Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO
1. OBJETIVO
Estandarizar la evaluación y manejo del dolor agudo en pacientes post-operados, del HRLBO.
2. ALCANCE
Aplica a Pabellón quirúrgico y servicios clínicos, que atienden pacientes post operados.
Población objetivo, pacientes adultos y pediátricos que son intervenidos quirúrgicamente en el HRLBO.
3. DEFINICIONES
HRLBO: Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins.
TENS: Técnico de Enfermería Nivel Superior.
CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria.
DOLOR: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real.
DOLOR AGUDO POST-OPERATORIO: Es aquel dolor que aparece como consecuencia del acto quirúrgico, para efectos de este protocolo se considera un periodo máximo de 48 horas post cirugía.
ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DOLOR: Instrumento que permite cuantificar el dolor.
EVA: Escala Visual Análoga, de evaluación del dolor.
TECNICAS DE ANALGESIA DE PRIMERA LÍNEA: Analgesia base indicada en primera instancia para el control del dolor.
TECNICAS DE ANALGESIA DE SEGUNDA LÍNEA: Analgesia de rescate que se indica de refuerzo a la anterior cuando esta es insuficiente.
ANALGESIA PREVENTIVA: Analgesia que se indica en pabellón, antes de la incisión o trauma quirúrgico y se extiende con igual efectividad durante todo el post operatorio.
ANALGESIA MULTIMODAL: Combinación de fármacos y técnicas analgésicas para optimizar eficiencia, disminuyendo dosis, efectos colaterales y reacciones adversas de cada uno.
CATETER PERIDURAL: Dispositivo que es colocado en la cavidad virtual situada antes de la duramadre (espacio epidural), para la administración de un anestésico o un analgésico, por BIC (bomba de infusión continua).
AINES: Anti-Inflamatorios No Esteroidales.
AL: Anestésicos Locales.
EV: Endovenoso.
VO: Vía oral.
IM: Intramuscular.
PCA: “Patient-Controlled Analgesia”, analgesia controlada por el paciente.
4. RESPONSABLES
MEDICO ANESTESIOLOGO: A cargo de la analgesia intra y post operatoria inmediata. Indicar y realizar analgesia peridural, bloqueos regionales monodosis o continuos. Realizar técnicas en el ámbito de la anestesia y analgesia, con indicación y administración de fármacos durante el acto quirúrgico, y las consecuencias derivadas de la misma, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser dado de alta desde la Unidad de Recuperación a su Unidad de destino. Entregar indicaciones post-operatorias sobre el manejo del dolor según corresponda.
CIRUJANO TRATANTE, MEDICO TRATANTE, CIRUJANO DE TURNO O PEDIATRA DE TURNO: Indicar analgesia post operatoria mediata en sala, posterior a la salida de recuperación.
ENFERMERA(O) O MATRON(A): Aplicar y/o supervisar evaluación de dolor mediante escalas, según corresponda (EVA, Escala de caras o CRIES). Administrar y controlar medicamentos analgésicos indicados. Registrar dosis, horario de administración en hoja de Enfermería o Matronería, según corresponda. Comunicar de manera oportuna al médico que corresponda, cuando el dolor no cede con la analgesia indicada, a fin de intervenir o modificar la terapia analgésica indicada. Supervisar administración de medicamentos realizada por TENS, si corresponde.
TENS: Aplicar evaluación de dolor mediante EVA u otra según corresponda al paciente; y administrar medicamentos delegado por Enfermera(o) o Matrón(a) y/o Anestesiólogo directamente. Registrar dosis, horario de administración en Hoja de Enfermería o Matronería, según corresponda. Informar oportunamente a Enfermera(o) o Matrón(a) si el paciente presenta dolor.
5. DESARROLLO
Todos los pacientes post operados deberán contar con una indicación de terapia analgésica de primera línea y si amerita una de rescate consignada en la hoja de indicaciones postoperatorias.
Si el médico Anestesiólogo indica analgesia post operatoria con el uso de técnica peridural o bloqueo regional continuo, el control y retiro de esta terapia será responsabilidad de este profesional o de quien a éste delegue.
