Masas en senos paranasales: ¿Es esta lesion maligna?
Poster no.: S-0298
Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: S. A. Bolivar Cuevas, D. Garcia Figueredo, M. Cuadrado
Blazquez, J. F. Madureira Cordeiro, A. Tanasa, X. Pruna Comella;
Granollers/ES
Palabras clave: Cabeza y cuello, Educación, Neurorradiología cerebro, RM, TC
DOI: 10.1594/seram2014/S-0298
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Objetivo docente
La enfermedad sino-nasal es una de las patologías más frecuentes en la práctica médica diaria, siendo principalmente de naturaleza inflamatoria. Las neoplasias de senos paranasales son relativamente raras, y suponen aproximadamente un 3 % de los tumores de cabeza y cuello. Pueden presentar un pronóstico limitado, principalmente por presencia de enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Describiremos las principales características anatómicas de la región sinonasal, para posteriormente revisar algunas de las lesiones benignas y malignas más frecuentes de los senos paranasales y cavidad nasal.
Revisión del tema
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS.
La cavidad nasal Fig. 1 on page 14 se extiende desde las fosas nasales, abriéndose posteriormente a la nasofaringe por las coanas. Los límites de la cavidad nasal están formados por:
• Techo: formado por porciones óseas de los huesos frontal, etmoidal y esfenoidal.
• Suelo: El paladar duro actúa como suelo de la cavidad nasal, y a su vez como techo de la cavidad oral.
• La pared medial esta forma por el tabique nasal, con su porción cartilaginosa anterior y una porción ósea posterior.
• Los cornetes forman la pared lateral de la cavidad nasal, dándole un aspecto irregular a la misma. Existen cornetes nasales superior, medio e inferior, dividiendo la cavidad nasal en cuatro zonas de paso, que son el receso esfenoetmoidal, el meato superior, meato medio y meato inferior.
Senos paranasales:
Los senos paranasales Fig. 1 on page 14 Fig. 2 on page 15 Fig. 3 on page 16 forman un complicado sistema de cavidades aéreas, variables en número y tamaño.
Se nombran según su localización en los siguientes huesos: frontal, maxilar, etmoidal y esfenoidal.
• Senos Frontales: situados entre la tabla externa e interna del hueso frontal.
Drena al meato medio a través del conducto frontonasal. Su porción más basal y anterior contribuye a la formación del techo de la órbita y su pared posterior separa el seno frontal del lóbulo frontal.
• Senos etmoidales: formados por diversas cavidades en la masa lateral del hueso etmoides, entre la cavidad nasal y la órbita. Se relaciona lateralmente con la órbita a través de la lámina papirácea, nombre que hace referencia a la fragilidad de esta pared ósea. Las celdas etmoidales están divididas en grupo anterior-medio y en celdas posteriores; las anteriores y medias realizan su drenaje al meato medio, mientras que las celdas etmoidales posteriores drenan directamente al meato superior.
• Senos maxilares: son los senos paranasales de mayor tamaño y ocupan los cuerpos de los huesos maxilares. Tiene forma piramidal. Su pared superior forma el suelo de la órbita y contiene el nervio infraorbitario. El suelo del maxilar está formado por la porción alveolar del hueso maxilar. Las raíces de los dientes superiores, sobre todo los dos primeros molares, pueden ocasionar elevaciones del suelo del seno. Esta relación estrecha permite la formación de sinusitis de origen odontogenico, cuando la pared ósea esta dehiscente. La base del seno maxilar constituye la porción inferior de la pared lateral de la cavidad nasal, donde se encuentra la desembocadura al meato medio a través del infundíbulo. El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático, relacionándose posteriormente con la fosa pterigomaxilar. Es a porción más gruesa del seno maxilar.
• Senos esfenoidales: se encuentran en el seno del hueso esfenoides,
separados por una fina lámina ósea. Su neumatización es extremadamente variable. Forman el techo de la nasofaringe, y tienen relación con diversas estructuras, que incluyen la vía óptica a nivel superior, el canal del nervio vidiano inferiormente y el seno cavernoso y las estructuras que contiene Fig. 2 on page 15.
Desde un punto de vista funcional, los senos paranasales se pueden dividir en dos compartimentos distintos: el compartimento anterior, que incluye las celdillas etmoidales anteriores, seno frontal y seno maxilar, y drenan en el meato medio; y el compartimento posterior, compuesto por las celdillas etmoidales posteriores y senos esfenoidales, drenando al meato superior.
