• No se han encontrado resultados

Patró evolutiu en els darrers dotze anys de les osteomielitis i les artritis sèptiques en dos hospitals de Barcelona

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Patró evolutiu en els darrers dotze anys de les osteomielitis i les artritis sèptiques en dos hospitals de Barcelona"

Copied!
6
0
0

Texto completo

(1)

RESUM

Fonament. La patologia osteoarticular d’etiologia infecciosa presenta una gran varietat clínica, etiològica, diagnòstica i terapèutica.

Objectiu. Analitzar la presentació clínica, el maneig diagnòstic i terapèutic, així com l’evolució dels pacients in- closos, i detectar els casos amb particularitats per estudiar- ne la repercussió.

Mètode. Revisió retrospectiva dels pacients ingressats al Ser- vei de Pediatria de l’Hospital del Mar i de l’Hospital de Nens de Barcelona amb el diagnòstic d’osteomielitis i d’artritis sèptica entre l’1 de gener de 2000 i el 31 d’agost de 2012.

Resultats. Trenta-un pacients amb osteomielitis. Edat mit- jana: 5,9 anys; localització als ossos llargs de les extremi- tats inferiors en el 35% dels casos. S’aïlla S. aureus en el 41% (en el 48% no s’aconsegueix l’agent etiològic). Du- rada mitjana del tractament: 46,2 dies. El 61% dels casos presenten una evolució favorable.

Quaranta-quatre casos amb artritis sèptica. Edat mitjana:

2,6 anys; localització al genoll en el 48% dels casos. S’aïlla l’agent etiològic en el 21%, i S. aureus és el més freqüent (11%). Es fa artrocentesi en el 59%. Durada mitjana del tractament: 23,1 dies. El 95% no presenta complicacions.

Conclusions. Augment del nombre de diagnòstics d’osteo- mielitis i d’artritis sèptica respecte al nombre de visites a urgències. S. aureus és el més freqüent, tot i la baixa sen- sibilitat dels cultius recollits. Tots els pacients han reque- rit un tractament seqüencial: inicialment endovenós i, pos- teriorment, oral. La majoria dels casos presenten una bona evolució clínica.

Paraules clau: Osteomielitis. Artritis sèptica. Revisió retros- pectiva. Infants.

PATRÓN EVOLUTIVO EN LOS ÚLTIMOS DOCE AÑOS DE LAS OSTEOMIELITIS Y LAS ARTRITIS SÉPTICAS EN DOS HOSPITALES DEBARCELONA

Fundamento. La patología osteoarticular de etiología infecciosa pre- senta una gran variedad clínica, etiológica, diagnóstica y terapéutica.

Objetivo. Analizar la presentación clínica, el manejo diagnóstico-te- rapéutico, la evolución de los pacientes incluidos y detectar casos con particularidades para estudiar su repercusión.

Método. Revisión retrospectiva de pacientes ingresados en el Ser- vicio de Pediatría del Hospital del Mar y del Hospital de Niños de

Patró evolutiu en els darrers dotze anys de les osteomielitis i les artritis sèptiques en dos hospitals de Barcelona

Laura Garriga-Grimau1, Montserrat Lloberas Blanch2, Montserrat Vives Campos2, Ramon Clapes Ferran2, Antoni Martínez-Roig1, 2

1 Servei de Pediatria. Hospital del Mar. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. 2 Servei de Pediatria. Hospital de Nens. Barcelona

Barcelona con diagnóstico de osteomielitis o artritis séptica entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de agosto de 2012.

Resultados. 31 pacientes con osteomielitis. Edad media: 5,9 años;

localización en huesos largos de extremidades inferiores en el 35%.

Se aísla S. aureus en el 41% (en 48% no se consigue el agente etiológico). Duración media del tratamiento: 46,2 días. El 61% pre- sentan evolución favorable.

44 casos con artritis séptica. Edad media de 2,6 años, localiza- ción en la rodilla en el 48%. Se aísla agente etiológico en el 21%

y S. aureus es el más frecuente (11%). Se practica artrocentesis en el 59%. Duración media del tratamiento: 23,1 días. El 95% sin complicaciones.

Conclusiones. Aumento del número de diagnósticos de osteomieli- tis y artritis séptica respecto al número de visitas a urgencias. S.

aureus es el agente etiológico más frecuente, a pesar de la baja sensibilidad de los cultivos realizados. Todos los pacientes han re- querido un tratamiento secuencial: inicialmente endovenoso y, posteriormente, oral. La mayoría de los casos presentan buena evolución clínica.

Palabras clave: Osteomielitis. Artritis séptica. Revisión retrospec- tiva. Niños.

EVOLVING PATTERN OF OSTEOMYELITIS AND SEPTIC ARTHRITIS DURING THE LAST12 YEARS IN TWOBARCELONA HOSPITALS

Background. Infectious osteoarticular diseases have different clini- cal presentations, etiologies, diagnostic methods, and treatment.

Objective. To analyze the clinical presentation, diagnosis, thera- peutic management, and evolution of infectious osteoarticular conditions in children.

