PRESTACIONES DE SALUD
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DOCUMENT Nº: Revisión
PSPB-410-X-PR-006 2
REEMPLAZOS REEMPLAZA LA VERSION 1 Página 1 de 10
TABLA DE CONTENIDOS
1. OBJETIVO……… ……….…..………. 3
2. APLICACIÓN……….……….. 3
3. DEFINICIÓN Y ABREVIATURAS……….………... 3
4. RESPONSABILIDADES………….………..………... 4
5. DESARROLLO….………. 4
6. REGISTROS…..………... 9
7. REFERENCIAS….……….. 10
8. ANEXOS. ……… 10
1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos que regulen las acciones del servicio de atención médica y gestión administrativa ante EsSalud y entidades prestadoras de Salud (EPS), en conformidad con las normas legales establecidas.
2. ALCANCE/APLICACION
Este Procedimiento es aplicable a todos los Trabajadores y derechohabientes vinculados contractualmente a SERPETBOL PERU SAC.
3. DEFINICIONES
3.1. Acreditación.- Es el procedimiento de verificación de los requisitos que debe cumplir el trabajador para tener derecho de cobertura.
3.2. Adscripción Departamental: inscripción de los trabajadores y derechohabientes que no residan en Lima y tiene una vigencia de 03 meses.
3.3. Certificado de Incapacidad temporal para el trabajo - CITT: Es el documento oficial de Essalud en el que consta el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duración del período de incapacidad temporal para el trabajo. Este documento debe ser emitido obligatoriamente por el profesional de la salud autorizado y acreditado por Essalud.
3.4. Certificado Médico Particular (CMP): documento destinado a acreditar el acto médico realizado, en el que se informa los procedimientos, diagnóstico y/o tratamiento (incluyendo el descanso médico) que fueron necesarios para su recuperación. Puede ser emitido en el formato de la institución donde a sido tratado o en el Certificado del Colegio Médico del Perú.
3.5. Canje de Certificado Médico Particular: acto que consiste en el cambio del Certificado Médico Particular por el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, previa evaluación y validación del sustento médico y evidencias que avalan a dicho certificado por el médico de control o profesional de la salud autorizado y acreditado por Essalud. (Según anexo 04 – Formulario para trámite de canje de certificados médicos particulares).
3.6. Copago (EPS): importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Se aplica cada vez que se hace uso del servicio por una consulta o atención medica.
3.7. Derechohabientes: se considera al cónyuge o la concubina (o), así como los hijos menores de edad o hijos mayores incapacitados en forma total o parcialmente para el trabajo.
3.8. Enfermedad: es el trastorno o alteración del cuerpo o de la mente que provoca un malestar de las funciones vitales normales, pueden clasificarse en: infecciosas, genéticas, profesionales, degenerativas, etc.
3.9. Enfermedades preexistentes: Son todas aquellas enfermedades que padece previamente el trabajador o sus derechohabientes (dependientes) antes de su afiliación a la EPS. Estas enfermedades quedan excluidas de cobertura si corresponden a la capa compleja.
3.10. EPS: (Entidad Prestadora de Salud) son empresas privadas que brindan servicios de atención
para la salud, con infraestructura propia y de terceros, sujetándose a la regulación de la
3.11. Médico de Control: es el profesional médico de EsSalud, acreditado y autorizado que realiza funciones de evaluación y control en cuanto a la expedición del CITT en su Centro Asistencial, así como la evaluación, visación y canje del Certificado Médico Particular del Asegurado, con derecho al pago de subsidios.
3.12. Periodo de Carencia: Es el tiempo que debe transcurrir desde el momento de la afiliación para tener derecho de cobertura, según lo establecido por la normativa que regula cada tipo de asegurado.
3.13. Prestaciones Económicas: es el monto en dinero que EsSalud otorga, para compensar una pérdida derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad, accidente o maternidad). Incluye la compensación de gastos de servicios funerarios por muerte del titular.
Estas prestaciones son las siguientes:
Subsidio por Incapacidad Temporal
Subsidio por Maternidad
Subsidio por Lactancia
Prestación por Sepelio
3.14. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo:
Es el seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales creadas por la ley N.
26790, Ley de Modernización de la seguridad Social en Salud. Otorga prestaciones de Salud y económicas por accidente de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores que tienen la condición de afiliados regulares del seguro social de salud y que laboran en un centro de trabajo en el que se desarrollan las actividades de riesgos previstos en Ley.
3.15. CITT: Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo, documento emitido por EsSalud.
4. RESPONSABLES
4.1. Gerente de Administración.- Responsable de la revisión y aprobación, así como del seguimiento de la implementación del presente procedimiento y de brindar los recursos necesarios para su cumplimiento.
