Resumen.—Objetivo. El objetivo del presente trabajo es
la descripción de las características demográficas de las le-siones medulares no traumáticas (LMNT) debidas a estenosis de canal, encuadrado en un hospital general, estudiando la evolución neurológica y los resultados funcionales al alta, tras el tratamiento rehabilitador.
Material y métodos. Se valoraron prospectivamente 54
pa-cientes con LMNT en el Servicio de Rehabilitación del Hos-pital General Gregorio Marañón, durante un período de 16 meses. Se estudiaron las características demográficas y clí-nicas, la intervención rehabilitadora y los resultados funcio-nales (FIM).
El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS.
Resultados y conclusiones. En 16 de los pacientes la causa de
la lesión medular fue la estenosis de canal (29,6 %), con una edad media de 69 años.
En todos los casos se observó que los valores al alta eran mejores que al ingreso de forma estadísticamente significati-va en el índice sensitivo-motor de ASIA (p= 0,021) y en el FIM (p= 0,005) en los apartados de autocuidados y movili-dad/locomoción.
La mejoría en el FIM motor se relacionaba con los días de tratamiento rehabilitador, de forma que los mejores resulta-dos se obtenían con tiempos de rehabilitación medios (p= 0,037). También se observó que el resultado funcional aumentaba cuando el tiempo desde la cirugía hasta ser valo-rado en rehabilitación era corto (p= 0,009). La demora del inicio del tratamiento tras la valoración fue menor de 7 días. A pesar de la edad avanzada, los pacientes con estenosis de canal obtienen mejorías neurológicas y funcionales tras el tratamiento rehabilitador.
Palabras clave: lesión medular no traumática, este-nosis de canal, medida de independencia funcional.
SPINAL STENOSIS AS A CAUSE OF SPINAL CORD INJURY
Abstract.—Aim. This study aimed to describe the
de-mographic characteristics of non-traumatic spinal cord in-jury (SCI) due to spinal stenosis occurring within a general hospital and study the neurological evolution and functional outcome after rehabilitation discharge.
Materials and methods. Fifty four non-traumatic SCI
pa-tients were prospectively assessed in the Gregorio Marañón Hospital Physical Medicine and Rehabilitation Department for 16 months. Demographic and clinical characteristics, rehabil-itation performance and functional outcomes (FIM) were studied.
Statistical analysis was performed with SPSS software.
Results and conclusions. SCI etiology was spinal stenosis in
16 patients (29.6 %), with a mean age of 69 years.
All the patients had statistically significant neurological (p= 0.021) and functional (p = 0.005) improvements from ad-mission to discharge in the categories of self-care and mobil-ity/locomotion.
FIM motor improvement was related with days of rehabili-tation treatment, so that the best results were obtained with mean rehabilitation time (p= 0.037). It was also observed that the functional outcome increased when the time from surgery to evaluation in rehabilitation was short (p= 0.009). Delay in treatment onset after evaluation was less than 7 days.
In spite of the advanced age, the patients with canal steno-sis obtained neurological and functional improvements after rehabilitation treatment.
Key words: non-traumatic spinal cord injury, spinal stenosis, functional independent measurement.
INTRODUCCIÓN
Diversos estudios sugieren que las lesiones medula-res no traumáticas (LMNT) son medula-responsables del 20-52 % de todas las lesiones medulares1-3. La LMNT incluye etiologías tan diversas como las estenosis de ca-nal, compresiones tumorales, isquemias vasculares, cau-sas inflamatorias e infecciocau-sas y enfermedades
congéni-ORIGINAL
Estenosis de canal como causa de lesión medular
A.M. BENAVENTE-VALDEPEÑAS, O. ARROYO-RIAÑO, P. CRESPO-DONAS, P. MARTÍN-MAROTO, M. GARCÍA-BASCONES Y R. PALAZÓN-GARCÍA
Servicio de Rehabilitación. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Correspondencia:
Ana Benavente Valdepeñas Plomo, 3-B, 5.º C 28045 Madrid
tas1,2,4-6, siendo las estenosis de canal vertebral (16-54 %) y los tumores (14-45 %) las de mayor incidencia1,2,7-10.
