Nutri info
5
NUTRICIÓN EN
LA INSUFICIENCIA RENAL
Pilar Riobó Serván
Servicios de Endocrinología y Nutrición.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Alberto Ortíz Arduán Servicios de Nefrología.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
1 INTROdUCCIÓN ... 3
2 NOCIONES BÁSICAS ... 3
2.1 Modelo cinético de la urea ... 3
2.2 Criterios para comenzar la diálisis y dosis de diálisis ... 4
3 dESNUTRICIÓN EN LOS PACIENTES dE dIÁLISIS ... 4
3.1 Prevalencia y repercusión ... 4
3.2 Causas de malnutrición en diálisis ... 5
3.3 diagnóstico de malnutrición en los pacientes de diálisis ... 6
4 dIETA EN PREdIÁLISIS ... 7
5 dIETA EN dIÁLISIS ... 9
6 MÉTOdOS PARA EVITAR Y TRATAR LA dESNUTRICIÓN EN dIÁLISIS ... 10
6.1 Medidas generales: consejo dietético y diálisis adecuada ... 10
6.2 Suplementos orales ... 10
6.3 Nutrición enteral ... 11
6.4 Nutrición parenteral intradiálisis (NPId) ... 12
6.5 Nutrición oral intradiálisis (NOId) ... 13
6.6 Aporte de nutrientes mediante diálisis ... 15
6.7 Nutrición parenteral ... 16
6.8 Hormonas ... 16
7 CONCLUSIONES ... 17
8 BIBLIOgRAFíA ... 17
Nutri info
5Fresenius Kabi España, S.A.U.
Torre Mapfre - Vila Olímpica C/ Marina, 16-18 08005 Barcelona Tel. 93 225 65 65 Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es Depósito legal: B-20965-2010 ISSN 2013-8199
La insuficiencia renal es una entidad de gran heterogeneidad, ya que incluye desde una insufi- ciencia renal crónica leve a la terminal en trata- miento de sustitución, pasando por el fracaso renal agudo que a veces se produce en el seno de un fracaso multiorgánico. Por ello, los objetivos del tratamiento nutricional y los requerimien- tos nutricionales son también diversos. Ade- más, hay que tener en cuenta las alteraciones metabólicas asociadas a la insuficiencia renal y las enfermedades causantes de la misma, como por ejemplo, la diabetes mellitus.
La nutrición es especialmente importante en tres grupos de pacientes con insuficiencia renal:
En primer lugar está el
• paciente hipercatabó-
lico con fracaso renal agudo que precisa diá- lisis, así como los pacientes en diálisis de man- tenimiento con un proceso hipercatabólico aña- dido. El objetivo de la nutrición en estos pacientes será cubrir los requerimientos aumentados de nutrientes debido al hiperca- tabolismo y prevenir la pérdida de masa magra. Otros objetivos auxiliares son estimu- lar la cicatrización y mejorar la inmunocom- petencia. Por ello, el soporte nutricional tendrá la misma importancia que en cualquier estado hipercatabólico y se ajustará la diálisis necesa-
ria para aclarar los metabolitos y el exceso de volumen aportado con el soporte nutricional.
Otro grupo son los
• pacientes con insuficiencia
renal estable que no están siendo tratados con diálisis. Generalmente son niños o pacien- tes malnutridos (la mayoría ancianos) con insufi- ciencia renal crónica pero sin un hipercatabolis- mo asociado y que, al menos de momento, no se van a incluir en un programa de diálisis, debido a la edad o a que la insuficiencia renal es de grado moderado todavía. Estos pacientes se deben tratar de forma diferente, ya que el objetivo será mantener el estado nutricional, disminuir la toxicidad urémica y retardar la progresión de la insuficiencia renal.
En el tercer grupo de pacientes se incluyen a los
•
tratados con diálisis peritoneal o con hemo- diálisis pero sin enfermedad catabólica. En estos pacientes es frecuente la malnutrición y en muchas ocasiones es necesaria la suplemen- tación dietética. Los objetivos serán mejorar la síntesis de proteínas viscerales, estimular la inmunocompetencia y mejorar la calidad de vida. La importancia del soporte nutricional en este grupo es enorme ya la desnutrición aumen- ta el riesgo de morbimortalidad, independiente- mente de la enfermedad de base.
INTROdUCCIÓN
1
NUTRICIÓN EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Pilar Riobó Serván.
Servicios de Endocrinología y Nutrición. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Alberto Ortíz Arduán.
Servicios de Nefrología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
NOCIONES BÁSICAS
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2.1 Modelo cinético de la urea
El objetivo del modelo cinético de la urea [1] con- siste en calcular la dosis de diálisis necesaria para optimizar la supervivencia. Esta basado
en medidas del aclaramiento de urea. Permite además calcular la ingesta proteica de un paciente, si se cumplen los supuestos básicos de equilibrio metabólico. Habitualmente se mide el KTVurea, que es una medida del aclaramiento
Se estima que el 30-70% de los pacientes en diálisis
están malnutridos
3.1 Prevalencia y repercusión
En distintos estudios, y, dependiendo de los pará- metros utilizados se ha estimado que el 30-70%
de los pacientes en diálisis están malnutridos.
Además, el estado de nutrición es un importante predictor de morbimortalidad. De hecho incluso existe una correlación entre malnutrición antes de empezar la diálisis y mortalidad en diálisis. Esta correlación se ha comprobado para distintos pará- metros de malnutrición, incluyendo niveles de albúmina, prealbúmina, colesterol, BUN y creatini- na bajos, masa magra y valoración general subjeti- va. Estos problemas de malnutrición, inflamación en individuos con enfermedad renal terminal han motivado el desarrollo de una nueva terminología.
