© 2014 Joan Martí Fàbregas © 9 Grup Editorial, per l’edició
Angle Editorial Muntaner, 200, àtic 8a 08036 Barcelona T. 93 363 08 23 www.angleeditorial.com angle@angleeditorial.com
Projecte i realització: ebc, serveis editorials (Eva Bargalló) Maquetació: Montserrat Gómez Lao
Dibuixos: Margarida Martí Primera edició: setembre de 2014
ISBN: 978-84-16139-13-2 DL B 17579-2014 Imprès a Romanyà Valls, SA
No és permesa la reproducció total o parcial d’aquest llibre, ni la seva incorporació a un sistema informàtic, ni la seva transmissió en cap forma ni per cap mitjà, sigui electrònic, mecànic, per fotocòpia, per gravació o altres mètodes,
Joan Martí Fàbregas
ICTUS
TOT EL QUE HAS DE SABER
PER ENFRONTAR-T’HI
TAULA
Introducció 11
Què és un ictus? 21
Abans de l’ictus: la prevenció 39 Tractament de l’ictus en la fase aguda (a l’hospital) 47
Després d’un ictus 79
INTRODUCCIÓ
Una aproximació a l’anatomia
i el funcionament del cervell
El cervell és un òrgan del cos humà. Regula les funcions més importants de l’organisme i ens fa diferents dels animals. S’encarrega de captar i processar tota la informació que ens envolta mitjançant els sentits (la vista, l’oïda, l’olfacte, el gust, el tacte). Gràcies al cervell podem fer coses tan impor-tants com sentir alegria o tristesa, raonar, prendre decisions, parlar i comprendre el que altres diuen i recordar coses que acaben de passar o que van passar fa dies, mesos o anys. El cervell ens permet fer els moviments amb els músculs de la cara i de les extremitats, i dóna les ordres oportunes per ca-minar o córrer.
Atesa la seva importància, el cervell està recobert per unes membranes anomenades meninges, i està protegit pel crani, una estructura prou consistent que evita que els traumatismes banals de la vida diària el puguin lesionar.
El cervell està format per dos hemisferis (el dret i l’esquer-re) units per diverses estructures que els comuniquen. La su-perfície del cervell, anomenada escorça cerebral, està arruga-da com una nou. Tradicionalment, la superfície del cervell es divideix en quatre lòbuls: el frontal (el més anterior, que es troba darrere del front), el parietal (situat per darrere del fron-tal), l’occipital (situat per darrere del parietal, a la part del clatell) i el temporal (per sota del parietal, darrere l’orella). Cada lòbul compleix unes funcions. És important saber que cada part del cervell s’encarrega d’una funció específica. Això explica que si hi ha una lesió en una part del cervell quedin afectades unes funcions i no unes altres. Per exemple, en gai-rebé tots els dretans i el 75% dels esquerrans, l’hemisferi es-querre és l’encarregat de les funcions relacionades amb el llen-guatge (parlar, comprendre, llegir, escriure). Això vol dir que una lesió a l’hemisferi esquerre pot provocar trastorns del llen-guatge, i, en canvi, això és excepcional si la lesió afecta l’he-misferi dret. També és important saber que moltes funcions estan creuades. Així, per exemple, l’hemisferi esquerre s’encar-rega dels moviments de la part dreta i l’hemisferi dret dels moviments de la part esquerra. La sensibilitat de la meitat dre-ta del cos es percep a l’hemisferi esquerre, i la sensibilidre-tat de la meitat esquerra, a l’hemisferi dret. Per exemple, això explica que una lesió a l’hemisferi dret pugui provocar paràlisi de les extremitats esquerres i pèrdua de la sensibilitat de la meitat esquerra del cos.
Si miréssim l’escorça al microscopi, veuríem milions de neurones. Les neurones són les principals cèl·lules del cervell, i tenen prolongacions que permeten la comunicació amb
al-Parietal
Sensibilitat
Manipulació d’objectes Càlcul
Frontal
Llenguatge, sistema motor, pensament, judici, atenció, prendre decisions, raonament, inhibir conductes
Occipital Informació visual Cerebel Coordinació dels moviments Temporal Llenguatge Emocions
Memòria Tronc cerebral
Zona de pas d’informació Origen dels nervis de la cara
El cervell està format per dos hemisferis (el dret i l’esquer-re) units per diverses estructures que els comuniquen. La su-perfície del cervell, anomenada escorça cerebral, està arruga-da com una nou. Tradicionalment, la superfície del cervell es divideix en quatre lòbuls: el frontal (el més anterior, que es troba darrere del front), el parietal (situat per darrere del fron-tal), l’occipital (situat per darrere del parietal, a la part del clatell) i el temporal (per sota del parietal, darrere l’orella). Cada lòbul compleix unes funcions. És important saber que cada part del cervell s’encarrega d’una funció específica. Això explica que si hi ha una lesió en una part del cervell quedin afectades unes funcions i no unes altres. Per exemple, en gai-rebé tots els dretans i el 75% dels esquerrans, l’hemisferi es-querre és l’encarregat de les funcions relacionades amb el llen-guatge (parlar, comprendre, llegir, escriure). Això vol dir que una lesió a l’hemisferi esquerre pot provocar trastorns del llen-guatge, i, en canvi, això és excepcional si la lesió afecta l’he-misferi dret. També és important saber que moltes funcions estan creuades. Així, per exemple, l’hemisferi esquerre s’encar-rega dels moviments de la part dreta i l’hemisferi dret dels moviments de la part esquerra. La sensibilitat de la meitat dre-ta del cos es percep a l’hemisferi esquerre, i la sensibilidre-tat de la meitat esquerra, a l’hemisferi dret. Per exemple, això explica que una lesió a l’hemisferi dret pugui provocar paràlisi de les extremitats esquerres i pèrdua de la sensibilitat de la meitat esquerra del cos.
