo la heterogeneidad de las zonas geográficas y de los otros determinantes del consumo de servicios de salud. El ajuste mejora la eficiencia en la asignación de recursos y la descentralización de los servicios de salud. Uno de los métodos sugeridos para determinar la necesidad de ajuste fue la determinación de carga de enfermedad.

2. Formular políticas en salud que regularan tanto la selección adversa como la selección de riesgo. Entendiendo que la regulación adecuada de las mismas es condición necesaria para la operación adecuada, en el mediano y largo plazo, de un sistema de salud basado en el aseguramiento.

3. Hacer un seguimiento a la distribución del riesgo predecible en todas las entidades con información completa sobre las características demográficas de los individuos afiliados en una entidad, sus gastos de atención de salud, la lista de los servicios que reciben y los diagnósticos que los llevan a solicitar dichos servicios. Se sugirió que estos datos debieran cubrir un período de tiempo razonable, preferiblemente un mínimo de dos años.

A la fecha se han realizado ajustes a los ponderadores de edad, sexo y zona geográfica y la evolución en el tiempo se observa en la gráfica 4. Los ponderadores por edad y sexo se modificaron durante el quinquenio siguiente a la reforma en tres ocasiones; la última que fue realizada en 1998 estuvo vigente por nueve años hasta que en el año 2007 se realizaron ajustes a los grupos extremos de la vida: menores de un año y mayores de 60 años.

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Por su parte el ponderador de zona geográfica, que otorgaba una prima adicional del 33% de UPC a las zonas geográficas apartadas se mantuvo vigente por un poco más de una década desde la reforma. En el año 2005 este ponderador de zona se disminuyó a una prima adicional al 20%.

Gráfico 3 Variaciones de los ponderadores por grupo etareo y zona geográfica en el Régimen Contributivo. Colombia 1994-2007.

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de los Acuerdos del CNSSS. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2007.

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3 METODOLOGÍA

La metodología para el Estudio es única para los regímenes contributivo y subsidiado y se establece como período de análisis de enero a diciembre de 2006 y primer semestre de 2007 para el estudio de suficiencia y de enero a diciembre de 2006 para el estudio de los mecanismos de ajuste de riesgo. A continuación se describe paso a paso la metodología a seguir:

El Estudio tiene dos objetivos generales. El primero es determinar la suficiencia de las UPC para financiar los servicios contenidos en los planes de beneficios de cada uno de los regímenes que se discriminan en actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos. Los objetivos específicos de este primer objetivo general son: Caracterizar la población asegurada al SGSSS; describir el comportamiento de los planes de beneficios; estimar el ingreso y el gasto por servicios de salud para el SGSSS en cada régimen; y calcular y establecer la suficiencia de la UPC para financiar los planes de beneficios en cada uno de los regímenes del Sistema.

El segundo objetivo general es evaluar los mecanismos de ajuste de riesgo demográficos (variables de edad, sexo y localización geográfica) que están dados por los determinantes del gasto por cada uno de los componentes (ponderadores) de la UPC. Los objetivos específicos de este segundo objetivo son: Evaluar los actuales ponderadores por grupo etario y sexo; evaluar el actual ajuste por zona geográfica especial y normal; y explorar las cuatros ciudades capitales y municipios conurbados como posible factor de ajuste de riesgo dentro del mecanismo de ajuste geográfico, dada la oferta de servicios y un probable mayor acceso.

El Estudio es longitudinal y descriptivo y las unidades de observación del estudio de suficiencia son los ingresos por concepto de UPC y del valor que se reconoce a las EPS para el desarrollo de actividades de promoción y prevención resultantes del proceso de compensación por afiliado equivalente2 para el régimen contributivo o de UPC de los afiliados carnetizados para el régimen subsidiado, los copagos y cuotas moderadoras y los recobros por la póliza de alto costo; y los

2_{Afiliados equivalentes =}_Σ_{Días compensados o carnetizados} 360

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gastos en prestación de servicios de los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, aquellos por recobros y tutelas no reconocidos por el Fosyga y el costo de la póliza de alto costo.

La unidad de observación del Estudio de los mecanismos de ajuste de riesgo son los gastos observados por la prestación de servicios del Plan Obligatorio de Salud en todas y cada una de las EPS que se encuentran en los regímenes contributivo y subsidiado.

Para ello, se requiere información poblacional y de los ingresos recibidos por las EPS y del plan de beneficios prestado a los afiliados con sus respectivos costos, incluyendo los servicios prestados no reconocidos por recobros y tutelas. Las fuentes de información para el análisis de suficiencia son dieciocho bases de datos entre población y servicios, discriminadas así: cada régimen tiene cinco bases de datos, dos de población y dos de servicios y a su vez hay una del período 2006 y otra del primer semestre de 2007 y las tres de los recobros y tutelas 2006 por cada uno de los regímenes.

En el caso del análisis de los mecanismos de ajuste de riesgo se conforman tres bases de datos con las bases de prestación de servicios de las aseguradoras seleccionadas para el Estudio, en las cuales la unidad de registro es el gasto per cápita anual por cada uno de los regímenes del Sistema. Para un total de veintiuna bases de datos para el Estudio.

