Procedimiento operativo estandarizado (POE) de DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO

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Procedimiento operativo estandarizado (POE) de

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO

POE-OFT-29-V1 Fecha entrada en vigor: Junio 2018

FECHA REALIZADO:

1/02/12

REVISADO:

20/04/18

APROBADO:

25/05/18

NOMBRE Fabio Contieri Lambiase

Ana Sanz Zorrilla Fabio Contieri Lambiase Encarnación Ibarra de la Rosa

CARGO F.E.A. Oftalmología

M.I.R. Oftalmología F.E.A. Oftalmología Directora UGC Oftalmología

FIRMA

Lugar de archivo Secretaría UGC OFT

Responsable:

Encarnación Ibarra de la Rosa

Fecha de revisión:

2028

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1. OBJETO

Describir las directrices generales del proceso seguido por el cirujano oftalmólogo experto en retina, desde el diagnóstico del desprendimiento de retina (DR) y su evaluación preoperatoria, hasta su tratamiento quirúrgico.

Se expondrán las complicaciones intra y postoperatorias, los casos de fracaso o de recidiva del desprendimiento de retina regmatógeno (DRR), y las posibles alternativas terapéuticas en cada caso.

También describiremos el tratamiento del desprendimiento de retina traumático por su importancia.

2. ALCANCE

Este protocolo afecta a todo el personal Médico y de Enfermería especializado de la Unidad de Segmento Posterior.

3. EQUIPAMIENTO NECESARIO Medios diagnósticos en consulta:

- Lentes de 20 y 90 Dioptrías

- Oftalmoscopio indirecto de Schepens - Lente de tres espejos de Goldmann - Ecógrafo

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- Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) - Retinógrafo de campo amplio

En quirófano:

La preparación del paciente, del aparataje y la mesa de quirófano, corren a cargo de la enfermera de quirófano especializada en oftalmología:

- Verificación de la identidad del paciente y del ojo a intervenir - Realización del Check List

- Verificación de material antes de comenzar la intervención - Encendido del Vitreotomo

- Encendido del Microscopia quirúrgico

- Selección en el monitor del Vitreotomo del programa personalizado para el cirujano de retina

- Selección del Procedimiento: Vitrectomía

- Pack de Vitrectomía (VPP) de 20G, 23G, 25G y 27G - Cable de la fuente de luz

- Caja de instrumental para DR: separador de Castroviejo, tijeras, portas, pinzas, indentador, espátulas, cuchilletes…

- Endodiatermia - Diatermia

- Endoláser de Argón - Mangos del microscopio - Tapones del inversor - Lente de AVY

- Lente de 60 Dioptrías - Caja de lentes para VPP3

- Cryo: unidad de frío que se acopla a una bombona de N2O para la administración de nitrógeno líquido.

- Faco‐fragmentador: en algunos pacientes es necesario añadir la realización de la cirugía de cataratas con el terminal del facofragmentador conectado al vitreotomo - Trócares valvulados y no valvulados

- Tapones esclerales.

- Bandas y explantes de silicona - Viscoelástico

- Metilcelulosa

- Suero para la irrigación: se carga 1 vial de 500 mg de Vancomicina diluído en 10 cc de suero, y de esta dilución se toma 1 cc y se añade a un frasco de 500 cc de Ringer Lactato

- Frasco de BSS

- Cánula de punta de silicona, que se utiliza para todo procedimiento

- Cánula intravítrea que servirá para: administrar PFC y azultripán, y para aspirar con - Cánula transparente para el filtro del láser

- Suturas: Vicryl 7/0 para la conjuntiva y para fijar el aro y Dexon 5/0 o Monofilamento 5/0.

- Azul tripan

- Aceite de silicona: se selecciona en el menú del vitreotomo la opción “Silicona” y se nos abren dos posibilidades: Inyección o Extracción

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- Gas: se extrae de las bombonas utilizando para ello un filtro y, si se precisa, una llave de tres pasos. Se cargará al porcentaje que indique el oftalmólogo. Hay dos tipos de gases: SF6 (Hexafluoruro de Azufre) y C3F8 (Perfluorocarbono), teniendo en cuenta que, antes de comenzar la administración de Perfluoro, hay que ir reduciendo la presión de la infusión según vaya indicando el cirujano

4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

4.1 Definición

El desprendimiento de retina consiste en la rotura y separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario retinano (EPR) subyacente y la acumulación subsiguiente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado.