Methods. Retrospective review of the treatment and outcome data of children with osteomyelitis and septic arthritis admitted to the Hospital del Mar and Hospital de Nens in Barcelona between Ja- nuary 1, 2000 and August 31, 2012.

Results. Thirty-one patients with osteomyelitis and 44 patients with septic arthritis were included. The median age of the 31 patients with osteomyelitis was 5.9 years, and in 35% of the patients the in- fection was in the long bones of the lower extremities. S. aureus was isolated in 41% of the cases, and an infectious agent was not identified in 48% of the patients. The average treatment duration was 46.2 days, and the evolution was favorable and uncomplicated in 61% of the cases. The median age of the 44 patients wit septic arthritis was 2.6 years, and the infection was located in the knee in 48% of the patients. A causative agent was isolated in 21% of the cases, with S. aureus being the most prevalent (11%). Arthrocen- tesis was performed in 59% of the cases and the mean treatment duration was 23.1 days, with good evolution in 95% of the patients.

Garriga-Grimau L, Lloberas-Blanch M, Vives-Campos M, Clapes-Ferran R, Martínez-Roig A.

Patró evolutiu en els darrers dotze anys de les osteomielitis i les artritis sèptiques en dos hospitals de Barcelona.

Pediatr Catalana 2014; 74: 70-75.

Correspondència: Laura Garriga Grimau

Servei de Pediatria. Hospital del Mar

Pg. Marítim de la Barceloneta, 25-29. 08003 Barcelona 60490@parcdesalutmar.cat

Treball rebut: 15.05.2013 Treball acceptat: 27.11.2013

70

(2)

Conclusions. We document an increase in the number of cases of osteomyelitis and septic arthritis in relation to the hospitals emer- gency room visits. S. aureus is the most common etiologic agent, despite the low sensitivity of the cultures. All patients received intravenous antibiotic therapy, followed by oral treatment. Most cases had a very good outcome.

Keywords: Osteomyelitis. Septic arthritis. Retrospective review. Children.

Introducció

La patologia osteoarticular durant la infància és relati- vament infreqüent: la incidència global de les infec- cions osteoarticulars en menors de 12 anys és d’1/10.000 l’any1-2. Clínicament pot aparèixer febre, li- mitació funcional i signes d’inflamació local, tot i que en les edats més baixes s’acostuma a manifestar de manera més inespecífica. Cal fer exploracions comple- mentàries d’imatge per diagnosticar-la, filiar-la bé i tractar-la correctament.

Clínicament, l’osteomielitis es classifica en aguda, si té una durada inferior a 14 dies; subaguda, si la simpto- matologia persisteix més enllà dels 14 dies, i crònica, si evoluciona al llarg de mesos o anys i presenta imat- ges radiològiques de segrest ossi i trajectes fistulosos3. Durant la infància, l’osteomielitis més freqüent és l’aguda hematògena, produïda per l’arribada i l’establi- ment a l’os d’un microorganisme després d’una bacte- rièmia. Ara bé, també pot ser secundària a un focus contigu d’infecció, sobretot si presenta l’antecedent d’una infecció local, com una cel·lulitis, o de trauma- tismes que desencadenin l’osteomielitis. La localització més freqüent que es reporta en la literatura són els os- sos llargs de les extremitats inferiors4.

L’artritis sèptica, és a dir, la infecció localitzada a l’es- pai articular, forma part del diagnòstic diferencial de l’osteomielitis i, a vegades, aquestes dues entitats po- den coexistir concomitantment. Acostuma a afectar els menors de 3 anys4.

Pacients i mètodes

Revisió retrospectiva de tots els pacients diagnosticats d’osteomielitis i d’artritis sèptica. S’inclouen tots els pacients de 0 a 14 anys diagnosticats als serveis de pediatria de l’Hospital del Mar de Barcelona i de l’Hos- pital de Nens de Barcelona, entre l’1 de gener de 2000 i el 31 d’agost de 2012. Es recullen dades epidemiolò- giques (any del diagnòstic, edat i gènere), clíniques (agent etiològic, os/articulació afectada, dies de simp- tomatologia fins al diagnòstic, presència de factor afa- voridor del desenvolupament de la patologia osteoarti- cular, malaltia de base, dies d’hospitalització, cultius recollits, simptomatologia, fàrmac i via d’administració, durada del tractament, seqüeles, complicacions i se- guiment) i sobre les exploracions complementàries fetes (tècniques d’imatge, valors dels reactants de fase aguda i dies fins a la normalització). Es fa una anàlisi multivariant en què els grups es comparen segons el ti- pus de variable amb Rho de Spearman, test de Kruskal- Wallis, test de Mann-Whitney o khi quadrat. El criteri de significació estadística utilitzat és p < 0,05 i, marginal-

ment significatiu, 0,05 < p < 0,1; per tant, el nivell de confiança és del 95% i del 90%, respectivament.

