CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI
REVISION BIBLIOGRA
Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico
Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones
Osteocondrales del Astrágalo Osteocondrales del Astrágalo Osteocondrales del Astrágalo Osteocondrales del Astrágalo
Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor)
Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor)
MONTEVIDEO
NICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI
REVISION BIBLIOGRAFICA
Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Quirúrgico
Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones
Osteocondrales del Astrágalo Osteocondrales del Astrágalo Osteocondrales del Astrágalo Osteocondrales del Astrágalo
Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor)
Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor)
MONTEVIDEO – URUGUAY 2012
NICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Principales Estrategias de Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones
Osteocondrales del Astrágalo
Osteocondrales del Astrágalo
Osteocondrales del Astrágalo
Osteocondrales del Astrágalo
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
REVISION BIBLIOGRAFICA
Principales Estrategias de Tratamiento Q Principales Estrategias de Tratamiento Q Principales Estrategias de Tratamiento Q Principales Estrategias de Tratamiento Q Aplicadas en las Lesiones
Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones
Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor)
Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor
Palabras clave Osteochondral;
Osteochondritis;
Lesion;
Talus;
Arthroscopy;
Mosaicplasty;
Graft;
Transplantation;
Chondrocyte
Introducción Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios aspectos de esta afección: la terminología empleada, la etiopatogenia,
imagenológico, las clasificaciones el que nos ocupa en el presente trabajo.
Objetivo La presente revisión bibliográfica se centra tratamiento quirúrgico
Material y Métodos período de la búsqueda criterios de inclusió estrategias terapéuticas
Resultados Sólo uno de los estudios
representan series de casos con un Nivel de Evidencia IV
menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados Conclusión No se puede
Algunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en fu
de las lesiones, así como
a las demás. La microfractura artroscópica pequeñas y en estadio
deben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral au
implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura tam seguir considerando
INTRODUCCION
El astrágalo, situado dentro del complejo articular del tobillo, articula por encima con la tibia, por debajo el calcáneo, y adelante con el escafoides
localización estratégica media entre la pierna y el pie, su papel biomecánico es esencial para distribuir las fuerzas, encontrándose muy expuesto a lesiones, ya que está sometido a tensiones considerables durante la posición de pie, la locomoción y las actividades físicas1.
Dentro de las fracturas del astrágalo,
osteocondrales ocupan un lugar muy especial en términos de su diagnóstico y su manejo terapéutico.
análisis es bastante complejo ya que si bien los autores están de acuerdo en la separación clásica entre las fracturas fragmentarias y totales, un cierto número de clasificaciones más o menos complejas han tratado de conciliar todos los aspectos finalmente, la clasificación propuesta por Hawkins (1970)3, que sigue siendo una referencia hoy en día, sólo cubre las fracturas con separación total
tanto, las fracturas descritas como osteocondrales deben buscarse dentro de las fracturas fragmentarias.
A lo largo de la historia, estas lesiones han recibido varios nombres, prestándose a confusión:
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI
Principales Estrategias de Tratamiento Q Principales Estrategias de Tratamiento Q Principales Estrategias de Tratamiento Q
Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico uirúrgico uirúrgico uirúrgico Aplicadas en las Lesiones
Aplicadas en las Lesiones Aplicadas en las Lesiones
Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del A Osteocondrales del A Osteocondrales del A Osteocondrales del A
(Docente Supervisor)
Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios aspectos de esta afección: la terminología empleada, la etiopatogenia, la fisiopatología,
las clasificaciones y el tratamiento. Este último punto, a su vez lleno de zonas grices, es el que nos ocupa en el presente trabajo.
La presente revisión bibliográfica se centra en el análisis de las quirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo
étodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando bases de datos
período de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Después de aplicar los criterios de inclusión, fueron seleccionados un total de 11 estudios que evalúan las
estrategias terapéuticas quirúrgicas.
