La División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS) del Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey administra los beneficios para los beneficiarios de Medicaid y NJ FamilyCare A, B, C, D y ABP.
Las tablas de las páginas siguientes muestran qué servicios se cubren en virtud de
Aetna Better Health of New Jersey y FFS. Si se encuentra en NJ FamilyCare C o D, es posible que deba abonar un copago en la visita. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Es posible que su médico deba solicitarnos
aprobación previa antes de que usted pueda recibir algunos servicios.
Los miembros deberán mostrar su identificación de miembro de Aetna Better Health of New Jersey y
figuran como FFS. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura o sobre cómo recibir servicios, llame al Departamento de Servicios para miembros al
1‑855‑232‑3596; los usuarios de TTY deben llamar
al 711.
Existen algunos servicios que puede obtener a través de FFS. Estos servicios figuran como FFS. Aetna Better Health of New Jersey no paga por estos servicios; NJ FamilyCare lo hace.
Debe informarnos cuando necesite estos servicios. Puede recibir estos servicios a través del proveedor que usted elija según las reglamentaciones de Medicaid. El plan o su PCP pueden ayudarle a encontrar un proveedor para estos servicios. Si necesita estos servicios, llame a su PCP o al Departamento de Servicios para miembros para obtener ayuda. Servicios cubiertos Beneficios NJ FamilyCare A y ABP Clientes de la DDD NJ FamilyCare B y C NJ FamilyCare D MLTSS Aborto y servicios relacionados FFS FFS FFS FFS FFS
Acupuntura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Sin cobertura Excepto cuando se realiza como anestesia para una cirugía aprobada. Con cobertura Pruebas de alergias Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Audiología Con cobertura Con cobertura Con cobertura Se limita a niños
menores de 16 años. Limitado a $1,000 por oído cada 24 meses.
Sangre y productos de plasma
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Sin cobertura Excepto para la administración y el procesamiento de sangre, incluidas las tarifas relacionadas con donaciones de sangre autólogas. Con cobertura Medición de la masa ósea (densidad ósea) Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Administración
de casos/atención Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Servicios de quiroprácticos Consulte con su PCP por el examen de detección de lesiones en la columna (manipulación de la columna) Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Copago de $5 por visita para NJ FamilyCare C
Sin cobertura Cubierto con autorización previa
Servicios ordenados por un tribunal Con cobertura Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Con cobertura Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Con cobertura Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información.
Sin cobertura Con cobertura Llame al Departamento de Servicios para miembros para obtener más información. Servicios dentales DentaQuest Para servicios de diagnóstico y preventivos - El miembro puede autorremitirse a proveedores de la red. Los siguientes servicios requieren autorización previa: coronas, puentes, dentaduras postizas completas, dentaduras postizas parciales, tratamientos de encías, tratamientos de conducto, cirugías orales complejas y ortodoncia.
Con cobertura Con cobertura Con cobertura $5 por visita (sin copago para atención de diagnóstico y preventiva) para NJ FamilyCare Con cobertura $5 por visita (sin copago para atención de diagnóstico y preventiva)
Inmunizaciones y servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT) (de 0 a 21 años de edad)
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Se limita a visitas de niños sanos; se incluyen las inmunizaciones y los tratamientos y las pruebas dentales y de detección de plomo. Con cobertura Atención en la sala de emergencias
Con cobertura Con cobertura Con cobertura $10 por visita para NJ FamilyCare Con cobertura $35 (sin copago si es remitido por el PCP para servicios que, normalmente, se prestan en el consultorio del PCP o en caso de ingresar al hospital). Con cobertura Transporte médico terrestre de emergencia (ambulancia)
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura
Exámenes rutinarios de ojos y servicios de optometristas March Vision Con cobertura El miembro puede autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. Con cobertura El miembro puede autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. Con cobertura Copago de $5 para NJ FamilyCare C. El miembro puede autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. Con cobertura Copago de $5 El miembro puede autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. Con cobertura El miembro puede autorremitirse a un examen rutinario de ojos por año. Anteojos
Servicios básicos de planificación familiar (Autorremisión a procedimientos/ dispositivos de salud reproductiva) El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. FFS cuando los brinda un médico no participante. El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. FFS cuando los brinda un médico no participante. El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. Los miembros de NJ FamilyCare D no pueden obtener servicios de planificación familiar fuera de la red del plan. El miembro cubierto puede remitirse a obstetras o ginecólogos participantes. FFS cuando los brinda un médico no participante. Centros de salud con calificación federal (FQHC)
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Copago de $5 por servicios no preventivos para NJ FamilyCare C Con cobertura Copago de $5 por servicios no preventivos Con cobertura Pruebas genéticas y asesoramiento Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Exámenes de audición