TECNICAS DE IMAGEN
La TC es actualmente la técnica imagenológica más usada para la valoración inicial de la patología nasosinusal, ya que posee una excelente capacidad para definir las interfaces hueso-aire. Como puntos generales podemos decir:
• Permite hacer un mapa anatómico general del área en evaluaciones prequirúrgicas
.
• La presencia de un seno opacificado por material hiperdenso es usualmente un signo de benignidad; por lo general las lesiones tumorales no son
hiperdensas.
• Típicamente, la hiperdensidad puede estar generada por secreciones secas, sangre o patología fúngica, que puede generar una hiposeñal en RM, que incluso puede ser confundida por un seno normalmente aireado Fig. 6 on page 19 .
La utilidad del TC en estudios prequirúrgicos, permite identificar fácilmente variantes anatómicas que pueden cambiar el enfoque de tratamiento
Como consenso general, la resonancia magnética se considera la técnica de elección en la evaluación de los tumores nasosinusales.
• Permite valorar de manera más exacta la extensión y posibles complicaciones de los tumores nasosinusales.
• Permite evaluar posibles vías de diseminación de las lesiones malignas de la cavidad sino nasal, de vital importancia para las evaluaciones pre quirúrgicas. Los puntos clave para la evaluación de posibles diseminaciones son, por un lado, las finas interfaces que separan las cavidades aéreas de la órbita y fosa craneal anterior, y por otro, los espacios profundos del cuello supra hioideo, que conecta indirectamente con la base del cráneo y de este punto, con la fosa craneal media. Fig. 8 on page 21 Fig. 9 on page 22 .
• Las secreciones retenidas pueden plantear una limitación a la hora de evaluar estudio RM, ya que presentan una intensidad de señal variable dependiendo principalmente de su contenido proteico Fig. 10 on page 23
LESIONES BENIGNAS
POLIPO ANTROCOANAL.
• Pólipo inflamatorio solitario, que se origina generalmente en el antro maxilar, y pasa a través del ostium de drenaje, ensanchándolo.
• Representan aproximadamente el 6% de los pólipos nasosinusales
• Puede extenderse a nasofaringe.
• Su causa es desconocida, pero se asocian a infecciones y sinusitis crónica.
• Están cubiertos de epitelio respiratorio.
• Se debe realizar resección de toda la lesión para evitar recurrencias.
Características imagenlógicas Fig. 11 on page 24
TC
• Masa con bordes bien definidos y baja densidad.
• Se origina desde el seno maxilar y se extiende hacia la cavidad nasal y naso faringe, ampliando el ostium de drenaje a su paso.
• No se asocia a destrucción ósea.
• Captación periférica al realizar TC con contraste iodado.
• Pueden presentar densidades altas en TC sin contraste si presentan sobreinfección fúngica.
RM
• Señal baja o intermedia en secuencias T1
• Hiperintensidad homogénea en secuencias T2
• La administración de gadolinio endovenoso puede mostrar una fina captación periférica.
MUCOCELE
• Lesiones que se pueden desarrollar en cualquiera de los senos paranasales, secundario a la obstrucción del ostium de drenaje.
• Se presentan como opacificación total del seno afecto.
• Pueden ser secundarios a procesos infecciosos, poliposis, trauma u otros procesos que causen obstrucción.
• Contienen moco y descamación epitelial.
• Son lesiones expansivas, que pueden causar remodelado óseo, distorsionar la anatomía y extenderse a órganos vecinos como orbita y compartimento intra craneal.
• En orden de frecuencia, los senos más afectados son el frontal, etmoidal y maxilar, siendo raros en los senos esfenoidales.
• La sobreinfección no es infrecuente, convirtiéndose en un piocele, con una mayor capacidad para alterar y remodelar tejidos óseos.
• A diferencia del quiste de retención mucoso, el mucocele rellena por completo el seno afecto, y lo expande.
• Puede causar dehiscencia de las paredes óseas del seno.
APARIENCIA RADIOLOGICA Fig. 12 on page 25
CT
• Seno paranasal expandido y opacificado en su totalidad por material con densidad igual al moco.
• Pueden existir adelgazamientos soluciones de continuidad óseos con extensión de la lesión a tejidos adyacentes.