4.2. Jefe Corporativo de RR.HH.- Responsable de monitorear y de velar por el cumplimiento del presente procedimiento.
4.3. Coordinador de Bienestar Social.- Responsable de las coordinaciones para la ejecución del presente procedimiento.
4.4. Asistenta Social.- Responsable de la aplicación y ejecución de los procesos de prestaciones de salud y brindar la información de las contingencias médicas de los trabajadores y hacerlas efectivas a través del Programa de Declaración Telemática – SUNAT. (T- Registro, Plame).
4.5. Trabajador.- Responsable de la Presentación oportuna de la documentación especificada en el presente procedimiento a fin de realizar la inscripción de sus derechohabientes. Canjear el certificado médico particular por el CITT, Subsidios y otros.
5. DESARROLLO
5.1. Prestaciones de Salud - Gestiones Administrativas A. Inscripción de Derechohabientes
La inscripción del trabajador y sus derechohabientes se realiza a través del T-Registro (SUNAT) y ante Essalud, debiendo presentar los siguientes requisitos ante el área de Bienestar Social:
N o t a i m p o r t a n t e : T o d o t r á N o t a : E l Nota:
El trámite de inscripción deberá de ser realizado con la presentación del Formulario Nº 1010 Anexo 01 (original y copia) con firma del representante legal de la empresa y/o del asegurado titular según corresponda.
Para que el trabajador pueda solicitar la atención medica ante Essalud, además de presentar su DNI, deben cumplir con la condición de estar acreditados, contar con 3 meses de aportación consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica y tener vínculo laboral vigente. En caso de ser un trabajador re ingresante en la empresa deberá de solicitar la activación de su seguro presentando sus 03 ultimas boletas de pago en el área de acreditación de su centro asistencial según corresponda.
B. Adscripción Departamental:
Para la realización del trámite de Adscripción Departamental, el trabajador deberá de otorgar los datos de los derechohabientes y la información requerida en el formulario otorgado por EsSalud, los cuales deberán de ser presentados (01 original y 02 copias) en la agencia correspondiente.
(Este documento tiene una vigencia de 03 meses).
Cónyuge Concubino Gestante de Hijo
extramatrimonial
Hijo Menor de
Edad
Hijo Mayor de Edad Incapacitado
*Acta de Matrimonio Civil (emitido con una antigüedad no mayor a 03 meses).
* Declaración Jurada de Relación de Concubinato (según modelo aprobado por Essalud).
* Escritura pública o del Testamento del asegurado titular que acredite reconocimiento del concebido o de la Sentencia de declaratoria de paternidad. (Emitido por el Notario Público).
*Resolución de Incapacidad.
*Acta de matrimonio legalizado por el Consulado Peruano y por el ministerio de Relaciones Exteriores. (Emitido con antigüedad no mayor a 06 meses). En caso de matrimonio celebrado en el extranjero.
* Declaración Jurada de Domicilio (según modelo aprobado por Essalud).
* Copia del D.N.I. del asegurado Titular.
* Copia del D.N.I. del asegurado Titular.
* Copia del D.N.I. del asegurado Titular.
* Copia del D.N.I. del Titular.
* Copia del D.N.I. del Titular.
* Copia del D.N.I. del Cónyuge. * Copia del D.N.I. de la concubina.
* Copia del D.N.I. de la Gestante.
* Copia del D.N.I. hijo.
* Copia del D.N.I. hijo.
* Copia del C.E. en caso de ser extranjeros
* Copia del C.E. en caso de ser
extranjeros.
* Copia del C.E. en caso de ser extranjeros.
* Copia del
C.E. en
caso de ser
extranjeros.
C. Subsidios por Incapacidad Temporal (Enfermedad)
Tienen derecho al subsidio por incapacidad temporal los trabajadores regulares que cuenten con tres meses de aportación consecutivo o con cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendarios al mes en que inicio la incapacidad, en caso de accidente, basta que exista afiliación
El subsidio por incapacidad temporal equivale al promedio de las 12 últimas remuneraciones calendario inmediatamente anterior al mes en que se inicia la contingencia. Si el total de los meses de afiliación es menor, el promedio se calcula en función a los que tenga el trabajador; si la incapacidad es a causa de un Accidente de Trabajo y el trabajador es nuevo se considera la última remuneración de la planilla o la remuneración registrada en el contrato.