En una conferencia de consenso se acordó una serie de criterios comunes para definir el consu- mo energético-proteico de los pacientes de diáli- sis o PEW (Protein-Energy-Wasting). La finalidad era disponer de un lenguaje común que permitiera comparar los resultados de diversos estudios: Se ha definido el PEW por la International Society of Renal Nutrition and Metabolism [2] como la pérdida de proteína muscular y de reservas energéticas.
dESNUTRICIÓN EN LOS PACIENTES dE dIÁLISIS
3
de urea, normalizado por el volumen de agua corporal, como indicador de la dosis de diálisis.
La PCR, o tasa de catabolismo proteico, (tam- bién denominado equivalente proteico de la apa- rición de nitrógeno total, PNA) mide el catabolis- mo proteico (g/día) a partir de las pérdidas de nitrógeno en orina y dializado. En condiciones de equilibrio metabólico, éstas son iguales a la ingesta de proteínas. En hemodiálisis se calcula a partir del aumento interdialítico del NUS. En diálisis peritoneal, al ser el NUS constante, no se puede aplicar este criterio y se estima a partir las perdidas de NUS en dializado y orina. La nPCR esta normalizada para el peso corporal. Se suele considerar que es necesario una nPCR mínima de 1,0 g/kg/día.
2.2 Criterios para comenzar la diálisis y dosis de diálisis
Si bien no existen estudios prospectivos, resulta obvio que si se retrasa la entrada en diálisis, empeora el estado general del paciente, y ello puede aumentar la morbimortalidad. Una comi- sión de expertos (National Kidney Foundation- Dialysis Outcomes Quality Initiative, NKF-DOQI) ha recomendado comenzar la diálisis antes de lo que viene siendo habitual. Para ello utiliza crite- rios que incluyen la valoración del estado nutri-
cional del paciente ya que la malnutrición antes de empezar la diálisis tiene repercusión sobre el pronóstico vital.
CRITERIOS PARA INICIAR UNA dIÁLISIS El principal criterio será una disminución
•
del KTV semanal por debajo de 2,0 (equiva- lente a un aclaramiento de creatinina de 10-14 ml/min).
Un criterio adicional es la presencia de mal-
•
nutrición o la disminución de la ingesta pro- teica espontánea por debajo de 0,8 g/kg/día, como consecuencia de la anorexia urémica.
La diálisis se considera adecuada cuando el KTV es >1.2/sesión en hemodiálisis, ≥1.7/sema- na en diálisis peritoneal. Hasta hace poco en diálisis peritoneal se recomendaba cumplir los criterios de aclaramiento de creatinina ≥60L/
semana, pero las guías clínicas más recientes no recogen este consejo.
Como el cálculo del KTV requiere fórmulas mate- máticas complejas, se ha popularizado la medida de la tasa de reducción de urea (URR) durante una sesión de hemodiálisis para tener una idea de adecuación de diálisis. Se considera que la diálisis es adecuada cuando la URR es >62% .
Se diagnostica si existen 3 características:
Bajos niveles de albúmina, prealbúmina, o
•
colesterol.
Pérdida de peso, con disminución de la ingesta
•
Disminución de masa muscular (sarcopenia,
•
disminución de la circunferencia muscular del brazo).
Sin embargo, el concepto ha sido criticado por no ofrecer mayor precisión pronóstica que las deter- minaciones analísticas aisladas de la albuminemia.
3.2 Causas de malnutrición en diálisis
En la patogenia de la malnutrición en los pacien- tes de diálisis influyen factores relacionados con la uremia, con enfermedades intercurrentes y con la propia diálisis (tabla 1), que pueden dar lugar a disminución de la ingesta, aumento del catabolismo y pérdidas de nutrientes.
El principal desencadenante de la malnutrición
•
de los pacientes en diálisis es la disminución de la ingesta, de causa multifactorial, aunque juega un papel importante la uremia. Reciente- mente se ha atribuido a los niveles elevados de leptina, la hormona anorexígena, debido a un aclaramiento renal disminuido. Las restriccio- nes dietéticas pueden hacer la comida menos
atractiva. Entre estas destacan dieta sin sal y pobre en potasio, con restricción en la ingesta de líquidos. En general la dieta de los pacientes en diálisis peritoneal suele ser más libre, al ser una diálisis continua. La dispepsia causada por la polimedicación, la disgeusia de la uremia y la gastroparesia, especialmente en diabéticos, también colaboran. Otras alteraciones digesti- vas incluyen una menor secreción de ácido gástrico, reflujo gastroesofágico, un grado leve de insuficiencia pancreática con malabsorción de grasa. La distensión abdominal y la absor- ción continua de glucosa del peritoneo contri- buyen a la anorexia en pacientes en diálisis peritoneal. La ingesta de los pacientes en hemodiálisis suele disminuir en los días de la sesión de diálisis debido a transportes, y malestar post-diálisis. La depresión y falta de acceso a una nutrición adecuada por motivos socioeconómicos también pueden contribuir.
En los pacientes en diálisis son frecuentes los
•
ingresos hospitalarios debidos a su pluripato- logía, la arteriosclerosis que se desarrolla en el ambiente urémico, el estado de inmunodefi- ciencia y las posibles complicaciones de las propias técnicas de diálisis (infecciones y trom- bosis del acceso vascular en hemodiálisis y la peritonitis en diálisis peritoneal), durante las cuales disminuye la ingesta y se produce un estado de hipercatabolismo. En caso de perito- nitis se ve agravado por el gran aumento de las pérdidas proteicas peritoneales por aumento de la permeabilidad peritoneal.
La uremia se asocia con
• resistencia a la insu-
lina, disminución de la acción biológica del IGF-1, y aumento de los niveles circulantes de hormonas catabólicas como el cortisol, el glu- cagón y la hormona paratiroidea (PTH). En conjunto estas anomalías hormonales favore- cen el catabolismo proteico.
La anemia de la insuficiencia renal, debida fun- damentalmente a un defecto en la producción renal de eritropoyetina, contribuye a la anorexia.