Sólo uno de los estudios incluídos presenta un Nivel de Evidencia I
representan series de casos con un Nivel de Evidencia IV. Todos presentan un seguimiento de al menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados
No se pueden dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica
lgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en función del estadio y/o del tamaño de las lesiones, así como de la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior microfractura artroscópica parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más tadios iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados deben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral autólogo, aloinjerto osteocondral
implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura tam considerando el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas.
l astrágalo, situado dentro del complejo articular del la tibia, por debajo con escafoides. En esta localización estratégica media entre la pierna y el pie, ra distribuir las muy expuesto a lesiones, ya que está sometido a tensiones considerables durante ción y las actividades galo, las fracturas ocupan un lugar muy especial en términos de su diagnóstico y su manejo terapéutico. Su s bastante complejo ya que si bien los autores están de acuerdo en la separación clásica entre las fracturas fragmentarias y totales, un cierto ficaciones más o menos complejas han tratado de conciliar todos los aspectos2 y, ropuesta por Hawkins , que sigue siendo una referencia hoy en día, sólo cubre las fracturas con separación total1. Por lo uras descritas como osteocondrales las fracturas fragmentarias.
A lo largo de la historia, estas lesiones han recibido varios nombres, prestándose a confusión:
osteocondritis, osteocondrosis, fractura osteocondral, etc.
La Mesa Redonda de la Société orthopédique de l’Ouest1,4 sugiere abandonar el término
“osteocondritis”, ya que no hay inflamación objetiva en estas lesiones, como la terminación “
término “osteonecrosis” prevalece
Actualmente existe esta tendencia a adoptar por convención la denominación de l osteocondrales del astrágalo
encontrado algunos estudios aplicando el término “osteocondritis”.
Anatomía AnatomíaAnatomía Anatomía1
El astrágalo, un hueso corto compacto, tiene 3/5 partes cubiertas con cartílago, unido a sus huesos adyacentes sólo por formaciones capsulares y ligamentosas. Es muy particular en que no presenta inserciones musculares, lo que explica la relativa escasez de su vascularización, los problemas de estabilización en las fracturas de este hueso, así como la frecuencia de las lesiones directamente articulares y por lo tanto el alto riesgo de artrosis, pseudoartrosis necrosis. Se reconocen tres partes:
el cuerpo es posterior y voluminoso. Este articula con la mortaja tibioperonea cuya cara superior convexa encaja en el pilón tibial, la faceta medial en el
uirúrgico uirúrgico uirúrgico uirúrgico Osteocondrales del A Osteocondrales del A Osteocondrales del A
Osteocondrales del Astrágalo strágalo strágalo strágalo
Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios isiopatología, el diagnóstico . Este último punto, a su vez lleno de zonas grices, es las principales opciones de existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo.
bases de datos on-line. El de 2012. Después de aplicar los que evalúan las principales presenta un Nivel de Evidencia III, los otros 10 Todos presentan un seguimiento de al menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados.
dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica disponible.
lgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del nción del estadio y/o del tamaño la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados tólogo, aloinjerto osteocondral o mediante implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura también deberían incitar a
el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas.
osteocondrosis, osteonecrosis, lesión o La Mesa Redonda de la Société orthopédique de abandonar el término
“osteocondritis”, ya que no hay inflamación objetiva en estas lesiones, como la terminación “-itis” implicaría. El término “osteonecrosis” prevalecería en su lugar.
Actualmente existe esta tendencia a adoptar por la denominación de lesiones osteocondrales del astrágalo, aunque hemos encontrado algunos estudios recientes que siguen
el término “osteocondritis”.
un hueso corto compacto, tiene 3/5 partes cubiertas con cartílago, unido a sus huesos adyacentes sólo por formaciones capsulares y ligamentosas. Es muy particular en que no presenta inserciones musculares, lo que explica la relativa ización, los problemas de estabilización en las fracturas de este hueso, así como la frecuencia de las lesiones directamente articulares y sgo de artrosis, pseudoartrosis y
partes:
y voluminoso. Este articula con la mortaja tibioperonea cuya cara superior convexa pilón tibial, la faceta medial en el
maléolo tibial, y la faceta lateral en el maléolo del peroné. Su cara cóncava inferior coincide con la superficie articular del calcáneo. Sus dos procesos posteriores están separados por el surco del tendón del flexor largo del dedo gordo. Sus procesos laterales situados en la parte anterolate
superficie inferior representan un tope óseo opuesto del calcáneo durante la eversión del pie. Las lesiones descritas en el presente trabajo se refieren a la cúpula;
el cuello es frágil. Es la unión entre el cuerpo y la cabeza del astrágalo. No tiene ninguna superficie cartilaginosa y está perforado con múltiples orificios vasculares pequeños;
la cabeza está cubierta de cartílago. Se articula con el escafoides adelante y por debajo con la superficie articular anterior del calcáneo. Se inclina comparación con el cuerpo 150° haci
(ángulo de declinación), 120° hacia abajo (ángulo de inclinación), y 45° en pronación (ángulo de rotación)(Fig. 1).