La estenosis de canal, también denominada degene-rativa, es una causa común de dolor y discapacidad en individuos mayores de 50 años11. Se define como el es-trechamiento estructural del canal raquídeo, de los re-cesos laterales y/o de los agujeros de conjunción12-15. El síntoma más frecuente es el dolor, pero el cardinal es la claudicación neurógena12. Los cambios degenerativos que causan el progresivo estrechamiento del canal y de los agujeros vertebrales pueden dar lugar a radiculopa-tías y mieloparadiculopa-tías, incluyendo síndromes de cola de ca-ballo4,11,12. Los niveles vertebrales más frecuentemente afectados son cervicales (C4-C7) y lumbares (L2-L4)4. Para establecer el diagnóstico se requiere la presen-cia del síndrome clínico ya descrito y la confirmación mediante pruebas de imagen de un canal estrecho11-15. El criterio radiográfico de estenosis de canal es un diá-metro anteroposterior del canal espinal disminuido, menor de 12 mm en la región cervical y de 10 mm en la región lumbar4,15. Sin embargo, no todos los pacientes con evidencia radiográfica de estenosis de canal son sin-tomáticos, por lo que se pueden usar técnicas electro-diagnósticas para completar el estudio14,15.
El tratamiento conservador está indicado en pa-cientes de edad avanzada y en aquellos con síntomas leves o moderados15,16. La cirugía se propone ante sig-nos de deterioro neurológico progresivo o ausencia de mejoría tras el tratamiento conservador (analgési-cos, antiinflamatorios no esteroideos, terapias físicas, etc.)11-15,17.
El objetivo del presente trabajo es la descripción de las características demográficas de las lesiones medula-res no traumáticas debidas a estenosis de canal, encua-drado en un hospital general, estudiando la evolución neurológica y los resultados funcionales, así como reali-zar un estudio comparativo con otras causas de LMNT.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron un total de 54 pacientes con LMNT, cuyos servicios de procedencia les remitieron a valora-ción por rehabilitavalora-ción, en un período de estudio de 16 meses. Se trata de un trabajo prospectivo realizado en un hospital de nivel terciario. Los criterios de inclu-sión fueron: pacientes mayores de 18 años con LMNT aguda o agudización de clínica previa (menor de 2 me-ses de evolución), que eran remitidos por otros servi-cios a rehabilitación y que por las características del cuadro precisaron ingreso hospitalario. Se excluyeron los pacientes con lesión medular por esclerosis múltiple y aquellos que no fueron derivados mediante intercon-sulta al Servicio de Rehabilitación.
Se recogieron las siguientes características sociode-mográficas: edad, sexo y lugar de residencia. Las
carac-terísticas clínicas analizadas fueron: etiología, que se di-vidió en 3 grupos (tumoral, degenerativa y otras); for-ma de presentación; for-manifestaciones clínicas; servicio de procedencia; lesión neurológica, según la clasifica-ción neurológica estándar de la lesión medular de la In-ternacional Spinal Cord injury Society (ISCoS) y estándares de la American Spinal Injury Association (ASIA)18. Los ni-veles neurológicos se agruparon en cervicales, dorsa-les altos, dorsadorsa-les bajos y lumbosacros.
En la intervención rehabilitadora se constató el tiem-po desde el inicio del cuadro hasta la interconsulta a re-habilitación y en los pacientes intervenidos el tiempo desde la cirugía hasta ser valorados en rehabilitación, el tiempo de tratamiento (fisioterapia y terapia ocupa-cional), y la escala de medida de independencia funcio-nal (FIM)19, valorando los cambios entre el ingreso y el alta. La escala FIM se pasó mediante valoración directa de las diferentes capacidades en las áreas de tratamien-to (gimnasio y sala de terapia ocupacional) y se hizo especial hincapié en el FIM motor, ya que la mayoría de los pacientes no tienen afectación cognitiva.
Se estudiaron también las complicaciones generales y relacionadas con la lesión medular durante el trata-miento, la comorbilidad con otras patologías y el motivo de alta de rehabilitación (cumplimiento de los objetivos planteados, problema social, proceso intercurrente o traslado a otro centro).
El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 11,5 realizando un análisis descriptivo de los da-tos. El análisis estadístico entre los 3 grupos etiológi-cos se realizó con la prueba ANOVA.
En el grupo de pacientes con estenosis de canal al ser n< 30 para el análisis estadístico se usaron pruebas no paramétricas.
