Inducción (maduración) de Parto

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Inducción (maduración) de Parto

Experiencia del hospital la FE de Valencia

1Servicio de Obstetricia Hospital Universitario y Politécnico La Fe

2Servicio de Obstetricia Hospital de Manises

3Centro de Investigación e Innovación en Bioingeniería, Universidad Politécnica de Valencia

R Monfort², J. Alberola-Rubio^1,3, C. Benalcazar³, Y. Ye-Lin³, G. Prats-Boluda³, J. Valero¹, D.

Desantes¹, J. Garcia Casado³. A. Perales¹

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Prostaglandinas

Misoprostol Dinoprostona

Presentación de 25 ug. Vía vaginal, oral o sublingual.

Dosis variables (25-50/3-6h) hasta 4 dosis.

Dispositivo de 10mg liberación prolongada.

Velocidad 0,3 mg/h Máximo: 24h.

Fácil extracción.

Misoprostol vs Dinoprostona.²²

Mayor tasa de parto vaginal en 12-24h con menor necesidad de oxitocina (fracaso de inducción RR 0,78).

CST (RR 1,04, 95% IC 0,88-1,23) y resultados perinatales similares.

Taquisistolia similar o mayor con Misoprostol. ^21-22.

21. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD000941

22. Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jun;202(6):624

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Parto vaginal ≤ 24 horas de dinoprostona vs misoprostol

Study Dinoprostone Misoprostol RR 95% CI

Wing 1997 45/98 (45.9%) 51/99 (51.5%) 0.89 0.67–1.19

Harms 2001* 36/60 (60.0%) 44/61 (72.1%) 0.83 0.64–1.08

Bolnick 2004 60/74 (81.1%) 63/77 (81.8%) 0.99 0.85–1.15

Tasas de cesárea con dinoprostona vs misoprostol

Wing 1997 20/98 (20.4%) 18/99 (18.2%) 1.12 0.63–1.99

Harms 2001 13/60 (21.7%) 11/61 (18.0%) 1.20 0.59–2.47

Bolnick 2004 16/74 (21.6%) 13/77 (16.9%) 1.28 0.66–2.47

Austin SC, Sanchez-Ramos L, Adair CD. Labor induction with intravaginal misoprostol compared with the dinoprostone vaginal insert: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:624.e1.

Hiperstimulación uterina

Wing 1997 4/98 (4.1%) 1/99 (1.0%) 4.04 0.46–35.5

Harms 2001 8/60 (13.3%) 7/61 (11.5%) 1.16 0.45–3.00

Bolnick 2004 5/74 (6.8%) 2/77 (2.6%) 2.60 0.52–13.0

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“Maduración: Estudio comparativo entre

Dinoprostona y Misoprostol con objetivación de dinámica uterina mediante electrohisterografía: Un

enfoque pragmático.”

Parte Clínica Eficacia y Seguridad

Parte Experimental

Electrofisiología

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Protocolo de maduración cervical

Bishop ≤6

RCTG 30 minutos previo, si normal:

Dosis:

➢ Dinoprostona vaginal 10mg

➢ Misoprostol 25 µg vía vaginal cada 4 horas (máximo 4 dosis)

Monitorizacion continua durante la maduración (12 horas)

Si periodo activo, dinámica establecida de parto, compromiso fetal o intolerancia materna suspender fármaco.

30 min RCTG tras retirada Si necesidad añadir oxitocina:

➢ 30 minutos tras dinoprostona

➢ 4 horas tras misoprostol

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Diseño del estudio

• Estudio observacional, prospectivo y comparativo

• Pacientes 500 gestantes a término, cérvix desfavorable

• Farmacos:

➢ Grupo 1 (n=251): Misoprostol (25µg/ 4 h)

➢ Grupo 2 (n=249): Dinoprostona (inserto 10 mg 12h)

• Monitorización Materno:

➢ CTG.- Materno fetal continua 12 horas o hasta parto si antes.

➢ EHG.- 4 Primeras horas

➢ 30 minutos previos registro basal en ambos

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Objetivos del estudio

Clínico Experimental

Valoración del tiempo de la inducción:

Periodo activo.