Si no existen complicaciones, el manejo del dolor agudo post-operatorio debe limitarse a un plazo máximo de 48 horas.
5.1 EVALUACION DEL DOLOR AGUDO
La cuantificación de la intensidad del dolor es fundamental para un buen manejo del dolor agudo, en el HRLBO se evalúa en base a las siguientes escalas:
Escala Visual Análoga (EVA) y/o
Escala de Caras de Dolor de Wong - Baker,
Escala Conductual CRIES para pacientes pediátricos que no verbalizan.
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO
También se puede utilizar el criterio clínico en pacientes adultos y/o pediátricos en base a indicadores conductuales en los cuales no se logra objetivar con la aplicación de la escala como:
facie de dolor, taquicardia, agitación, posturas antiálgicas, sudoración, midriasis o lagrimeo.
5.1.1 Evaluación del Dolor Agudo Pacientes Adultos y Pediátricos que Verbalizan La manera adecuada de evaluar a pacientes adultos y pediátricos que verbalizan, consiste en aplicar Escala Visual Análoga, esta evaluación se realiza presentando una regla de números y/o caras, y preguntando al paciente si presenta dolor y en qué cuantía, en donde cero será sin dolor o cara feliz y 10 el peor dolor que haya sentido o cara triste.
“Escala Visual Análoga y Escala de Caras de Dolor de Wong- Baker”
EVALUACION EVA GRADO CARACTERISTICA
10 Peor dolor posible.
8 - 9 Dolor intenso, afecta el estado general del paciente, imposibilita llevar a cabo una actividad habitual.
5 - 7 Dolor moderado se produce una limitación importante de la actividad habitual.
3 - 4 Se tolera casi sin analgesia y no limita actividad habitual.
0 a 2 No hay dolor.
5.1.2 Evaluación del Dolor Agudo Pacientes Pediátricos que No Verbalizan
Se utilizará en este grupo de pacientes la Escala Conductual CRIES, la que evalúa cinco parámetros fisiológicos y de comportamiento, cada parámetro tiene una valoración de 0, 1 ó 2, teniendo un puntaje máximo de 10 puntos. Si el paciente es evaluado con 4 o más puntos, obliga a adoptar una conducta terapéutica, lo que puede significar administrar analgésicos o modificar el esquema en uso.
5.1.3 Consideraciones Generales de la Evaluación del Dolor en HRLBO
UNIDAD DE RECUPERACION
Periodicidad de Evaluación Responsable Registro En recuperación de Pabellón Quirúrgico la primera
hora post operatoria control de dolor cada 10 minutos.
La segunda hora cada 20 minutos y desde la tercera hora hasta su traslado al servicio de destino cada 1 hora.
Se evaluará el EVA, junto con la evaluación de otros parámetros como frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, movilidad de extremidades, escala de sedación y efectos adversos.
Equipo de Enfermería (Enfermeros o TENS
capacitado).
Hoja de Anestesia
En caso de pacientes con EVA mayor o igual a 4 se debe informar a anestesista de turno, quien deberá evaluar al paciente para descartar complicación quirúrgica y escalar analgesia si corresponde.
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO CMA
Periodicidad de Evaluación Responsable Registro En paciente de cirugías oftalmológicas los primeros
tres controles cada 5 minutos y los siguientes controles cada 15 minutos, completando la hora post operatoria.
En pacientes con anestesia local y sedación los primeros tres controles se realizan cada 15 minutos la primera hora.
En pacientes con anestesia raquídea y general se realiza el primer control a los 15 minutos, segundo control a los 30 minutos y desde el tercer control cada 1 hora, hasta alta de paciente.
Se evaluará el EVA, junto con la evaluación de otros parámetros hemodinámicos.
CMA Equipo de Enfermería (Enfermeros o TENS capacitado)
Hoja de Enfermería
En caso de pacientes con EVA mayor o igual a 4 se avisa a anestesista a cargo para evaluación e indicación.
SERVICIOS CLINICOS
Periodicidad de Evaluación Responsable Registro Cada 1 hora durante las primeras 2 horas (paciente
adulto y pediátrico).
