Relevancia clínica del tratamiento farmacológico completo precoz en el pronóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST

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Introducción

El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es el modo de presenta-ción más frecuente de la cardiopatía isquémica, que alcanza hasta el 56%1 de los casos, según los

últimos registros españoles. La media de mortali-dad hospitalaria del SCASEST es del 3,9%, por-centaje menor que el del síndrome coronario agu-do con elevación del segmento ST (SCACEST), que se estima en un 7,6%. Sin embargo, se ob-serva que la supervivencia a los seis meses del SCASEST y del SCACEST son semejantes (90,3% y 88,2%, respectivamente, p > 0,05)1,2. Asimismo, la

supervivencia libre de reingreso a los seis meses es

del 87,2% en el SCASEST y del 86,4% en el caso del SCACEST (p > 0,05)1,2, es decir, son también

similares. En las tasas de tratamiento al alta, los últimos registros reflejan un importante incremen-to en el uso de fármacos en comparación con re-gistros anteriores1,3. Del mismo modo, se ha

obje-tivado un importante aumento en la tasa de revascularización coronaria en la última década3-6,

circunstancia que lógicamente afecta de manera significativa al pronóstico de los pacientes diag-nosticados de SCASEST.

A pesar de que todas las guías actuales insisten en la importancia del tratamiento farmacológico cui-dadoso y completo de los pacientes en el contexto de un SCASEST7, en general los estudios al respecto

ORIGINAL

Relevancia clínica del tratamiento farmacológico

completo precoz en el pronóstico del síndrome

coronario agudo sin elevación del ST

ELENAFORTUNY, IVÁNJ. NÚÑEZ GIL, JUANC. GARCÍA-RUBIRA, BORJARUIZ MATEOS,

BORJAIBÁÑEZ, NIEVESGONZALO, DAVIDVIVAS, CARLOSMACAYA, ANTONIOFERNÁNDEZ ORTIZ

Unidad Coronaria. Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.

Objetivo: Las guías actuales insisten en la relevancia de un tratamiento farmacológico optimizado para mejorar el pronóstico de los pacientes diagnosticados de síndrome co-ronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), pero son pocos los estudios que analizan sus resultados. El presente estudio analiza este aspecto.

Método: Se incluyeron en una cohorte retrospectiva 1.118 pacientes ingresados en la unidad coronaria con el diagnóstico de SCASEST, y se analizaron sus características epi-demiológicas basales, el tratamiento llevado a cabo durante el ingreso y las variables pronósticas durante su estancia hospitalaria.

Resultados:Instaurar durante el ingreso en urgencias/unidad coronaria un tratamiento farmacológico con al menos cinco de los siete fármacos recomendados (ácido acetilsali-cílico, anticoagulantes, anti-IIbIIIa, clopidogrel, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas) se asocia a una reducción en el número de fallecimientos hospitalarios (p < 0,001), la clase Killip máxima alcanzada durante el infarto (p < 0,001) y la preva-lencia del evento combinado muerte-reinfarto-Killip 3 ó 4 (p < 0,001). Destaca asimis-mo la relevancia que adquiere el grado de insuficiencia cardiaca al ingreso y la severi-dad de la enfermeseveri-dad coronaria en el pronóstico de estos pacientes.

Conclusiones: Nuestros datos apoyan el efecto beneficioso de la administración del mayor número posible de los fármacos actualmente recomendados en el tratamiento del SCASEST de alto riesgo. En nuestra serie, la no administración de más de dos de es-tos fármacos tiene una repercusión significativa, por lo que se deben limitar las exclu-siones sólo a las contraindicaciones muy justificadas. [Emergencias 2011;23:461-467]

Palabras clave: Angina inestable. Infarto de miocardio. Pronóstico. Fármacos. SCASEST.