Fig. 1. Astrágalo. Ángulo de inclinación (arriba, a la derecha):
hueso visto por su cara lateral; ángulo de declinación (a l izquierda): el hueso visto por su cara superior; ángulo de rotación (abajo y a la derecha): el hueso visto de frente; ab:
de la cabeza; ac: eje del cuerpo; xx: eje de la superficie articular de la cabeza. Imagen tomada de: Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía Humana. 3a ed. Madrid: Panamericana; 1999.48
Vascularización Vascularización Vascularización Vascularización1
La vascularización de esta área debe ser bien conocida para comprender el riesgo de necrosis relacionada los sitios de fractura, pero particularmente para guiar al cirujano en la elección de los abordajes quirúrgicos.
El suministro de sangre principal y terminal
el hueso a través de las caras dorsal, lateral e inferior del cuello. Sin embargo, existen muchas variaciones anatómicas vasculares y son relativame
Tres troncos vasculares irrigan el astrágalo:
arteria tibial posterior, retromaleolar medial. Aporta algunas ramas posteriores que penetran el hueso en sus inserciones capsulares, anastomosándose en una red posterior con las colaterales de
peronea. En particular, bajo el maléolo, da lugar a la arteria del seno del tarso, y el principal suministro de sangre del cuerpo del astrágalo;
arteria tibial anterior, a este nivel la arteria dorsal del pie. Proporciona varias ramas que penetran en el cuello dorsal y lateralmente, y más particularmente a una rama lateral, que, después de dar lugar a algunas ramas que vascularizan la cabeza, penetra el maléolo tibial, y la faceta lateral en el maléolo del peroné. Su cara cóncava inferior coincide con la del calcáneo. Sus dos procesos s por el surco del tendón flexor largo del dedo gordo. Sus procesos laterales situados en la parte anterolateral de su un tope óseo opuesto del calcáneo durante la eversión del pie. Las lesiones se refieren a las de la el cuello es frágil. Es la unión entre el cuerpo y la cabeza del astrágalo. No tiene ninguna superficie osa y está perforado con múltiples orificios la cabeza está cubierta de cartílago. Se articula con y por debajo con la superficie articular anterior del calcáneo. Se inclina en 150° hacia adentro (ángulo de declinación), 120° hacia abajo (ángulo de inclinación), y 45° en pronación (ángulo de
Astrágalo. Ángulo de inclinación (arriba, a la derecha): el ángulo de declinación (a la ángulo de rotación ab: eje del cuello y eje de la superficie articular Ruiz Liard A. Anatomía
La vascularización de esta área debe ser bien conocida l riesgo de necrosis relacionada con los sitios de fractura, pero particularmente para guiar rujano en la elección de los abordajes quirúrgicos.
terminal penetra en el hueso a través de las caras dorsal, lateral e inferior del cuello. Sin embargo, existen muchas variaciones anatómicas vasculares y son relativamente frecuentes.
troncos vasculares irrigan el astrágalo:
arteria tibial posterior, retromaleolar medial. Aporta algunas ramas posteriores que penetran el hueso en sus inserciones capsulares, anastomosándose en una red posterior con las colaterales de la arteria peronea. En particular, bajo el maléolo, da lugar a la arteria del seno del tarso, y el principal suministro de este nivel la arteria dorsal del pie. Proporciona varias ramas que penetran en el cuello dorsal y lateralmente, y más particularmente a una rama lateral, que, después de dar lugar a algunas ramas que vascularizan la cabeza, penetra el
seno del tarso para anastomosarse con la arteria del seno del tarso;
arteria peronea, que da sólo unas pocas ramas que corren posterior y lateralmente.
Historia HistoriaHistoria Historia1,5,6
En 1738, Monroe7 fue el primero en describir la presencia de un cuerpo extraño en la articulación talocrural después de una lesión.