4.2 Propósito

El propósito del tratamiento es preservar la función visual mientras se minimizan los efectos adversos de la terapia, conservando por lo tanto la salud visual y la calidad de vida del paciente.

4.3 Epidemiología

El DRR afecta a una de cada 10.000 personas por año. Se trata de un problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad, aunque normalmente suele darse en personas de edad media o de la tercera edad.

4.4 Factores de riesgo para desarrollar DRR

Los factores principales son: miopía, degeneración lattice, cirugía de cataratas, trauma, historia de DRR en el ojo contralateral y el síndrome de Stickler.

La presencia de una patología vítreo retiniana per se no es justificativo para el tratamiento profiláctico, debiendo cumplirse algunas condiciones para justificarlo.

4.4.1 Miopía:

Más del 50% de los DR primarios suceden en miopes. Los pacientes con miopía de -1 a -3 dioptrías tienen un riesgo 4 veces superior a la población no miope, y aquellos con miopía superior a -3 dioptrías presentan un riesgo 10 veces superior.

4.4.2 Degeneración lattice:

Aparece entre el 20% y 30% de los pacientes con DRR primario.

4.4.3 Cirugía de cataratas:

El riesgo de DRR postcirugía es del 1%.

4.5 Evaluación

4.5.1 Ojos Sintomáticos:

- Miodesopsias y/o fotopsias asociadas con un desprendimiento posterior de vítreo (DPV) agudo: en torno al 15% desarrollan roturas retinianas.

- Hemorragia vítrea unida a los factores de riesgo anteriormente mencionados.

- Roturas en herradura: se recomienda tratamiento profiláctico con carácter preferente - Agujeros tróficos: la evolución a desprendimiento es muy rara. Se recomienda tratamiento si se asocia a tracción vitreorretiniana paravascular.

4.5.2 Ojos Asintomáticos sin factores de alto riesgo

- En ojos fáquicos, no miopes y sin antecedentes familiares ni en el ojo contralateral,

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el riesgo de desarrollar DRR es bajo a pesar de la presencia de patología vitreorretiniana.

- Degeneración lattice en el ojo fáquico sin antecedente familiar ni desprendimiento de retina en el ojo contralateral: se recomienda tratamiento profiláctico sólo cuando sea sintomático.

- En pacientes miopes se recomienda la observación periódica y el tratamiento ante el desarrollo de sintomatología.

- Tufts retinianos: en ojos sin factores de riesgo no se recomienda el tratamiento profiláctico.

- Roturas asintomáticas: en ojos fáquicos sin DRR contralateral no se recomienda el tratamiento profiláctico.

4.5.3 Ojos asintomáticos con factores de alto riesgo:

La miopía, la cirugía previa de cataratas y la historia familiar son los principales factores de riesgo en ojos sin antecedente de DRR en el ojo contralateral.

4.5.3.1 Miopía

- Degeneración lattice: su presencia con agujeros tróficos no se correlaciona con el grado de miopía. No se ha demostrado beneficio del tratamiento profiláctico en los pacientes miopes de más de 6 dioptrías.

- Tufts retinianos: no se recomienda tratamiento profiláctico.

- Roturas asintomáticas: son más frecuentes en pacientes miopes. Si están pigmentadas y con signos de cronicidad, no se recomienda tratamiento profiláctico.

4.5.3.2 Ojos pseudofáquicos y afáquicos:

- Degeneración lattice y tufts retinianos: la evolución natural está mal documentada y no existen estudios que reflejen el valor del tratamiento profiláctico.

- Roturas asintomáticas: en roturas en herradura el tratamiento profiláctico está recomendado, ya que hay tracción persistente en el borde.

4.5.3.3 Pacientes con DRR en el ojo contralateral:

Los cambios patológicos vitreorretinianos suelen producirse de forma bilateral, incrementando de esta forma el riesgo de DRR en el ojo contralateral del 9 al 40%.

- Degeneración lattice:

*en los ojos fáquicos, se recomienda en pacientes con pobre resultado quirúrgico en el ojo contralateral, o en aquellos pacientes que no puedan realizar seguimiento clínico adecuado.

*en los ojos pseudofáquicos se recomienda tratamiento profiláctico sólo en casos sin DPV. Si existe DPV el tratamiento profiláctico no es tan efectivo.