El derecho a subsidio se adquiere a partir del vigésimo primer día de incapacidad, para tal efecto se acumulan los primeros 20 días de incapacidad remunerados durante cada año calendario (1ero enero al 31 de diciembre). El subsidio se otorgará mientras dure la incapacidad del trabajador.
Los requisitos que se debe presentar para solicitar el subsidio por incapacidad temporal son:
- Presentación del Formulario 8001, debidamente llenado y firmado por el trabajador y el representante legal de la empresa.
- Certificados médicos acumulados sea de MINSA, médico particular o CITT original que sustenten incapacidad por los primeros 20 días.
- CITT en original por el exceso de los 20 días. Caso de certificados particulares deberán ser canjeados por el CITT por el periodo a subsidiarse.
- En caso de accidente de trabajo, se deberá de presentar el Aviso de Accidente de trabajo debidamente llenada y firmada por el médico tratante, caso contrario adjuntar el Informe Médico.
- Carta firmada y sellada por el empleador, que certifique la afiliación del trabajador al SCTR.
- Carta firmada y sellada por el empleador, determinado las 12 últimas remuneraciones consideradas para el pago de subsidio.
- Copia del DNI del trabajador.
- Copia DNI del representante o funcionario autorizado a firmar ante EsSalud.
Requisitos para el canje del Certificado Médico Particular por el periodo a subsidiarse:
- Certificado Médico Particular - Estar inscrito al Centro Asistencial - Acreditar la vigencia del derecho
- Certificado médico particular expedido por profesional de la salud - Copia del D.N.I. del trabajador.
- Informes y exámenes médicos adicionales.
- Recibos de Honorarios profesionales, factura o boleta de venta de la atención recibida. En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros particulares se presentaran los documentos que sustenten la atención recibida.
- Fotocopias de receta médica.
- Fotocopias de examen de diagnostico por imágenes
- Informe médico, informe operatorio y/o epicrisis
- Fotocopia de último informe ecográfico
- Constancia de embarazo normal en el formato de Essalud Anexo 05 en caso de diferimiento.
El subsidio por incapacidad temporal se otorga en forma directa al empleador una vez vencido el descanso médico establecido en el Certificado de Incapacidad Temporal para el trabajo y siempre que la solicitud se presente hasta el plazo máximo de seis meses contados a partir de la fecha de término del periodo de incapacidad.
C.1. Subsidios por Maternidad
Tiene derecho al subsidio por maternidad los trabajadores que cuenten con tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendarios anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio. Así mismo debe de tener vínculo laboral en el mes de la concepción.
Los requisitos que se debe presentar para solicitar el subsidio por maternidad son:
- Presentación del Formulario 8001, llenado y firmado por el trabajador y el representante legal de la empresa.
- CIIT original, en caso de ser certificado médico particular deberá ser canjeado por CITT.
- Copia del DNI del trabajador.
- Copia DNI del representante o funcionario autorizado a firmar ante EsSalud.
C.2. Subsidio por Lactancia
Tiene derecho al Subsidio por Lactancia todo trabajador que cuente con más de tres meses consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses anteriores al mes que se produjo el nacimiento.
El recién nacido deberá de estar inscrito ante EsSalud al igual que la madre.
Si el recién nacido ha fallecido, antes de ser inscrito, corresponde efectuar la inscripción póstuma.
Los requisitos para la realización del trámite de Lactancia son:
- Presentación del Formulario 8002, llenado y firmado por el trabajador y el representante legal de la empresa.
- Copia de D.N.I del recién nacido (deberá mostrar el original).
- Copia del DNI del trabajador y la beneficiaria (Madre).
- Copia del representante o funcionario autorizado a firmar ante EsSalud.
Este beneficio se otorga a la madre y es caso de fallecimiento de esta al padre o tutor (quien tuviera a su cuidado al niño) y tiene un plazo de presentación de 90 días posteriores a la fecha de nacimiento del niño, más seis meses.
En caso de parto múltiple el subsidio se abona por cada niño.
5.2. Gestión Administrativa ante EPS
Para acceder a la EPS el trabajador deberá de solicitar en la oficina de Servicio Social una Solicitud de Afiliación donde consignará sus datos personales y las de sus derechohabientes (legales) indicando así mismo el Plan de Salud al cual desea estar afiliado.( Plan Base , Adicional 1 , Adicional 2).
REQUISITOS Titular Cónyuge Concubina Hijos menores de 18
Hijos mayores de 18 años, incapacitados Copia simple del DNI,
C.E. X X X X X
Foto tamaño
pasaporte a Color con fondo blanco
X X X X X
Partida de
Matrimonio X
Copia de sustento de afiliación ante Essalud
X X
Declaración jurada de concubinato o copia fedateada del documento de reconocimiento de unión de hecho, sea por resolución Judicial o escritura pública de
reconocimiento (Original).