En 1888 se descubrió la patología, Konig
utilizó el término “osteocondritis disecante” par definir una lesión que afectaba
subcondral en el acetábulo femoral medial. Kappis parece haber sido el primero en describir la misma patología en el tobillo mientras trabajaba con cuerpos extraños intraarticulares. En 1932, en Francia, Rendu10 informó una fractura intraarticular fragmentaria, y luego, en 1951, Delahaye
su tesis sobre la osteocondritis disecante basado en tres nuevas observaciones. En ese momento, él había encontrado sólo 58 observaciones en la literatura mundial.
En 1959, Berndt y Harty
observaciones y varios experimentos cadavéricos y propusieron una definición de la enfermedad, incluyendo una clasificación que
referencia hasta la actualidad.
muchos autores informaron observaciones di en referencia a Berndt y Harty a pesar de su análisis bastante mecanicista y simplista.
A partir de 1960, la enfermedad llegó a ser conocida a través de la publicación de series amplias de pacientes. Besson y Weelinger fueron los primeros en reportar 12 casos en 1967
Kouvalchouk y Watin-Augouard deben ser reconocidos por haber publicado la mayor investigación en 1984, haciendo hincapié en el término impropio “osteocondritis disecante”, al que se prefiere sustituir por el tér
osteocondrales de la cúpula del astrágalo”. También propusieron un tratamiento específico de curetaje y relleno con material óseo14,15
publicaron los resultados de una serie de 102 observaciones16. En 1986, Parisie
et al.18 fueron los primeros en describir microfractura artroscópica, seguido, en 1988, en Francia, por Frank et al.19
En la década de 1990, los estudios de imagen comenzaron a explotar. El uso de la radiografía estándar, la tomografía computarizada,
y la gammagrafía ósea no hicieron progresar el conocimiento de la enfermedad, pero el desarrollo de la TC, luego rápidamente la artro
analizar la extensión de las lesiones subcondrales con una precisión muy alta,
tratamiento quirúrgico. Poco despué
demostró ser valiosa, a pesar de una cierta tendencia a magnificar las lesiones sin necesariamente proporcionar una análisis fino del cartílago.
Doré y Rosset, quienes dirigieron de la Société orthopédique de l’Ouest desarrollaron la clasificación
distinguen tres formas: fractura, osteonecrosis y geoda4.
anastomosarse con la arteria del arteria peronea, que da sólo unas pocas ramas que corren posterior y lateralmente.
fue el primero en describir la presencia de un cuerpo extraño en la articulación
después de una lesión.
la patología, Konig8 primero el término “osteocondritis disecante” para definir una lesión que afectaba el cartílago y el hueso subcondral en el acetábulo femoral medial. Kappis9
ero en describir la misma patología en el tobillo mientras trabajaba con cuerpos extraños intraarticulares. En 1932, en informó una fractura intraarticular fragmentaria, y luego, en 1951, Delahaye11 defendió su tesis sobre la osteocondritis disecante basado en tres nuevas observaciones. En ese momento, él había encontrado sólo 58 observaciones en la literatura En 1959, Berndt y Harty12 publicaron 220 observaciones y varios experimentos cadavéricos y propusieron una definición de la enfermedad, incluyendo una clasificación que se utiliza como la actualidad. En los próximos años, muchos autores informaron observaciones dispersas en referencia a Berndt y Harty a pesar de su análisis bastante mecanicista y simplista.
enfermedad llegó a ser conocida a través de la publicación de series amplias de pacientes. Besson y Weelinger fueron los primeros en ar 12 casos en 196713. Kouvalchouk et al., y Augouard deben ser reconocidos por haber publicado la mayor investigación en 1984, haciendo hincapié en el término impropio “osteocondritis disecante”, al que se prefiere sustituir por el término de “lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo”. También propusieron un tratamiento específico de curetaje y
14,15. En 1990, Gérard et al.
publicaron los resultados de una serie de 102 . En 1986, Parisien17 y luego Pritsch fueron los primeros en describir la , seguido, en 1988, en En la década de 1990, los estudios de imagen comenzaron a explotar. El uso de la radiografía ía computarizada, la artrografía y la gammagrafía ósea no hicieron progresar el conocimiento de la enfermedad, pero el desarrollo de la TC, luego rápidamente la artro-TC han permitido analizar la extensión de las lesiones subcondrales con una precisión muy alta, y a su vez, avanzar en el tratamiento quirúrgico. Poco después, la RM también demostró ser valiosa, a pesar de una cierta tendencia a magnificar las lesiones sin necesariamente proporcionar una análisis fino del cartílago.