CORRESPONDENCIA: Iván J. Núñez Gil Unidad Coronaria Hospital Clínico San Carlos Calle Profesor Martín Lagos, s/n 28040 Madrid, España E-mail: ibnsky@yahoo.es

FECHA DE RECEPCIÓN: 14-8-2011

FECHA DE ACEPTACIÓN: 1-10-2011

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han abordado los fármacos de manera aislada uno a uno. Por tanto, las recomendaciones incluidas en las guías de práctica clínica8-12otorgan los máximos

gra-dos de recomendación, generalmente, a medidas es-tudiadas de forma individual. Permanece aún sin de-terminar el valor clínico relativo que resulta de agregar un nuevo fármaco al grueso del tratamiento de estos pacientes13. A pesar de que existen datos

concluyentes que apoyan la implementación de las prácticas sugeridas por las guías8-12, siempre

indivi-dualizando según las particularidades del paciente, no disponemos de muchos estudios que analicen de manera conjunta la importancia de las medidas far-macológicas recomendadas por los documentos in-ternacionales en el seno de un SCASEST en España 14-16. Asimismo, existe escasa información acerca de

cuándo es el momento idóneo para iniciar con el mayor número posible de fármacos recomendados, y si un inicio precoz del tratamiento, en el mismo servicio de urgencias o en la unidad coronaria, tiene valor pronóstico en estos pacientes.

Este estudio evalúa la relevancia de un correcto tratamiento farmacológico, completo y precoz, en el pronóstico de los pacientes diagnosticados de SCASEST. El objetivo es aclarar si el tipo de trata-miento médico, además de otras variables, es fac-tor predicfac-tor independiente de mortalidad por to-das las causas.

Método

Se incluyeron 1.118 pacientes ingresados de ma-nera consecutiva en la unidad coronaria del Hospital Clínico San Carlos de Madrid con el diagnóstico de SCASEST en el periodo comprendido entre enero del 2004 y diciembre de 2007. El diagnóstico de SCA-SEST se basó en los criterios aceptados entonces por las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología17. Los pacientes fueron incluidos en

un estudio de cohortes retrospectivo. Se revisaron de manera rigurosa, las características epidemiológicas basales, el tratamiento llevado a cabo durante el in-greso y las variables pronósticas durante su estancia en el hospital. Los fármacos que se incluyeron el es-tudio18 fueron ácido acetilsalicílico (AAS)19,

anticoagu-lantes, clopidogrel19-21, anti-IIbIIIa22-23, inhibidores de la

enzima conversora de angiotensina (IECA)24,

betablo-queantes25 y estatinas16,26-27, es decir, aquellos

fárma-cos con mayor grado de recomendación en todas las guías actuales del tratamiento del SCASEST8-12.

Las principales variables resultado fueron: muer-te hospitalaria por cualquier causa, reinfarto y Killip máximo clase III ó IV. El seguimiento de los pa-cientes se prolongó hasta el alta hospitalaria.

Se utilizó el paquete estadístico SPSS v15 para Windows (Illinois, EEUU, 2006) y el paquete infor-mático OFFICE 2007 (Microsoft Corp, EEUU, 2006). Las características basales de los pacientes se expre-san como su valor medio ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico) para las variables continuas y como número absoluto (proporción en porcentaje) para las variables categóricas. Las com-paraciones intergrupos se realizaron con el test de ji al cuadrado para las variables categóricas y test de ANOVA para las variables cuantitativas de más de 2 grupos. El análisis multivariante se realizó mediante el test de regresión logística tomando el valor de p ⱕ0,05 como umbral para incluir la covariable en el modelo multivariante. Teniendo en cuenta los resul-tados del análisis univariante y la literatura existente, se consideraron las siguientes variables en los mode-los: diabetes, hábito tabáquico, antecedente de in-farto, Killip 2 a su ingreso o superior, enfermedad de 3 vasos, tratamiento farmacológico (5 a 7 fárma-cos) y la edad. Se consideró estadísticamente signifi-cativo un valor de p bilateral < 0,05.

Resultados

Las características basales de los pacientes se detallan en la Tabla 1. Los pacientes tratados con al menos 5 de los 7 fármacos supusieron el 75,5% de la muestra (845 enfermos). Estos pacientes eran más jóvenes (66,5 vs 70,9 años, p < 0,01), presentaron menor clase Killip, tanto al ingreso (1,18 vs 1,42, p < 0,01) como respecto al Killip máximo alcanzado (1,32 vs 1,72, p < 0,01) y tu-vieron una mayor extensión del infarto, medida según la creatincinasa (533,87 U/L vs406,77 U/L, p < 0,01) y creatincinasa-Mb (32,48 ng/mL vs

22,8 ng/mL, p < 0,01). La lesiones coronarias, es-tratificadas por grupo se muestran en la Tabla 1.