La corrección de la anemia con rhuEPO aumenta el apetito. La reposición oral de hierro es inefi- caz en estos pacientes debido a la disminución de la absorción intestinal, y se ha generalizado la reposición intravenosa. La rhuEPO también puede poner de manifiesto defectos en ácido fólico, cuyos requerimientos están aumentados por pérdidas en el dializado, por lo que suele ser Tabla 1. Factores que contribuyen a la malnu-
trición en la insuficiencia renal
Anorexia e ingesta escasa
Toxinas urémicas (leptina?)
•
Nauseas, vómitos, disgeusia
•
Distensión abdominal y absorción
•
de glucosa en diálisis peritoneal Malestar post-hemodiálisis
•
Restricciones dietéticas
•
Depresión
•
Múltiples medicamentos
•
Diálisis inadecuada
• Anemia
•
Estatus socio-económico del
• paciente Enfermedades
intercurrentes
Hipercatabolismo • Acidosis metabólica
Alteraciones hormonales (resisten-
•
cia insulínica y a la GH) Hiperparatiroidismo
•
Membranas de hemodiálisis bioin-
•
compatibles Pérdidas de
nutrientes en diálisis
Aminoácidos, péptidos, vitaminas
•
hidrosolubles proteínas en DP; hie- rro en hemodiálisis.
necesario suplementarlo. También se producen pérdidas de hierro durante la hemodiálisis, por quedar restos de sangre en el dializador.
La osteodistrofia renal tiene profundas reper- cusiones nutricionales. En la uremia se produce una retención de fosfato de la dieta con hiper- fosforemia que fomenta el hiperparatiroidismo, por lo que es necesaria la restricción de fósforo en la dieta y la utilización de quelantes. La defi- ciencia de vitamina D es muy frecuente y la producción renal de 1,25 dihidroxivitamina D está disminuida. Esta vitamina se ha de suple- mentar, con el objetivo de lograr niveles plasmá- ticos >30 ng/dl. Los principales efectos adversos de este tratamiento son hipercalcemia e hiper- fosforemia, cuando se usan a dosis altas, supre- soras del hiperparatiroidismo.
La
• acidosis metabólica aumenta la degrada- ción de aminoácidos esenciales ramificados y de proteína muscular a través de la activación de la enzima deshidrogenasa de cetoácidos ramificados y de la vía proteolítica ubiquitina- proteasoma, respectivamente. La acidosis meta- bólica se corrige mediante administración oral de bicarbonato sódico. Es más, un estado de alcalosis leve puede ser beneficioso para estos pacientes. La corrección adecuada de la acido- sis metabólica mejora los parámetros antropo- métricos y disminuye la mortalidad.
La propia hemodiálisis induce catabolismo proteico, debido a la bioincompatibilidad de ciertas membranas como el cuprofano, que activan el complemento y la producción de cito- quinas. El empleo de membranas de hemodiáli- sis biocompatibles mejoró el estado nutricional de pacientes nuevos en hemodiálisis.
En la hemodiálisis se produce una
• pérdida de
nutrientes en el dializado: aminoácidos libres (4-9 g/sesión), polipéptidos (2-3 g/sesión) vita- minas hidrosolubles, carnitina y oligoelemen- tos. Las pérdidas de polipéptidos aumentan con las membranas de alta permeabilidad. En diáli- sis peritoneal se pierden en el dializado ami- noácidos (1,5-3 g/día) y proteínas (5-15 g/día), y esta pérdidas son mucho mayores durante los episodios de peritonitis.
La
• inflamación sistémica se asocia con frecuen- cia a malnutrición y arteriosclerosis, lo que se ha denominado síndrome MIA [3], y sugiere que la inflamación crónica contribuye al desarrollo de aterosclerosis. La enfermedad cardiovascular es
la principal causa de muerte en los pacientes de diálisis. En ocasiones se objetiva una causa trata- ble, como un riñón trasplantado rechazado o una fístula arteriovenosa que no fueron retirados cuando dejaron de funcionar. Es frecuente la hipoalbuminemia y se debe al hipercatabolismo y a la acción directa de citoquinas inflamatorias sobre el hígado. La retirada de la causa puede lograr mejorías espectaculares del estado nutri- cional y de la respuesta a la eritropoyetina.
3.3 diagnóstico de malnutrición en los pacientes de diálisis
Ninguna medida aislada permite el diagnóstico de malnutrición en la población con insuficien- cia renal. NKF-DOQI recomienda el seguimiento longitudinal de los pacientes con la valoración general subjetiva y nPNA/nPCR; otros autores aconsejan el seguimiento de las cifras de albú- mina. El deterioro progresivo de estos paráme- tros es muy sugestivo de malnutrición e indican la necesidad de una intervención terapéutica [4].
Tabla 2. índices de malnutrición en los pacientes de diálisis
Disminución progresiva de parámetros antropométricos o peso <70% del ideal.
Proteínas séricas: especialmente si
•
hay disminución progresiva - albúmina < 3,5 g/dl, - prealbúmina <30 mg/dL nPCR < 0,8 g/kg/día.
•
Disminución de masa magra.
•
Valoración general subjetiva.
•
Disminución progresiva de NUS,
•
creatinina, colesterol.
Valoración general subjetiva:
• Valora 4 pará-
metros (pérdida de peso, anorexia, grasa sub- cutánea y masa muscular) en una escala de Likert de 7 puntos. Este método ha sido valida- do para pacientes en diálisis y es recomenda- do por NKF-dOQI.
Ingesta de proteínas:
- La forma ideal de valo-
rarla es la encuesta dietética de 3 días, pero exige gran dedicación y personal especializa- do. Se suele usar la nPCR/nPNA, que refleja la ingesta proteica en condiciones de balance nitrogenado neutro (no es válida en situa- ciones de hipercatabolismo asociado).
Medidas antropométricas.