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Audífonos y baterías Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Se limita a niños de 15 años o menos Cubierto con autorización previa
Atención médica a domicilio Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa. Con cobertura Limitado a enfermería especializada y servicios sociales médicos con autorización previa. Cubierto con autorización previa
Hospicio Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa
Inmunizaciones Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Pruebas y
servicios para la infertilidad
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Mamografías (examen de detección) Con cobertura El miembro puede autorremitirse. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Con cobertura El miembro puede autorremitirse. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Con cobertura El miembro puede autorremitirse. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Con cobertura El miembro puede autorremitirse. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Con cobertura El miembro puede autorremitirse. Inicial para mujeres de 35 a 39 años y anual para mujeres mayores de 40 años. Atención médica
diurna Cubierto con autorización previa
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Cubierto con autorización previa Suministros
médicos
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Limitado Llame al Departamento de Servicios para miembros al 1‑855‑232‑3596, los usuarios de TTY deben llamar al 711. Con cobertura Metadona y mantenimiento con metadona La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento del abuso de sustancias está cubierto por FFS. La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento del abuso de sustancias está cubierto por FFS.
Sin cobertura Sin cobertura La metadona para el control del dolor está cubierta por Aetna Better Health. El mantenimiento con metadona para el tratamiento del abuso de sustancias está cubierto por FFS. Medicina nuclear Cubierto con
Profesionales de enfermería/ enfermeras parteras certificadas
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Copago de $5 para servicios no preventivos de NJ FamilyCare C. Con cobertura Copago de $5 para servicios no preventivos. Copago de $10 para visitas al hogar y fuera del horario de atención. Con cobertura Servicios en centros de atención de enfermería, p. ej., rehabilitación en este entorno
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Sin cobertura Con cobertura
Trasplantes de órganos (Se incluyen los costos
del receptor y del donante. No se cubren trasplantes de órganos experimentales). Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Dispositivo ortésico Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa
Sin cobertura Cubierto con autorización previa Servicios hospitalarios para pacientes externos Cubierto con autorización previa, excluidas las consultas de salud mental. Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa, excluidas las consultas de salud mental. $5 por consulta que no sea de atención preventiva de NJ FamilyCare C. Cubierto con autorización previa, excluidas las consultas de salud mental. $5 por consulta que no sea de atención preventiva. Cubierto con autorización previa, excluidas las consultas de salud mental. Cirugía para paciente externo, cirugía en el mismo día, centro quirúrgico ambulatorio Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Servicios de manejo del dolor
Atención personal (en el hogar)/ servicios de un auxiliar de atención médica Cubierto con autorización previa, con limitaciones Cubierto con autorización previa, con limitaciones
Sin cobertura Sin cobertura Cubierto con autorización previa, con limitaciones Atención de podiatría: médicamente necesaria (en el consultorio, no quirúrgica) Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa $5 por consulta de NJ FamilyCare C. Cubierto con autorización previa $5 por consulta. Cubierto con autorización previa Atención de podiatría: preventiva de rutina (en el consultorio, no quirúrgica)
Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura
Atención de podiatría: quirúrgica Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cuidados
subagudos Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Medicamentos con receta Con cobertura Formulario de medicamentos Con cobertura Formulario de medicamentos Con cobertura Formulario de medicamentos. $1 para medicamentos genéricos, $5 para medicamentos de marca de NJ FamilyCare C. Con cobertura Formulario de medicamentos. $5 por surtido. Si es mayor a un suministro de 34 días, $10 por surtido. Con cobertura Formulario de medicamentos Atención médica y asesoramiento preventivos y promoción de la salud
Consultas al proveedor de atención primaria (PCP)
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Copago de $5 para servicios no preventivos de NJ FamilyCare C. Con cobertura Copago de $5 para servicios no preventivos. Copago de $10 para visitas al hogar y fuera del horario de atención. Con cobertura Atención de enfermería privada o especializada Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Exámenes de
Dispositivos protésicos Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Dispositivos protésicos: se limita al suministro inicial de un dispositivo protésico que, de forma temporal o permanente, reemplaza parcial o totalmente una parte externa del cuerpo que se perdió o se deterioró a causa de una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Los servicios de reparación y reemplazo se cubren cuando son a causa de crecimiento congénito. Cubierto con autorización previa Radioterapia/ quimioterapia/ hemodiálisis Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Exámenes de radiología (MRI, MRA, PET)
Rehabilitación/ rehabilitación cognitiva (Terapia del habla/ fisioterapia/ terapia ocupacional para pacientes externos)
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Se limita a 60 consultas por terapia, por incidente, por año calendario.