- Tufts retinianos: son bilaterales en el 6% de casos. No se recomienda el tratamiento profiláctico.

- Roturas asintomáticas: se recomienda tratamiento profiláctico.

4.6 Profilaxis

La prevención del desprendimiento de retina regmatógeno (DRR) continúa siendo un punto fundamental en la práctica oftalmológica diaria. Se han propuesto diferentes métodos de profilaxis, aunque no existe ningún estudio concluyente que determine el valor de cada método.

4.6.1. Fotocoagulación con láser:

En la actualidad es el tipo de tratamiento más empleado. Se deben realizar 2 ó 3 hileras de impactos confluentes alrededor de cada degeneración o rotura. El aspecto más importante del tratamiento es completar la fotocoagulación del borde anterior de la rotura

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o degeneración hasta la ora serrata. La depresión escleral permite una correcta visualización y exposición del margen anterior de la rotura o degeneración.

4.6.2. Crioterapia transescleral o transconjuntival:

Es una alternativa al láser pero induce mayor inflamación.

Las roturas en herradura son las que se tratan con mayor frecuencia. El fracaso del tratamiento profiláctico se debe al acúmulo de fluido subretiniano, fundamentalmente en el borde anterior de la rotura, y la persistencia de la tracción. La adhesión creada con láser se desarrolla más rápidamente que con crioterapia, pero es menos sólida.

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4.7 Evaluación preoperatoria del desprendimiento de retina rhegmatógeno (DRR) 4.7.1 Sintomatología

- Fotopsias y miodesopsias los días previos

- Escotoma relativo en el campo visual correspondiente al área de retina desprendida.

Si existe un desprendimiento temporal superior, el paciente referirá un escotoma nasal inferior, y así en todas las zonas del campo visual. Si la afectación retiniana es muy periférica, puede ser asintomático (subclínico).

- Metamorfopsia, micropsia y pérdida de visión central si hay afectación macular

4.7.2 Diagnóstico por la exploración de Fondo de Ojo:

Entre el 3 y 21% de los casos de DR no se localizarán las roturas preoperatoriamente.

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- La retina desprendida tiene un aspecto ondulado y móvil. sobre todo en DRR recientes, y se extiende desde la ora serrata hacia el nervio óptico. En las roturas retinianas generalmente se observa sinéresis vítrea, DPV y tracción vitreorretiniana.

- En raras ocasiones, encontramos DRR sin DPV; éstos son más prevalentes en pacientes miopes altos, y son secundarios a agujeros tróficos

- En desprendimientos de más larga evolución, la retina puede estar adelgazada y presentar pliegues fijos secundarios a Proliferación Vitreorretiiana (PVR), y quistes retinianos.

En la exploración preoperatoria es esencial describir la extensión del DRR, y localizar todas las roturas retinianas mediante oftalmoscopía indirecta con depresión escleral.

Mediante las reglas de Lincoff podemos localizar la rotura primaria entre un 90-97% de los casos. En pacientes pseudofáquicos este porcentaje será inferior y las reglas pueden no cumplirse:

Regla 1: en los DRR temporales o nasales superiores el 98% la rotura primara está a menos de 11- 2 horas de reloj del borde superior.

Regla 2: en los DRR totales o superiores que atraviesan el meridiano de las 12 horas, en el 93% la rotura está a las 12 horas o en un triángulo cuyo vértice está en la ora serrata y cuyos lados se extienden entre 11- 2 horas de reloj a ambos lados de las 12.

Regla 3: en DRR inferiores, en el 95% de los casos el lado superior del DRR indica en qué lado del disco está la rotura superior.

Regla 4: cuando hay un DRR Bulloso inferior, el origen es una rotura superior.

4.7.3 Pruebas Complementarias:

- Agudeza visual preoperatoria: es el principal factor determinante de la agudeza visual postoperatoria, y su exploración es de gran importancia pronóstica en el momento del diagnóstico del DRR.

Resolver el desprendimiento macular entre el primer y séptimo día de su producción no modifica ni incide en la agudeza visual final. La recuperación visual tras un DRR es rápida durante los primeros 3 meses, y sigue aumentando durante los 5 años posteriores a la intervención quirúrgica.

- OCT: se utiliza en el preoperatorio para determinar la altura del DRR y poner de manifiesto la presencia de Edema Macular Quístico (EMQ) o Agujero Macular (AM).

Estos tres factores van a tener influencia en el grado de recuperación visual en el periodo postoperatorio.