- El peso en pacien-
tes en diálisis anúricos varía en función de la volemia. En hemodiálisis se debería comparar
el peso seco post-diálisis con el peso recomen- dado. En diálisis peritoneal es frecuente la sobrehidratación crónica. La medida del plie- gue cutáneo da una idea de la grasa corporal y la circunferencia media del brazo de la masa muscular. En estudios realizados en EEUU las medidas antropométricas de varones estables en diálisis no difieren de las de la población general. Pero las mujeres no diabéticas en diálisis tenían un menor pliegue cutáneo trici- pital. De este modo se puede considerar que las medidas mayores de 95% de lo normal representan nutrición adecuada, entre 70-95% identifica pacientes en riesgo de malnutrición y <70% refleja malnutrición.
Las medidas más sofisticadas de medida de la -
masa corporal como análisis de impedancia bioeléctrica y absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) no están generalizadas.
Proteínas séricas.
• La albúmina sérica se corre-
laciona bien con las proteínas totales del organis- mo, pero la hipoalbuminemia es una manifesta- ción tardía de la malnutrición, debido a la larga vida media de la albúmina. Además, en pacien- tes en diálisis, en los análisis extraídos antes de la sesión de diálisis (la forma habitual de sacar análisis) puede haber hipoalbuminemia dilucio- nal. A pesar de ello, varios estudios han demos- trado una correlación negativa entre albúmina plasmática y mortalidad. También es importante reconocer que también puede haber hipoalbumi- nemia por enfermedad inflamatoria aguda.
La
- transferrina puede estar baja por deple- ción de depósitos de hierro. Este problema es
frecuente en pacientes en diálisis desde que se emplea la rhuEPO.
La proteína ligadora de retinol y prealbúmi- -
na se eliminan por el riñón y sus valores de referencia son más altos en pacientes en diálisis. Sin embargo descienden en presen- cia de malnutrición y, debido a su corta vida media, pueden variar rápidamente. Pueden también disminuir por enfermedad inflamato- ria aguda. El hallazgo de un valor “normal”
puede ser “inadecuadamente bajo” en esta población. Por ello tiene más valor el segui- miento longitudinal que valores aislados. La prealbúmina <30 mg/dl sugiere malnutrición en hemodiálisis. Los valores medios de pro- teína unida al retinol en pacientes en hemo- diálisis son de 19 ± 6,2.
La
• creatinina procede del metabolismo no enzimático de la creatina en el músculo y la tasa de producción de creatinina se ha utilizado para estimar la masa magra. Se puede calcular la masa corporal libre de agua y de grasa mus- cular mediante la siguiente fórmula: 0,029 x producción de creatinina (mg/día) + 7,38 en pacientes estables en hemodiálisis. Las medi- das seriadas del NUS y creatinina objetivan un patrón de disminución progresiva en pacientes malnutridos. Si no se tiene en cuen- ta esto se puede caer en el error de disminuir la dosis de diálisis, lo que empeorara el estado de nutrición. Por ello se debe monitorizar también el nPCR.
El
• colesterol bajo es también un indicador de malnutrición.
dIETA EN PREdIÁLISIS
4
La restricción proteica en la insuficiencia renal moderada disminuye la progresión de la insufi- ciencia renal, siempre que el paciente cumpla la dieta. Para evitar un deterioro del estado nutricio- nal debería asociarse un consejo dietético exhaus- tivo y un seguimiento clínico frecuente, que no siempre es posible facilitar en la práctica clínica.
Ello unido al difícil cumplimiento de la dieta, a que
el efecto sobre la progresión de la insuficiencia renal es pequeño, y a que ciertas patologías como la poliquistosis renal, no responden a la restricción proteica ha hecho que la restricción marcada de proteínas de la dieta pierda popularidad.
El mecanismo de acción de las dietas hipoprotei- cas no esta totalmente aclarado. Frente al con- cepto clásico de que disminuyen la hiperfiltración
Tabla 3. Requerimientos nutricionales en prediálisis
Proteínas: >0,6 g/Kg/día (60% de alto valor biológico).
0,3 g/Kg/día más 10-20 g de AA o
•
cetoanálogos esenciales.
Energía: 35 Kcal/Kg/día.
Carbohidratos: 60%, sobre todo
•
complejos.
Grasas: 30% (saturadas <10%).
•
Fibra: 15-20 g/día.
Iones y Oligoelementos
Sodio: 1.000 mg/día (depende de
•
diuresis y HTA).
Fósforo: 5-10 mg/Kg/día (400-700 mg/
•
día). Usar quelantes.
Potasio: 1.500-3.000 mg/día (depende
•
de diuresis).
Calcio: suplementos de 1.500 mg/día.
•
Magnesio: 200-300 mg/día.
•
Hierro: 10-18 mg/día.
•
Zinc: 15 mg/día.
•
Vitaminas Requerimientos altos de hidrosolubles y Vit. D3.
Tiamina: 1,5 mg/d.
•
Piridoxina: 5 mg/d.
•
Ácido Fólico: 1 mg/d.
•
Cianocobalamina: 3
• µg/día.
Vitamina E: 15 UI/día.
•
Agua 1.500-3.000 ml/día (depende de diuresis).
glomerular, se ha acumulado evidencia de que también disminuyen la producción de diversos mediadores de la inflamación que dañan el riñón, como renina, citoquinas y lípidos bioactivos.
Actualmente se recomiendan dietas hipoprotei- cas moderadas (en relación con el consumo habi- tual en nuestra sociedad, que es hiperproteica), de 0,8-1 g/Kg/día, que se suplementan, si existe protei- nuria, con 1 g de proteínas de alto valor biológico por cada gramo de proteínas perdidas en la orina.