• La administración de contraste endovenoso puede mostrar realce periférico.
RM
La señal en RM varía dependiendo de la proporción de agua y material proteico presente en la lesión Fig. 10 on page 23
• Lesiones ricas en agua: Hipointensas en secuencias T1, con hiperintensidad en secuencias T2.
• Lesiones ricas en material proteico: Hiperintensas en secuencias T1, con hipointensidad en secuencias T2.
• La administración de gadolinio puede mostrar captación periférica.
• La presencia de edema en la mucosa periférica puede deberse a infección sobre agregada.
• La sobreinfección fúngica causa hipo intensidad marcada tanto en secuencias T1 como T2, dando la apariencia de un seno normalmente aireado Fig. 6 on page 19
ANGIOFIBROMA JUVENIL
• Masa altamente vascularizada
• Ocurre casi exclusivamente en hombres adolescentes.
• Se origina en la porción posterior de las fosas nasales, cerca del foramen esfenopalatino.
• Se compone de vasos irregulares dentro de un estroma fibroso.
• Tiene un patrón localmente agresivo, a pesar de su naturaleza benigna:
la destrucción de las paredes del seno esfenoidal no es infrecuente, particularmente el suelo y pared lateral.
• Puede alcanzar el seno cavernoso, pero la Invasión dural es rara.
• Tratamiento de elección: cirugía.
HEMANGIOMA LOBULAR CAPILAR
• También llamada granuloma piógeno.
• Lesión benigna compuesta por capilares dentro de un estroma edematoso.
• La piel y mucosa oral son los sitios más frecuentes de origen, pero en la cavidad sinunasal la localización más típica es la porción anterior del septo nasal.
Apariencia radiológica Fig. 13 on page 26
TC
• Masa con densidad de tejidos blandos, con localización típica en porción anterior de septo nasal.
• Puede presentar remodelación y destrucción ósea.
• La administración de contraste muestra realce homogéneo.
RM
• Hiperintensidad en secuencuas T2, con hipointensidad en secuencias T1.
• La administración endovenosa de gadolinio muestra realce intenso.
Las características imagenlógicas descritas pueden ser observadas en otras lesiones altamente vascularizadas, ya sean de naturaleza benigna o maligna. El angiofibroma juvenil suele ser el único diagnostico fácilmente excluible, dadas sus características típicas de localización, edad y genero del paciente.
PAPILOMA INVERTIDO
• Tumor de origen epitelial, que se origina de la mucosa ciliada que recubre la cavidad nasal y senos paranasales.
• Típicamente se originan en la pared lateral de la cavidad nasal cerca al cornete medio o del septo nasal, con extensión a seno maxilar o etmoidal.
• Predominio en género masculino.
• Pueden encontrarse focos de carcinoma escamoso hasta en el 15% de los casos.
• Tienen tendencia a la recurrencia, probablemente por cirugías de resección incompletas.
• La cirugía es el tratamiento de elección, principalmente endoscópica.
Apariencia radiológica Fig. 14 on page 27
TC
• Apariencia inespecífica.
• Lesión polipoide con densidad tejidos blandos que se origina de la pared lateral o septo nasal, sobre todo en la región de meato medio.
• Por su localización es frecuente encontrar obstrucción del seno maxilar.
• Presenta bordes polilobulados, cuando existe interface aérea que permita diferenciarlos.
• Con frecuencia se ve esclerosis y remodelación ósea a medida que la lesión crece.
• Puede presentar calcificaciones groseras en su interior.
• En algunos casos, se puede identificar una hiperostosis focal en el origen de la lesión, lo que permite hacer una mejor aproximación diagnostica.
• Presenta realce al administrar contraste EV, diferenciándolo de posibles secreciones retenidas.
RM
• Patrón columnar característico, denominado patrón cerebriforme, que refleja la arquitectura histológica de la lesión: sobreposición de varias capas de epitelio que se invaginan en el estroma subyacente.
• El epitelio hiperplasico presenta una señal hipointensa en secuencias T2, con realce moderado en secuencias T1 post contraste.
• El estroma subyacente presenta hiperseñal en secuencias T2, con mayor captación de contraste debido a su rica vascularización.