Resultats

Osteomielitis

Demografia. S’inclouen 31 pacients, corresponents a tots els diagnòstics d’osteomielitis dels últims 12 anys, i es detecta un increment del nombre absolut de pa- cients diagnosticats d’osteomielitis al llarg d’aquests anys, sobretot a partir de l’any 2008. La relació del nombre de casos segons el nombre d’urgències i de l’any ha presentat una tendència ascendent (Taula I).

L’edat mitjana al diagnòstic és de 5,9 anys i presenta un predomini del gènere masculí (58%).

Localització. Els ossos llargs de les extremitats inferiors és la localització més comunament afectada en la nos- tra revisió, amb el 35% dels casos (cinc pacients amb compromís de la tíbia, cinc del fèmur i un del peroné), seguida de la pelvis, amb el 19% (dos pacients amb afectació del pubis i l’isqui, tres de la cresta ilíaca i un de l’acetàbul), i del calcani, amb el 16% (cinc pa- cients). En el 30% restant s’inclouen l’astràgal (9%), l’húmer, el carp, el cos vertebral i els metatarsians. L’os- teomielitis es presenta, característicament, de forma simple; només en el 16% dels casos la localització és múltiple, i en aquests casos afecta ossos contigus.

Factors afavoridors. El 80% dels pacients no presenten malaltia de base; la resta presenten patologies no rela- cionades amb l’afectació osteoarticular, com l’asma, la celiaquia o el dèficit de glucosa-6-fosfatdeshidroge- nasa. De manera concomitant al diagnòstic d’osteo- mielitis, dos pacients presenten artritis sèptica, dos va- ricel·la, tres cel·lulitis, un miositis, un infecció herpètica i un abscés paravertebral, que tendeix a relacionar-se amb una estada hospitalària més llarga (p = 0,069). En el 58% dels casos no s’ha detectat cap factor afavori-

*Nombre de casos d’osteomielitis segons el nombre de visites a urgències.

**Nombre de casos d’artritis sèptica segons el nombre de visites a urgències.

*** 01-01-2012 / 31-08-2012.

TAULAI

Número de casos diagnosticats d’osteomielitis i d’artritis sèptica

Osteomielitis Artritis sèptica Any Casos Casos/Visites (%)* Casos Casos/Visites (%)**

2000 0 0,000 0 0,000

2001 2 0,023 0 0,000

2002 1 0,002 0 0,000

2003 0 0,000 0 0,000

2004 0 0,000 0 0,000

2005 0 0,000 1 0,001

2006 1 0,001 3 0,003

2007 2 0,002 2 0,002

2008 3 0,003 6 0,006

2009 4 0,003 7 0,006

2010 6 0,006 10 0,009

2011 3 0,003 11 0,009

2012*** 9 0,012 4 0,005

(3)

dor que justifiqui l’aparició de l’osteomielitis i, en la resta, cal destacar que en cinc ocasions hi ha l’ante- cedent d’un traumatisme, en tres el de varicel·la, en dues el d’exercici intens dies previs al diagnòstic, i en un el de picades de mosquits i impetigen.

Microbiologia.S. aureus és l’agent etiològic aïllat més sovint, present en el 41% dels cultius (tretze casos), seguit de S. pyogenes en el 6% (dos casos) i d’Acti- nomyces meyeri en un pacient. Els cultius fets són: en el 97% dels pacients l’hemocultiu, en el 19% el cultiu del líquid articular, en el 13% l’aspirat d’abscés subpe- riòstic, i també en el 13% l’aspirat d’abscés subcutani.

En el 39% dels casos s’ha recollit més d’un cultiu: en cinc pacients s’ha recollit l’hemocultiu i el líquid arti- cular, en dos l’hemocultiu i l’aspirat d’abscés subcu- tani, en quatre l’hemocultiu i l’aspirat d’abscés subpe- riòstic i en un l’hemocultiu i l’aspirat d’abscés subcutani i el líquid articular. No s’aconsegueix aïllar el germen responsable en el 48% dels pacients.

Clínica. El 96% presenta dolor, el 80% febre, també el 80% limitació de la motilitat, el 64% coixesa, el 61%

signes inflamatoris i el 19% irritabilitat (present en tots els menors d’un any). De mitjana, es van diagnosticar al cap de 4,3 dies després de l’inici de la simptomato- logia. La presència de febre s’associa a una proteïna C reactiva (PCR) (p = 0,031) i a una velocitat de sedi- mentació globular (VSG) (p = 0,040) més elevades; la coixesa a una VSG més alta (p = 0,010, i la irritabilitat no tan sols a una PCR més alta (p = 0,028) sinó que també tendeix a relacionar-se amb un retard en la pri- mera consulta al metge (p = 0,065).

Exploracions complementàries. El valor mitjà de la PCR durant la primera setmana d’evolució és de 9,5 mg/dl, el de la VSG de 60,7 mm/h i el dels leucòcits de 11.648 ul. Els reactants de fase aguda es normalitzen, de mit- jana, als 26,9 dies. La PCR es normalitza, de mitjana, als 18,9 dies i la VSG als 37,3 dies. Els pacients amb una PCR més elevada en el moment del diagnòstic ten- deixen a estar més dies hospitalitzats (p = 0,097).