Las dietas de 0,6 g de proteínas/Kg/día, con un 60% de proteínas de alto valor biológico y acom- pañadas del suficiente aporte calórico (40 kcal/kg/
día) para garantizar la adecuada utilización del nitrógeno, contienen el mínimo de proteínas nece- sario para mantener el balance nitrogenado. Solo en pacientes con insuficiencia renal terminal que no son candidatos o que rechazan el ingre- sar en un programa de diálisis crónica estará indicado el restringir al máximo las proteínas, con el fin de retrasar el progreso de su insuficiencia renal y también para mitigar la sintomatología uré- mica. Se pueden utilizar dietas de 0,3 g de proteí- nas/Kg/día, suplementadas con aminoácidos esen- ciales o con los cetoanálogos esenciales (cetoáci- dos con esqueleto hidrocarbonado similar al de los aminoácidos esenciales, pero sin el grupo amino, que podrían "aminarse", es decir, captar el grupo NH3 de la urea, y por lo tanto, disminuir la uremia), en cuantía de 10-20 g/día.
Se requiere un alto aporte energético para un mejor aprovechamiento de las proteínas, por lo que se darán unas 30-35 Kcal/Kg/día (y hasta 40 Kcal/kg/día si se sigue una dieta hipoproteica estricta), con un 50-60% del valor calórico total en forma de carbohidratos, aproximadamente (tabla 3).
Frecuentemente estos enfermos presentan una hiperlipoproteinemia, con aumento de las lipo- proteínas de baja densidad (LDL), de muy baja densidad (VLDL) y de los triglicéridos, debido a una actividad disminuida de las enzimas triglicé- rido-lipasa hepática, lipoproteín lipasa y lecitín- colesterol-acil-transferasa. En este caso hay que aumentar proporcionalmente el consumo de carbohidratos complejos.
La retención del fosfato procedente de la dieta condiciona un aumento del fósforo plasmático, y ello contribuye negativamente al hiperparatiroi- dismo y al deterioro de la función renal, por lo
que conviene restringir su consumo a unos 5-10 mg/Kg/día. Como el principal aporte de fósforo son los alimentos proteicos, la sola res- tricción proteica supone una restricción de fósfo- ro. Asimismo, el fósforo se añade a muchos ali- mentos preparados que deben evitarse. Suele ser necesario utilizar quelantes del fósforo por vía oral. Con respecto al calcio, ya en esta fase presentan un déficit en la absorción intestinal del mismo por disminución de la vitamina d3.
La suplementación de calcio está discutida por- que podría contribuir a la calcificación vascular.
Se debe suplementar vitamina d para mante- ner niveles de 25-OH-vitamina d >30 ng/ml.
El aporte de potasio debe limitarse, restringien- do las frutas e hirviendo varias veces las verduras (y tirando el agua de cocción), a niveles de unos 40-60 mEq/día se debe monitorizar estrechamen- te las cifras de potasio plasmático, evitando fár- macos que las incrementen. En ausencia de HTA severa, el consumo de sodio se restringirá a unos 1.000-2.000 mg/día. Los requerimientos prediáli- sis se resumen en la tabla 3.
Tabla 4. Requerimientos nutricionales en hemodiálisis y diálisis peritoneal
Proteínas: 1-1,2 g/kg/día, (>50% de alto valor biológico).
1,4g/kg/día si se quiere más anabolismo
•
o diálisis incompatible.
Energía: • 35-40 Kcal/Kg/día según actividad.
Grasas: 30% del aporte calórico total, (saturadas <10%).
Fibra: 15-20 g/día.
Iones y
Oligoelementos: • Sodio: 750-1000 mg/día (1.000-3.000 en diálisis peritoneal).
Potasio: 1.500-2.000 mg/día (2.000-
•
3.000 en diálisis peritoneal).
Fósforo: 500-1.200 mg/día. Usar
•
quelantes.
Calcio: 1.500 mg/día Magnesio: 200-
•
300 mg/día.
Hierro: 10-18 mg/día (hematocrito >35).
•
Zinc: 15 mg/día.
•
Agua: Restricción a 1.000-1.500 cc. en hemodiá- lisis.
Vitaminas: Requerimientos aumentados de hidrosolubles y Vit. D3.
Ácido ascórbico: 150 mg/día (máximo).
•
Ácido fólico: 1-5 mg/día.
•
Vitamina B1: 30 mg/día.
•
Vitamina B6: 20 mg/día.
•
Vitamina B12: 3
• µg/día
Cuando un enfermo con insuficiencia renal avanzada, pero todavía no en diálisis precisa soporte nutricional debemos adaptarnos a estas recomendaciones. En el mercado existen soluciones de aminoácidos parenterales adapta- das a esta situación de insuficiencia renal, sin
diálisis, y sin hipercatabolismo, aportando sólo los aminoácidos esenciales e histidina (que se considera esencial en situación de insuficiencia renal), que aportan aproximadamente 55 g de proteínas en 1 litro, con una relación aminoácidos esenciales/totales de alrededor de 1. Tanto el volumen como los electrolitos deben ajustarse individualmente. Sin embargo, esta situación es poco frecuente ya que si el paciente precisa de nutrición parenteral habitualmente tendrá un hipercatabolismo asociado y es preferible el soporte nutricional completo, instaurando téc- nicas de depuración extrarrenal, como la ultra- filtración arteriovenosa, o la diálisis.
En el caso particular de los niños con insufi- ciencia renal crónica, y en situación de pre- diálisis, la anorexia asociada a la uremia pro- duce un retraso del crecimiento que no se va a recuperar posteriormente. Además, a veces no es posible cubrir los requerimientos sin aumentar el aporte de fósforo y de potasio, lo que motiva la utilización de suplementos hipo- proteicos, con alto contenido de grasa, hipere- nergéticos (2 Kcal/ml) y con reducción de volu- men. Sin embargo, es difícil que el niño los tome en cantidad suficiente, y además tienen vómitos fácilmente por lo que a menudo se ha recurrido a la nutrición enteral nocturna a débito conti- nuo, que además aumenta también el anabolis- mo durante la noche. Para ello se utiliza la nutri- ción enteral nocturna domiciliaria y, en caso de que se prevea una duración superior a los 2-3 meses, sería de elección realizar una gastrosto- mía endoscópica percutánea [5].
dIETA EN dIÁLISIS
5
Frecuentemente existe un estado de hipercatabo- lismo en los pacientes en diálisis, con unas nece- sidades nutricionales aumentadas (tabla 4).