Aunque las características imagenlógicas del papiloma invertido tienden a ser inespecíficas y plantean diagnóstico diferencial con lesiones potencialmente malignas, se puede tener un buen grado de sospecha diagnostica con ciertas características de la lesión: la identificación del típico patrón "cerebriforme" Fig. 14 on page 27 parece tener un buen valor predictivo, así como el patrón de crecimiento no agresivo.
SCHWANNOMA Fig. 15 on page 28
• Los tumores de vaina de nervio periférico son tumores raros, en general de naturaleza benigna.
• En frecuencia, afecta primero a los senos etmoidales, seguidos del septo nasal y senos maxilares.
• Usualmente es una lesión solitaria.
• La transformación maligna es rara.
• Las características imagenlógicas son completamente inespecíficas.
PLASMOCITOMA Fig. 16 on page 29
• Masa de tejidos blandos compuesta por células plasmáticas monoclonales.
• Afectan más frecuentemente las cavidades sino nasales, seguidas por la nasofaringe y orofaringe.
• En el 90% de los casos se manifiesta como una masa solitaria, con características por imagen inespecíficas.
• Hasta el 20% de plasmocitomas hacen transformación a mieloma múltiple.
SINUSITIS FUNGICA ALERGICA Fig. 6 on page 19 y Fig. 17 on page 30
APARIENCIA RADIOLOGICA
TC
• Opacificación que puede llegar a afectar todos los senos.
• Senos expandidos, con paredes adelgazadas.
• La lesión usualmente tiene una densidad heterogénea, con áreas hiperdensas.
RM
• Intensidad de señal variable.
• En secuencias potenciadas en T2 puede tener áreas francas de vacío de señal Fig. 6 on page 19
• Tras la administración de gadolinio típicamente se presenta realza de la mucosa de los senos, pero raramente de su contenido Fig. 17 on page 30
LESIONES MALIGNAS DE CAVIDAD SINONASAL
• Representan del 3-4% de los tumores de cabeza y cuello.
• Sus localizaciones más frecuentes son seno maxilar, etmoidales, esfenoidal y cavidad nasal.
• Su presentan usualmente como obstrucción nasal unilateral, por lo que su diagnóstico suele ser tardío.
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
• Es el tumor maligno más frecuente de la cavidad sino nasal.
• Se origina más frecuentemente en cavidad nasal y seno maxilar, siendo infrecuente en los senos esfenoidales, frontales y etmoidales.
• Se presenta más frecuentemente en el género masculino, con una incidencia pico en la sexta y séptima década de la vida.
• Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos, con obstrucción, descarga nasal y epistaxis.
• La cirugía es el tratamiento principal, junto con radioterapia, dependiendo de la localización y estadio del tumor.
APARIENCIA RADIOLOGICA Fig. 18 on page 31
TC
• Masa de bordes irregulares con densidad de tejidos blandos.
• Se encuentra destrucción ósea hasta en el 80% de los casos.
• La administración de contraste endovenoso muestra realce moderado, con tendencia a ser heterogéneo
MR
• Masa de intensidad intermedia en secuencias T1.
• Focos hiperintensos en T1 si presenta zonas de hemorragia.
• En secuencias T2 puede mostrase con intensidad intermedia o ligeramente hipointenso.
• Las secuencias T2 permiten diferenciar senos hiperintensos con secreciones retenidas, que presentan una apariencia homogénea.
• T1 con gadolinio muestra una captación moderada y heterogénea. Pueden existir áreas necróticas no captantes.
• Las secuencias T1 con administración de gadolinio y saturación grasa permiten identificar extensión perineural del tumor.
Las características radiológicas expuestas no son específicas para este tipo de tumor, y existen diagnósticos diferenciales amplios. La utilidad principal de la imagen es determinar la extensión submucosa de la neoplasia, y crear un mapa adecuado para realizar el tratamiento quirúrgico y radioterápico. El pronóstico es pobre, con una supervivencia a los 5 años del 50%.
La destrucción ósea agresiva constituye un hallazgo radiológico significativo para determinar la naturaleza maligna de la lesión, y se visualiza mejor en estudios TC.
ADENOCARCINOMA Fig. 19 on page 32 y Fig. 20 on page 33
• Neoplasia maligna inusual, con predilección por género masculino en la quinta a séptima década de la vida.
• Puede aparecer en cualquier localización dentro de las cavidades nasosinusales, con predilección por el seno etmoidal.
• Se origina del epitelio mucoso o de las glándulas seromucosas.