En tots els casos s’han fet tècniques d’imatge per aconseguir el diagnòstic definitiu. Les més sol·licitades són la radiografia simple i la gammagrafia òssia, en el 87% i el 80% dels casos, respectivament, seguides de la ressonància nuclear magnètica (RNM), present en el 67% dels pacients, i de l’ecografia, en el 60%. De mit- jana, la radiografia simple es va fer als 5,7 dies d’evo- lució, la gammagrafia òssia als 7,1 dies, la ressonància nuclear magnètica als 10,8 dies i l’ecografia als 5,8 dies. Els pacients als quals s’ha fet l’ecografia són els que presenten una VSG més alta (p = 0,048) i més leucòcits (p = 0,028) en el moment del diagnòstic i, a més, requereixen més dies fins a aconseguir la norma- lització dels reactants de fase aguda (p = 0,014).

Terapèutica. Des del punt de vista del tractament, el 67% dels pacients consulten sense haver pres prèvia- ment cap fàrmac; el 25% dels casos ha estat tractat de manera simptomàtica i únicament dos pacients han rebut amoxicil·lina. Totes les osteomielitis s’han tractat, a l’ingrés, amb antibioteràpia endovenosa durant, de mitjana, 10,8 dies (desviació típica 3,902) seguida

d’antibioteràpia oral durant, de mitjana, 35,4 dies (des- viació típica 29,197). La durada mitjana de tot el trac- tament és de 46,2 dies. El tractament endovenós més utilitzat –en el 29% dels pacients (nou casos)– és la cloxacil·lina juntament amb la cefotaxima, seguida de la cefazolina en el 13% (quatre pacients) i de la cloxa- cil·lina en el 10% (tres casos). En el 48% restant s’han utilitzat altres fàrmacs i combinacions (Taula I). Els pa- cients als quals s’ha fet una RNM tendeixen a necessi- tar més dies de tractament endovenós (p = 0,065) i més dies d’hospitalització (p = 0,079).

En el 52% dels casos el tractament oral iniciat després de l’endovenós és l’amoxicil·lina-àcid clavulànic se- guida del cefadroxil (29%). En el 19% restant s’han utilitzat altres fàrmacs, com l’amoxicil·lina (6%) i la clindamicina. Un sol cas ha requerit tractament intra- ossi amb gentamicina i sis pacients (19%) desbrida- ment quirúrgic. Aquests últims han hagut de prolongar la durada del tractament endovenós (p = 0,011).

Evolució. En el 61% dels casos no han aparegut com- plicacions. De la resta, la complicació més freqüent és l’aparició d’un abscés subperiòstic en el 13% dels ca- sos (quatre pacients). Les complicacions es detecten, de mitjana, als 6,6 dies després de consultar. Cap pa- cient ha presentat seqüeles. L’hospitalització mitjana és de 12,4 dies i es fa seguiment durant, de mitjana, 8,8 mesos, tot i que tendeix a ser més llarg quan hi ha una malaltia prèvia al diagnòstic d’osteomielitis (p = 0,061).

Artritis sèptica

Demografia. S’han recopilat 44 casos d’artritis sèptica.

En aquesta sèrie, l’edat mitjana al diagnòstic és de 2,6 anys i hi predomina el gènere masculí (61%). Els úl- tims anys, el nombre absolut de diagnòstics d’artritis sèptica i la relació del nombre de casos d’artritis sèp- tica segons el nombre d’urgències i any han mantingut una discreta tendència ascendent (Fig. 1).

Localització. L’articulació més afectada és el genoll (48%), seguida del carp (16%), el turmell (14%) i el colze (11%). Altres localitzacions són l’articulació fe- moropatel·lar i la sacroilíaca.

Factors afavoridors. El 23% expliquen un possible fac- tor afavoridor del desenvolupament de l’artritis sèptica:

cinc pacients refereixen l’antecedent de traumatisme, dos el de picades de mosquit, un el d’exercici físic in- tens i un el d’impetigen. El 89% no pateix cap malaltia de base important. Ara bé, de manera concomitant al diagnòstic d’artritis, el 5% presenta una osteomielitis.

Microbiologia. En el 79% dels casos no s’aconsegueix aïllar l’agent etiològic. De la resta, el microorganisme més implicat és S. aureus (11%), seguit de H. influen- zae tipus b, S. pyogenes, S. pneumoniae i Kingella kin- gae, aïllats cadascun en un pacient diferent. Els cultius més practicats són l’hemocultiu i el cultiu del líquid ar- ticular (89% i 64%, respectivament). Només en dos casos, diagnosticats d’osteomielitis de manera conco- mitant, s’ha sol·licitat el cultiu d’abscés subcutani.