En diálisis peritoneal se recomienda la ingesta de >1,2 g de proteína/kg/día y 40 Kcal/kg/día, incluyendo lo que absorben del liquido de diáli- sis. Debido a la diálisis continua, estos pacientes tienen un mejor control de las cifras de potasio y de la volemia y la dieta no es tan restrictiva. La
ingesta de sal y de fluidos depende de la diuresis residual, y debería reducirse al mínimo en pacien- tes anúricos en hemodiálisis durante los fines de semana, a fin de limitar la ganancia interdialítica de peso y evitar la insuficiencia cardiaca.
En pacientes en diálisis son frecuentes las defi- ciencias de ácido fólico y de vitamina del complejo B, por lo que suelen requerir suple- mentos vitamínicos. Estas deficiencias son en
Tabla 5. Composición de Nutrición Parenteral Intradiálisis
Proteínas: 50 gr (se puede incluir 20-30 gr de dipéptido de alanil-glutamina, Dipeptiven®).
Calorías no-proteicas (1.000-1.200 kcal):
Hidratos de carbono: 150-175 gr.
•
Lípidos: 50 g.
•
Relación kcalnp: gN2 de 100-160:1.
•
Densidad calórica: 1-1,2 kcal/ml.
Soluciones de polivitaminas (hidrosolubles y liposolubles).
Carnitina (1 g).
No aporte de electrolitos.
Aporte de fósforo individualizado.
Insulina (1 U por cada 4-10 gramos de glucosa).
Velocidad de infusión: 250 ml/h.
MÉTOdOS PARA EVITAR Y TRATAR LA dESNUTRICIÓN EN dIÁLISIS
6
Se han utilizado diferentes aproximaciones para evitar y tratar la desnutrición en los pacientes de diálisis, que van desde los consejos dietéticos rea- lizados por personal especializado a la utilización de suplementos orales y parenterales [7], adapta- dos en su composición a los requerimientos espe- cíficos de estos pacientes.
6.1 Medidas generales: consejo dietético y diálisis adecuada
Ante un paciente con insuficiencia renal y evidencia de malnutrición el primer paso consiste en valo- rar la idoneidad de la diálisis, mediante el KTV.
En pacientes en diálisis peritoneal con un peritoneo altamente permeable (altos transportadores) es una buena opción la diálisis intermitente nocturna que disminuye las pérdidas proteicas, la sensación de saciedad por absorción continua de glucosa y la
sensación de plenitud al tener la cavidad peritoneal vacía durante el día. Una alternativa al día seco consiste en aconsejar al paciente vaciar el abdo- men durante las horas de las principales comidas del día. Es también importante corregir la anemia mediante rhuEPO y suplementos de hierro y ácido fólico, si es preciso. El consejo dietético debería usarse de forma individualizada [8]. Su papel es pro- minente en pacientes cuya disminución de la inges- ta se deba a que las restricciones dietéticas inter- fieren con su forma tradicional de comer.
6.2 Suplementos orales
Siempre que un paciente presenta un mal estado general con riesgo de desnutrición deben inten- tarse tales suplementos, intentando adaptarlos a la dieta del enfermo. Estos suplementos deben de estar especialmente diseñados para pacien- parte debidas a pérdidas en el dializado y este
problema es mayor con las nuevas membranas de alta permeabilidad. Sin embargo no existe consenso sobre la necesidad de suplementar tiamina (cuyos niveles son normales) y de la vitamina E (se ha sugerido que puede aumentar la supervivencia de los eritrocitos). Los suple-
mentos de vitamina C no deben exceder los 150 mg/día ya que dosis más altas pueden conducir a acumulo del oxalato, que puede causar depósi- tos viscerales de oxalato cálcico. Asimismo los niveles de vitamina A de pacientes en diálisis son altos y la administración de suplementos puede ser tóxica por lo que se debe evitar.
Los pacientes de diálisis tienen hiperhomocis- teinemia, que es un factor de riesgo para el desa- rrollo de arteriosclerosis, que se corrige con suple- mentos de ácido fólico.
En los pacientes de hemodiálisis la carnitina plasmática está disminuida, verosímilmente por su pérdida en la propia diálisis, y sus ésteres aumentados. Estas alteraciones se han relacio- nado con disfuncionalidad del músculo, tanto esquelético como cardíaco, con calambres en la diálisis y la astenia posthemodiálisis. Por ello, y recordando la función que tiene la carnitina en el transporte de ácidos grasos hasta el interior de la mitocondria, y de acuerdo con otros auto-
res [6], creemos que en los pacientes de hemo-
diálisis malnutridos existe un déficit de carni- tina y está indicado el tratamiento con suple- mentos de carnitina por vía i.v.
tes con insuficiencia renal: alta densidad energé- tica para limitar el aporte de agua, normoproteicos, con restricción de potasio, sodio y fósforo, ausencia de aluminio, enriquecidos con vitamina D y fólico.
En ciertos casos se pueden utilizar suplementos no especialmente diseñados para la insuficiencia renal, siempre que sean hiposódicos sabiendo que hay que limitar el volumen y vigilar de cerca el potasio sérico ante el riesgo de hiperkalemia.
Hace ya más de 10 años, Kuhlmann et al [9] ran- domizaron a 8 pacientes en HD malnutridos a recibir, además de su dieta habitual, suplemen- tos nutricionales por vía oral (SNO) para aumen- tar su ingesta un 25%, o un 10% durante 3 meses. En el grupo suplementado, se observó un aumento significativo de la albúmina sérica.