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farmacológico más completo, las lesiones se revas-cularizaron preferentemente de modo percutáneo (60,59 vs 17,94, p < 0,01) y precisaron menor ci-rugía de revascularización en un segundo tiempo que los pacientes que no recibieron al menos 5 de los 7 tratamientos (10,29 vs17,21, p < 0,001).

Respecto a los resultados del análisis terapéuti-co, el número de fármacos que el paciente recibió durante el ingreso se relacionó de modo significa-tivo con la prevalencia de fallecimiento hospitala-rio por cualquier causa, Killip máximo III ó IV al ingreso y con la variable compuesta

fallecimiento-reinfarto-killip máximo III o IV (MACE), con una clara asociación lineal, (p < 0,01), (Figura 1). Co-mo se observa en los gráficos, para todas las va-riables resultado estudiadas, el punto de corte de-terminante lo establece el cumplimiento de 5 de los 7 fármacos recomendados en las guías (AAS, anticoagulantes, anti-IIbIIIa, clopidogrel, betablo-queantes, IECA y estatinas). Cuando los resultados fueron estratificados según la variable dicotómica revascularización sí/no (mediante fibrinolisis, per-cutánea o quirúrgica) se objetivó que, en ambas situaciones, el cumplimiento de 5 de los 7 trata-mientos recomendados sigue determinando un menor porcentaje de aparición de las variables ad-versas estudiadas (p < 0,05).

La variable compuesta MACE se estudió en fun-ción de los factores detallados en la Tabla 2. Tras el análisis univariante, se observa que se relacionan con un mayor número de eventos durante el in-greso la presencia de factores de riesgo cardiovas-cular clásicos, y la severidad de la enfermedad co-ronaria, y con un menor número de eventos el tratamiento con anti-IIbIIIa, betabloqueantes, clo-pidogrel, estatinas y el tratamiento con al menos 5 de los 7 fármacos recomendados. En cuanto a fa-llecimiento por cualquier causa durante el ingreso, en el análisis univariante (Tabla 3) también es fac-tor protecfac-tor el cumplimiento de al menos 5 de los 7 tratamientos farmacológicos recomendados, con p < 0,001.

En el análisis multivariante se estudió como va-riable desenlace una vez más el fallecimiento hos-pitalario por cualquier causa. Resultan factores de riesgo independientes la clase Killip II en el mo-mento del ingreso, la enfermedad de tronco coro-nario y tres vasos. Como sugerían los análisis pre-vios, resultó protector el cumplimiento de cinco de los siete tratamientos recomendados en las guías durante la estancia del paciente en la

uni-Tabla 1.Características basales de la población (n = 1.118)

Tto. sí Tto. no p N = 845 N = 273

Edad (años) 66,54 70,96 NS

Varones (%) 71,83 68,49 NS

Antecedente de diabetes (%) 33,01 31,13 NS Antecedente de dislipemia (%) 55,02 45,05 < 0,001 Antecedente de HTA (%) 64,61 67,03 NS Antecedente de IAM (%) 29,58 29,3 NS Antecedente de tabaquismo (%) 32,3 32,23 NS Estancia en U. coronaria (días) 2,01 1,87 NS Killip ingreso (media) 1,18 1,42 < 0,001 Killip máximo (media) 1,32 1,72 < 0,001 Marcadores de necrosis (media) –

Pico de TropI (normal < 0,05 ng/mL) 17,2 12,88 NS Pico de CK (normal 1-190 U/L) 533,87 406,77 < 0,010 Pico de CKMb (normal 0,1-5 ng/mL) 32,48 22,8 0,01 Localización de la lesión coronaria (%) –

TCI 8,63 7,69 NS

DA/Diagonal 50,17 34,06 < 0,001

CD/PL 43,66 29,3 < 0,001

CX/OM 43,19 35,16 NS

Tronco/tres vasos 26,15 27,1 NS Tipo de revascularización (%) –

Implante de stent 60,59 17,94 < 0,001 Cirugía en un segundo tiempo 10,29 17,21 < 0,050 Tto. sí: cumplimiento de al menos 5 de los 7 tratamientos. Tto. no: no cumplimiento de al menos 5 de los 7 tratamientos. HTA: hiperten-sión arterial. IAM: infarto agudo de miocardio. TropI: troponina I. CK: creatincinasa. CKMb: isoforma MB de la creatincinasa. TCI: tronco co-ronario izquierdo. DA: coronaria descendente anterior. CX: circunfleja. OM: obtusa marginal. CD: coronaria derecha. PL: posterolateral.