Doré y Rosset, quienes dirigieron La Mesa Redonda ciété orthopédique de l’Ouest sobre el tema, la clasificación “FOG”, en la que se ractura, osteonecrosis y
Epidemiología Epidemiología Epidemiología Epidemiología5,6
La edad promedio de aparición de las lesiones osteocondrales del astrágalo generalme
encuentra entre los 20 y los 30 años de edad. Son bilaterales en el 10% de los casos, con un ligero predominio en el sexo masculino. Estas lesiones se observan en un 6,5% de los esguinces de tobillo embargo, esta incidencia puede ser subestimada ya que muchas de estas lesiones pueden ser subcl enmascaradas por otras lesiones asociadas m evidentes del pie y el tobillo o perdidas debido a las limitaciones en las exploraciones radiol convencionales21.
Clasificaciones Clasificaciones Clasificaciones Clasificaciones1
En la actualidad existe una gran cantidad de sistemas de clasificación basados en diversos aspectos de la lesión analizados mediante estudios de imagen y/o artroscopía, siendo los de mayor relevancia los detallados a continuación.
Clasificación de Berndt y Harty (1959)12
A partir de una experiencia biomecánica con miembros amputados sometidos a movimientos forzados consideraban los diversos aspectos lesionales como variaciones anatómicas y evolutivas de una lesión de origen traumático (Fig. 2). Al reproducir
fracturas fragmentarias del astrágalo, llegaron a la conclusión de que todas las lesiones de la cúpula del astrágalo tienen un origen traumático
cuatro estadios lesionales que, en su descripción, sólo se refieren en realidad a localizaciones laterales
Estadio I. Compresión del hueso subcondral;
Estadio II. Fragmento osteocondral parcialmente desprendido;
Estadio III. Fragmento osteocondral completamente desprendido pero no desplazado;
Estadio IV. Fragmento osteocondral completamente desprendido y desplazado.
Fig. 2. Clasificación de Berndt y Harty. Imagen tomada de:
PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of Osteochondral Lesions of the Ankle. Am J Sports Med.
Feb;38(2):392-404.
Como deficiencias de esta clasificación se destaca que muchas imágenes radiológicas no
esta clasificación y algunos autores ponen de relieve las diferencias radiográficas entre las lesiones traumáticas y aquellas en las que no se registran n de las lesiones galo generalmente se os de edad. Son bilaterales en el 10% de los casos, con un ligero predominio en el sexo masculino. Estas lesiones se observan en un 6,5% de los esguinces de tobillo20. Sin subestimada ya que muchas de estas lesiones pueden ser subclínicas, enmascaradas por otras lesiones asociadas más evidentes del pie y el tobillo o perdidas debido a las limitaciones en las exploraciones radiológicas
xiste una gran cantidad de sistemas de clasificación basados en diversos aspectos de la analizados mediante estudios de imagen y/o siendo los de mayor relevancia los
A partir de una experiencia biomecánica con miembros amputados sometidos a movimientos forzados, onsideraban los diversos aspectos lesionales como variaciones anatómicas y evolutivas de una lesión de Al reproducir cuatro tipos de del astrágalo, llegaron a la conclusión de que todas las lesiones de la cúpula del y describieron estadios lesionales que, en su descripción, sólo
a localizaciones laterales.
ompresión del hueso subcondral;
ragmento osteocondral parcialmente ragmento osteocondral completamente completamente
Imagen tomada de: O'Loughlin Kennedy JG. Current Concepts in the Diagnosis and Am J Sports Med. 2010
Como deficiencias de esta clasificación se destacan no se ajustan a lgunos autores ponen de relieve las diferencias radiográficas entre las lesiones no se registran
antecedentes traumáticos22,23
un quinto estadio para incorporar las lesiones quísticas, que representaban el 73% de los casos existencia de formas familiares o de formas atraumáticas debe hacer pensar en otras hi patogénicas
Clasificación “FOG” (1995)
Doré y Rosset, estudiando las series de la SOO basada en 169 casos, proponen una nueva c
radiológica llamada “FOG”, b lesional (fractura [F], secuestro
geoda [G]) y las relaciones de la lesión con el cuerpo del astrágalo (situación respecto a la superficie condensación alrededor del fragmento
distinguirse tres formas posibles:
Forma “F” (fractura). Este f
asocia a ninguna modificación de la matriz ósea, condensación o quiste (Fig. 3)
reciente o evolucionada, en este último caso con un aspecto levemente lítico. En la serie de la SOO, las formas “F” representaban 18% de los casos
se localizaban en la zona anterolateral y e antecedente traumático era constante
Fig. 3. Clasificación “FOG”: forma “F”.
