Por qué esto es importante:

(1)

1 Solo se trata de un resumen.

Si desea obtener información más detallada sobre su cobertura, consulte la Guía de beneficios en OneHR.ge.com. Para obtener más información o solicitar una copia del documento del plan, llame al 1-800-252-5259.

Preguntas

importantes Respuestas Por qué esto es importante:

¿Cuáles son las

deducciones generales?

1 persona 2 personas 3 o más Deducciones: $800 $1,600 $2,000 Crédito HRA: $600 $900 $1,200

GE asigna este crédito HRA todos los años para cubrir pagos anticipados, incluidos los que computan para las deducciones. Las deducciones no se aplican en caso de 1) cuidados preventivos 2) suministros para el tratamiento de la diabetes y 3) medicamentos específicos o especializados. Los cargos realizados fuera de la red que superen la cantidad máxima estipulada, la diferencia de coste entre un medicamento genérico y uno de marca cuando haya uno genérico disponible, y los cargos por servicios excluidos no se tienen en cuenta en las deducciones.

Debe pagar todos los costes hasta la cantidad deducible antes de que el plan abone los servicios cubiertos de los que haga uso. Las deducciones comienzan el 1.° de enero de cada año calendario.

Consulte la tabla que comienza en la página 3 para saber cuánto debe pagar por los servicios cubiertos una vez superadas las deducciones.

¿Existen otras deducciones para

servicios específicos? No.

No es necesario cumplir con las deducciones para algunos servicios específicos, pero consulte la tabla que comienza en la página 3 para los costes de otros servicios cubiertos por este plan.

¿Existe un límite de pago anticipado para mis gastos?

Sí, según su pago anual y nivel de cobertura. Esto solo se aplica a los gastos cubiertos. Incluye las deducciones y el coaseguro máximo.

Salario anual 1 persona 2 personas 3 o más Menos de $37.500 $1,250 $2,275 $2,900

$37,500 - $49,999 $1,750 $3,025 $3,900

$50,000 - $74,999 $2,050 $3,475 $4,500

$75,000 - $99,999 $2,550 $4,225 $5,500

$100.000 o más $3,300 $5,350 $7,000

Por ejemplo, si dispone de una cobertura para 1 persona y su salario anual es de

$60.000, el límite de pagos anticipados de $2.050 incluiría las deducciones de

$800 más el límite máximo de coaseguro de $1.250.

El límite de pagos anticipados es la cantidad máxima que puede pagar durante un período de cobertura (normalmente un año) para cubrir su parte del coste de los servicios cubiertos. Si incluyó a otros familiares en este plan, ellos deben alcanzar sus propios límites de gastos anticipados hasta que se alcance el límite de gastos anticipados general de toda la familia.

(2)

Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante:

¿Qué gastos no están incluidos en el límite de gastos anticipados?

Los cargos realizados fuera de la red que superen la cantidad máxima estipulada, la diferencia de coste entre un medicamento genérico y uno de marca cuando haya uno genérico disponible, así como los cargos por servicios excluidos no se tienen en cuenta para el límite de pagos anticipados.

Aunque abone estos gastos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos anticipados.

¿Existe un límite anual general sobre lo que paga el

plan? No.

En la tabla que comienza en la página 3, se describe cualquier límite de lo que el plan pagará por servicios específicos cubiertos, como consultas.

¿Utiliza este plan una red de proveedores?

Sí. Visite

https://www.globalempservices.com/healthcarehub para obtener enlaces directos a información de proveedores o llame al número de teléfono que encontrará en su tarjeta médica para obtener más información.

Si utiliza un médico de la red u otro proveedor, este plan se hará cago de parte de los costes de los servicios cubiertos. Preste atención, ya que el médico u hospital de la red pueden utilizar un proveedor externo para algunos servicios. Los planes utilizan el término preferido, en la red, o participante para proveedores de su red. Consulte la tabla que comienza en la página 3 para ver los pagos que este plan realiza a diferentes tipos de proveedores.

¿Necesito una referencia para

acudir a un especialista? No. Puede acudir al especialista de su elección sin necesidad de aprobación por parte de este plan.

¿Hay servicios que este plan

no cubra? Sí, tal y como se describe en la Guía de beneficios.