Las base de datos poblacionales contienen información de afiliados a cada una de las EPS, y contiene entre otras la información de antigüedad al Sistema, socio-demográfica del afiliado, así como el tiempo de días de compensación, y el IBC o nivel de SISBEN dependiendo el régimen. Por su parte, las bases de datos de servicios acorde con la formulación de las canastas de beneficios vigentes en el país, registran uno a uno3 las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos recibidos por afiliado, con sus respectivos costos, en los periodos en estudio, por lo que cada afiliado puede registrarse más de una vez. Adicionalmente, se cuenta con información de los estados financieros reportados por las EPS a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS); del mismo período en

3_{Se presenta reporte de servicios agregados por las formas de reconocimiento y pago por} servicios sin detalle, diagnóstico y procedimiento en los cuales un reporte puede pertenecer a un conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos.

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Estudio y los Manuales tarifarios como el de referencia para accidentes de tránsito4 y el del Instituto de Seguro Sociales. (Ver anexo 1)

Las variables de interés para nuestro Estudio son el costo observado por la prestación de servicios en todas y cada una las EPS del SGSSS y los ingresos percibidos para cubrir el costo de la prestación de dichos servicios. El costo se calcula como el gasto per cápita, que se establece como la suma de todos los gastos originados por cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos realizados durante el 2006 en el total de la población y los ingresos totales per cápita, que se establece de la suma de todos los ingresos tanto por concepto de UPC como los adicionales. También, se encuentran las variables de población, en especial la de edad, sexo y zona geográfica para la evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo y en el plan de beneficios atenciones en salud. (Ver anexos 2 y 3)

Para el estudio de los mecanismos de ajuste de riesgo, la variable de costo observado por la prestación de servicios es la variable dependiente. Ésta se calcula como el gasto per cápita, que se establece por persona como la suma de todos los gastos originados por cada uno de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos realizados durante el año 2006. Las variables independientes son: Grupo etario, sexo y zona geográfica. Para el estudio se analizan para ambos regímenes las zonas normal y especial y las ciudades capitales con sus respectivos municipios conurbados, vigentes como ponderadores para el régimen subsidiado.

En consecuencia, la unidad de registro del gasto en salud para estudiar la suficiencia son los servicios de salud generados por la prestación de los planes de beneficios a cada uno de los afiliados al Sistema, discriminados así: actividad, intervención, procedimiento, insumos y medicamentos. Para el caso de la evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo la unidad de registro es el gasto en salud agregado per cápita anual.

El procesamiento de la información del Estudio es dinámico desde la concertación para la solicitud de información, hasta la recepción, organización, retroalimentación y validación de la misma. La solicitud de información a las EPS tiene como objeto obtener las bases de datos de población del régimen subsidiado y las de prestación de servicios tanto del régimen contributivo como del subsidiado, con una estructura específica que contiene las variables del Estudio. Para este año, a solicitud de las EPS por falta de información desagregada, se

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continuó con el reporte de la forma de reconocimiento y pago por servicio sin detalle. El proceso de concertación con las EPS fue de enero a junio de 2007; la solicitud definitiva se envío en junio 25 de 2007 y se otorgaron tres prorrogas por solicitud de las EPS y la fecha de cierre final fue en septiembre 29 de 2007. Se realizaron aclaraciones durante todo el período. De igual forma se solicitó la base de datos de población al régimen contributivo y las tutelas y recobros al Fosyga y los estados financieros a la SNS. (Ver anexos 4, 5, 6 y 7)

La calidad de los datos de prestación de servicios se verifica a través de seis procesos: Calidad 1. Verificación de la estructura de los archivos de reporte que incluye la completitud de los campos y el cumplimiento del formato definido en la solicitud de información. Calidad 2. Verificación de la consistencia interna de la información se relaciona con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo; y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo. Calidad 3. Verificación cruzada de la información busca la correspondencia entre las actividades, intervenciones y procedimientos con su ámbito y días de estancia; y en el ámbito ambulatorio alertas en cuanto a valores reconocidos máximos y mínimos. Calidad 4. Verificación de derechos de los usuarios cruza los usuarios a los que se les prestaron servicios contra base de datos de afiliados compensados Fosyga para el régimen contributivo y contra la base de datos de carnetizados para el régimen subsidiado. Calidad 5. Verificación de atenciones en salud únicas detecta registros iguales por año y día con las variables de identificación y fecha de servicio. Calidad 6. Verificación de la consistencia de la información financiera en el gasto en salud tanto en lo declarado como en lo soportado en los registros de prestación de servicios de salud reportados por las EPS; y en los ingresos en relación con la información declarada en los estados financieros de la SNS.5

El proceso de calidad de los datos de población se hace a través del proceso de Calidad 1. Verificación de registros únicos que identifica registros iguales con todas las variables del archivo.