Se consideraron como significativos valores de p< 0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 54 pacientes con LMNT, 3 de los cua-les fallecieron durante el estudio. La principal etiología fue tumoral en el 37 % de los casos, seguida de esteno-sis de canal en el 29,6 %. De los 16 pacientes en que la causa fue una estenosis de canal, uno falleció durante el período de estudio. Las características demográficas y de la lesión neurológica del grupo global y el de etio-logía degenerativa se muestran en la tabla 1, destacando la alta edad media y la presentación lentamente pro-gresiva. No se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos.
y traumatología en 3. El 81,3 % de los pacientes fue in-tervenido, realizándose laminectomía en la mayoría de los casos (69,2 %) y en el resto: discectomía, laminecto-mía más discectolaminecto-mía, laminectolaminecto-mía más artrodesis y osteosíntesis.
El tiempo medio hasta la consulta de rehabilitación fue de 366,63 días, considerando como inicio la apari-ción tórpida de los primeros síntomas de estenosis de canal, no la clínica de la lesión medular. El tiempo des-de la cirugía a la consulta des-de rehabilitación fue des-de 22,4 días, excepto en un caso que sufrió una reagudi-zación clínica a los dos años de la cirugía, lo que au-menta la media a 78,38 días. El tiempo medio de trata-miento de los pacientes fue de 36 días. La demora del inicio del tratamiento tras la valoración fue menor de 7 días.
Dos de los pacientes pasaron de ASIA C a D duran-te el tratamiento y uno de ASIA D a C. El pacienduran-te que ingresó con ASIA B falleció durante el estudio, por cau-sas ajenas a la propia lesión medular.
La media del FIM motor al inicio del tratamiento fue de 61,46 y al alta de 75. Los resultados en los subapar-tados del FIM se muestran en la tabla 2.
El 37,5 % de los pacientes presentó complicaciones durante la evolución, siendo las principales infección del tracto urinario (18,75 %), dolor (12,5 %) y espasticidad (6,25 %). El 56,3 % de los pacientes presentaba otras en-fermedades, fundamentalmente patología osteomuscu-lar (37,5 %), vascuosteomuscu-lar (25 %) y diabetes (6,25 %), y el 56,3 % tomaba medicación al alta, la mayoría (37,5 %) para el dolor.
El motivo del alta de rehabilitación fue el cumpli-miento de objetivos en el 81,3 % de los pacientes, la aparición de un proceso intercurrente en el 12,5 % y el traslado a otro centro en el 6,2 %. La mayoría de los pa-cientes al alta volvieron a casa con su familia (62,5 %), sólo uno fue a vivir solo y el 25 % se trasladó a una re-sidencia.
Se encontraron diferencias significativas en el FIM to-tal y en el FIM motor (p= 0,005) entre el ingreso y el alta y en los siguientes apartados (autocuidados, movili-dad y locomoción). En todos los casos se observó que los valores al alta eran mejores que al ingreso.
También se encontraron diferencias estadísticamen-te significativas entre la mejoría del FIM motor y la me-joría en la valoración motora-sensitiva (p= 0,007), ob-teniéndose mejorías neurológicas funcionales en estos pacientes tras el tratamiento rehabilitador.
La mejoría en el FIM motor se relaciona con los días de tratamiento rehabilitador, de forma que las mayores TABLA 1. Características demográficas y clínicas
de los pacientes con lesión medular no traumática
Lesión medular Estenosis de canal no traumática (n= 54) (n= 16) Sexo: Varón 57,40 % 62,50 % Mujer 42,60 % 37,50 % Edad 60 69 Forma de presentación: Aguda 27,80 % 12,50 % Insidiosa 72,20 % 87,50 % Nivel neurológico: Cervical (C4-T1) 38,80 % 81,30 % Dorsal alto (T2-T5) 14,80 % Dorsal bajo (T6-T12) 37,10 % 6,30 % Lumbosacro (L1-S4) 9,30 % 12,50 % Clasificación ASIA: ASIA A 14,80 % ASIA B 7,40 % 6 % ASIA C 46,30 % 31 % ASIA D 31,50 % 63 % 100% 80% 60% 40% 20% 0% Dolor Pérdida de fuerza Alteración de la sensibilidad Alteración del control de esfínteres Fig. 1.—Síntomas iniciales de
mejorías se obtienen con tiempos de rehabilitación me-dios, y al aumentar el tiempo de tratamiento no se ob-tienen mejores resultados (p= 0,037). También se ha visto que el resultado es mejor cuando el tiempo desde la cirugía hasta ser visto en rehabilitación es menor (p= 0,009), si aumenta este tiempo no se obtienen bue-nos resultados funcionales.