También es de gran utilidad para detectar desprendimientos planos en el polo posterior de miopes magnos.

Su principal limitación es la dificultad en la visualización de la mácula en DRR bulloso.

- Retinografia de campo amplio: es útil para registrar la anatomía del DRR, la

presencia o no de PVR y la afectación macular, ya que todos ellos pueden influir en la evolución visual del DRR tras el tratamiento quirúrgico.

4.7.4 Diagnóstico Diferencial:

Debe establecerse con otros tipos de desprendimientos de retina:

- Desprendimiento exudativo: característicamente no llega a la ora serrata, no presenta desgarros retinianos, por su alto peso molecular el fluido varía de posición con el cambio de posición de la cabeza, y puede asociarse a tumores coroideos, más frecuentemente al hemangioma coroideo, y en ocasiones al melanoma de coroides o a metástasis coroideas.

- Desprendimiento traccional: la retina no es móvil, es cóncava y existen bandas de proliferación que estiran la retina. Está causado por patología vasoproliferativa, la más frecuente de las cuales es la retinopatía diabética (DR).

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- Retinosquisis: es una degeneración cistoide periférica con aspecto de cúpula, con quistes en la capa plexiforme externa. Es bilateral y generalmente simétrica en el 50- 80% de los casos, y en su mayoría de localización temporal inferior. Causa un escotoma absoluto, y no presenta células en polvo de tabaco en el vítreo.

Los DRR crónicos pueden a veces confundirse con la retinosquisis. Es típico observar en ellos: líneas de demarcación, alteraciones del EPR subyacente y microquistes. En otras ocasiones, se acompañan de o sufren un proceso de retinosquisis.

4.8 Tratamiento del DR Primario

Para reflejar de forma objetiva la evidencia que existe en la literatura sobre las principales técnicas empleadas en esta cirugía, se han definido los siguientes conceptos:

- Éxito anatómico primario: reaplicación retiniana completa tras la primera cirugía.

- Éxito anatómico final: reaplicación retiniana completa tras una o más cirugías.

- Éxito funcional: si se mantiene o mejora la agudeza visual con corrección (AVCC) preoperatoria, o se obtiene una AVCC final > 20/200.

Además el DRR primario se clasificará en:

- Fáquico ó Pseudofáquico

- No complejo ó Complejo, dependiendo de la presencia de signos de PVR menor de grado B o mayor.

La elección de la técnica quirúrgica es el factor predictivo más importante en la tasa de éxito anatómico primario y final, así como del éxito funcional. Estará basada en las características del desprendimiento rhegmatógeno y en las de cada paciente, así como en la experiencia del cirujano en cada técnica quirúrgica.

Las 2 técnicas quirúrgicas más frecuentes actualmente son la cirugía extraescleral y la vitrectomía pars plana (VPP), reservándose la pneumorretinopexia para casos seleccionados.

4.8.1 Cirugía escleral

- Es la técnica de referencia en el desprendimiento de retina primario fáquico, siendo la más consolidada y con mayor seguimiento de los resultados publicados.

Los resultados anatómicos y funcionales de las principales series son la referencia en la comparación con otras técnicas quirúrgicas, y se mantienen estables desde hace más de 2 décadas.

Contraindicaciones:

- casos primarios con roturas posteriores al ecuador - desgarros gigantes

- casos con opacidad de medios que dificulten la exploración correcta del fondo de ojo - casos con desprendimiento de la retina complejo

- los pacientes intervenidos de glaucoma deberán valorarse individualmente

Durante los últimos años las técnicas de vitrectomía no han demostrado resultados anatómicos primarios superiores a la cirugía escleral. El último estudio multicéntrico, prospectivo y randomizado comparando cirugía escleral versus VPP en pacientes con desprendimiento primario no complicado, mostró una tasa de reaplicación primaria del 63.6% en los pacientes tratados con cirugía escleral y del 63.8% en los tratados con vitrectomía (sin diferencias significativas).

- La tasa de reaplicación primaria en el desprendimiento de retina pseudofáquico tratado con cirugía escleral es en general inferior a los casos fáquicos.

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En una de las principales series consecutivas con 266 casos pseudofáquicos o afáquicos la tasa de reaplicación primaria fue del 77% siendo la tasa de reaplicación final del 95%.