Algunos de los servicios que este plan no cubre se incluyen en la página 5. Consulte la Guía de beneficios para obtener más

información sobre los servicios excluidos.

 Copago es un importe fijo (por ejemplo, $12, precio minorista) que se paga por medicamentos genéricos (después de aplicar las deducciones) y específicos.

 Coaseguro es su parte de los costes de un servicio cubierto, calculado como porcentaje del importe permitido por el servicio. Por ejemplo, si el importe permitido del plan para una hospitalización de un día es de $1.000, el pago de coaseguro del 20 % sería $200. Esto puede variar si no ha alcanzado las deducciones.

 El importe que abona el plan por servicios cubiertos se basa en el importe permitido. Si un proveedor externo a la red cobra un importe superior al importe permitido, puede que tenga que abonar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital externo cobra $1.500 por una hospitalización de una noche y el importe permitido es de $1.000, puede que tenga que abonar la diferencia de $500. (Esto se llama balance de facturación.)

 Este plan puede animarlo a utilizar proveedores de la red al tener que abonar importes menores por coaseguro.

(3)

Evento médico común

Servicios que puede necesitar

Su coste si acude a un

Límites y excepciones Proveedor de la red Proveedor

externo

Si acude a una consulta o una clínica de un proveedor

Consulta de atención primaria para tratar una herida o enfermedad

20%, tras aplicar la deducción

–––––––––––ninguna–––––––––––

Consulta con especialista 20%, tras aplicar la deducción

40%, tras aplicar la

deducción –––––––––––ninguna–––––––––––

Consulta con otro médico 20%, tras aplicar la deducción

Cuidados preventivos / reconocimiento preventivo

/ vacunación Sin cargo Sin cobertura Cobertura solo para la red

Si tiene una prueba

Prueba de diagnóstico

(rayos X, análisis de sangre) 20%, tras aplicar la deducción

Diagnóstico por imágenes (exploraciones CT/PET, RM)

Si necesita medicamentos para tratar una enfermedad o afección

Para obtener más información sobre la cobertura para medicamentos con receta, visite www.optumrx.com (en vigencia a partir del 1/1/2017).

Medicamentos genéricos

(copago por receta) $12/minorista;

$24/correo Sin cobertura

Las deducciones se aplican a los medicamentos genéricos y de marca;

las deducciones no se aplican a

medicamentos específicos o especializados Cantidades:

- Minorista: suministro para 30 días;

- Correo: suministro para un máximo de 90 días

Medicamentos de marca

(copago por receta) 30%/minorista;

20%/correo Sin cobertura Medicamentos

especializados (copago por receta)

$90/minorista;

$270/correo Sin cobertura Medicamentos específicos

(copago por receta) $12/minorista;

$24/correo Sin cobertura

(4)

externo

Si se somete a cirugía ambulatoria

Comisión del centro (p. ej., centro de cirugía

ambulatoria)

–––––––––––ninguna–––––––––––

Comisión de

médicos/cirujanos 20%, tras aplicar la deducción

Si necesita atención médica inmediata

Servicio de urgencias 20%, tras aplicar la deducción

40%, tras la deducción, si no se trata de una verdadera urgencia

Transporte médico de

urgencia Sin cargo Sin cargo Sin cobertura si no es médicamente

necesario Cuidados urgentes 20%, tras aplicar la

deducción

Si es hospitalizado

Comisión del centro (p. ej.,

habitación del hospital) 20%, tras aplicar la deducción

deducción Tarifa de habitación semiprivada Comisión de

médicos/cirujanos 20%, tras aplicar la deducción

(5)

externo

Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, la salud conductual o el abuso de sustancias

Servicios externos de salud

mental/conductual 20%, tras aplicar la deducción

Usted no necesita autorización previa, pero los proveedores de la red pueden tener que obtenerla según sus contratos con el administrador de reclamos. EAP disponible gratuitamente.

Servicios internos de salud mental/conductual

Usted no necesita autorización previa, pero los proveedores de la red pueden tener que obtenerla según sus contratos con el administrador de reclamos.