La significación estadística lo era también desde el punto de vista clínico.
No obtuvimos diferencias en el FIM en relación con la edad, sexo, existencia de complicaciones o presencia de enfermedades concomitantes.
Comparando los diferentes grupos etiológicos res-pecto al FIM se comprobó que existían diferencias sig-nificativas entre ellos, obteniéndose una mayor mejoría al alta en el grupo de pacientes tumorales que en los otros dos grupos (p= 0,004).
DISCUSIÓN
La estenosis de canal es una causa frecuente de LMNT. La prevalencia en nuestro estudio fue del 29,6 %, cifra similar al trabajo de Celani et al (25 %)7y algo ma-yor a la observada por otros autores, en donde se en-cuentra entre el 16 y 21 % de las LMNT2,6,9,11.
Afecta a individuos a partir de la sexta década de am-bos sexos11, aunque nosotros observamos un predomi-nio en varones, al igual que en otros estudios5,6.
En la mayoría de los trabajos se ha visto que la edad media de los pacientes con LMNT es mayor que aquellos con lesiones medulares traumáticas1-9,11. La edad más elevada puede influir en los resultados, ya que estos pacientes con frecuencia presentan asociadas un mayor número de complicaciones médicas que pue-den afectar negativamente el progreso funcional duran-te la rehabilitación, y además hay que vigilar los posi-bles efectos secundarios de los tratamientos usados para el control de la espasticidad y el dolor4,11,20.
El 87,5 % de los pacientes con estenosis de canal co-menzaron con sintomatología lentamente progresiva, siendo lo más frecuente la pérdida de fuerza y las altera-ciones sensitivas. El dolor y las alteraaltera-ciones en el control de esfínteres no eran tan frecuentes como en otro es-tudio en que predominaba al ingreso la debilidad (89 %), el dolor (63 %) y la incontinencia urinaria (50 %)11.
En nuestro estudio todos los pacientes con lesión medular debida a la estenosis de canal presentaban le-siones incompletas, al igual que se ha visto en otros tra-bajos4,9,11, y la mayoría presentaban lesiones cervicales, a diferencia de lo observado por Mckinley et al11, debi-do a que la mayoría de nuestros pacientes eran remiti-dos a rehabilitación por neurocirugía, donde se operan los pacientes con estenosis de canal cervical.
En el 69,2 % de nuestros pacientes se realizó lami-nectomía descompresiva. Este es el procedimiento más utilizado, ya que la descompresión es el objetivo funda-mental de la cirugía, con el fin de aliviar la compresión que sufren los elementos neurológicos12,14,21, y es la téc-nica que ha demostrado ser más efectiva en pacientes sin inestabilidad21,22. Se ha visto que la cirugía de des-compresión obtiene resultados buenos o excelentes en más del 85 % de los pacientes13.
El intervalo entre el inicio de los síntomas y la re-habilitación varía en los diferentes estudios entre 60,9 días2y 4,8 años3. Este intervalo se relaciona con la mejoría funcional, de tal forma que los pacientes en que este tiempo es menor obtienen mayores mejorías en el FIM motor3.
En nuestro estudio sólo el 12,5 % de los pacientes mejoró el ASIA durante el tratamiento, cifra algo me-nor a la observada por otros autores: 30 %2. Estas cifras tan bajas parecen estar relacionadas con la naturaleza de las patologías no traumáticas, que con frecuencia son progresivas.
Sólo el 37,5 % de los pacientes desarrolló complica-ciones durante el período de estudio: infección del tracto urinario, dolor, espasticidad, similares a las pre-sentadas por estos pacientes en otros estudios, en los que se ha observado que sufren dolor en el 25-50 %, in-fección del tracto urinario en el 30-45 %, espasticidad en el 13 %, así como otras complicaciones menos fre-cuentes: úlceras de presión en el 11 %, hipotensión or-tostática en el 9 % y trombosis venosa profunda en el 7 %9,11. Se ha visto que el número de complicaciones se relaciona con el tiempo de estancia, y son más frecuen-tes en pacienfrecuen-tes con discapacidad grave al ingreso23.