El drenaje del fluido subretiniano en desprendimientos bullosos puede realizarse mediante drenaje transescleral. Otra opción seria no drenar, inyectando un agente taponador en la cavidad vítrea (aire o gas puro), y esperar la reabsorción del fluido subretiniano por acción de la bomba del EPR.

4.8.2 Técnica de vitrectomía vía pars plana (VPP):

Ha ganado popularidad respecto a la cirugía escleral, sobre todo en el desprendimiento de retina pseudofáquico primario, ya que permite una visualización e identificación de las roturas retinianas intraoperatoriamente claramente superior. Probablemente esta es una de las principales razones que explican la tendencia a utilizar esta técnica en primer lugar en el tratamiento del DRR pseudofáquico primario.

4.8.2.1 Técnicas de microincisión:

- Durante los últimos 6 años la VPP con calibre 23G se ha implantado como la técnica mas frecuentemente utilizada DR, relegando la VPP con calibre 20G a casos selecionados.

La experiencia con 23G es muy satisfactoria por la precisión de trabajo con los vitreotomos de pequeño calibre sobre la base del vítreo, sobre todo si se dispone de control del ciclo de trabajo del vitreotomo, lo que permite trabajar con alta frecuencia de corte. El mejor control de la tracción sobre la retina y la base del vítreo disminuye el riesgo de roturas.

La cirugía de pequeña incisión no es equivalente a cirugía sin sutura o sin peritomía, ya que puede asociarse a cirugía escleral y precisar sutura al final de la intervención. El menor tamaño de las esclerotomías y el mejor control de la fluídica evitan la pérdida a través de las microcánulas, y permite un mejor abordaje quirúrgico en las posibles reintervenciones.

La utilización de gas como taponador al final de la cirugía disminuye el riesgo de pérdida a través de las esclerotomías sin sutura.

- Es posible utilizar tambien vitrectomia de calibre 25G para casos de desprendimiento de retina no complicados, y de calibre 27G para casos seleccionados.

4.8.2.2 Aspectos a considerar de las técnicas de VPP en el DRR pseudofáquico:

- Asociación de procedimiento circunferencial:

En el estudio multicéntrico prospectivo y randomizado SPR Study: “Scleral Buckling versus Primary Vitrectomy in Rhegmatogenous Retinal Detachment” de Heimann et al.

se deja a criterio del cirujano la decisión de añadir un procedimiento circunferencial a la vitrectomía. En el grupo en el que se añadió un procedimiento circunferencial, se observó redesprendimiento en el 11,4% de los casos versus el 40,9% en los casos en los que no se añadió, por lo que según este estudio se recomienda asociar la identación ecuatorial a la vitrectomía en pseudofáquicos.

Existen otros estudios no randomizados y retrospectivos que también comparan vitrectomía con y sin cirugía escleral en DRR primario no complicado, y no observan diferencias al añadir un prodecimiento escleral.

Esta controversia en la literatura hace que no esté del todo claro la necesidad de añadir un procedimiento circunferencial a la vitrectomía, a pesar que el estudio con más nivel de evidencia científica del que se dispone lo recomienda.

- Tipo de agente taponador:

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La función del agente taponador en el periodo postoperatorio es permitir la reabsorción del fluido subretiniano de los bordes de cada rotura, para conseguir la adhesión del borde retiniano con el EPR. El más utilizado ha sido el gas, sea en forma de aire, SF6 o C3F8. La elección del gas y su concentración estará en función de la localización y tamaño de los desgarros, la duración del desprendimiento de retina y de la presencia o no de PVR:

- en desprendimientos planos con una extensa disección del gel cortical alrededor de las roturas, o en roturas superiores, se podrá utilizar aire o SF6 a una concentración no expansible (18%)

- cuando la disección o el drenaje del fluido subretiniano sean incompletos, existan múltiples desgarros (algunos de predominio inferior), o presencia de PVR, se utilizará un agente de larga duración como C3F8 a una concentración no expansible (14%). También se puede utilizar el C3F8 a una concentración inferior 8-10% para conseguir un tiempo de taponamiento intermedio.

Los desgarros inferiores son más difíciles de taponar con gas intraocular, y requieren un llenado casi completo de la cavidad vítrea. Si se coloca una indentación circunferencial ecuatorial, mejora el arco de contacto y el efecto de taponamiento.

Cuando se drena completamente el fluido subretiniano de los bordes de la rotura retiniana, en roturas de pequeño tamaño se puede evitar el uso de un agente taponador durante el periodo postoperatorio.