Una vez establecida la calidad de la información, en el caso de los registros que tengan valor cero en la capitación se les aplica el valor correspondiente al código del servicio del Decreto 2423/96, con el objeto de proceder a estimar la cobertura. Ésta se establece a través de la matriz de coberturas que verifica éstos frente al universo de datos que debieron ser reportados por los prestadores a las EPS, los registros validos y los valores soportados en la base de datos. En esta matriz se identificaron los numeradores y denominadores para cada uno de los indicadores

5

Los tres primeros procesos están incluidos en la malla de validación. Los restantes ser realizan una vez conformada la base de datos con los registros que pasaron la malla.

(21)

13400

de cobertura, teniendo en cuenta dos variables de referencia, el ámbito donde se realizó la prestación del servicio y otra variable la forma de reconocimiento o pago del servicio de salud prestado. (Ver anexos 8, 9 y 10)

Para tomar la decisión, sobre cuáles de las EPS pueden hacer parte del Estudio, porque tienen una cobertura aceptable se construye una matriz con todas las coberturas obtenidas para cada una de las EPS. El criterio de selección es una cobertura en valor por encima del 90%; sin embargo, cuando no todas las EPS alcanzas este porcentaje se determina el percentil 75 una vez eliminados valores por encima de 110%, que en ningún caso deberá ser inferior a 70%, dado que se estima que coberturas por debajo de esta ponen en riesgo el cálculo adecuado de la suficiencia. En el caso de régimen subsidiado, debido a que las EPS argumentan que la cobertura de registros y valor soportado en la base de datos en la forma de reconocimiento y pago capitación es muy baja, se realizó la estimación de las coberturas de las otras formas de reconocimiento y pago diferente a la capitación, con los mismos criterios de selección. (Ver anexo 11)

Una vez se identifican cuales de las EPS superan el límite mínimo de cobertura, se procede a ajustar a los valores de gasto para realizar los cálculos del Estudio. El ajuste se hace a través de un factor de expansión por el inverso de la cobertura reportada en valor.

Aunque la solicitud de información para el estudio de la suficiencia estableció como unidad de registro la actividad, intervención, procedimiento o medicamento entregados, a una sola persona en una fecha definida,6 algunas EPS reportaron de forma agregada tanto los servicios como su costo. Dado lo anterior, el costo per cápita será calculado de diferentes formas:

MÉTODO 1 DE CÁLCULO DEL GASTO

Los elementos que componen la prima – UPC son la UPC neta, un factor de seguridad (FS), los costos asumidos por la aseguradora por siniestros no incluidos en los planes de beneficios y no asumidos por el FOSYGA por concepto de comités técnico científico (CTC) y tutelas, denominados CTCT, los costos por concepto de pólizas de alto costo (CPA) y los costos de administración y utilidades.

6_{Cuando en una misma fecha se prestan varios servicios se registrarán uno a uno con su} respectivo código. Cada registro debe contener un solo tipo de actividad, intervención, procedimiento o medicamento de acuerdo a la descripción de variables y estructura de la solicitud de información.

(22)

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UPC = UPC neta + FS + CTCT + PÓLIZAS AC + AU

Unidad de Pago por Capitación Neta

La UPC neta resulta de la sumatoria del costo esperado (margen de riesgo) de cada uno de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos utilizados por los afiliados como se expresa en la siguiente fórmula:

∑

=

s

NETA

MR

a

i

p

m

n

UPC

(

,

)

Donde MR(s) (Margen de riesgo de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos (a,i,p,m,n)) =

Frecuencia (a,i,p,m,n) X Costo(s) Y

Frecuencia (a,i,p,m,n)=

Número total de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos (s) prestados a la población afiliada / Número total de afiliados El costo de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos es el valor que la EPS reporta haber pagado por cada uno de ellos. Factor de seguridad ⎟⎟ ⎠ ⎞ ⎜⎜ ⎝ ⎛ ₊ = + = ₋_α ₋_α π σ π σ π ₁ 1 Z₁ n Z n p Donde:

p = UPC con cargo de riesgo π = UPC neta

Z = percentil 1-a de la distribución normal σ = desviación estándar

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Costos de tutelas y comité técnico científico

Los costos de tutelas y comité técnico científico asumidos por la EPS por siniestros no incluidos en los planes de beneficios resultan de la diferencia del total de los costos de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos por concepto de CTC y tutelas facturados al FOSYGA y los costos no asumidos por el mismo.

CTCT = Σ costos de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos de CTC y tutelas facturados a FOSYGA – Σ costos de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos de CTC y tutelas no asumidos por el FOSYGA

Costos de pólizas de alto costos

Los costos de pólizas de alto costo corresponden al valor pagado por las EPS por este concepto.

Costos de administración y utilidades

Los costos administrativos son los relativos a la suscripción, emisión, cobranza, administración, control u otra función para el manejo operativo y la utilidad definida por cada una de las aseguradoras.

Dado que aseguradoras argumentaron, durante el proceso de concertación de solicitud de información para el Estudio, que no contaban con la información desagregada a través de registros individuales de atención como se requería para calcular la UPC neta, se les permitió el reporte de información agregada tomada de otras fuente de información diferente de los Registros Individuales de Atención, RIPS, tales como la facturación, el sistema de autorizaciones, entre otros.