Servicios externos para el tratamiento del abuso de sustancias

Servicios internos para el tratamiento del abuso de sustancias

Si está embarazada

Cuidados prenatales y postnatales

Consultas de atención prenatal:

sin cargo

Postnatal: 20%, tras aplicar la deducción

Consultas de atención prenatal:

no cubiertas Postnatal: 40%, tras aplicar la deducción

Servicios de fertilidad limitados a

$15.000 por persona de por vida, con cobertura solo en la red

Parto y todos los servicios

hospitalarios 20%, tras aplicar la deducción

–––––––––––ninguna–––––––––––

(6)

externo

Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades sanitarias especiales

Atención médica a

domicilio 20%, tras aplicar la deducción

–––––––––––ninguna–––––––––––

Servicios de rehabilitación 20%, tras aplicar la deducción

Servicios de habilitación 20%, tras aplicar la deducción

Cuidados de enfermería

especializados 20%, tras aplicar la deducción

Limitados a 120 días continuos por hospitalización y por diagnóstico Equipo médico durable 20%, tras aplicar la

deducción

Servicios paliativos Sin cargo Sin cargo –––––––––––ninguna–––––––––––

Si su hijo necesita cuidados dentales u oculares

Examen oftalmológico

Con cobertura en función de programación

Con cobertura anual en la opción Vision Premium y la opción Vision Standard

Gafas

Con cobertura en función de programación

Con cobertura anual para niños menores de 19. Para pacientes de 19 años o más, con cobertura anual con la opción Vision Premium; cada dos años con la opción Vision Standard

Revisión dental Sin cobertura Sin cobertura Cobertura bajo plan Dental

(7)

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:

Servicios que NO cubre el plan (Esta lista no es exhaustiva. Compruebe la Guía de beneficios para conocer otros servicios excluidos.)

 Cirugía plástica

 Cuidados dentales

 Atención de largo plazo

 Servicio de enfermería privado (interno)

 Servicio de podología rutinario

 Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta lista no es exhaustiva. Compruebe la Guía de beneficios para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costes de los mismos.)

 Acupuntura

 Cirugía bariátrica (con cobertura solo en la red, una vez en la vida)

 Atención quiropráctica (15 visitas al año)

 Audífonos (uno cada tres años por oído)

 Tratamiento de fertilidad (limitado a

$15.000 de por vida por persona, con cobertura solo en la red)

 Atención no urgente al viajar fuera de EE. UU.

(a nivel externo)

 Revisión oftalmológica rutinaria (con el plan Vision)

(8)

Sus derechos para continuar con la cobertura:

Si pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar distintas medidas de protección que le permitan conservar la cobertura sanitaria. Estos derechos pueden tener un período de vigencia limitado y precisarán el pago de una prima, que puede ser significativamente más elevada que la abonada al estar cubierto por el plan. También pueden aplicarse otras limitaciones de sus derechos para continuar con la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan en el + 1-800-252-5259.

También puede ponerse en contacto con el departamento de seguros estatal correspondiente, el U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, en el 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o el U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services, en el +1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov.

Derecho a reclamaciones y recursos:

Si tiene una queja o quiere reclamar la denegación de un servicio de la cobertura de su plan, es posible que pueda interponer un recurso o una

reclamación. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda, puede ponerse en contacto con su plan de salud en el número de teléfono que encontrará en su tarjeta médica. También puede ponerse en contacto con el GE Benefits Center en el 1-800-252-5259, la Employee Benefits Security Administration del Department of Labor en el 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform.

¿Esta cobertura proporciona cobertura esencial mínima?

La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención sanitaria que califique como "cobertura esencial mínima". Este plan o póliza proporciona cobertura esencial mínima.

¿Esta cobertura cumple con la norma de valor mínimo?

La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece una norma de valor mínimo de los beneficios de un plan de salud. La norma de valor mínimo es 60 % (valor actuarial). Esta cobertura sanitaria cumple con la norma de valor mínimo en los beneficios que proporciona.

Asistencia en otros idiomas:

ESPAÑOL: Para obtener asistencia en Español, llame al +1-800-252-5259.

NAVAJO (Diné): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne'1-800-252-5259.

TAGALOG (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-252-5259.

CHINO (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-252-5259.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cobertura de costes de este plan en una situación médica de ejemplo, consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––––

–

(9)

Parto

(parto normal)

Gestión de la diabetes de tipo 2

((mantenimiento rutinario de un estado bien controlado))

Acerca de estos ejemplos de cobertura:

En estos ejemplos se muestra cómo este plan cubriría la atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera obtendría un paciente ejemplo en caso de contar con la cobertura de planes diferentes.