En los pacientes con LMNT puede considerarse como medida de discapacidad sólo el FIM motor, ya que la mayoría de los pacientes no tiene afectación cog-nitiva3. El FIM motor al ingreso y al alta fue similar en nuestros pacientes al de otros estudios3,4, y algo mayor a lo observado por New et al en pacientes con este-nosis de canal6. Se han descrito mejorías significativas en las actividades de autocuidado, control de esfínte-TABLA 2. Resultados funcionales de los pacientes con lesión
medular no traumática debida a estenosis de canal
Ingreso Alta
Valoración motora y sensitiva
(p= 0,021) 256,13 276,86 FIM (p= 0,005) 93,27 106,93 Autocuidado (p= 0,008) 27,6 35 Control esfínteres 11,8 12,27 Movilidad (p= 0,005) 14,53 17,8 Locomoción (p= 0,007) 7,53 9,93 Comunicación/psicosocial 31,81 31,93 FIM motor (p= 0,005) 61,46 75
res y movilidad en pacientes con lesión medular debida a estenosis de canal11, al igual que en nuestro estudio, donde encontramos mejorías significativas en los apar-tados de autocuidado, movilidad y locomoción, a pesar de la edad avanzada de los pacientes. No se han en-contrado diferencias significativas en el FIM en pacien-tes con estenosis de canal cervical y lumbar, excepto que los individuos con lesiones cervicales lograban ma-yores cambios en el apartado de autocuidados debido al mayor potencial de recuperación en las extremidades superiores de estos pacientes11.
En un estudio realizado en pacientes con LMNT se ha visto que el FIM motor al ingreso era el predictor más importante de la mejoría del FIM motor después de la rehabilitación3, y que un corto intervalo entre el inicio de los síntomas y el comienzo de la rehabilita-ción se asocia a mejores resultados en el FIM motor3. En nuestro estudio la mejoría en el FIM motor se rela-cionaba con la mejoría en la valoración sensitivo-mo-tora, el tiempo de rehabilitación y el tiempo desde la ci-rugía hasta el inicio de la rehabilitación. Se ha demostrado que la mejoría en el FIM motor podía pre-decirse por la recuperación neurológica y el tiempo de estancia3,5.
El tiempo de estancia es menor en pacientes con LMNT que en aquellos con lesión medular traumáti-ca8. La estancia media varía en los diversos estudios en pacientes con LMNT entre 29 y 73,5 días2,3,5,6,9, y se re-laciona con la causa (mayor en lesión medular de origen vascular) y la lesión (mayor en lesiones medulares com-pletas)2.
En más del 80 % de nuestros pacientes se dio el alta del tratamiento rehabilitador por haberse cumplido los objetivos planteados. Un gran porcentaje (66,6 %) volvía a su domicilio, en lo que puede influir que la ma-yoría son personas con soporte familiar, aunque esta ci-fra es algo menor a la obtenida por otros autores (73-93 % de los pacientes)2,6,11. Para conseguir este ob-jetivo en muchos casos se precisa la realización de adaptaciones en el domicilio24. Los factores predictores de vuelta a casa para Citterio et al2son: sexo varón, largo tiempo de estancia, estado civil casado, lesión in-completa, mejoría en el ASIA, ausencia de úlceras de presión y continencia2.
Al tratarse de un estudio prospectivo nos permite valorar con objetividad la evolución funcional de los pa-cientes a través de la escala FIM. Los resultados obte-nidos no son generalizables a otras situaciones. Hay que tener en cuenta como posibles sesgos en este estudio el hecho de que la muestra sea pequeña y los grupos etiológicos no fueran homogéneos en cuanto al núme-ro de pacientes, y dentnúme-ro del grupo de pacientes con estenosis de canal, los tratamientos recibidos diferían entre el 81 % que fueron intervenidos y el 19 % que no. Por otra parte, existe un sesgo de selección, ya que los pacientes recogidos proceden sólo del área de
hospi-talización y únicamente los derivados a nuestro servi-cio, y no el resto de los pacientes (ambulatorios o no derivados).
Los pacientes con estenosis de canal y clínica de le-sión medular presentan una mejoría funcional significa-tiva tras el tratamiento rehabilitador valorado con el FIM motor, a pesar de su avanzada edad.
La mejoría es mayor cuando el tiempo desde la ciru-gía hasta el inicio del tratamiento es corto, si este tiem-po aumenta no se obtienen buenos resultados funcio-nales, por lo que es importante establecer protocolos de derivación con otros servicios para acortar este tiempo lo máximo posible.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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