Figura 1.Porcentaje del evento combinado fallecimiento-reinfarto-Killip masivo III o IV (MACE) (A). Killip III ó IV (B) y fallecimiento (C) durante el ingreso hospitalario según el número de fármacos que recibió el paciente.

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dad coronaria, con p < 0,001 para todos ellos (Ta-bla 4). No resultaron factores de riesgo indepen-dientes la diabetes mellitus, el hábito tabáquico, el antecedente de infarto previo ni la edad.

Discusión

Como se desprende de los datos obtenidos en los últimos registros españoles, el SCASEST es un modo de presentación de la cardiopatía isquémica que se asocia a importantes complicaciones y a una tasa de mortalidad no despreciable. Por ello, es obligatorio el manejo óptimo del paciente, y esto exige el inicio de forma urgente (en el mis-mo servicio de urgencias, si es posible) de todas aquellas medidas que han demostrado su utilidad, ya que el correcto tratamiento farmacológico es un pilar fundamental.

El presente trabajo remarca el beneficio de em-plear de manera adecuada, precoz y combinada los fármacos recomendados para el manejo del SCASEST por las guías de práctica clínica, en el mundo real. Al revisar la literatura, es fácil encon-trar datos a partir de los cuales inferir la importan-cia que un tratamiento farmacológico completo posee en el pronóstico del SCASEST4,16,29. Sin

em-bargo, son pocos los estudios que se han centra-do en evaluar el tratamiento farmacológico en sí,

ajustándolo por los demás factores que influyen en el pronóstico de los SCASEST. Especialmente relevante es el sesgo que podría derivarse de dife-rencias intergrupo en la tasa de revascularización. Estudios previos demuestran que la revasculariza-ción (ya sea percutánea o quirúrgica) es el factor que se relaciona con un mayor incremento en la tasa de supervivencia a corto y a medio plazo (hasta seis meses) en los pacientes diagnosticados de SCASEST16,30-33. Heras et al.4 demostraron ya en

un estudio publicado en 2006 el impacto negati-vo derivado de un tratamiento farmacológico in-completo en la supervivencia de los pacientes diagnosticados de SCASEST. Sin embargo, este es-tudio se basó en una muestra poblacional españo-la de pacientes diagnosticados de SCASEST (regis-tro DESCARTES2) en la que menos de un tercio de

los pacientes fueron sometidos a revascularización

Tabla 2.Análisis univariante para la variable resultado compuestos fallecimiento-reinfarto-Killlip 3 ó 4 durante el ingreso (MACE)

Variable a estudio N MACE MACE p

N %

Sexo masculino 794 110 13,9 0,30 Diabetes mellitus 364 88 24,2 < 0,001 Tabaquismo 361 31 8,6 < 0,001

Dislipemia 588 96 16,3 0,09

Hipertensión arterial 729 122 16,7 0,01 IAM previo 330 78 23,6 < 0,001 Killip II al ingreso 209 98 46,9 < 0,001 Enfermedad de dos vasos 255 42 16,5 < 0,001 Enfermedad de tres vasos 295 78 26,4 0,01 Enfermedad de tronco y tres vasos 295 78 26,4 < 0,001 Uso de betabloqueantes 774 82 10,6 < 0,001

Uso de IECA 664 105 15,8 0,17

Uso de estatinas 931 116 12,5 < 0,001 Uso anti-IIbIIa 670 80 11,9 < 0,001 Uso de anticoagulantes 1094 157 14,4 0,14

Uso AAS 1066 154 14,4 0,55

Uso de clopidogrel 699 84 12 < 0,001 Revascularización percutánea 604 69 11,4 < 0,001 Cirugía en un segundo tiempo 134 36 23,9 < 0,001 Revascularización SI 725 101 13,9 0,42 Tratamiento con al menos 5

de 7 fármacos 845 96 11,4 < 0,001 Se detalla el número de pacientes para cada variable estudiada (N), el % de MACE y el valor de significación estadística (valor p) compara-do con el resto de pacientes que no presentan la variable a estudio. IAM: infarto agudo de miocardio; AAS: ácido acetilsalicílico; IECA: in-hibidores convertidores de angiotensina.