X
Nota: Todos los beneficiarios deben estar inscritos ante Essalud. En caso los DNI del titular y del derechohabiente concubino (a) no consignen el mismo domicilio, deberán presentar copia simple del Certificado Domiciliario emitido por la Municipalidad (no válido el emitido por Essalud)
B. Procedimiento de Atención
Solicitar cita en la clínica o centro médicos afiliados según el plan de salud contratado de su elección de acuerdo al Plan de Salud afiliado, presentando tu D.N.I ó carnet del afiliado.
El día de su cita cancela en caja los deducibles y coaseguros correspondientes según el plan de salud y dirigirse al consultorio del especialista para ser atendido.
En caso requiriera medicinas, procedimientos y exámenes auxiliares deberá de dirigirse a caja con la orden entregada por el médico tratante y cancelar el copago variable (según su plan de salud).
5.3. Gestión Administrativa ante SCTR
A. El seguro de Trabajo de Riesgo.
El seguro complementario de trabajo de riesgo (SCRT) otorga cobertura adicional en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los afiliados regulares del seguro social de salud, que desempeñen actividades de Riesgo determinadas por Ley.
Es de carácter obligatorio para aquellos empleadores que realizan actividades económicas de riesgo descritas en la Cuarta Disposición Final del Decreto Supremo N° 003-98-SA., y las cooperativas de trabajadores, empresas de servicios especiales, contratistas y subcontratistas, así como, instituciones de intermediación o provisión de mano de obra que destaque trabajadores hacia centros de trabajo que desarrollen actividades de riesgo.
Comprende las siguientes Coberturas:
Cobertura de Salud por trabajo de Riesgo.- comprende prestaciones de asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional; atención medica, rehabilitación laboral, cualquiera que sea su nivel de complejidad. No comprende los subsidios económicos que son por cuenta del seguro Social de Salud.
Cobertura de invalidez y sepelio por trabajo de riesgo.-Otorga las prestaciones de invalidez sea esta total o parcial, temporal o permanente, o de sobrevivientes y cubre los gastos de sepelio.
Los beneficios de esta cobertura no pueden ser inferiores a los que por los mismos conceptos brinda el sistema privado de administración de fondos de pensiones AFP.
B. Procedimiento de Atenciones Médicas a través del SCTR:
Trasladar al trabajador accidentado a cualquiera de las clínicas o centros médicos afiliados a la compañía aseguradora.
De ser necesaria la evacuación del herido en ambulancia, coordinar su servicio o llamar al teléfono de emergencia de la aseguradora (servicio sólo para Lima).
Ingresar a la clínica al trabajador accidentado llevando el formato de solicitud de atención medica por accidente de trabajo, firmada y sellada por el empleador y entregarla en emergencia.
La atención se brindará en forma inmediata sin realizar pago alguno.
De existir documentos por gastos efectuados, remitirlos a la empresa prestadora de servicio para su reembolso con la solicitud de Atención Médica por accidentes de trabajo y la documentación sustentatoria adicional.
Los honorarios médicos deberán ser a nombre del accidentado y los de farmacia, análisis, radiografías, etc., a nombre de la aseguradora.
6. REGISTROS
Identificación del Registro Conservación del Registro Código Nombre Responsable Criterio de
Ordenamiento Lugar Tiempo Disposición 8001
Solicitud Reembolso Prestaciones Económicas.
Asistente de
Bienestar Social Cronológico Oficina de Bienestar
Social 01 año Destrucción
8002
Solicitud Pago Directo de Prestaciones Económicas
Asistente de
Bienestar Social Cronológico Oficina de Bienestar
Social 01 año Destrucción
1010 Registro de Asegurados
Asistente de
Bienestar Social Cronológico Oficina de Bienestar
Social 01 año Destrucción
7. REFERENCIAS No aplica
8. ANEXOS
Plan Anual de Bienestar Social.
1
Historial de Revisiones
REVISIÓN DESCRIPCIÓN DE LAS MODIFICACIONES FECHA DE LA
REVISIÓN
A 20/01/2010
0 27/10/2010
1 1. Objetivo 18/08/2011
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Se modifica el ítem 3. Definiciones
Se modifica el ítem C. Subsidios por Incapacidad Temporal (enfermedad) Se modifica el ítem 8.2 B.Procedimiento de Atención
Se modifica el ítem 5.4.2. Capacitación Interna y externa.
Se modifica el título del Documento PRESTACIONES DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL 15/03/2014
2