Cockram et al [10] compararon la seguridad y tolerancia de 3 diferentes fórmulas, utilizadas como única fuente de nutrición en 79 pacientes de HD, con normal estado nutricional. Durante la primera semana del estudio, se determinaron los síntomas gastrointestinales, la cinética de la urea, y los datos bioquímicos, mientras los pacientes estaban con su dieta habitual. Duran- te las 2 ultimas semanas se recogieron los mis- mos datos mientras los participantes ingerían por vía oral 35 kcal/kg de peso actual/día, de 3 fórmulas nutricionales diferentes, una estándar y 2 fórmulas especificas. Los 3 grupos lograron una ingesta energética y proteica media de aproximadamente 35 kcal/kg/día y 1,25 g proteí- nas/kg/día durante los últimos 10 días del estu- dio. No se encontraron cambios en cuanto a los síntomas gastrointestinales, la frecuencia de las heces, o la cinética de la urea entre el periodo basal y durante la ingesta de los productos de nutrición enteral. Pero, con las fórmulas especi-
ficas se logró una mejoría de los niveles de fósforo sérico y del producto calcio-fósforo en comparación con el producto estándar. En el estudio de Sharma et al [11], los pacientes no diabéticos en HD, con un índice de masa corpo- ral <20 y albúmina sérica <4.0 g/dL se aleatori- zaron en un grupo control que recibió una monitorización adecuada incluyendo registro de ingesta y consejos nutricionales para la dieta prescrita (ingesta proteica de1.2 g/kg/día e ingesta energética de 35-40 kcal/kg/d), y otros 2 grupos de tratamiento, que además recibieron un suplemento nutricional después de la diálisis que aportaba 500 kcal y 15 g de proteína (uno casero y otro un suplemento especifico para diálisis) durante 30 días. Todos los grupos presentaron una mejoría del peso seco y del índice de masa corporal, pero en los grupos suplementados se vio un aumento signi- ficativo de los niveles de albúmina, y del grado funcional, evaluado con la escala de 10 puntos de Karnoksky (desde 8,0 a 8,4 versus 8,1 a 8,0 en el grupo control).
En una revisión sistemática [12] se concluye que el soporte nutricional con SNO y con nutrición enteral con multinutrientes aumenta significati- vamente la albúmina sérica y mejora la ingesta total, lo cual podría mejorar el pronóstico. En las líneas guía de la ESPEN [13] (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) se esta- blece que los SNO son la vía preferente de realimentación para los pacientes en Hd. Glo- balmente, los SNO pueden mejorar los niveles de albúmina y otros parámetros nutricionales, el mal cumplimiento puede limitar su eficacia
6.3 Nutrición enteral
La nutrición enteral debe de emplear fórmulas similares a las ya descritas en el apartado dedicado a los suplementos orales. Se puede administrar por sonda nasogástrica a débito con- tinuo en el transcurso de 24h durante la noche, aunque este método suele ser rechazado por los pacientes. En niños se usa la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea. Sin embar- go, la mayoría de los niños en diálisis están con diálisis peritoneal, y la gastrostomía percutánea se asocia a un incremento del riesgo de peritoni- tis, por lo que la intervención deberá realizarse antes de comenzar la diálisis.
Siempre que un paciente presente un mal estado
general con riesgo de desnutrición debe recibir
suplementos orales, especialmente diseñados
para pacientes con insuficiencia renal
La NPID ha demostrado que puede mejorar el estado nutricional del paciente, pasando a ser un
arma terapéutica útil en muchos casos
6.4 Nutrición parenteral intradiálisis (NPId)
El alto flujo de la fístula para la diálisis permite considerarla casi como una vía central y ello nos permite poner una nutrición parenteral con osmolaridad elevada. Además, se aprovecha el tiempo que el paciente está dializándose para poner este tipo de nutrición. En un estudio de Capelli, que incluyó a 81 pacientes de hemodiálisis y malnutridos, de los cuales 50 recibieron NPID y 31 no la recibieron, durante un tiempo de 9 meses, se demostró una mejor tasa de supervivencia en los pacientes tratados con NPId (64% vs 52%), asociada a una elevación del 12 % de los niveles de albúmina. En nuestro protocolo, adap- tado de Capelli, los pacientes no diabéticos reci- ben en cada NPID 50 g de proteínas y 950 Kcal no proteicas, mientras que en los pacientes diabéti- cos se reduce a un aporte máximo de 670 Kcal no proteicas y 50 g de proteínas, además de añadir insulina rápida en cada bolsa. La composición recomendada actualmente de la NPId, estable- cida por el Consenso de la Sociedad española de Nefrología y la Sociedad Española de Nutri- ción Enteral y Parenteral [14] se muestra en la Tabla 5. Igualmente, Chertow y cols realizaron un estudio retrospectivo en más de 1500 pacientes que recibieron NPID y que se compararon con más de 20.000 pacientes que no la recibieron [15]. La probabilidad de muerte era estadísticamente menor en los que recibieron ese soporte nutricio- nal, sobre todo cuando la albúmina era superior a 3,5 mg/dl.
En el estudio de Foulks et al [16], 45 de 72 pacientes hipoalbuminemicos en HD que recibieron NPId durante 6 meses presentaron un aumento del peso del 10% y una reducción significativa de la tasa de hospitalización y aumento de la super- vivencia.
En general, los estudios han demostrado que la NPID puede mejorar el estado nutricional, y en 3 estudios retrospectivos se ha demostrado una mejoría de la supervivencia [17].
El efecto de la NPID en el metabolismo proteico ha sido estudiado por Pupim. En un estudio utilizando una infusión constante de L-(1-13C) leucina y fenila- lanina, la NPID logró un aumento de la síntesis proteica corporal y una disminución de la proteóli-
sis [18]. Los mismos autores, midiendo el aumento
de los niveles plasmáticos de (13C) leucina y (13C)
ketoisocaproato tras infusión de (13C)leucina, demostraron que la NPID aumenta la tasa de sín- tesis de albúmina durante la HD en paralelo con una mejoría de la síntesis proteica corporal [19].