En Pacientes Pediátricos, realizar evaluación del dolor cada 2 horas, las primeras 24 hrs de post operado.
Si EVA es menor o igual a 3, después de las 24 horas, evaluar dolor según frecuencia que médico tratante haya dejado establecido en hoja de indicaciones.
En Pacientes Adultos, realizar evaluación del dolor cada 3 horas, las primeras 24 hrs de post operado.
El segundo día post operatorio evaluar cada 6 horas, si la evolución es satisfactoria, sino el médico tratante deberá definir la periodicidad.
Si EVA es menor o igual a 3, después de las 48 horas, mantener evaluación del dolor cada 8 horas, junto con los otros parámetros hemodinámicos.
Servicios Clínicos Equipo de Enfermería (Enfermeros o TENS capacitados)
Equipo de Matronería (Matrones o TENS
capacitados)
Hoja de Enfermería o Matronería, según
corresponda
En caso de pacientes con EVA mayor a 4 debe ser informado a médico o staff a cargo del Servicio en horario institucional, o al médico Residente, en horario inhábil; quienes deberán evaluar al paciente para descartar complicación quirúrgica y escalar analgesia si corresponde.
5.2 ESTRATEGIAS DE MANEJO EN DOLOR AGUDO
5.2.1 Estrategias de Manejo de Dolor Agudo Pacientes en Pabellón
El manejo del dolor se inicia previo al acto quirúrgico con uso de AINES y bloqueos regionales si es pertinente. Durante acto quirúrgico si clínicamente se detecta dolor se puede reforzar con opiáceos.
Todo paciente post operado adulto o pediátrico deberá recibir manejo del dolor de primera línea, PREVENTIVO y MULTIMODAL, excepto si existe una contraindicación directa. El manejo del dolor, deberá contar al menos con un AINE asociado a opiáceos en dosis no máximas y/o paracetamol endovenoso. Esto no descarta el uso de otras técnicas locales y/o regionales como analgesia peridural o bloqueos continuos, algunas de estas técnicas son:
Analgesia Regional: Será administrada bajo indicación exclusiva de un Anestesiólogo.
Existen distintos tipos: neuraxial (epidural, espinal o raquídea y caudal), y bloqueos de nervio periférico.
o Raquídea: Técnica anestésica utilizada ampliamente en la realización de procedimientos quirúrgicos que comprometen hemiabdómen inferior y extremidades inferiores. Puede asociarse a la anestesia Epidural, ofreciendo múltiples ventajas analgésicas (menor desorientación, vómitos, depresión respiratoria, otros).
o Caudal: Técnica anestésica realizada por el Anestesiólogo, a nivel del Hiato sacro, usada principalmente en pacientes pediátricos con indicación de cirugías infra umbilicales (hernias inguinales, criptorquidias, fimosis, cistoscopias o cirugías de extremidades inferiores). Se asocia habitualmente a anestesia general o sedación, con una muy buena estabilidad hemodinámica y según los fármacos y dosis utilizados, puede tener efecto analgésico por 4-6 hrs. (anestésico local solo) o asociado a opioides (morfina) cuya analgesia se puede extender hasta las 24 hrs.
Analgesia Epidural: Técnica usada en cirugías que producen dolor severo, realizado solo por el Anestesiólogo. Es importante bloquear los posibles puntos de punción en las bajadas de suero, para evitar una inyección epidural accidental de otro fármaco. Se debe dejar registro claro de los fármacos usados, su dilución y velocidad de infusión.
Todas las infusiones se preparan en solución fisiológica al 0.9%, con BIC, con rotulación de fecha, hora y dosis de infusión en matraz utilizado.
Las dosis (ml/hr) a utilizar dependerán de la cirugía y serán determinados caso a caso por el anestesiólogo responsable. NO podrán ser modificados por personal de la unidad donde se destine el paciente a no ser que existan razones fundadas (hipotensión refractaria, shock, anafilaxia). Se deberá notificar al anestesiólogo cualquier evento relativo al catéter.