Clínica. De mitjana, consulten al cap de 4,3 dies des- prés de l’inici de la simptomatologia. El 97% consulta

72

(4)

amb dolor, el 96% amb signes inflamatoris, el 93% amb limitació de la motilitat, el 66% amb febre, el 65% amb coixesa i el 7% amb irritabilitat (present en el 100%

dels menors d’un any). La coixesa tendeix a relacionar- se amb una PCR (p = 0,079) i una VSG (p = 0,081) més elevades; la limitació de la motilitat (p = 0,098) i el dolor (p = 0,045) tendeixen a presentar-se en els pa- cients que tenen una xifra de leucòcits més alta i, la irri- tabilitat, en els que tenen més alta la PCR (p = 0,074).

Exploracions complementàries. El valor mitjà de la PCR durant la primera setmana de simptomatologia és de 6,2 mg/dl, el de la VSG de 67 mm/h i el dels leucòcits de 14.351. De mitjana, els reactants de fase aguda es normalitzen al cap de 19,2 dies. El retard en aquesta normalització requereix més dies de tractament endo- venós (p = 0,001) i tendeix a associar-se a una VSG més alta en el moment del diagnòstic (p = 0,067).

S’ha fet una artrocentesi en el 59% dels casos. La gammagrafia òssia s’ha utilitzat en el 86% dels pa- cients, la radiografia simple en el 57%, l’ecografia en el 32% i la RNM en el 23%. Els pacients que han reque- rit radiografies són els que presenten una xifra de leucòcits més elevada al moment del diagnòstic (p = 0,002) i, aquells als quals s’ha fet la gammagrafia òs- sia són els que presenten retard en la normalització dels reactants de fase aguda (p = 0,029). La realitza-

ció de la RNM tendeix a relacionar-se amb valors més elevats de la PCR en el moment del diagnòstic (p = 0,098) i amb la necessitat d’un tractament endovenós més prolongat (p = 0,091). La realització de l’ecografia no tan sols s’associa amb valors alts de la VSG al diagnòstic (p = 0,017) sinó que, a més, tendeix a rela- cionar-se amb més dies d’hospitalització (p = 0,067).

Terapèutica. Des del punt de vista farmacològic i, prè- viament al diagnòstic, el 77% dels casos han estat tractats simptomàticament. Un cop ingressats, tots han rebut tractament endovenós durant, de mitjana, 7,8 dies, i posteriorment han passat a tractament oral du- rant, de mitjana, 15,3 dies. La durada mitjana total del tractament és de 23,1 dies. A partir de l’any 2009 es constata una tendència a allargar la durada del tracta- ment oral respecte als anys anteriors (p = 0,059), tot i no coincidir amb canvis del protocol utilitzat ni amb la inclusió de pacients que requereixin més durada del tractament antibiòtic. El fàrmac endovenós més utilit- zat és la combinació formada per cloxacil·lina i cefota- xima (73%), seguida de la cefazolina (7%) i de l’amo- xicil·lina-àcid clavulànic (5%); en la resta s’han utilitzat altres fàrmacs (Taula I). En el 81% dels casos el trac- tament oral és l’amoxicil·lina-àcid clavulànic seguida del cefadroxil (11%), de l’amoxicil·lina (5%) i de la clin- damicina en un pacient.

TAULAII

Fàrmacs utilitzats per al tractament de l’osteomielitis i de l’artritis sèptica

Osteomielitis

Tractament endovenós Tractament oral

Fàrmac Nre. absolut (%) Fàrmac Nre. absolut (%)

Cloxacil·lina - Cefotaxima 9 (29) Amoxicil·lina-clavulànic 16 (51,6)

Cefazolina 4 (12,9) Cefadroxilo 9 (29)

Cloxacil·lina 3 (9,7) Amoxicil·lina 2 (6,5)

Cefotaxima 2 (6,5) Clindamicina 1 (3,2)

Amoxicil·lina-clavulànic 2 (6,5) 1. Cefadroxilo 2. Clindamicina** 1 (3,2)

1. Cefazolina + Cefotaxima 2. Amoxicil·lina-clavulànic* 2 (6,5)

1. Cefazolina 2. Penicil·lina G sòdica* 2 (6,5)

1. Cloxacil·lina 2 Cefazolina * 2 (6,5)

Cloxacil·lina + Clindamicina 2 (6,5)

1. Amoxicil·lina-clavulànic 2. Cefazolina * 1 (3,2)

Cloxacil·lina + Ceftazidima 1 (3,2)

1. Amoxicil·lina-clavulànic 2. Vancomicina + Clindamicina* 1 (3,2) Artritis sèptica

Tractament endovenós Tractament oral

Fàrmac Nre. absolut (%) Fàrmac Nre. absolut (%)

Cloxacil·lina - Cefotaxima 32 (72,7) Amoxicil·lina-clavulànic 36 (81,8)

Cefazolina 3 (6,8) Cefadroxilo 5 (11,4)

Amoxicil·lina-clavulànic 2 (4,5) Amoxicil·lina 2 (4,5)

Cefotaxima 1 (2,3) Clindamicina 1 (2,3)