Por lo anterior, la unidad de reporte no fue la misma para todas las aseguradoras y siendo la variable costos representada en el gasto soportado igual para todas las aseguradoras, la UPC se calculó así:

UPC neta= Σ gasto soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad.

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Adicionalmente, se tuvieron en cuenta los gastos reportados por cada una de las EPS de forma agregada por concepto de pólizas de alto costo, valores no reconocidos por el FOSYGA por CTC y tutelas.

Para quedar la UPC neta finalmente así:

Costo per cápita =Σ gasto soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + pólizas de alto costo + valores no

reconocidos por el FOSYGA por CTC y tutelas

El régimen subsidiado tendrá una variación de cálculo en este método, dados los argumentos de las EPS de este régimen que la cobertura, en el sentido de que los registros y el valor soportado en la base de datos en la forma de reconocimiento y pago capitación es muy baja. Se calculará la UPC teniendo en cuenta el valor declarado para capitación así:

UPC neta= Σ gasto en servicios por servicios + servicios sin detalle +procedimiento + diagnóstico + directo soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + gasto declarado por capitación

Para quedar la UPC neta finalmente así:

Costo per cápita=Σ gasto en servicios por servicios + servicios sin detalle +procedimiento + diagnóstico + directo soportado en la base de datos por las aseguradoras luego de los procesos de calidad + pólizas de alto costo + valores no reconocidos por el FOSYGA por CTC y tutelas

De igual forma, para los costos per cápita se tuvo en cuenta los valores reportados en la declaración del gasto total por cada una de las formas de reconocimiento y pago, mas los valores declarados por pólizas de alto costo, valores no reconocidos por el FOSYGA por CTC y tutelas.

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UPC neta = Gastos declarados

Costo per cápita = Σ gasto en servicios por capitación + servicios + servicios sin detalle +procedimiento + diagnóstico + directo + gastos pólizas de alto costo + valores no reconocidos por el FOSYGA por CTC y tutelas + otros gastos

Para los costos per cápita se tiene en cuenta los valores reportados en los estados financieros de las cuentas seleccionadas, de acuerdo con cada uno de los regímenes. (Ver tabla 8)

Costo per cápita =Σ valor de las cuentas del gasto seleccionadas de los estados

financieros según el régimen

Por su parte los ingresos se calcularán de dos formas para dar correspondencia a los diferentes abordajes de gasto.

MÉTODO 1 DE CÁLCULO DEL INGRESO

En lo que respecta al ingreso se tuvieron en cuenta las unidades de pago por capitación, el valor per cápita de promoción y prevención, copagos, cuotas moderadoras y recobros por la póliza de alto costo.

Ingreso per cápita =

Σ

UPC

±

valor per cápita de promoción y prevención + recobros de póliza de alto costo + copagos +

cuotas moderadoras

Se precisa que el valor per cápita de promoción y prevención en el caso del régimen subsidiado se tiene en cuenta así: En los ingresos por UPC para el régimen subsidiado se realiza el descuento del 4.01% considerando que el artículo 46 de la Ley 715 de 2001 y el Acuerdo 229 del CNSSS establece que las actividades, procedimientos e intervenciones definidas en este último a cargo de las entidades territoriales del orden distrital y municipal y su administración serán financiadas con el 4.01% de la UPC-S correspondiente al total de la población afiliada por la cual se reconoce la UPC-S en el área de su jurisdicción.

En el régimen contributivo el valor per cápita de promoción y prevención se tiene en cuenta para sumar en los ingresos por cada uno de los afiliados.

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MÉTODO 2 DE CÁLCULO DEL INGRESO

En relación con los ingresos per cápita se toman las cuentas seleccionadas de los estados financieros, de acuerdo con el régimen. (Ver tabla 8)

Ingreso per cápita =

Σ

valor de las cuentas del ingreso seleccionadas de los estados financieros según el régimen

A partir de esta información se hace una revisión que tiene como objetivo calcular la suficiencia y aquellas variables que se relacionan con el gasto como la morbilidad, el uso de los servicios entre otras.

La suficiencia se determina comparando la suma total del valor de los siniestros en salud, amparados en los planes de beneficios, ante las contingencias en salud mas los costos no asumidos por el FOSYGA por concepto de CTC y tutelas de siniestros no amparados en los planes de beneficios, de todas las EPS, con relación a la suma total de los ingresos recibidos por las mismas por concepto de primas UPC / UPC-S, copagos, cuotas moderadoras, recursos para promoción y prevención, recobro de pólizas de alto costo).

La suficiencia entonces se expresa como el cociente del valor de la UPC neta y los ingresos recibidos por cada EPS para cubrir los servicios establecidos en el plan:

Ingresos

CTCT

neta

UPC

aUPC

Suficienci

=

_

+

El valor de este cociente estará entre 0 y 100% y se considerará suficiente dentro de un rango que toma en cuenta los valores aceptables de costos administrativos y utilidad.