Analgesia por medio de Bloqueos de Nervios Periféricos: Técnica anestésica cada vez más usada, la que puede ser realizada con técnica eco guiada y/o neuroestimulador. Se considera una técnica ideal en pacientes ambulatorios, puede ser dosis única o bloqueo continuo (con catéter peri neural, con o sin PCA). Realizada exclusivamente por anestesiólogos.
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO Tipos de bloqueo
Bloqueo plexo braquial y subtipos: cirugía extremidad superior.
Bloqueo nervios extremidad superior: cirugía extremidad superior.
Bloqueo intercostal: cirugía tórax, fracturas costales.
Bloqueo iliohipogástrico, ilioinguinal: cirugía hernia inguinal, cirugía escrotal.
Bloqueo nervio dorsal del pene: cirugía peneana.
Bloqueo nervio femoral y 3 en 1: cirugía cadera, rodilla, muslo, trauma, extremidades.
Bloqueo nervio ciático: cirugía bajo rodilla y pie, trauma extremidades.
Bloqueo regional del pie: cirugía del pie.
En Unidad de Recuperación se evaluará la necesidad de reforzar o iniciar el manejo del dolor si este no se realizó en el Intra operatorio. En términos generales deberá reforzar la dosis de opiáceos hasta dosis máxima si es necesario, junto con disminuir el intervalo de administración de AINES a lo máximo permitido.
Se deberá evaluar el uso de técnicas y/o fármacos de rescate, tales como bloqueos regionales, infiltración local, aumento a dosis máxima de AINES y opiáceos junto con suplementación con Paracetamol. Y según el criterio, también se puede dar inicio a infusión continua de opioides, AINES, Ketamina, ya sea como medicamentos solos o asociados.
Manejo en Dolor Agudo en Pacientes Post-Operados
En el post operatorio la presencia de agitación psicomotora es una alerta que obliga a buscar su causa, si es por dolor (independiente del EVA) se seguirá el siguiente algoritmo:
EVALUACION
EVA O SIMIL TRATAMIENTO
5 o más
PABELLONES QUIRURGICOS Y SALA DE RECUPERACION
*Técnica peridural: AL o AL + opioide.
*Bloqueo regional según corresponda.
Administración de AINES directos en inducción de anestesia.
Infusión de analgesia: idealmente se inicia en el intra operatorio (duración para 24 horas).
Infiltración local con AL en sitio de incisión.
En Unidad de Recuperación rescate de morfina, metadona o fentanilo, según indicación del anestesiólogo.
SERVICIOS CLINICOS
En Unidad de Hospitalización control de catéter peridural día 1 y/o 2 del postoperatorio, por anestesiólogo.
AINE administración intermitente, con refuerzos intercalados EV o VO de otro AINE o Tramal en gotas o endovenoso, indicado por el médico tratante y/o residente de turno.
En caso de EVA mayor o igual a 5 la indicación de Morfina, Metadona o Fentanyl estará a cargo del médico tratante y/o residente de turno.
Evaluación y manejo de eventos adversos, por médico tratante y/o residente de turno.
En caso de dolor inmanejable, a través de interconsulta contactar a anestesiólogo de turno.
3 a 5
PABELLONES QUIRURGICOS Y SALA DE RECUPERACION
*Técnica peridural: AL o AL + opioide
Bloqueo regional según corresponda.
Administración de AINES directos en inducción de anestesia
Infusión de analgesia: idealmente se inicia en el intraoperatorio (duración para 24 horas).
Infiltración local con AL en sitio de incisión.
En Unidad de Recuperación rescate de Morfina, Metadona o Fentanyl, indicada por el anestesiólogo.
SERVICIOS CLINICOS
En Unidad de Hospitalización control de catéter peridural día 1 y/o 2 del postoperatorio, por anestesiólogo
AINE administración intermitente, con refuerzos intercalados EV o VO de otro AINE o Tramal en gotas o endovenoso
Evaluación y manejo de eventos adversos, por el médico tratante y/o residente de turno.
0 a 3 Administración de AINES directos en la inducción anestésica
En Unidad de Recuperación rescate con Morfina, Fentanyl o Metadona
En Unidad de Hospitalización AINES administración intermitente indicada por el médico tratante y/o residente de turno.