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554
Forma “O” (osteonecrosis)
necrótico con la presencia de un secuestro
matriz ósea subyacente está modificada, con una línea radiolúcida de condensación
microquistes. En las serie representaban el 75% de los casos ningún antecedente traumático
localizaban en la parte medial del astrágalo
Fig. 4. Clasificación “FOG”: forma “O”.
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus:
Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554
Forma “G” (geoda, quiste óseo)
caracteriza por la inexistencia de un fragmento libre y de secuestro. Sin embargo, s
imagen quística intraósea radiolúci cuerpo del hueso. En las
representaban el 7% de los casos (una cifra mucho
22,23. En 1993 se le añadió un quinto estadio para incorporar las lesiones quísticas, que representaban el 73% de los casos24. La existencia de formas familiares o de formas atraumáticas debe hacer pensar en otras hipótesis
studiando las series de la SOO basada , proponen una nueva clasificación llamada “FOG”, basada en el aspecto ecuestro osteonecrótico [O], elaciones de la lesión con el cuerpo ituación respecto a la superficie, condensación alrededor del fragmento)4. Pueden
formas posibles:
Este fragmento aislado no se asocia a ninguna modificación de la matriz ósea, (Fig. 3). La fractura puede ser , en este último caso con un En la serie de la SOO, las 18% de los casos, el 87,5%
se localizaban en la zona anterolateral y el antecedente traumático era constante;
Clasificación “FOG”: forma “F”. Imagen tomada de:
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop (5):554-66.
steonecrosis). Presenta un aspecto necrótico con la presencia de un secuestro (Fig. 4). La matriz ósea subyacente está modificada, con una línea radiolúcida de condensación asociada a series, las formas “O”
75% de los casos, el 66% no tenía ningún antecedente traumático y el 70% se localizaban en la parte medial del astrágalo;
Clasificación “FOG”: forma “O”. Imagen tomada de:
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop 2010 Sep;96(5):554-66.
quiste óseo). Esta forma se nexistencia de un fragmento libre y . Sin embargo, se advierte una marcada imagen quística intraósea radiolúcida (Fig. 5) en el series, las formas “G”
7% de los casos (una cifra mucho
menor que en otras series)24. Los autores ven en estas formas geódicas un caso especial, que se asemeja a las lesiones quísticas descritas por Kouvalchouk14,15;
Fig. 5. Clasificación “FOG”: forma “G”. Imagen tomada de:
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.
Se critica de esta clasificación el hecho de no tener en cuenta el estado del cartílago, sabiendo que esto condiciona la conducta terapéutica y el pronóstico.
Clasificación de Ferkel (1990)25
Se basa en la artro-TC, la cual proporciona una visión bastante detallada de la cubierta cartilaginosa, así como la extensión lesional en el hueso subcondral. Se distinguen cuatro estadios:
Estadio I. Quiste subcondral con superficie articular intacta;
Estadio IIa. Quiste subcondral con cartílago abierto;
Estadio IIb. Cartílago abierto, fragmento no
desplazado;
Estadio III. Quiste subcondral, fragmento no
desplazado;
Estadio IV. Fragmento desplazado.
Clasificación de Anderson y Crichton (1989)26
Se basa en la RM, la cual sería menos precisa para el análisis del cartílago y los adelantos de la artro-RM no han confirmado las esperanzas depositadas en esta técnica a finales de la década de 1990. Una clasificación bastante parecida a la de Ferkel es la de Anderson y Crichton respecto a la RM:
Estadio 1. Compresión trabecular;
Estadio 2a. Quistes subcondrales;
Estadio 2b. Fragmento no desprendido;
Estadio 3. Fragmento desprendido no desplazado;
Estadio 4. Fragmento desplazado.