La cobertura se limita a 60 consultas por terapia,
por incidente, por año calendario. Copago de $5 Terapia del habla: no se cubren los retrasos en el desarrollo del habla, a menos que se deban a una enfermedad, una lesión o un defecto congénito. Con cobertura Atención de
relevo Cubierto con autorización previa
Cubierto con autorización previa
Sin cobertura Sin cobertura Cubierto con autorización previa Segundas opiniones médicas/ quirúrgicas Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Atención en centros de atención de enfermería especializada (LTC) Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa
Sin cobertura Sin cobertura Cubierto con autorización previa
Estudios por
apnea del sueño Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Terapia del sueño Cubierto con
autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa
Sin cobertura Cubierto con autorización previa Productos para
dejar de fumar
Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Pruebas del habla Cubierto con
Termogramas y termografía Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa Cubierto con autorización previa
Sin cobertura Cubierto con autorización previa Transporte:
de emergencia Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Con cobertura Transporte en ambulancia, camioneta para discapacitados (que no sea de emergencia) FFS FFS FFS Sin cobertura FFS Transporte: que no sea de emergencia (autobús, tren, servicio de automóvil, etc.) FFS FFS Comunicarse con Logisticare Sin cobertura FFS Atención de urgencia Con cobertura Se requiere atención dentro de las 24 horas. Con cobertura Se requiere atención dentro de las 24 horas. Con cobertura Se requiere atención dentro de las 24 horas. Con cobertura Se requiere atención dentro de las 24 horas. Con cobertura Se requiere atención dentro de las 24 horas. Salud conductual Adulto Rehabilitación FFS Cubierto con autorización previa
Medicamentos antipsicóticos atípicos incluidos en clases de medicamentos terapéuticos específicos H7T y H7X Con cobertura Es posible que se requiera una autorización previa de su proveedor si necesita más de cuatro medicamentos con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los medicamentos con recetas semanales se contarán como uno por mes.
Con cobertura Es posible que se requiera una autorización previa de su proveedor si necesita más de cuatro medicamentos con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los medicamentos con recetas semanales se contarán como uno por mes.
Con cobertura Es posible que se requiera una autorización previa de su proveedor si necesita más de cuatro medicamentos con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los medicamentos con recetas semanales se contarán como uno por mes.
Con cobertura Es posible que se requiera una autorización previa de su proveedor si necesita más de cuatro medicamentos con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los medicamentos con recetas semanales se contarán como uno por mes.
Con cobertura Es posible que se requiera una autorización previa de su proveedor si necesita más de cuatro medicamentos con receta por mes para afecciones de salud mental o abuso de sustancias. Los medicamentos con recetas semanales se contarán como uno por mes. Servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados para personas menores de 21 años o de 65 años o más FFS Cubierto con autorización previa FFS FFS Beneficio limitado FFS Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados (diagnóstico, tratamiento y desintoxicación) FFS Únicamente desintoxicación Cubierto con autorización previa Únicamente desintoxicación FFS Únicamente desintoxicación FFS, se limita únicamente a desintoxicación. FFS Centros de atención intermedia/ Discapacidad intelectual
Salud mental para pacientes externos FFS Cubierto con autorización previa FFS FFS, copago de $25 por consulta FFS Servicios de abuso de sustancias para pacientes externos (diagnóstico, tratamiento y desintoxicación) FFS
Beneficio limitado Cubierto con autorización previa
Beneficio limitado FFS
Beneficio limitado FFS Se limita únicamente a desintoxicación. Copago de $5 por consulta.