5.2.2 Estrategias de Manejo del Dolor Agudo en Niños, Unidades Clínicas
La eliminación del dolor debe ser considerado como un objetivo relevante en el cuidado del paciente pediátrico.
Debemos evaluar causa, intensidad, duración y condición clínica del paciente.
Se utilizará un método escalonado de cuatro pasos.
Primer Paso Ambiental:
Empatía, explicar procedimientos para disminuir ansiedad e incertidumbre.
Facilitar la compañía de familiares cuando sea posible
Ambiente amigable, colores y lenguaje adecuado del personal.
Segundo Paso
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis Máxima
Paracetamol
Oral 15 mg /kg/ dosis Cada 4 a 6 horas Máximo 60mgs/kg/
día o 4 gr/día Rectal 15 a 20/ mg/ dosis Cada 4 a 6 horas Máximo 60
mgs/kg/día o 4 gr/día
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO Tercer Paso
AINES, usar solo o con coadyuvante, de elección VO, rectal sólo si no existe VO disponible, descartar IM o EV como primera elección y en lo posible por períodos breves.
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis máxima
Diclofenaco Oral Rectal
0.5 mg a 2 mg / kg/ día ó 1 gota
por Kg de peso
Cada 8 a 12 horas 50 mg
Naproxeno Oral 5 a 7 mg por kg Cada 8 a 12 horas 750 mg Ibuprofeno Oral 10 a 20 mg Cada 6 a 8 horas No sobrepasar
40mg/Kg/día Metamizol
Sódico Endovenoso 10 a 20
mg/Kg/dosis Cada 6 horas No sobrepasar 40 mg/Kg/día
Ketorolaco Endovenosa 0.5 a 1 mg/ Kg/
dosis Cada 8 horas No sobrepasar 2 mg/Kg/día Clonixinato
de Lisina
(Nefersil ) Endovenosa 2 a 4 mg por
kilo/dosis Cada 6 a 8 horas No sobrepasar 400 mg/día Ketoprofeno Endovenosa 1.5 mg /kg/dosis Cada 8 horas No sobrepasar 2
mg/Kg/día Coadyuvantes
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis máxima
Midazolam
EV, VO o
Endonasal 0.05 a 0.2 mg por
kg por dosis Cada 2 a 4 hrs No sobrepasar los 0,6 mg/Kg/día o
10 mg/día Rectal 0.5 mg por kg
No se recomienda la administración
rectal repetida
No sobrepasar los 0,4mg/Kg/hr Infusión
continua
0,06 – 0,12 mg/Kg/Hr
Hidrato de
Cloral VO o rectal 20 a 50
mg/Kg/dosis Repetir a los 30 minutos
No sobrepasar 120mg/Kg/dosis o
2 gr/dosis/día
Consideraciones:
En menores de 3 meses no se recomienda este grupo de fármacos.
En el caso de pacientes neonatos y menores de 6 meses considerar el uso de Paracetamol oral o rectal o endovenoso.
Cuarto Paso
Se administran en conjunto con AINES o Paracetamol lo que permite disminuir uso de opioides
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis Máxima
Morfina
EV 0.05 a 0.1 mg/Kg SOS cada 4
horas
No sobrepasar 15 mg/día
BIC 10 a 40 gamas /kg/ hr --- No sobrepasar 50 gamas/Kg/hr
Fentanyl Siempre monitorizado, con apoyo eventual frente a depresión respiratoria
EV 0,5 a 2 gamas/kg dosis SOS cada
1 – 2 hr No sobrepasar 5 gamas/Kg dosis
BIC
0,5 a 4 gamas /kg/hr o hasta 10 gamas/Kg/hr,
en paciente con ventilación mecánica
---
La dosis variará según esté conectado o no el
paciente a ventilación mecánica Consideraciones:
El uso de opioides se efectuará SOLO en unidades de Intermedio o Intensivo Pediátrico, no en sala antes de traslado.
Si no mejora o aumenta el dolor avisar a médico tratante o pediatra de turno y solicitar eventual evaluación por anestesista de turno. Evaluar traslado a unidad de mayor complejidad para manejo de dolor agudo con monitorización.