El soporte del valor de los siniestros en salud o gasto en salud se evidencia de diferentes formas y fuentes. Se plantea una primera forma que tiene en cuenta los datos agregados y obtenidos de las diferentes fuentes disponibles de las cuales se seleccionan los datos más confiables a partir de las evaluaciones de la información y por el otro lado, la segunda forma se basa en datos desagregados y hace referencia al cálculo de la UPC neta a partir de las frecuencias de uso de servicios de la población afiliada y los valores del costo de los respectivos servicios. Con todas estas combinaciones se realizarán cuatro escenarios con el

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objeto de revisar el comportamiento de la suficiencia y se tomará el escenario basados en los datos desagregados para las recomendaciones.

En los resultados del Estudio se realiza una descripción de la población del país, luego se analiza por régimen el comportamiento poblacional, de aseguramiento y morbilidad de acuerdo con las aseguradoras que enviaron información para el Estudio y el comportamiento de los servicios en frecuencias y costos a través de tres indicadores por cada una de las aseguradoras seleccionadas así:

1. Frecuencia de Uso de Servicio = Total de servicios de salud prestados en el año 2006

2. Cobertura de Demanda Atendida = No. Afiliados atendidos en el año 2006

Total Afiliados reportados en el año 2006 3. Intensidad de Uso = Total servicios salud prestados año 2006 No. Afiliados atendidos en el año 2006 La evaluación de los mecanismos de ajuste de riesgo se realiza a través del análisis del peso que tienen las variables edad, sexo y zona geográfica en el costo en salud y se compara cómo se comporta el ponderador estimado con ese gasto en salud y el ponderador actual. Los ponderadores por grupo etario y zona estimados se obtienen a través de dos métodos basados en el gasto en salud per cápita.

MÉTODO 1 CALCULO MATEMÁTICO

La metodología para el cálculo matemático es la siguiente:

• Conformación de una nueva base de datos con los registros de las EPS seleccionadas, en la que se obtiene un solo registro per cápita al cual se le suma todo el gasto en salud anual.

• Obtención del gasto por edad y sexo de la nueva base de datos de prestación de servicios de salud de las EPS incluidas en el estudio.

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• Obtención del gasto por zona normal, especial y ciudades capitales y sus municipios conurbados de la nueva base de datos de prestación de servicios de salud de las EPS incluidas en el estudio.

• Obtención del gasto per cápita para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona de cada una de las EPS incluidas en el estudio y el total de las mismas.

• Cálculo de la razón de ponderación o de los ponderadores para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona a partir del gasto per cápita promedio de todas las EPS incluidas en el estudio comparado con el costo promedio esperado para el año 2006, así:

– Obtención de la relación entre el gasto per cápita promedio dividido por

• 86% de la UPC + valor de Promoción y Prevención

– Resultado: Ponderadores del gasto en salud financiados con la UPC y valor de Promoción y Prevención.

• Ajuste de los ponderadores:

– Estimación del ingreso según los ponderadores calculados

– Disminución de la estimación del ingreso en el valor de Promoción y Prevención.

• Comparación del ponderador estimado para cada uno de los factores con los ponderadores actuales de la UPC por edad, sexo y zona geográfica normal, especial y conurbados.

• Estimación del impacto de los nuevos ponderadores de la UPC por edad, sexo y zona.

• Elaboración de escenarios progresivos de aplicación de los ponderadores de la UPC a tres años.

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MÉTODO 2 CÁLCULO CON REGRESIONES

La metodología para el cálculo con regresiones es la siguiente:

• Conformación de una nueva base de datos con los registros de las EPS seleccionadas, en la que se obtiene un solo registro per cápita al cual se le suma todo el gasto en salud anual.

• Se realizaron regresiones con los factores de grupo etario, sexo y zona geográfica, haciendo las respectivas interacciones entre las variables.

• Los betas de cada una de las variables independientes corresponden al gasto en salud promedio por cada uno de los factores en estudio.

• Cálculo de la razón de ponderación o de los ponderadores para cada uno de los grupos de edad, sexo y zona a partir del gasto per cápita promedio de todas las EPS incluidas en el estudio comparado con el costo promedio esperado para el año 2006, así:

– Obtención de la relación entre el gasto per cápita promedio dividido por

• 86% de la UPC + valor de Promoción y Prevención

– Resultado: Ponderadores del gasto en salud financiados con la UPC y valor de Promoción y Prevención.

• Ajuste de los ponderadores:

• Estimación del ingreso según los ponderadores calculados.

• Disminución de la estimación del ingreso en el valor de Promoción y Prevención.

• Estimación del impacto de los nuevos ponderadores de la UPC por edad, sexo y zona.

• Elaboración de escenarios progresivos de aplicación de los ponderadores de la UPC a tres años.

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Finalmente, se presentan los datos de la suficiencia de las UPC para financiar los diferentes planes de beneficios y el comportamiento de los ponderadores del gasto para el 2006.

(31)

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4 RESULTADOS

4.1 RESULTADOS DE SELECCIÓN DE ASEGURADORAS 4.1.1 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

En el régimen contributivo se recibió información de 19 EPS, se aplicaron las coberturas en todos los proceso de selección y los resultados se observan en la tabla 1.