- El aceite de silicona (AS) se utiliza en el tratamiento de casos complejos de DRR: asociados a PVR, desgarros gigantes, traumatismos penetrantes, DR asociados a agujero macular miópico, DRR pediátricos, por lo que es infrecuente utilizarlo en los DRR primarios.

Se comercializan de diferente viscosidad (1.000 y 5.000 cs). La ventaja del aceite de 1.000 cs es su facilidad de manipulación intraoperatoria, tanto en la inyección como en la extracción. Las ventajas del aceite de 5000 cs es su menor capacidad de paso a cámara anterior, y su menor dispersion y emulsificación.

Si se pretende extraer el aceite en pocas semanas, el aceite de 1.000 cs es suficiente, aunque hay cirujanos que prefieren el AS de 5.000 cs en todos los casos porque se asocia a un menor número de complicaciones, aunque su extracción sea más lenta. Su toxicidad no depende de la viscosidad, sino de su grado de purificación.

- Posicionamiento postoperatorio:

El tratamiento de las roturas localizadas en los cuadrantes inferiores en el DRR presenta rasgos diferenciales respecto al resto de roturas. Tradicionalmente se postulaba la utilización de un taponador de larga duración, o la asociación de un procedimiento circunferencial para permitir la cicatrización de los bordes durante el periodo postoperatorio. Los estudios publicados durante los últimos 5 años han demostrado que, con una disección extensa del gel cortical y base del vítreo inferior, es posible tratar las roturas inferiores sin posicionamiento postoperatorio estricto, y con taponadores de corta duración, reduciendo la morbilidad postoperatoria sin modificar la tasa de reaplicación primaria y final.

4.8.3 Pneumorretinopexia:

Las principales indicaciones son los DR fáquicos con medios transparentes, roturas únicas o múltiples en grupo, y localizadas en las 8 horas superiores sin PVR.

En esta técnica es crucial la identificación de las roturas en el preoperatorio, asó como determinar la extensión del desprendimiento de la hialoides y la colaboración del paciente.

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Aparte de la selección de los casos, una limitación importante reside en la creación de roturas yatrogénicas, así como en la tasa de redesprendimiento y de PVR.

Los resultados anatómicos y funcionales son inferiores en el tratamiento del DRR pseudofáquico respecto al DRR fáquico.

Las principales complicaciones postoperatorias son una mayor tasa de PVR de hasta el 24%, y la presencia de redesprendimiento de retina inferior, debido a la formación de nuevas roturas.

4.8.4 Situaciones especiales

- Pacientes intervenidos de cirugía refractiva:

Los estudios publicados reflejan que no existen una mayor incidencia de DR en pacientes intervenidos mediante LASIK o implante de lente fáquica, cuando la técnica refractiva se ha realizado sin incidencias.

La elección de la técnica quirúrgica dependerá de las características de cada desprendimiento y del paciente. La eficacia de cada técnica no parece variar en este grupo de pacientes. Recientemente se ha publicado que la realización de cirugía escleral en pacientes miopes magnos con lente fáquica, reduce la profundidad de la cámara anterior.

- Pacientes con PVR grado C (DR complejo):

Son casos poco frecuentes, suponiendo aproximadamente el 5% de todos los casos primarios en nuestro medio. En la mayoría, el tiempo de evolución del DR primario es superior a las 2 semanas. En esta situación clínica, la extensibilidad de la retina se encuentra reducida, y de forma invariable se asocia con signos de PVR posterior y anterior.

Existe un consenso generalizado desde la publicación del estudio multicéntrico prospectivo en la técnica quirúrgica a utilizar, que consiste en la realización de un procedimiento circunferencial más vitrectomía, junto a las maniobras necesarias que permitan la correcta adaptación de los bordes de las roturas. En estos casos, el agente taponador de larga duración: C3F8 demuestra una clara superioridad sobre un taponador de corta duración.

- Desgarro gigante:

Las técnicas de VPP constituyen el tratamiento de elección en esta patología, aunque la tasa de reaplicación primaria es inferior al resto de casos primarios. La asociación o no de procedimiento circunferencial, la realización de fotocoagulación 360º, la utilización de PFCL y la elección del agente taponador son los principales puntos de controversia.

La disección minuciosa de la base del vítreo y el tratamiento de las roturas secundarias son los pasos esenciales de esta técnica quirúrgica.