Si no existen complicaciones, el manejo del dolor agudo post-operatorio debe limitarse a un plazo máximo de 48 horas.
5.2.3 Estrategias de Manejo de Dolor Agudo en Adultos, Unidades Clínicas
EVA 0 a 2
Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis
Máxima Observaciones
Paracetamol Oral 500mg a
1 gr Cada
6- 8 horas Máximo 4 gr/día
No administrar por más de 5 días
El uso prolongado puede ocasionar Daño Hepático Severo
Metamizol
Oral 300mg Cada
6-8 horas Máximo 40
mg/Kg/día Hipotensión
No usar en riesgo de Agranulocitosis
Vigilar reacciones anafilácticas
EV 1-2 gr Cada
6-8 horas Máximo 6 gr/día
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO
Ketorolaco
Oral 10 mg Cada
8 horas Hasta 40 mg/día
Precaución en pacientes con antecedentes de sangrado y alteración de la función renal, disminuir un 30% de dosis en paciente adulto mayor.
EV 30 mg Cada
6-8 horas
Máximo 120 mgs para
24 hrs
Infusión continua
Suero Fisiológico 0.9% 250 ó 500 cc + 90 a 120 mg
Ketorolaco, se puede asociar Metamizol 4-6 gr
24 horas --- ---
Diclofenaco IM 75 mg Cada 12 horas Máximo
150 mg/día ---
Ketoprofeno EV 100 mg Cada 8 horas Máximo
300 mg/día ---
Parecoxib EV 40 mg Cada 12 horas Máximo
80 mg/día No usar en alérgicos a las sulfas
Consideraciones:
Ajustar dosis en ancianos (30% menos).
Usar con cautela AINES y anti COX2 en pacientes con Accidente cerebro vascular o Enfermedad coronaria.
Considerar uso de Paracetamol EV en dosis de 15 mg/ Kg o 1 gr. Cada 6-8 horas. En los siguientes casos:
o Pacientes portadores de Insuficiencia Renal Crónica.
o Pacientes pediátricos.
o Pacientes con alto riesgo de sangrado peri operatorio.
o Pacientes con Hipertensión Arterial de difícil manejo (principalmente pacientes con Crisis Hipertensiva y Emergencia Hipertensiva).
o Pacientes sometidos a cirugías abdominales, urológicas, torácicas u ortopédicas mayores.
o Pacientes con alergia al Metamizol sódico.
o Pacientes con alguna contraindicación al uso de AINES.
o Pacientes sometidas a Cirugía Intrauterina.
o Pacientes con inestabilidad hemodinámica.
EVA 3 a 10
AINE asociado a opioides (indicación por tratante o cirujano de turno) Fármaco Vía Dosis Intervalo Dosis
Máxima Observaciones
Morfina
EV 2-3 mg
Cada 10-15 minutos
No sobrepasar
0,5 mg/Kg/día Dosis para mayores de 50 Kg.
Infusión continua
10 – 40 gamas (ug)
/Kg/hr
24 horas No sobrepasar 50 ug/Kg/hr
---
Intratecal 80 a 200 mcg
--- ---
Se sugiere la menor dosis posible y tener precaución con retención urinaria y depresión
respiratoria.
Presentación bimodal (máximo a las 2 y 12 horas), máximo analgésico es de 24 hrs.
Metadona
SC 0,1 mg/kg
Cada 12-24 horas
Hasta 10 mg cada 12-24 hrs
Dosis para mayores de 50Kg.
Vida media larga, con riesgo de
acumulación especialmente en pacientes añosos.
La dosis debe ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente.
EV 2-3 mg Cada
10-15 minutos
Hasta 0,1 mg/Kg/dosis
Tramadol Opioide de baja
potencia
VO 20 a 40
gotas Cada
8 horas 400 mg en 24
hrs ---
EV 1 – 2
mg/Kgr
Cada 6-8 horas
Hasta 6 mg/Kg/día
Considerar manejo de náuseas y vómitos.