1. Ampicil·lina + Gentamicina 2. Cloxacil·lina* 1 (2,3) 1. Cefazolina + Cefotaxima 2. Amoxicil·lina-clavulànic* 1 (2,3)

1. Cefazolina 2. Penicil·lina G sòdica* 1 (2,3)

1. Amoxicil·lina-clavulànic 2. Cefazolina * 1 (2,3) 1. Cefotaxima - Cloxacil·lina 2. Vancomicina + Clindamicina* 1 (2,3)

Amoxicil·lina-clavulànic + Clindamicina* 1 (2,3)

* Tractament seqüencial: adaptació de l’antibioteràpia al conèixer l’agent etiològic i l’antibiograma corresponent o per dificultats per mantenir el tracta- ment endovenós amb cloxacil·lina. ** Canvi d’antibioteràpia per presentar reacció al·lèrgica.

(5)

Fig. 1. Ressonància nuclear magnètica: tall transversal amb hiperintensitat de la medul·la òssia isquiopubiana bilateral i afectació del teixit tou adjacent dret amb col·leccions ben delimitades compatibles amb abscessos.

Evolució. La majoria dels pacients (95%) no han pre- sentat cap tipus de complicació. En dues ocasions hi ha hagut persistència de signes inflamatoris durant, de mit- jana, 5 dies, i un d’ells acompanyat de febre. General- ment no apareixen seqüeles: només s’ha detectat coi- xesa en un cas. De mitjana estan hospitalitzats 8,6 dies.

Discussió

Un primer punt que cal comentar és l’augment de ca- sos diagnosticats en els darrers 4 anys, tant d’artritis com d’osteomielitis, sense que es pugui relacionar amb cap factor predisposant ni tampoc amb més sen- sibilització dels pediatres cap al diagnòstic.

En la majoria dels casos, l’osteomielitis, tot i que pot afectar qualsevol os, es localitza a les extremitats infe- riors5. En aquesta revisió s’ha inclòs un lactant de gè- nere masculí de 6 mesos amb una localització poc ha- bitual, el carp, en el qual els cultius no aconsegueixen aïllar el microorganisme causant. La incidència de l’a- fectació múltiple descrita en el nostre estudi (16%) coincideix amb la descrita en la literatura (5-20%)2, 6. En la pràctica clínica no sempre és possible identificar l’etiologia de l’osteomielitis ni de l’artritis sèptica, tal com es pot comprovar amb la nostra revisió: en les os- teomielitis només s’aconsegueix en el 52% dels casos, mentre que en les artritis sèptiques en el 21% (es tracta de pacients que en el 67% dels casos no havien fet tractament antibiòtic previ). En general, es parla que l’hemocultiu només es positivitza entre el 9% i el 22% dels casos i, que quan s’utilitzen mètodes inva- sius locals la positivitat és del 40-50%2. Dels casos en què s’ha pogut aïllar el microorganisme causant, S. au- reus continua sent el més freqüent, com també es comprova en altres estudis1, 5-8.

Per tant, és important remarcar la poca sensibilitat ob- tinguda dels cultius recollits, que han aconseguit aïllar el microorganisme etiològic en menys de la meitat dels casos. Kingella kingae i Staphylococcus aureus resis- tent a la meticil·lina s’han aïllat, cadascun en un pa- cient diferent amb artritis sèptica. No hi ha hagut cap cas d’osteomielitis causat per aquests microorganis- mes, que continuen sent poc freqüents al nostre en- torn com a causants de patologia osteoarticular16. Dels casos revisats i, en relació amb les etiologies, es vo- len destacar tres fets. En primer lloc, el cas d’un ado- lescent de 14 anys amb osteomielitis crònica abscessifi- cada de 3 anys d’evolució en què el primer cultiu positiu per S. aureus s’aconsegueix 11 mesos després de l’inici de la simptomatologia i durant la tercera reagudització.

Posteriorment, al cap de 15 mesos, i durant la setena re- agudització, s’aïllen S. aureus i Actinomyces meyeri, un aïllament poc habitual9-10. En segon lloc, la possible as- sociació amb varicel·la11, situació que s’ha vist en tres pacients; en dos no s’ha aconseguit aïllar el microorga- nisme causant i, en l’altre, s’ha aïllat S. pyogenes, i s’ha relacionat aquesta patologia amb la infecció estrep- tocòccica. En tercer lloc, el cas d’un nen de 14 mesos amb artritis sèptica en què es va aïllar H. influenzae ti- pus b al líquid sinovial. Es tractava d’un pacient amb el

74

Fig. 2. Radiografia simple: alteració extensa de l’estructura òssia de la diàfisi del fèmur dret amb imatges osteolítiques, erosió de la cortical i elevació periòstica.

calendari vacunal actualitzat, al qual s’havien adminis- trat les tres primeres dosis de la vacuna contra H. in- fluenzae tipus b i, per tant, només li faltava la dosi dels 18 mesos. Aquesta etiologia, avui en dia present més habitualment entre infants no vacunats, és més freqüent en les artritis que en les osteomielitis1, 5.