4.9. Niveles de evidencia:

4.9.1 DRR fáquico:

- No complejo:

* se recomienda la cirugía escleral sobre la VPP, con un nivel de evidencia 1 / grado de recomendación A

* se recomienda la cirugía escleral sobre la pneumorretinopexia con un nivel de evidencia 1 / grado de recomendación A

- Complejo:

VPP con procedimiento circunferencial y taponador de larga duración con nivel de evidencia 1/ grado de recomendación A

4.9.2 DRR pseudofáquico:

- No complejo:

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* se recomiendan técnicas de VPP sobre la cirugía escleral, con un nivel de evidencia 1 / grado de recomendación A

* se recomienda asociar procedimento circunferencial a la VPP, con un nivel de evidencia 2/grado de recomendación B

- Complejo:

VPP con procedimiento circunferencial y taponador de larga duración con un nivel de evidencia 1 / grado de recomendación A

4.9.3 DRR sin rotura diagnosticada en el examen preoperatorio:

VPP sin procedimiento circunferencial con disección meticulosa de la base del vítreo, con un nivel de evidencia 3 / grado de recomendación C

4.9.4 Desgarro gigante:

* VPP sin o con procedimiento circunferencial, con un nivel de evidencia 1 / grado de recomendación A

* taponadores de larga duración, con un nivel de evidencia 1 / grado de recomendación A

4.10 Evaluaciones de seguimiento:

El resultado o éxito anatómico de la cirugía por DRR se observa precozmente en la primera semana, y durante todo el seguimiento. El fracaso en la reparación del desprendimiento de retina tiene como consecuencia la pérdida de visión.

Entre las complicaciones mas importantes derivadas de la cirugía que ocurren durante los primeros días del postoperatorio, están: el redesprendimiento de retina, la hemorragia vítrea recurrente, y las complicaciones agudas derivadas de las técnicas quirúrgicas empleadas, como la hipotonía crónica, el aumento de la presión intraocular, el glaucoma, la infección, el estrabismo o la catarata secundaria entre otras.

El éxito anatómico se logra a los dos meses de la intervención en casos sin AS, dándose el alta. En casos con AS se requiere una nueva operación para su extracción entre tres y seis meses después de la primera cirugía.

El resultado visual se estabiliza alrededor de los seis meses después de la cirugía.

El seguimiento postoperatorio del desprendimiento de retina se realizará mediante un primer control oftalmológico a las 24 horas de operado, fundamentalmente para evaluar el resultado anatómico de la cirugía y las complicaciones derivadas de ésta. El segundo control se hará a la semana de la intervención, el tercer control al mes y el cuarto a los dos meses para evaluar el resultado funcional de la cirugía antes del alta.

El examen oftalmológico debe contener: AV, BMC, PIO, oftalmoscopía indirecta, retinografia de campo amplio y ecografía en casos con opacidad de medios.

5. BIBLIOGRAFÍA

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6. Brazitikos PD, Androudi S, Christen WG, Stangos NT. Primary pars plana vitrectomy versus scleral buckle surgery for the treatment of psuedophakic retinal detachment: A randomized clinical trial. Retina. 2005;25:957-964.

7. Olsen TW, Adelman RA, Adelman EA, Flaxel CJ et al. Retina/Vitreous Preferred Practice Pattern 2013-2014: PVD, Retinal Breaks and Lattice Degeneration.

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Hamouda Hamdy Ghoraba, Adel Galal Zaky, Amin Faisal Ellakwa. Clinical Ophthalmology, jJun 2016.

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Bailey Freund, MD, Anna M. Tan, MD, Sarah Mrejen, MD,Alex P. Hunyor, MD,David J.

Keegan, MD,Kunal K. Dansingani, MD, Pouya N. Dayani, MD, Irene A. Barbazetto, MD, David Sarraf, MD Lee M. Jampol, MD, Lawrence A. Yannuzzi, MD. Ophthalmology Volume 123, Number 7, July 2016

6. LISTADO DE DOCUMENTOS ASOCIADOS.

No aplica

7. LISTADO DE DISTRIBUCIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS SERVICIO / UNIDAD FECHA Y FIRMA

Facultativos especialistas Oftalmología

Enfermeras Oftalmología

Auxiliares de Enfermería Oftalmología

Filomena Aguilera Supervisora hospitalización

Inmaculada Pérez Jefa de Bloque EEQQ

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