Si miréssim l’escorça al microscopi, veuríem milions de neurones. Les neurones són les principals cèl·lules del cervell, i tenen prolongacions que permeten la comunicació amb
al-Parietal
Sensibilitat
Manipulació d’objectes Càlcul
Frontal
Llenguatge, sistema motor, pensament, judici, atenció, prendre decisions, raonament, inhibir conductes
Occipital Informació visual Cerebel Coordinació dels moviments Temporal Llenguatge Emocions
Memòria Tronc cerebral
Zona de pas d’informació Origen dels nervis de la cara
tres neurones, amb les quals formen xarxes i circuits per fer una funció determinada i, si cal, enviar la informació a distàn-cia. Per exemple, si volem moure el peu, les neurones encarre-gades del moviment del peu s’activen a l’escorça cerebral i en-vien la informació apropiada, que arribarà a la medul·la espinal i d’aquí es distribuirà als nervis que van a la cama, que final-ment faran contraure els músculs necessaris del peu. O, si vo-lem parlar, enviaran als músculs de la boca i el paladar la in-formació necessària per pronunciar una paraula correctament. O, per exemple, si ens estem dutxant i l’aigua està molt
calen-ta, des de la pell arribarà la informació per la medul·la fins al cervell, on es rebrà la informació de la temperatura i haurem d’actuar per corregir la situació.
L’escorça té un aspecte gris, per això també s’anomena subs-tància grisa; la part més profunda del cervell és blanca i s’ano-mena substància blanca.
Per sota del cervell trobem una estructura que s’anomena
tronc cerebral, per on passa tota la informació que des del cer-vell ha de baixar cap a la medul·la espinal, i també tota la infor-mació que des de la pell, els músculs i les vísceres ha d’arribar al cervell seguint un camí ascendent. També des del tronc surten els nervis que van a parar a la cara i que ens permeten moure els ulls, mastegar, moure els músculs de la cara, la llengua, el pala-dar i les cordes vocals i respirar. Igualment, del tronc en depèn el nervi auditiu, la sensibilitat de la cara. En canvi, el nervi òp-tic, que recull la informació visual, s’origina a partir de la retina, i el nervi olfactori, a partir de la mucosa nasal.
Per sota del cervell i rodejant el tronc cerebral trobem el
cerebel, una estructura important per a la coordinació dels moviments. El cerebel, juntament amb el tronc cerebral i el cervell, forma l’encèfal, que és tota la part del sistema nerviós tancada dins el crani. Per sota del tronc cerebral es continua amb la medul·la espinal, tancada i protegida dins la columna vertebral. De la medul·la surten els nervis que faran contraure els músculs. Les terminacions nervioses de la sensibilitat origi-nades a la pell, els músculs i els òrgans profunds seguiran el camí contrari, ja que entraran a la medul·la i d’aquí pujaran pel tronc cerebral fins al cervell.
Com arriba la sang al cervell?
La sang surt del cor per una artèria de gran calibre, que s’ano-mena aorta. Després del seu inici, l’aorta genera diverses branques, algunes de les quals són importants per fer arribar la sang al cervell, i que formen dos tipus de sistemes: la circula
ció carotídia i la circulació vertebrobasilar.
Artèria cerebel·losa anterior Artèria cerebel·losa anteroinferior Artèria cerebel·losa posteroinferior Artèria cerebral anterior
Artèria cerebral mitjana
Artèria cerebral posterior
Artèria caròtida interna
Artèria basilar
El sistema carotidi
De l’artèria aorta en surten les artèries caròtida comuna es-querra i caròtida comuna dreta, que pugen pel coll, una a cada costat, fins que, a l’alçada de l’angle de la mandíbula, es bifur-quen en l’artèria caròtida externa, que portarà sang a les es-tructures facials, i l’artèria caròtida interna, que porta sang al cervell. Per tant, tenim una artèria caròtida interna dreta i una artèria caròtida interna esquerra. Si enfonsem el nostre polze per sota de l’angle de la mandíbula podrem notar el batec d’aquesta artèria. Quan entra dins del crani, l’artèria caròtida interna origina una sèrie de branques dirigides a l’ull i a la gairebé totalitat de cada hemisferi. Les branques principals són l’artèria cerebral mitjana (també coneguda amb el nom de «silviana») i l’artèria cerebral anterior.