Dels aspectes simptomatològics, es vol destacar que, en les osteomielitis, els pacients amb irritabilitat –els menors d’un any– són els que consulten més tard al metge (p = 0,065), segurament per la inespecificitat de la simptomatologia que presenten i per la dificultat de les famílies d’associar aquesta clínica amb un procés infecciós. Aquesta manifestació clínica no és inhabitual en aquesta edat i aquesta patologia2-4.

Tot i que la clínica continua sent el gran pilar per fer una aproximació diagnòstica correcta a la patologia osteoarticular, l’estudi per imatge és l’eina més útil per diferenciar l’artritis sèptica de l’osteomielitis, i aporta el diagnòstic definitiu2-11. En la sèrie de pacients que reportem, i amb l’orientació diagnòstica d’osteomielitis, la gammagrafia és la segona tècnica més utilitzada, se- guida de la RNM (Fig. 1), i sempre que s’han fet han confirmat el diagnòstic. La radiografia simple (Fig. 2),

(6)

Fig. 3. Ecografia: imatge hipoecoica ben delimitada amb ecos al seu interior com- patible amb abscés associat a una osteomielitis de la branca isquiopubiana dreta.

que orienten i estandarditzen el tractament antibiòtic.

Es tracta d’una situació que no té una justificació pre- cisa, però que es podria relacionar amb la necessitat d’individualitzar el tractament de cada pacient, no tan sols segons l’edat sinó també segons algun possible factor desencadenant trobat. A més, en els casos en què s’ha aconseguit aïllar el microorganisme causant, l’antibioteràpia s’ha adaptat a la seva sensibilitat.

Finalment, la gran majoria de les osteomielitis i de les artritis sèptiques de la nostra sèrie tenen una bona evo- lució i es resolen amb tractament antibiòtic sense com- plicacions ni seqüeles. Els quatre pacients que van presentar abscés subperiòstic es van diagnosticar pre- coçment amb una mitjana de 6,6 dies, fet que proba- blement va incidir en la bona evolució posterior.

Bibliografia

1. Arnold S, Elias D, Buckingham S, Thomas ED, Novais E, Arkader A, et al.

Changing patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthri- tis: emergence of community-associated meticillin-resistant Staphylo- coccus aureus. J Pediatr Orthop. 2006;26(6):703-8.

2. Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NM. Managing bone and joint infec- tion in children. Arch Dis Child. 2012;97(6):545-53.

3. Riise ?R, Kirkhus E, Handeland KS, Flato B, Reiseter T, Cvancarova M, et al. Childhood osteomyelitis-incidence and differentiation from other acute musculoskeletal features in a population-based study. BMC Pediatrics.

2008;8:45.

4. Hernández-Sampelayo T, Zarzoso S, Navarro ML, Santos MM, González F, Saavedra J. Osteomielitis y artritis séptica. Protocolos diagnóstico-tera- péuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 2011. [data de consulta: 15- 05-2013] Disponible a:

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/osteomielitis.pdf.

5. Pääkkönen M, Peltola H. Antibiotic treatment for acute haematogenous osteomyelitis of childhood: moving towards shorter courses and oral ad- ministration. Int J Antimicrob Agents. 2011;38(4):273-80.

6. Pääkkönen M, Kallio PE, Kallio MJ, Peltola H. Management of osteoarti- cular infections caused by Staphylococcus aureus is similar to that of ot- her etiologies: analysis of 199 staphylococcal bone and joint infections.

Pediatr Infect Dis J. 2012; 31(5): 436-8.

7. Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr, Hulten KG, Edwards R , Lamberth LB, et al. Venous thrombosis associated with staphylococcal osteomielytis in children. Pediatrics. 2006;117(5):1673-9.

8. Dohin B, Gillet Y, Kohler R, Lina G, Vandenesch F, Vanhems P, et at. Pe- diatric bone and joint infections caused by Panton-Valentine leukocidin-po- sitive Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2007;26(11):1042-8.

9. Catalano-Pons C, Raymond J, Chalumeau M, Armengaud J, Kalifa G, Gen- drel D. Case 2: paediatric chronic osteomyelitis: report of two cases. Case 1 diagnosis: pulmonary TB complicated by pneumomediastinum. Case 2 diagnosis: osteomyelitis caused by actynomices. Acta Paediatr.

2007;96(12):1849-52.

10. Apothéloz C, Regamey C. Disseminated infection due to Actinomyces me- yeri: case report and review. Clin Infect Dis. 1996;22(4):621-5.

11. Gutierrez K. Bone and joint infections in children. Pediatr Clin North Am.

2005; 52(3):779-94.

12. Martínez-Roig A, Sánchez-Buenavida A, Maiques-Llacer JM, López-Se- gura N. Osteomielitis aguda en la infància. Pediatr Catalana.

2013;73(1):16-23.

13. Azoulay R, Alison M, Sekkal A, Sebag G, Adamsbaum C. Imaging of child osteoarticular infections. Arch Pédiatr. 2007;14(Suppl 2):S113-21.