 Importe debido a los proveedores:

$7,540

 El plan paga: $4,510¹

 El paciente paga: $3,030²

Costes de la atención de ejemplo:

Cargos de hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica rutinaria $2,100 Cargos del hospital (bebé)³ $900

Anestesia $900

Pruebas de laboratorio $500

Recetas $200

Radiología $200

Vacunas, otros tratamientos

preventivos $40

Total $7,540

El paciente paga:

Deducciones $2,000

Copagos $0

Coaseguro $880

Límites o exclusiones $150

Total $3,030

 Importe debido a los proveedores:

$5,400

 El plan paga: $4,010⁴

 El paciente paga: $1,390⁵

Costes de la atención de ejemplo:

Recetas $2,900

Equipo y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700

Educación $300

Pruebas de laboratorio $100

Vacunas, otros tratamientos

preventivos $100

Total $5,400

El paciente paga:

Deducciones $800

Copagos $0

Coaseguro $510

Límites o exclusiones $80

Total $1,390

1 En el ejemplo, se asume una cobertura de 3 o más personas y un salario anual de $60.000.

2 La cuentas de ahorro sanitario (HRA) establecida por GE (contribución de $1.200 para cobertura de 3 o más personas) compensa el importe pagado por el paciente por

4 En el ejemplo, se asume una cobertura de 1 persona y un salario anual de $60.000.

5 La Health Reimbursement Account (HRA, cuenta de reembolso sanitario) establecida por GE

(contribución de $600 para cobertura de 1 persona) compensa el importe pagado por el paciente por

(10)

Preguntas: Llame al 1-800-252-5259 o visite www.ge.com/healthahead/healthcaredecisions. Si no entiende alguno de los términos en negrita que se usan en este formulario, consulte el glosario en www.ge-healthahead.com/health-care-decisions/summary-benefits-and-coverage o llame al 1-800-252-5259 para

Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:

¿Qué circunstancias se dan por supuestas en los ejemplos de cobertura?

 Los costes no incluyen primas.

 Los costes de la atención de ejemplo están basados en promedios nacionales indicados por el U.S. Department of Health and Human Services, y no son específicos de ninguna área geográfica ni plan sanitario en particular.

 La condición del paciente no es ninguna condición excluida ni preexistente.

 Todos los servicios y tratamientos se iniciaron y finalizaron en el mismo período de cobertura.

 No hay ningún otro gasto médico para ningún miembro cubierto por este plan.

 Los gastos abonados por el paciente están basados únicamente en la condición indicada en el ejemplo.

 El paciente recibió toda la atención de los proveedores de la red. Si el paciente hubiese recibido atención de

proveedores externos, los costes habrían sido más elevados.

¿Qué se indica en un ejemplo de cobertura?

Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se suman las deducciones, los copagos, y el coaseguro.

También le ayuda a ver qué gastos podrían dejarse al paciente porque el servicio o el tratamiento no se incluyen en la cobertura o el pago es limitado.

¿Sirve el ejemplo de cobertura para predecir mis necesidades de atención?

 No.

Los tratamientos indicados son solo ejemplos. La atención que obtendría por esta condición sería diferente en función del consejo del médico, la edad, la gravedad de la condición y muchos otros factores.

¿Sirve el ejemplo de cobertura para predecir mis gastos

futuros?

 No.

Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costes. No pueden utilizarse los ejemplos para calcular costes de una condición real. Su finalidad es únicamente comparativa. Sus propios costes serán diferentes dependiendo de la atención recibida, los precios de los proveedores y el reembolso permitido por el plan sanitario.

¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar

planes?

 Yes.

Al analizar el resumen de beneficios y la cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Al realizar una comparación entre planes, seleccione la casilla “El paciente paga” de cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, más cobertura incluye el plan .

¿Hay otros costes que debería tener en cuenta al comparar planes?

 Yes.

Un coste importante es la prima abonada. Por lo general, cuanto menor sea la prima, más pagará en gastos como

(11)

copagos, deducciones y coaseguro.

También debe tener en cuenta las

contribuciones a cuentas como las cuentas de ahorro sanitario (HSA), los acuerdos de gasto flexible (FSA) o las cuentas de reembolso sanitario (HRA) que le ayudarán a reducir los gastos.