El sistema vertebrobasilar
L’artèria aorta dóna lloc a l’artèria subclàvia esquerra, que por-ta la sang al braç esquerre, i l’artèria subclàvia drepor-ta, que porpor-ta la sang al braç dret. Després del seu origen, les artèries subclà-vies, abans de dirigir-se al braç, donen lloc a les artèries verte-brals, una a la dreta i una altra a l’esquerra, anomenades així perquè circulen per forats que hi ha a les vèrtebres. Quan arri-ben a dins del crani, les dues artèries vertebrals s’ajunten i formen l’anomenada artèria basilar, que finalment formarà les artèries cerebrals posteriors (dreta i esquerra), que irri-guen la part posterior dels hemisferis. El sistema vertebrobasi-lar irriga el cerebel i el tronc cerebral.
És important destacar que, dins del cervell, les artèries d’un costat es comuniquen amb les de l’altre costat (de dreta a es-querra i d’eses-querra a dreta), i les branques de la caròtida es comuniquen amb les branques del sistema vertebrobasilar. Aquest sistema de comunicació s’anomena polígon de Willis i permet que, en cas d’oclusió d’una artèria, la sang pugui arri-bar igualment per una altra artèria. També hi ha altres siste-mes de compensació: per exemple, pot arribar sang al cervell des de l’artèria caròtida externa i també hi ha comunicacions a la superfície de cervell entre branquetes de diferents artèries. El cervell té la possibilitat de regular la quantitat de sang que necessita en un procés conegut com autoregulació. Això vol dir que, dins d’uns marges, si puja o baixa la pressió arte-rial o canvia la freqüència cardíaca, el cervell seguirà rebent la quantitat de sang que necessita. A més, hi ha un procés local d’acoblament, de manera que la part del cervell que ha de funcionar rep més sang que la que està en repòs.
Què li passa al cervell si la sang no hi arriba bé?
Per funcionar amb normalitat, les neurones necessiten l’apor-tació constant d’oxigen i glucosa, que arriben gràcies a la sang. El cervell no té reserves d’oxigen i glucosa i té una alta activitat energètica. El cervell suposa el 2% del pes de l’organisme, però consumeix el 20% de l’oxigen. Per tant, en cas d’inter-rupció de la circulació sanguínia, el teixit cerebral deixa de funcionar al cap de pocs minuts i els símptomes dependran de quina és la regió cerebral afectada.
La disminució d’aportació de sang s’anomena isquèmia i gairebé sempre es produeix per l’oclusió sobtada d’una de les artèries que aporta sang al cervell. S’interromp la circulació a la part del cervell que depèn de l’artèria obstruïda i apareixen els símptomes per manca de funció de la part afectada del cervell. El cervell té una sèrie de mecanismes per compensar la falta d’arribada de sang, però aquests mecanismes sovint fallen i són insuficients. Així, doncs, si la isquèmia és molt intensa, el teixit cerebral es destrueix al cap de pocs minuts. Aquest teixit destruït l’anomenem infart i és irrecuperable. Tanma-teix, si la disminució de l’aportació de sang no és tan intensa, el teixit cerebral pot aguantar sense destruir-se unes quantes hores. Aquest teixit que deixa de funcionar per isquèmia, però que no es destrueix immediatament, l’anomenem teixit en pe
nombra, i si aconseguim que hi torni a arribar la sang, el teixit i el pacient es recuperaran, totalment o parcialment. El temps durant el qual aquest teixit aguanta en condicions d’isquèmia és variable en cada pacient, però sempre és de poques hores, normalment menys de sis hores. Per tant, el temps és l’enemic principal del teixit isquèmic. Com més temps es tardi a apor-tar sang al teixit isquèmic, més gran serà la regió d’infart i més petita es farà la penombra. Finalment, si no aconseguim apor-tar sang al teixit isquèmic, es convertirà en infart en la seva totalitat i ja no hi haurà teixit en penombra. La importància del temps es reflecteix en el lema «temps és cervell», que indi-ca la necessitat d’eliminar com abans millor l’oclusió de l’artè-ria. Com abans tractem el pacient, més probabilitats tindrem de revertir els símptomes provocats per la isquèmia cerebral. Cal, per tant, aconseguir que els pacients arribin aviat a
l’hos-pital i que dins de l’hosl’hos-pital es facin tots els procediments necessaris amb rapidesa.
En ocasions, el mateix organisme aconsegueix eliminar l’oclusió de l’artèria i llavors el pacient es recupera espontània-ment, sense ajut de cap actuació mèdica. Aquests pacients ex-pliquen l’inici sobtat de símptomes, que en pocs minuts o màxim poques hores desapareixen del tot. És el que anome-nem atac isquèmic transitori i que sovint definim amb les seves sigles: AIT. Aquests pacients tenen risc que es repeteixi la isquèmia i, per tant, es recomana que vagin a l’hospital com abans millor per investigar-ne la causa i posar en marxa les mesures preventives adients. De vegades, el pacient millora respecte dels seus símptomes inicials, però no aconsegueix lliurar-se’n del tot. Aquests pacients que milloren també cal que acudeixin ràpidament a l’hospital, ja que el seu estat és inestable i poden tornar a empitjorar.