Tabla 1 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Contributivo, 2006

COB_1 COB_2 COB_3 COB_4 COB_5 EPS % COB REG %

COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 EAS016 100% 100% 100% 138% 95% 130% 92% 124% 124% NO SI EPS001 98% 100% 98% 100% 94% 97% 92% 96% 96% 96% NO EPS002 82% 92% 82% 98% 78% 81% 78% 76% 76% 76% NO EPS003 85% 59% 85% 59% 83% 56% 82% 56% 92% 92% NO EPS005 61% 74% 61% 74% 60% 71% 58% 68% 68% 68% NO EPS006 21% 14% 21% 14% 21% 14% 19% 12% 13% 13% NO EPS008 100% 100% 100% 91% 96% 87% 95% 85% 94% 94% NO EPS009 54% 74% 53% 501% 50% 488% 49% 485% 487% NO SI EPS010 100% 100% 100% 106% 97% 104% 97% 103% 104% 104% SI EPS012 92% 100% 92% 95% 78% 80% 77% 79% 79% 79% NO EPS013 92% 53% 92% 53% 89% 51% 88% 51% 94% 94% NO EPS014 55% 80% 55% 640% 45% 563% 41% 528% 554% NO SI EPS015 99% 49% 99% 50% 98% 49% 98% 48% 48% 48% NO EPS016 84% 82% 84% 84% 83% 82% 81% 81% 82% 82% NO EPS017 97% 98% 97% 101% 95% 100% 94% 98% 98% 98% SI EPS018 94% 88% 94% 88% 83% 79% 81% 76% 76% 76% NO EPS023 81% 53% 81% 53% 79% 50% 78% 50% 89% 89% NO EPS026 2% 15% 2% 14% 2% 14% 2% 14% 14% 14% NO EPS034 65% 41% 65% 41% 64% 41% 62% 39% 53% 53% NO Total 78% 63% 78% 78% 75% 73% 74% 72% 81% Medida estadística Promedio 77% 72% 77% 126% 73% 118% 72% 114% 123% Promedio ponderado 78% 63% 78% 78% 75% 73% 74% 72% 81% Mediana 85% 80% 85% 88% 83% 80% 81% 76% 89%

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Desv. est. 28% 28% 28% 161% 27% 147% 27% 141% 143% Coef. variación 36% 39% 36% 128% 37% 125% 38% 124% 116%

Percentil 25 63% 53% 63% 53% 62% 50% 60% 50% 72%

Percentil 75 98% 99% 98% 101% 94% 98% 92% 97% 97%

Nota: Cob_1 MPS, Cob_2. Calidad 1, 2 y 3, Cob_3 Calidad 4, Cob_4 Calidad 5 y Cob_5 Reemplazos de capitación

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de Suficiencia UPC año 2006. Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2007.

Luego se eliminan las aseguradoras con datos extremos y se calculan nuevamente para la selección final de aseguradoras para el Estudio como se observa en la tabla 2.

Tabla 2 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen contributivo sin valores extremos, 2006

COB_1 COB_2 COB_3 COB_4 COB_5 EPS % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 EPS001 98% 100% 98% 100% 94% 97% 92% 96% 96% 96% SI EPS002 82% 92% 82% 98% 78% 81% 78% 76% 76% 76% NO EPS003 85% 59% 85% 59% 83% 56% 82% 56% 92% 92% NO EPS005 61% 74% 61% 74% 60% 71% 58% 68% 68% 68% NO EPS006 21% 14% 21% 14% 21% 14% 19% 12% 13% 13% NO EPS008 100% 100% 100% 91% 96% 87% 95% 85% 94% 94% SI EPS010 100% 100% 100% 106% 97% 104% 97% 103% 104% 104% SI EPS012 92% 100% 92% 95% 78% 80% 77% 79% 79% 79% NO EPS013 92% 53% 92% 53% 89% 51% 88% 51% 94% 94% NO EPS015 99% 49% 99% 50% 98% 49% 98% 48% 48% 48% NO EPS016 84% 82% 84% 84% 83% 82% 81% 81% 82% 82% NO EPS017 97% 98% 97% 101% 95% 100% 94% 98% 98% 98% SI EPS018 94% 88% 94% 88% 83% 79% 81% 76% 76% 76% NO EPS023 81% 53% 81% 53% 79% 50% 78% 50% 89% 89% NO EPS026 2% 15% 2% 14% 2% 14% 2% 14% 14% 14% NO EPS034 65% 41% 65% 41% 64% 41% 62% 39% 53% 53% NO Total 78% 62% 78% 63% 75% 60% 75% 58% 68% Media estadística Promedio 78% 70% 78% 70% 75% 66% 74% 65% 74% Promedio ponderado 78% 62% 78% 63% 75% 60% 75% 58% 68% Mediana 88% 78% 88% 79% 83% 75% 81% 72% 81%