Dilatación completa

Parto vaginal dentro de las 24 horas Evaluación Clínica:

Efectos maternos,

CTG (FCF, dinámica uterina) Forma de terminación,

Resultado perinatal

Evaluación electrihisterográfica (EHG) de la dinámica uterina

Objetivación de la dinámica uterina

Desarrollo de sistemas expertos de

reconocimiento de patrones de dinámica para concluir en éxito o fracaso de la maduración

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Selección de sujetos

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Gestación a término con indicación médica de inducción (EVP)

• Presentación cefálica

• Membranas íntegras

• Patrón reactivo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)

• Bishop desfavorable (≤ 6)

• Ausencia de dinámica uterina regular

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Patrón de la FCF anormal

• Peso fetal estimado ≥ 4500 gr, o sospecha de desproporción

• Malformación fetal

• Patología fetal en el que la maduración suponga un peligro para el feto

• Feto muerto

• RPM

• Contraindicaciones para el parto vaginal

• Cicatriz uterina

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Resultados

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Población

VARIABLES POBLACIONALES MISOPROSTOL (N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249) P

Edad materna (años) 31.53 ± 5.27 32.37 ± 5.10 NS

Parto anterior 201 (80%) 187 (75%) NS

IMC 29,29 ± 5,26 29.19 ± 4,87 NS

Obesidad (IMC > 30) 92 (36,65%) 80 (32,52%) NS

Complicaciones de embarazo 28 (11.2 %) 32 (12.9 %) NS

Indicación finalización EVP 243 (96.8%) 240 (96.4%) NS

Edad Gestacional (días) 286.82 ± 1.20 286.41 ± 3.05 NS

Peso Fetal Estimado 3343.56 ± 305.80 3342.51 ± 310.92 NS

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Maduración

PERIODO DE MADURACIÓN MISOPROSTOL (N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249) P

Índice Bishop previo 2.16 ± 1.21 2.29 ± 1.25 NS

Alt FCF 28 (11,16%) 14 (5.62%) NS

Taquisistolia 7 (2.79%) 14(5.62%) NS

Alt FCF+Alt DU 2 (0.79%) 3 (1.20%) NS

Líquido amniótico meconial (LA) 47 (18.73%) 28 (11.24%) NS Distribución dosis totales

*1

*2

*3

*4

42 (16.73%) 85 (33.86%) 123 (49%)

1 (0.41%)

249

(13)

Finalización

VÍA FINALIZACIÓN MISOPROSTOL (N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249) P

CESÁREA 66 (26,29%) 61 (24,50%) NS

Parto Vaginal 185 (73,71%) 188 (75,50%) NS

*Eutócico

*Instrumentado

102 83

107 81

NS

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Partos vaginales

VARIABLE

MISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249) P

Total 185 188 NS

Tiempo inicio hasta PAP (h) 15.45 ± 8.02 17.38 ± 8.83 0.01 Tiempo PAP hasta completa (h) 3.27 ± 2.02 3.33 ± 2.09 NS Tiempo dilatación completa hasta

parto (h) 1.03 ± 0.7 1.13 ± 0.80 NS

Tiempo hasta parto vaginal (h) 18.69 ± 8.57 21.21 ± 9.87 0.009

VARIABLE

MISOPROSTOL

(N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249) P

Necesidad de Oxitocina para alcanzar (PAP) 108 (43.03%) 137 (55.02%) 0.009

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Partos vaginales antes de 24 h

Parto Vaginal MISOPROSTOL (N = 185)

DINOPROSTONA

(N = 188) P

≤ 24 h 139 (75%) 105 (56%)

0.001 > 24 h 46 (25%) 82 (44%)

Parto Vaginal y Bishop muy desfavorable

MISOPROSTOL (N = 152)

DINOPROSTONA

(N = 150) P RISK RATIO

≤ 24 h 110 76

0.001 1.41

[1.17 – 1.69]

> 24 h 42 73

Partos vaginales ≤ 24 h. en función Bishop

Misoprostol favorece en pacientes con Bishop (≤ 3) el parto vaginal en

24 h con una RR 1.41 [1.17 – 1.69] (p < 0.0002) sobre la Dinoprostona

(16)

Cesáreas

INDICACIÓN CESÁREAS MISOPROSTOL (N = 66)

DINOPROSTONA

(N = 61) P

RPBF (Riego perdida bienestar fetal) 25 18

NS

Inducción fallida 19 23

Parto estacionado 9 9

Desproporción pelvi fetal 13 9

Otros (prolapso cordón, presentación de cara)

0 2

VARIABLE MISOPROSTOL

(N = 25)

DINOPROSTONA

(N = 18) P

pHa

• pHa ≤ 7.20 9 (39%) 9 (50%)

• pHa> 7.20 14(60%) 9 (50%) NS

pHv

• pHv ≤ 7.20 6 (26%) 6 (34%)

• pHv > 7.20 16 (69%) 12 (66%) NS

(17)

Perinatales

VARIABLES RECIÉN NACIDO MISOPROSTOL (N = 251)

DINOPROSTONA

(N=249) P

Apgar 1’ 9.00 ± 1.35 8.98 ± 1.36 NS

Apgar 5’ 9.79 ± 0.72 9.81 ± 0.59 NS

Apgar 10’ 10. 00 ± 0 9.81 ± 0.19 NS

pH Arterial 7.24 ± 0.07 7.25 ± 0.07 NS

pH Venoso 7.29 ± 0.09 7.30 ± 0.06 NS

(18)