Tabla 4.Análisis multivariante (método de regresión logística) para mortalidad hospitalaria por cualquier causa

Mortalidad OR IC 95% p

Tratamiento 5 a 7 fármacos 0,097 (0,047-0,202) < 0,001 Enfermedad de tronco y tres vasos 3,91 (2,00-7,63) < 0,001 Killip 2 o superior al ingreso 4,71 (2,40-9,23) < 0,001 Se muestran sólo aquellas variables que fueron estadísticamente signi-ficativas (p < 0,05), y que permanecieron en el modelo. OR: odds ra-tio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; p: valor de significación estadística.

Tabla 3.Análisis univariante para la variable resultado exitus durante el ingreso

Variable a estudio N Falleci- Falleci- p

miento miento

N %

Sexo masculino 794 32 4 0,42

Diabetes mellitus 364 28 7,7 < 0,001 Tabaquismo 361 9 4,4 < 0,05

Dislipemia 588 25 4,3 0,884

Hipertensión arterial 729 36 4,9 < 0,28 IAM previo 330 22 6,7 < 0,05 Killip II al ingreso 209 32 15,3 < 0,001 Enfermedad de dos vasos 255 5 2 < 0,001 Enfermedad de tres vasos 295 30 10,2 < 0,001 Enfermedad de tronco y tres vasos 295 30 10,2 < 0,001 Uso de betabloqueantes 774 15 1,9 < 0,001 Uso de IECAs 664 19 2,9 < 0,01 Uso de estatinas 931 21 2,3 < 0,001 Uso anti-IIbIIa 670 20 3 < 0,01 Uso de anticoagulantes 1.094 44 4 < 0,01

Uso AAS 1.066 43 4 0,0023

Uso de clopidogrel 699 17 2,4 < 0,001 Revascularización percutánea 604 17 2,8 < 0,01 Cirugía en un segundo tiempo 134 11 8,2 < 0,05 Revascularización SI 725 27 3,7 0,17 Tratamiento con al menos 5

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coronaria (percutánea o quirúrgica), incluso en pacientes con SCASEST y datos de alto riesgo. Además, sólo el 18% de los pacientes fueron so-metidos a coronariografía en las primeras 48 ho-ras. Datos similares aportaron otros registros con-temporáneos al ya citado, como el CRUSADE3-5 o

el GRACE6, en el que sólo el 28% de los SCASEST

fueron sometidos a intervencionismo coronario percutáneo. Estos datos contrastan con el porcen-taje de revascularización coronaria de los pacien-tes del estudio que presentamos, que alcanza el 64,85%. Teniendo en cuenta la relevancia que las nuevas estrategias de revascularización (más agre-sivas) tienen sobre el pronóstico de los pacientes diagnosticados de SCASEST16,30-33, este estudio

aporta datos actualizados acerca de la importancia de implementar un tratamiento farmacológico completo para mejorar el pronóstico de dichos pacientes, y a la vez refleja el importante incre-mento que se ha producido en los últimos años en la tasa de revascularización de los pacientes con síndrome coronario agudo.