Sistema de Clasificación Bristol43
Se basa en la RM. Fue descrita por Hepple et al. Se distinguen cinco grados:
Grado I. Lesiones condrales únicas;
Grado IIa. Lesiones condrales asociadas con fracturas subcondrales y edema en la estructura del hueso circundante;
Grado IIb. Lesiones condrales asociadas con fracturas subcondrales pero sin edema en la estructura del hueso circundante;
Grado III. Fragmento condral elevado pero no desplazado;
Grado IV. Fragmento condral elevado y desplazado;
Grado V. Desarrollo de un quiste subcondral.
Clasificación de Cheng y Ferkel (1995)27
La llegada de la artroscopía al tratamiento de estas lesiones a finales de la década de 1980 incorporó un elemento “palpatorio” adicional muy interesante. Se basa en el aspecto quirúrgico de la lesión y se proponen seis estadios:
Estadio A. Cartílago liso y blando;
Estadio B. Cartílago rugoso;
Estadio C. Fibrilación y fisuras;
Estadio D. Válvula o hueso descubierto;
Estadio E. Secuestro no desplazado;
Estadio F. Fragmento desplazado.
Clasificación de Mintz y Tashjian (2003)28
Es una clasificación RM-artroscópica, realizada a partir de un estudio retrospectivo de 54 pacientes con una sensibilidad del 95%, especificidad del 100%, VPN del 88% y VPP del 100%. Se distinguen seis estadios:
Estadio 0. Cartílago normal;
Estadio 1. Cartílago intacto con señal de RM anómala;
Estadio 2. Fisuras o lesiones fibrilares cartilaginosas con hueso intacto;
Estadio 3. Desprendimiento cartilaginoso o hueso subcondral expuesto;
Estadio 4. Fragmento cartilaginoso libre no
desplazado;
Estadio 5. Fragmento libre desplazado.
Etiopatogen EtiopatogenEtiopatogen Etiopatogeniaiaiaia1,5,6
Se han propuesto un gran número de hipótesis sobre el origen de estas lesiones osteocondrales: simplemente la abundancia de nombres utilizados refleja esta confusión.
Existen formas traumáticas con fractura atribuible a cizallamiento real, como Bernt y Harty12 demostraron, pero no se deben desechar los otros mecanismos fisiopatológicos, es decir, la posibilidad de una lesión sin una historia traumática, preferentemente situada en el lado medial29. Estas formas necróticas sugieren otras etiologías: vascular o sinovial, con o sin un contexto microtraumático, hiperpresión localizada, etc.
Teniendo en cuenta la clasificación “FOG” dada por Doré y Rosset, se reconoce un mecanismo de cizallamiento para las fracturas osteocondrales en las formas “F”, pudiendo las fracturas ser nuevas o evolucionadas en función del momento del diagnóstico.
¿Pero, cuál sería el mecanismo en juego en las otras formas?
En las formas de tipo “O”, un fragmento de cartílago con un espesor variable del hueso subcondral con necrosis avascular se aísla del resto del hueso. El cartílago en contacto con el líquido sinovial permanece normal. Puede ser continuo (no hay comunicación entre la cavidad de la articulación y el surco que rodea el secuestro), o discontinuo, con todas las posibilidades intermedias entre fisura y un fragmento libre en la articulación.
Repetidos traumatismos o microtraumatismos pueden resultar en la individualización de un fragmento osteocondral no desplazado. Aislado de su base ósea, podría evolucionar ya sea hacia la pseudoartrosis con la aparición de un secuestro correspondiente a su
necrosis o hacia la consolidación de la fractura30. Las transiciones desde la forma “F” a la forma “O”
argumentan a favor de la etiología traumática de las formas “O”, en particular en las lesiones laterales. Sin embargo, durante una lesión por inversión, la contusión del ángulo superomedial del astrágalo bajo la tibia secundariamente puede convertirse en el lecho de una lesión “O”, que pudo no ser diagnosticada hasta mucho más tarde, cuando el traumatismo inicial se ha olvidado. Esta hipótesis, como la hipótesis de la hiperpresión medial, al no implicar un traumatismo como causante de la fractura, parece útil para explicar estas ubicaciones. Algunos autores han demostrado que el centro de distribución de la presión en la articulación talocrural está ligeramente medializado.