Infusión
continua 0,2 – o,4
mg/Kg/hr 24 horas Hasta
6 mg/Kg/día ---
Fentanyl
EV Bolos de rescate
0.5 – 1
ug/kg --- --- ---
Infusión continua junto con
AINES
0,5-2 ug/kg/hr en
ventilación espontánea
--- --- No sobrepasar 5 ug/Kg/hr 1-5 ug/kg/hr
en ventilación controlada
--- --- Hasta 10 ug/kg/hr
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO Consideraciones:
Oximetría continúa para pesquisar desaturación en forma precoz (si se usa infusión continua).
Evaluar frecuencia respiratoria y grado de sedación (en todos los casos). Se sugiere oxígeno por naricera 2 lts/min.
Frecuencias respiratorias menores a 10 por minuto pueden demandar suspensión de opioides, reducción de dosis o reversión con antagonista (Naloxona).
Los opioides se pueden administrar mediante bombas especiales programables de Analgesia Controlada por el Paciente (PCA).
COADYUVANTES
Metoclopramida
Acción / Indicación: Proquinética y antiemética, por lo que es recomendado en cirugía de abdomen, pelvis y laparoscopias, ya que en éstas la distensión abdominal y la manipulación de contenido visceral produce dolor que puede ser disminuido con este fármaco.
Dosis: 0,1 mgs/ kg cada 8 hrs.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad o alergia al fármaco.
Pacientes en que no se debe aumentar el peristaltismo intestinal (estenosis pilórica, obstrucción intestinal, perforación o isquemia intestinal).
Considerar:
Efectos extrapiramidales en dosis superiores a 0,5 mgs/Kg en 24 hrs.
Riego /beneficio en pacientes con epilepsia, Feocromocitoma o en tratamiento anti psicótico.
Gabapentina / Pregabalina
Indicación: Clásicamente usado en dolor crónico, tiene un rol como coadyuvante en dolor agudo, disminuyendo consumo de opioides y por ello efectos adversos como náuseas y vómitos.
Dosis: Gabapentina 600 mgs VO o 10 mgs/Kg/día, 2 hrs previo a la cirugía; o Pregabalina 75 mgs VO 1 hr previo a la cirugía.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad o alergia al fármaco.
Contraindicaciones relativas en relación al estado de somnolencia y mareos que produce, y el riesgo de caídas.
Ketamina
Acción: Produce un estado disociativo, sin pérdida de conciencia.
Aumenta la liberación de catecolaminas.
Dosis: Bolo EV: 0,5 – 1 mg/Kg. Infusión: 0,5 – 2 mg/ Kg/ hr.
Contraindicaciones:
Por su capacidad de aumentar la presión intracraneal e intraocular, no se recomienda uso en pacientes con aumento de la presión intracraneal o con lesiones intracraneales de masa, así mismo que en pacientes con lesiones oculares con aumento de presión intraocular.
Pacientes con Eclampsia y/o pre eclampsia.
Hipertensión arterial severa o de difícil manejo
Insuficiencia cardíaca descompensada.
Asma severa.
Considerar: Se debe evaluar riesgo/ beneficio en pacientes con alteraciones Psiquiátricas.
Dexmetomidina
Acción: Agonista selectivo Alfa 2. No produce depresión respiratoria.
Vida media de 80 – 160 minutos.
Dosis: Dosis de carga 1 gama/Kg a pasar en 10 minutos.
Dosis de mantención: 0,2 – 0,7 gamas /Kg/hr.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco.
Accidente cerebro vascular agudo
Hipotensión no controlada.
Consideraciones:
Si no mejora o aumenta el dolor avisar a médico tratante o cirujano residente de turno y eventual evaluación por anestesista de turno. Si está disponible se puede plantear instalación de PCA u otro método avanzado (analgesia neuraxial o regional). Evaluar traslado a unidad de mayor complejidad para manejo de dolor agudo con monitorización.
Si no existen complicaciones, el manejo del dolor agudo post-operatorio debe limitarse a un plazo máximo de 48 horas.
5.2.4 Tratamiento de Efectos Secundarios de Administración de Opioides
Síntomas Fármacos
Náuseas y Vómitos
Paciente Adulto:
Ondansetron 4-8 mg EV.