Sin embargo, muchos estudios tienen limitaciones en cuanto al diseño experimental, como la falta de controles adecuados, o sin monitorización de la dieta oral [20] y no han mostrado resultados tan brillantes con esta modalidad terapéutica, lo que hace que no podamos concluir en el momento actual si esta terapéutica es realmente eficaz, y debamos esperar hasta la realización de nuevos ensayos controlados a largo plazo.
Recientemente, en el estudio FINEs, se randomi- zaron casi 200 pacientes a NPID asociada a SO versus SO únicamente; la NPID no mejoró la mor- talidad a 2 años, la tasa de hospitalización, la puntuación de Karnofsky, el Índice de masa cor- poral. Sin embargo, en un análisis multivariado se demostró que un aumento de los niveles de prealbúmina por encima de 30 mg/L, era un pre- dictor independiente de disminución de la morta- lidad a 2 años del 54%, así como de una disminu- ción de los ingresos hospitalarios y de una mejo- ría del bienestar general, medido por el índice de Karnofsky.
En una revisión sistemática se encontró que la NPID mejora la albúmina y el peso corporal pero en el único estudio con una muestra adecuada de población, no afectó a la supervivencia.
Los problemas de esta modalidad de tratamien- to son el coste económico y la necesidad de mantener este tipo de tratamiento a largo plazo, ya que en los estudios realizados las diferencias se empiezan a destacar sólo a partir de los 6 meses. Además, hay que tener en cuenta que parte de los aminoácidos administrados se diali-
zan y se pierden en la propia sesión de diálisis.
Sin embargo, en nuestra experiencia los resulta- dos son aceptables, no hemos tenido problemas infecciosos graves, que tampoco están descritos en la literatura, con este tipo de soporte nutri- cional. En resumen, la NPId mejora los pará- metros nutricionales como la albúmina y el peso. Los datos sobre la supervivencia no están claros. Sin embargo, cuando no es posi- ble utilizar otras modalidades terapéuticas, la NPId puede ser un arma terapéutica útil.
6.5. Nutrición oral intradiálisis (NOId)
Pero a pesar de estar bien demostrados los efec- tos anabólicos de la NPID, estos parecen estar limitados al periodo de administración de la misma, sin que haya persistencia del anabolismo una vez que se ha parado la infusión. Además, la NPID es costosa, y los posibles efectos secunda- rios llevan como consecuencia que se intente buscar aproximaciones alternativas para el sopor- te nutricional en estos pacientes.
Parece que la administración de los suplemen- tos nutricionales durante la diálisis (nutrición oral intradiálisis, NOId) puede ser ventajoso ya que supone un mejor cumplimiento del trata- miento y además, es en ese momento cuando el catabolismo está más elevado [21].
En Francia, Fouque et al [22] asignaron a 86 pacien- tes en HD a tratamiento estándar o SNO durante 3 meses. No se encontraron cambios estadística- mente significativos en la ingesta dietética ni en los niveles de albúmina ni de prealbúmina, Sin embargo, el grupo suplementado no presentó alteraciones electrolíticas y experimentó una mejoría de la calidad de vida según la Evaluación Global Subjetiva. En el estudio de Patel et al [23], 17 pacientes en HD, con una baja tasa de catabolis- mo proteico y una ingesta de proteínas inferior a 1,2 g/kg de peso corporal recibieron suplementos dietéticos durante 2 meses. Se observó un aumen- to de la tasa de catabolismo proteico y de la ingesta proteica en relación con la situación basal a los 2 y 6 meses, pero no se observaron cambios en el estado nutricional.
Wilson et al [24] demostraron que la repleción nutri- cional se produce con mayor rapidez y se mantie- ne durante más tiempo en los pacientes en HD con hipoalbuminemia leve que reciben consejo
dietético junto con suplementación nutricional, en comparación con los que únicamente reciben con- sejos dietéticos.
En el estudio de Caglar et al [25], la NOID mejoró diversos parámetros nutricionales, incluyendo los niveles de albúmina y de prealbúmina, así como la puntuación en la Evaluación Global Subjetiva en pacientes con MEP.
Kalantar-Zadeh et al realizaron un estudio contro- lado en el que los pacientes con hipoalbuminemia en HD, la NOID, durante 4 semanas se asociaba con un aumento significativo de los niveles de albúmina sérica [26].
En una revisión sistemática [27] que incluyó a 18 estudios, de los cuales 5 eran randomizados y con- trolados, se concluyó que el soporte nutricional enteral, tanto por vía oral como por sonda, a los pacientes de HD, aumentaba la ingesta energética total, tanto proteica como energética y elevaba las concentraciones de albúmina sérica en 0.23 g/dL, sin presentar efectos secundarios en los electroli- tos plasmáticos (potasio y fósforo).
En una revisión [28] de la nutrición intradiálisis, tanto oral como parenteral, se identificaron 34 estudios publicados en las bases de datos de MEDLINE y Pub- Med, tanto ensayos randomizados, como comparati- vos no randomizados, incluyendo los estudios en los que los pacientes eran control de ellos mismos (3.223 pacientes); de ellos, diecisiete eran con suple- mentos orales (778 pacientes) y otros 17 con NPID (2.475 pacientes). Se encontró que los suplementos orales mejoran la albúmina y otros parámetros nutricionales, pero no había datos suficientes sobre el resultado de mortalidad a largo plazo. Por otro lado, la NPID mejora la albúmina y el peso corporal pero en el único estudio con una muestra adecuada de población, no afectó a la supervivencia.
En una serie de estudios metabólicos, Pupim et
al [29] intentaron evaluar si la NOID o la NPID eran
capaces de conseguir un anabolismo proteico neto. Para ello estudió el metabolismo proteico (síntesis y catabolismo) mediante dilución y enri- quecimiento de fenilalanina en el antebrazo, en 8 pacientes en HD, durante 3 diferentes sesiones de HD, una con NOID, otra con NPID y la tercera no se administró ningún suplemento nutricional y sirvió como control. La NOID se administró con un con- tenido proteico y volumen similar al contenido nutricional de la NPID. La NPID aportaba 474 ml y