14. Chung T. Magnetic resonance imaging in acute osteomyelitis in children.

Pediatr Infect Dis J. 2002;21(9):869-70.

15. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and management of osteomyelitis.

Am Fam Physician. 2011;84(9):1027-33.

16. Frick MA, Moraga-Llop FA, Bartolomé R, Larrosa N, Campins M, Roman Y, et al. Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina ad- quirido en la comunidad en niños. Enferm Infecc Microbiol Clin.

2010;28(10):675-9.

17. Arnold JC, Cannavino CR, Ross MK, Westley B, Miller TC, Riffenburgh RH, et al. Acute bacterial osteoarticular infections: eight-year analysis of C-re- active protein for oral step-down therapy. Pediatrics. 2012;130(4):e821-8.

18. Päakkönen M, Peltola H. Simplifying the treatment of acute bacterial bone and joint infections in children. Expert Rev Anti Infect Ther.

2011;9(12):1125-31.

19. Aslam S, Darouiche RO. Antimicrobial therapy for bone and joint infec- tions. Curr Infect Dis Rep. 2009;11(1):7-13.

encara que no aporta informació per al diagnòstic pre- coç de l’osteomielitis ni de l’artritis sèptica, es fa, habi- tualment, per descartar traumatismes i, a la vegada, dóna informació de les parts toves i dels espais inte- rarticulars. A més, davant la sospita clínica d’osteomie- litis, serveix com a referència per a l’evolució posterior.

La RNM és la tècnica amb més sensibilitat i especifici- tat per fer el diagnòstic d’osteomielitis i d’artritis sèp- tica, seguida de la gammagrafia òssia –tot i que la seva sensibilitat és més baixa durant les primeres 48 hores de simptomatologia–. En un segon pla tenim la radio- grafia simple, que donarà imatges osteolítiques a partir de la segona o tercera setmana d’evolució. Constatant que la mitjana de dies que es tarda a fer el diagnòstic des de l’inici de la simptomatologia és de 4,3 dies, no és recomanable utilitzar, a la pràctica clínica, la radio- grafia simple com a mètode diagnòstic en aquesta fase de la malaltia. L’ecografia (Fig. 3) confirma la presèn- cia de vessament articular en les artritis sèptiques i permet visualitzar col·leccions en les osteomielitis12-15. La necessitat d’un tractament endovenós més prolon- gat, l’estada hospitalària més llarga i la presència de valors més alts dels reactants de fase aguda en els pa- cients que han requerit més exploracions comple- mentàries, es pot explicar per la realització d’imatges de control o que permetin descartar complicacions en els pacients amb simptomatologia més aparatosa o una evolució clínica més lenta.

En relació amb els reactants de fase aguda, cal as- senyalar que s’ha trobat una relació estadísticament significativa entre uns valors de PCR elevats a l’ingrés i una durada més llarga de l’hospitalització, fet observat també per altres autors17. En les artritis cal assenyalar la significació estadística entre la coixesa i les xifres elevades de PCR i VSG.

Tots els pacients han seguit un tractament seqüencial, inicialment endovenós i posteriorment, un cop han asso- lit una millora clínica i analítica, oral. La durada del trac- tament de l’osteomielitis d’aquesta sèrie és discretament superior a la descrita en les últimes recomanacions (de 4 a 6 setmanes)2, 18-19, i se situa en les 6,5 setmanes, se- gurament perquè en els càlculs de la durada del tracta- ment s’ha inclòs un pacient amb osteomielitis crònica.

S’ha d’assenyalar la gran dispersió de fàrmacs utilitzats tot i disposar de protocols i guies de pràctica clínica

Referencias

Documento similar

Este Institut portava una trajectòria històrica, d'aproximadament 20 anys, durant la qual s'havien estat realitzant Jornades Culturals i, encara que els darrers

Activitat 2.1 Mapa de la migració del poble gitano MATERIAL DE SUPORT3. Font: Fundación

a.2) Els pares, mares o tutors de l'alumnat que no siguen usuaris de l'aplicació informàtica ÍTACA Web Família, a partir de l'endemà de la publicació de la Resolució,

• el retard en la lectura és d’entre un i dos anys i afecta altres àrees de l’aprenentatge escolar.. • està relacionat amb el retard en el temps en la consecució de

Les Festes del Carrer són unes festes molt esti- mades per petits i per grans, i seguiran celebrant-se i estimant-se a la vila de Capellades, tal com s’ha fet en els darrers

MUSEU INTERACTIU DEL POBLE GITANO Elaborat pel grup de 5é del CEIP La Coma.. ✔ Inauguració: Dilluns 8 d’abril, a les 16:00 A

a) Descriure quines són les TIC més usades en la comunicació dels actors vinculats amb l’esport: organitzacions esportives, organitzacions comercials esportives, mitjans

No se observaron diferencias en la mediana de la variable IDT entre los pacientes incluidos en el registro durante los 5 primeros años respecto a los