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Desv. Est. 29% 30% 29% 30% 27% 28% 27% 28% 28% Coef. variación 37% 43% 37% 43% 37% 42% 37% 43% 38%

Percentil25 77% 52% 77% 52% 74% 50% 73% 49% 64%

Percentil 75 98% 99% 98% 96% 94% 83% 93% 82% 94%

Nota: Cob_1 MPS, Cob_2. Calidad 1, 2 y 3, Cob_3 Calidad 4, Cob_4 Calidad 5 y Cob_5 Reemplazos de capitación

La selección de aseguradoras se realizó sobre cobertura 5 con el criterio de mayores al 90% dado que el percentil 75 fue del 94%, quedando seleccionadas las EPS que se relacionan en la tabla a continuación:

Tabla 3 Colombia. EPS seleccionadas para el Estudio de Suficiencia 2007 en el Régimen Contributivo, 2006

EPS NOMBRE CALIDAD_5

% COBERTURA DE VALOR TOTAL

EPS001 COLMEDICA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. 96%

EPS003 CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A 92%

EPS008 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR 94%

EPS010 COMPAÑÍA SURAMERICANA DE SERVICIOS DE SALUD

SA 104%

EPS013 PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO 94%

EPS017 EPS FAMISANAR LTDA 98%

EPS023 CRUZ BLANCA EPS SA ENTIDAD PROMORA DE

SALUD 89%

PERCENTIL 75: 94%

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4.1.2 REGÍMEN SUBSIDIADO PLENO

En el régimen subsidiado pleno se recibió información de 32 EPS, se aplicaron las coberturas en todos los proceso de selección y los resultados se observan en la tabla 4.

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Tabla 4 Colombia. Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Pleno, 2006

COB_1 COB_2 COB_3 COB_4 COB_5 COB_6 COB_7

EPS % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 CCF002 73% 65% 73% 65% 68% 58% 67% 53% 70% 70% SI 87% 87% SI 72% 72% NO CCF007 45% 26% 45% 20% 45% 20% 44% 19% 44% 44% NO 62% 62% SI 25% 25% NO CCF009 36% 20% 36% 20% 34% 18% 32% 17% 18% 18% NO 66% 66% SI 34% 34% NO CCF018 166% 31% 164% 31% 157% 28% 156% 25% 126% NO SI 88% 88% SI 67% 67% NO CCF023 45% 13% 45% 13% 34% 9% 32% 9% 9% 9% NO 71% 71% SI 23% 23% NO CCF024 98% 1% 98% 36% 87% 32% 84% 30% 32% 32% NO 81% 81% SI 45% 45% NO CCF027 81% 63% 81% 64% 79% 63% 79% 62% 62% 62% SI 97% 97% SI 88% 88% SI CCF028 45% 55% 45% 55% 18% 20% 18% 20% 22% 22% NO 59% 59% SI 23% 23% NO CCF031 0% 12% 0% 12% 0% 10% 0% 9% 11% 11% NO 63% 63% SI 20% 20% NO CCF032 99% 27% 98% 27% 12% 3% 12% 3% 5% 5% NO 63% 63% SI 5% 5% NO CCF035 57% 8% 51% 9% 52% 8% 51% 8% 8% 8% NO 55% 55% NO 12% 12% NO CCF037 148% 0% 148% 37% 140% 34% 133% 33% 37% 37% NO 100% 100% SI 0% 0% NO CCF049 14% 100% 14% 132% 11% 91% 10% 87% 90% 90% SI 141% NO SI 217% NO SI CCF053 147% 89% 139% 77% 139% 76% 124% 69% 112% NO SI 112% NO SI 121% NO SI CCF055 26% 35% 26% 35% 22% 32% 16% 15% 16% 16% NO 58% 58% NO 25% 25% NO CCF101 54% 100% 54% 12% 54% 12% 48% 10% 26% 26% NO 94% 94% SI 61% 61% NO CCF103 100% 47% 100% 64% 90% 57% 88% 56% 56% 56% NO 108% 108% SI 118% NO SI EPS002 271% 52% 271% 55% 223% 34% 223% 32% 32% 32% NO 80% 80% SI 59% 59% NO EPS003 5% 36% 5% 36% 0% 0% 0% 0% 0% 0% NO 64% 64% SI 0% 0% NO EPS009 104% 296% 102% 203% 47% 165% 45% 164% 165% NO SI 204% NO SI 297% NO SI EPS014 63% 52% 62% 154% 25% 39% 20% 37% 38% 38% NO 83% 83% SI 67% 67% NO EPS020 68% 23% 62% 24% 58% 20% 54% 18% 19% 19% NO 70% 70% SI 26% 26% NO EPS022 0% 2% 0% 2% 0% 2% 0% 2% 6% 6% NO 75% 75% SI 0% 0% NO

(36)