Droperidol 0,625-1,25 mg EV.
Metoclopramida 10 mg EV.
Dexametasona 4-8 mg EV.
Propofol en dosis bajas, 10-20 mg EV, exclusivamente administrado por anestesiólogo.
Paciente Pediátrico:
En estos casos el médico anestesiólogo tratante ajustara el fármaco y dosis según paciente y kilo de peso.
Ondansetron: 0,15 mg/ Kg/ dosis.
Metoclopramida: 0,1 mg/Kg/ día repartida 3 veces al día.
Dexametasona: 0,15 mg/Kg/día fraccionado cada 6 hrs.
Prurito
Paciente Adulto:
Clorfenamina 4 - 10 mg EV Cada 6-8 hrs.
Naloxona 10– 50 gamas/kg EV.
Paciente Pediátrico:
Clorfenamina 0,2 -0,4 mg/Kg/día.
Naloxona 5-10 gamas/Kg/dosis.
Depresión Respiratoria
Paciente Adulto:
Naloxona 0,1 – 0,2 mg/dosis EV c/2-3 min.
Oxígeno.
Apoyar la ventilación.
Paciente Pediátrico:
Naloxona 10-40 gamas/Kg/dosis.
Oxígeno.
Apoyar la ventilación.
Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Post-Operatorio en HRLBO Retención
Urinaria
Paciente Adulto / Pediátrico:
Medidas físicas.
Sondeo vesical.
6. REGISTROS
Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición Hoja de
Anestesia Ficha Clínica Unidad de
Archivo Por Número
de RUN 15 años
Posterior a 15 años sin movimiento
se elimina
Hoja de
Enfermería Ficha Clínica Unidad de
Archivo Por Número
de RUN 15 años
Posterior a 15 años sin movimiento
se elimina
Ficha Clínica Armarios Unidad
de Archivo Unidad de
Archivo Por Número
de RUN 15 años
Posterior a 15 años sin movimiento
se elimina
7. INDICADOR
Revisar Ficha Indicador “Evaluación y Manejo de Dolor agudo Post-operatorio”.
8. REFERENCIAS
(1998). Protocolos de Analgesia Postoperatoria del Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
(2003). Guías prácticas para el manejo del dolor agudo. Sociedad Anestesiología de Chile, IASP.
(2004). Practice guideline for acute pain management in the perioperative setting.
Anesthesiology; 100: 1573-81.
(2007). Recomendaciones Clínicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile.
D. Borsook, A. LeBel, B. McPeek. (1999). Massachusetts general hospital tratamiento del dolor. Editorial Marban.
D. Silvana Cavallieri. (2007). Dolor Agudo post quirúrgico en pediatría, evaluación y tratamiento, Departamento Anestesiología Clínica Las Condes, Unidad de Anestesiología Hospital Luis Clavo Mackena.
https://www.sachile.cl/upfiles/rc/RC_Manejo_del_Dolor_Agudo_Perioperatorio_en_Ninos SACH.pdf
9. REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Tipo Aprobación
23 Sept 2011 Se libera para su uso Director HRR
20 Febrero 2012 Objetivo, incluye a Unidades quirúrgicas Director HRR 18 Noviembre 2013 Se excluye a pacientes neonatales y pediátricos.
Cambia responsabilidades
Se cambia intervención del manejo del dolor a obtener un EVA menor a 4.
Cambia cuerpo de la norma: medicamentos a utilizar y dosis – Unidades en las cuales se utiliza Cambia indicador y forma de evaluación.
Director HRR
17 Noviembre 2014 Se modifica desarrollo:
Sección AINES, opioides y analgesia peridural.
Se modifica Pauta de Observación
Director HRR
11 Noviembre 2019 Se modifica el alcance, responsabilidades, tratamiento según evaluación del dolor, se define algoritmo de manejo, se modifica indicador y pauta de observación.
Director HRLBO
21 diciembre 2020 Se complementa desarrollo. Director HRLBO
10. ANEXO
Pauta de Observación en Ficha Indicador “Evaluación y Manejo de Dolor Agudo Post- operatorio”.