• Se compone de células epiteliales organizadas en un patrón glandular.
• El termino adenocarcinoma usualmente agrupa todas las neoplasias de origen glandular.
• Se relaciona fuertemente a la exposición al polvo de madera y polvo de cuero, teniendo un intervalo de tiempo entre la exposición y la aparición del tumor de hasta 40 años.
• Clínicamente, se presenta con síntomas inespecíficos imitando una sinusitis, lo que puede llevar a un diagnostico retardado.
• El dolor puede indicar diseminación perineural.
APARIENCIA RADIOLOGIA
TC
• Masa con densidad de tejidos blandos, que puede tener bordes bien o mal definidos.
• Usualmente presenta remodelación y destrucción ósea.
• Captación heterogénea y difusa del contraste endovenoso.
RM
• Señal intermedia en secuencia T1, con posibles focos hiperintensos si presenta sangrado.
• Señal variable en secuencias T2, presentando usualmente un ligera hiperintensidad.
• Captación difusa y heterogénea posterior a la administración de gadolinio.
Las características radiológicas inespecíficas hacen improbable la caracterización del tipo de neoplasia solo con pruebas radiológicas. La búsqueda de signos como la destrucción y remodelación ósea, una vez más, son de importancia crítica para definir la naturaleza maligna de una lesión. Los adenocarcinomas sinonasales pueden presentar un patrón mixto solido-liquido, debido al moco producido por las células tumorales, lo que puede llevar a confusión a la hora de diferenciar entre lesión tumoral y secreciones retenidas. Se debe prestar especial atención a cualquier componente solido dentro de las secreciones, verificando las secuencias pre y post contraste para definir correctamente la naturaleza una lesión.
MELANOMA
• Surgen de melanocitos que migraron durante la vida embrionaria desde la cresta neural a la mucosa.
• Pueden tener apariencia similar a otras tumoraciones, si son amelanociticos.
• Os sitios más frecuentes de aparición son el septo nasal y los cornetes.
• Cuando aparecen en los senos paranasales, el más frecuentemente afectado es el seno maxilar.
• El pico de incidencia ocurre entre la quinta y séptima década de la vida, con una ligera prevalencia en el género masculino.
• Es frecuente que los pacientes presenten epistaxis, debido a su alta vascularización.
• Tienen un pronóstico pobre, con recurrencias de hasta el 37% y metástasis hasta en el 50% de los casos.
APARIENCIA RADIOLOGICA
RM
Varios aspectos peculiares ayudan a caracterizar estas lesiones.
• Hiperintensidad en secuencias T1 con hipointensidad en secuencias T2, en la variedad melanocitica; la variedad amelanocitica puede mostrar el comportamiento contrario.
• Su alto flujo vascular puede generar vacíos de señal periféricos y en el centro de la lesión.
• Los posibles focos de sangrado pueden generar alteraciones de señal.
La apariencia radiológica de las lesiones sinonasales es inespecífica.
Como criterios generales de benignidad podemos definir: Fig. 21 on page 34 y Fig.
22 on page 35
• Compromiso bilateral.
• Remodelación ósea con expansión de los senos, sin lisis.
• Captación periférica de contraste.
• Apariencia macroscópica típica de lesión benigna.
• Las secreciones retenidas con suficiente contenido acuoso presentarán típicamente Hiperintensidad en secuencias T2, con hipointensidad en T1.
Por el contrario, las lesiones de naturaleza maligna pueden presentar: Fig. 23 on page 36 y Fig. 24 on page 37 Fig. 24 on page 37 .
• Apariencia de masa sólida.
• Compromiso unilateral.
• Destrucción ósea focal.
• Captación heterogénea del contraste endovenoso.
• Hipointensidad en secuencias potenciadas en T2 o hiperintensidad en secuencias T1 (melanoma).
Images for this section:
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Conclusiones
La correcta evaluación por imagen de las lesiones de senos paranasales permite una adecuada caracterización de las mismas. El conocimiento detallado de su apariencia radiológica hará posible un diagnostico y tratamiento oportuno de estas lesiones. Las diferentes tecnicas de imagen daran informacion util para la caracterizacion de las lesiones.
Sin ebargo, existe gran solapamiento en las características de ambos tipos de lesión, haciendo en ocaciones difícil la caracterización de las mismas, y el diagnóstico definitivo siempre será realizado por anatomía patológica.
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