13400 EPS026 1% 25% 1% 25% 1% 20% 1% 19% 19% 19% NO 84% 84% SI 51% 51% NO EPSI01 73% 39% 73% 39% 45% 22% 43% 21% 21% 21% NO 76% 76% SI 35% 35% NO EPSI02 0% 93% 0% 93% 0% 66% 0% 47% 47% 47% NO 70% 70% SI 47% 47% NO EPSI03 84% 28% 84% 28% 79% 26% 79% 26% 26% 26% NO 75% 75% SI 29% 29% NO EPSI04 33% 6% 33% 6% 33% 6% 32% 6% 7% 7% NO 78% 78% SI 21% 21% NO EPSI05 103% 100% 101% 107% 100% 107% 99% 106% 107% 107% SI 105% 105% SI 108% 108% SI ESS076 100% 21% 100% 22% 76% 17% 73% 16% 16% 16% NO 96% 96% SI 73% 73% SI ESS091 85% 41% 85% 41% 84% 38% 83% 37% 82% 82% SI 97% 97% SI 92% 92% SI ESS118 100% 42% 100% 43% 89% 38% 85% 38% 56% 56% NO 84% 84% SI 71% 71% NO Total 7% 52% 7% 51% 6% 36% 6% 34% 43% 87% 87% SI 51% Medida estadística Promedio 73% 49% 72% 50% 59% 37% 57% 34% 43% 86% 60% Promedio ponderado 7% 52% 7% 51% 6% 36% 6% 34% 43% 87% 51% Mediana 70% 36% 68% 36% 49% 27% 46% 23% 29% 81% 46% Desv. Est. 57% 54% 57% 45% 52% 35% 51% 34% 40% 29% 62% Coef. variación 0,79 1,12 0,79 0,92 0,88 0,96 0,89 1,01 0,93 0,33 1,03 Percentil 25 36% 21% 36% 21% 21% 15% 17% 13% 16% 69% 23% Percentil 75 100% 57% 100% 64% 85% 43% 83% 40% 58% 96% 72%

Nota: Cob_1 MPS, Cob_2. Calidad 1, 2 y 3, Cob_3 Calidad 4, Cob_4 Calidad 5, Cob_5 Reemplazos de capitación, Cob_6 Capitación declarada y Cob_7 Otras formas de reconocimiento y pago diferentes de capitación.

(37)

13400

Luego se eliminan las aseguradoras con datos extremos y se calculan nuevamente para la selección final de aseguradoras para el Estudio como se observa en la tabla 5

Tabla 5 Colombia. Coberturas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Pleno sin valores extremos, 2006

COB_1 COB_2 COB_3 COB_4 COB_5 COB_6 COB_7

EPS % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB REG % COB VAL % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 % COB VAL EN RANGO VALIDO PERC 75 CCF002 73% 65% 73% 65% 68% 58% 67% 53% 70% 70% SI 87% 87% SI 72% 72% SI CCF007 45% 26% 45% 20% 45% 20% 44% 19% 44% 44% NO 62% 62% SI 25% 25% NO CCF009 36% 20% 36% 20% 34% 18% 32% 17% 18% 18% NO 66% 66% SI 34% 34% NO CCF018 166% 31% 164% 31% 157% 28% 156% 25% 126% NO SI 88% 88% SI 67% 67% NO CCF023 45% 13% 45% 13% 34% 9% 32% 9% 9% 9% NO 71% 71% SI 23% 23% NO CCF024 98% 1% 98% 36% 87% 32% 84% 30% 32% 32% NO 81% 81% SI 45% 45% NO CCF027 81% 63% 81% 64% 79% 63% 79% 62% 62% 62% SI 97% 97% SI 88% 88% SI CCF028 45% 55% 45% 55% 18% 20% 18% 20% 22% 22% NO 59% 59% SI 23% 23% NO CCF031 0% 12% 0% 12% 0% 10% 0% 9% 11% 11% NO 63% 63% SI 20% 20% NO CCF035 57% 8% 51% 9% 52% 8% 51% 8% 8% 8% NO 55% 55% SI 12% 12% NO CCF055 26% 35% 26% 35% 22% 32% 16% 15% 16% 16% NO 58% 58% SI 25% 25% NO CCF101 54% 100% 54% 12% 54% 12% 48% 10% 26% 26% NO 94% 94% SI 61% 61% NO EPS002 271% 52% 271% 55% 223% 34% 223% 32% 32% 32% NO 80% 80% SI 59% 59% NO EPS014 63% 52% 62% 154% 25% 39% 20% 37% 38% 38% NO 83% 83% SI 67% 67% NO EPS020 68% 23% 62% 24% 58% 20% 54% 18% 19% 19% NO 70% 70% SI 26% 26% NO EPS026 1% 25% 1% 25% 1% 20% 1% 19% 19% 19% NO 84% 84% SI 51% 51% NO EPSI01 73% 39% 73% 39% 45% 22% 43% 21% 21% 21% NO 76% 76% SI 35% 35% NO EPSI02 0 93% 0 93% 0 66% 0 47% 47% 47% NO 70% 70% SI 47% 47% NO EPSI03 84% 28% 84% 28% 79% 26% 79% 26% 26% 26% NO 75% 75% SI 29% 29% NO EPSI04 33% 6% 33% 6% 33% 6% 32% 6% 7% 7% NO 78% 78% SI 21% 21% NO