Conclusiones Clinicas

• Misoprostol acorta la duración del parto en 3 horas

• Misoprostol frente a la Dinoprostona favorece el parto vaginal en menos de 24 horas en pacientes con Bishops entre 0 y 3

• Misoprostol y Dinoprostona tienen idéntico perfil de

seguridad

(19)

Parte experimental: EHG

Misoprostol Dinoprostona

Vaginal 18 23

Cesárea 3 3

500 45

(20)

Electrohisterograma (EHG)

• Registro mioeléctrico de la actividad del útero en superficie abdominal

• No invasivo

• Proporciona información sobre las contracciones:

▫ Parámetros básicos sobre dinámica como:

 Frecuencia, amplitud y duración de las contracciones

▫ Parámetros electrofisiológicos: proporcionan información sobre el estado muscular uterino

 Frecuencias intrínsecas de las contracciones

 Energía y Potencia de las contracciones

(21)

Registro electrofisiológio (EHG)

• Duración registro EHG: 4 horas 30 minutos

• Señales EHG que se registran:

o Señales monopolares:

▪ M1

▪ M2

o Señales monopolares concéntricas (MC)

o MC1 o MC2 o MC3

Control Pg

(22)

Electrohisterograma (EHG)

Parámetros contractiles:

1. Frecuencias propias

2. Energía y potencia

(23)

duración

amplitud PSD

Parámetros temporales Parámetros espectrales

• Amplitud

• Duración

• Área bajo la curva (AUC)

• Periodo intercontráctil (PIC)

• Frecuencia media [0.2-1Hz]

• Frecuencia dominante [0.2-1Hz] (DF1)

• Frecuencia dominante [0.34-1Hz] (DF2)

• Ratio de energía de alta frecuencia [0.34-1Hz]

vs baja frecuencia [0.2-34Hz] (H/L ratio)

(24)

50 μV 10 s

0 50 100

6567725

TOCO (mmHg)

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270

−200 0 200

Bipolar (mV)

Time (s)

0 3

0 6 0

9 0

1 2 0

1 5 0

1 8 0

2 1 0

2 4 0

2 7 0 -

2 0 0 2 0 0

50 μV

10 s

t (min) Amplitude (µV)

0 50 100

−150

−100

−50 0 50 100 150

B)

Amplitude (mV)

time (s)

0 50 100

−150

−100

−50 0 50 100 150

C)

time (s)

0 50 100

−150

−100

−50 0 50 100 150

B)

Amplitude (mV)

time (s)

0 50 100

−150

−100

−50 0 50 100 150

C)

time (s)

0 50 100 150 200 250 300

0 50 100

TOCO (mmHg) 6527137

0 50 100 150 200 250 300

−2 0 2x 10⁴

M1 (mV)

0 50 100 150 200 250 300

−5 0 5x 10⁴

M2 (mV)

−200 0 200

Bipolar (mV)

Time (s)

50 μV

10 s

0 3

0 6 0

9 0

1 2 0

1 5 0

1 8 0

2 1 0

2 4 0

2 7 0 -

2 0 0 2 0 0 50 μV

10 s

t (min) Amplitude (µV)

Paciente madurada con Misoprostol Paciente madurada con Dinoprostona

(25)

0 100 200 300 80

100 120 140 160 180 200

Misoprostol

tiempo (min) Amplitud pico a pico (mV)

0 100 200 300

80 100 120 140 160 180 200

Dinoprostona

tiempo (min) Amplitud pico a pico (mV)

0 100 200 300

0.26 0.28 0.3 0.32 0.34 0.36 0.38 0.4

tiempo (min)

DF1 (Hz)

Misoprostol

0 100 200 300

0.26 0.28 0.3 0.32 0.34 0.36 0.38 0.4

tiempo (min)

DF1 (Hz)

Dinoprostona

0 100 200 300

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

tiempo (min)

H/L Ratio

Misoprostol

0 100 200 300

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

tiempo (min)

H/L Ratio

Dinoprostona

0 100 200 300

0 1 2 3 4 5 6x 10⁵

tiempo (min) AUC (mV*s)

Misoprostol

0 100 200 300

0 1 2 3 4 5 6x 10⁵

tiempo (min) AUC (mV*s)

Dinoprostona Exito Fracaso

Resultados EHG.

Amplitud pico a pico Frecuencia dominante DF1

H/L Ratio Área bajo la curva

Misoprostol Dinoprostona

Vaginal 18 23

Cesárea 3 3

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Inducción (maduración) de Parto