A la hora de estudiar los fármacos recomenda-dos por las guías de práctica clínica más recien-tes8-12, es relevante hacerlo no sólo de modo

con-junto, sino también individualizando los fármacos uno a uno, para evitar posibles sesgos derivados de las interacciones farmacológicas34-35 y el efecto

sinérgico que se ha observado en estudios pre-vios. No es el objetivo de este artículo discernir qué fármacos en concreto se asocian a una ma-yor reducción en el número de fallecimientos hospitalarios16, sino determinar si la aplicación de

una terapia farmacológica completa tiene un im-pacto real en la mortalidad de estos pacientes. La utilidad de estos resultados radica en que se abordan tanto de manera individualizada como combinada los fármacos que actualmente se re-comiendan en todas las guías terapéuticas sobre el SCASEST8-12: AAS, clopidogrel, anticoagulantes,

anti-IIbIIIa, estatinas, betabloqueantes e IECA. Destaca la temprana reducción en la mortalidad hospitalaria que se consigue administrando al menos cinco de los siete fármacos recomenda-dos, incluso después de ajustar el modelo por la revascularización de las lesiones coronarias, factor este último que se asocia con una importante re-ducción en la mortalidad (OR 0,58 en los últimos estudios16). Por tanto, los fármacos referidos

de-berían formar parte del tratamiento genérico de todos los pacientes con un SCASEST8-12, siempre y

cuando no existan contraindicaciones formales para ello.

Como limitaciones, debe mencionarse que se trata de un estudio analítico retrospectivo

observa-cional. Por sus características es difícil inferir rela-ciones de causalidad, para lo que se precisaría un estudio experimental. Además, el seguimiento se limita al tiempo de estancia hospitalaria en la uni-dad coronaria. A pesar de ello, los resultados al-canzan la significación estadística necesaria para proponer hipótesis que deberían ser confirmadas con estudios con seguimiento a más largo plazo. Creemos que un seguimiento a más largo plazo posiblemente arrojaría resultados con mayores di-ferencias intergrupos, tal y como ya se ha señalado en otros estudios16,36-37, del mismo modo que la

su-pervivencia y el tiempo libre de reingresos en el SCASEST se aproxima a los datos del SCACEST tras seis meses del evento agudo1. Por otro lado, el

di-seño y análisis llevado a cabo en el presente estu-dio no permite separar con claridad la actuación en el servicio de urgencias de nuestro centro y la ejecutada en la unidad coronaria. A efectos prácti-cos, se han considerado como el mismo eslabón asistencial. En general, por protocolo, la estancia en urgencias de los pacientes con el diagnóstico que nos ocupa es breve, de apenas horas, y el tra-tamiento antitrombótico suele comenzarse en el momento de realizar el diagnóstico de sospecha, la mayoría de las veces desde el propio servicio de urgencias. Teniendo en cuenta los datos de estu-dios previos y nuestra experiencia personal, se aconseja en los pacientes diagnosticados de SCA-SEST iniciar el tratamiento con el mayor número de fármacos ya en el propio servicio de urgencias, individualizando la indicación, en virtud de las re-comendaciones de las guías de práctica clínica más recientes, ya que se asocia a una reducción en la prevalencia de eventos adversos y el número de fallecimientos hospitalarios, a corto plazo.

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Clinical importance of early intensive medical treatment for improving prognosis in non-ST-elevation acute coronary syndrome

Fortuny E, Núñez Gil IJ, García-Rubira JC, Ruiz Mateos B, Ibáñez B, Gonzalo N, Vivas D, Macaya C, Fernández Ortiz A

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few studies have analyzed the importance of implementing prescribing guidelines on outcomes; our aim was to investigate this relationship.

Methods:Retrospective study of 1118 patients admitted to a coronary unit with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, analyzing baseline characteristics, treatment during admission, and prognostic variables during hospitalization.

Results:In-hospital mortality was lower (P<.001) in patients who were treated with at least 5 of 7 recommended drugs (acetylsalicylic acid, anticoagulants, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, clopidogrel, β-blockers, angiotensin-converting

enzyme inhibitors, and statins) during emergency admission. Maximum in-hospital Killip score (P<.001) and the

prevalence of a composite outcome (death, repeat myocardial infarct, Killip class 3 or 4) (P<.001) were also related to the number of drugs prescribed. In addition, our analysis revealed the prognostic relevance of degree of heart failure at admission and the severity of coronary disease.

Conclusions:These findings suggest that benefit derives from prescribing the largest possible number of currently recommended drugs when managing high-risk acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation. In this patient series, failing to administer more than 2 of the recommended drugs had a significant effect on outcome. Recommended drugs should be excluded only if strongly contraindicated. [Emergencias 2011;23:461-467]

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