Tales tensiones podrían ser la causa de modificaciones metabólicas asociadas con microfracturas, que podrían terminar en necrosis localizada y la aparición de un fragmento de tipo “O” o un quiste óseo. Esta teoría podría explicar las lesiones mediales, en ausencia de una historia traumática y lesiones bilaterales que se pueden producir en el retropié varo.
Las lesiones tipo “G” también podrían derivarse de tensiones excesivas en el lado medial de la cúpula del astrágalo, asociadas con modificaciones vasculares o metabólicas, lo que lleva a la necrosis profunda más lejos del hueso subcondral que en las lesiones tipo “O”.
Las formas Las formas Las formas
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“G”, generalmente mediales, resultan de otras causas. Es probable que las formas “F” y “O”
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Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico1,5,6 Clínica
Generalmente se presenta como un tobillo doloroso asociado a otros signos y síntomas totalmente inespecíficos (dolor en una localización que no siempre guarda relación con el sitio de la lesión, bloqueo, resalto [click], inestabilidad, tumefacción) con limitación moderada de las amplitudes articulares.
Es fundamental conocer si existió un antecedente traumático, ya que en general se trata de pacientes jóvenes y deportistas. Así, a continuación de un esguince, este diagnóstico debe descartarse para no atribuir los dolores a simples secuelas ligamentarias, sin olvidar que las asociaciones lesionales son frecuentes.
Imagenología
El diagnóstico se basa en los estudios de imagen:
Radiografía. Las radiografías simples siguen siendo indispensables. Se debe contar con un frente de cuello de pie con 20° de rotación interna para mostrar claramente la cúpula del astrágalo, y con un perfil de cuello de pie;
Centellograma óseo. A pesar de que no establece el diagnóstico, sigue siendo un examen a veces útil en la exploración de un dolor inexplicable en el retropié o mediopié;
TC. La TC, pero particularmente la artro-TC, sería el método de elección para analizar en detalle la trama
ósea y la cubierta cartilaginosa proporcionada por la artrografía (Fig. 6). Es obligatorio efectuarla con cortes milimétricos con reconstrucción y permite confirmar o establecer un diagnóstico (ya que esta fractura es difícilmente visible en la radiografía), localizar un cuerpo extraño, demostrar un secuestro o una geoda, determinar la extensión o la profundidad de una necrosis. La presencia de una fisura, su profundidad y la persistencia en los distintos cortes son signos indirectos del carácter estable del fragmento, que es un elemento esencial de la valoración preterapéutica31,32. Sin embargo, la artro- TC, a pesar de su superioridad potencial, es una especie de excepción francesa: los autores en otras partes, excepto Ferkel, tienen poca experiencia con ella;
Fig. 6. Artro-TC, corte coronal; forma “O” en el sector superomedial. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.
RM. También se utiliza para el diagnóstico, pero el análisis óseo es menos preciso que con la TC (Fig. 7 a, b). Ambos exámenes proporcionan resultados similares33, aunque la RM puede ser superior para el diagnóstico26 y se puede observar una mayor superficie y profundidad en lesiones mediales en comparación con lesiones laterales34. A pesar de que su interpretación puede ser delicada, tiene sus propias ventajas en el suministro de información tanto sobre componentes articulares y extraarticulares. También puede detectar modificaciones vasculares sin fractura subyacente y en ciertos casos distinguir entre una lesión reciente y una antigua;
Fig. 7. A, B. RM en T1 y T2; forma “O” en el sector lateral.
Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus:
Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.
En la práctica, el procedimiento depende del contexto.
En traumatología, el estudio básico es la radiografía simple35, complementada en caso necesario con una TC. En el contexto crónico de un tobillo doloroso, si las radiografías proporcionan un diagnóstico y si la cirugía parece necesaria, la artro-TC sigue siendo el examen que mejor puede analizar la localización y extensión de una lesión, así como la cubierta cartilaginosa. También puede ser útil para el seguimiento a mediano y largo plazo. Si por el contrario, la radiografía inicial es normal, la RM parece preferible para el diagnóstico.
También se pueden evaluar tanto las estructuras articulares y extraarticulares. Se puede completar con una artro-TC si, a pesar del diagnóstico, sigue siendo insuficiente en la planificación de cualquier cirugía que pueda ser necesaria.
Evoluci Evoluci Evoluci
Evolución y pronósticoón y pronósticoón y pronósticoón y pronóstico1
La evolución de estas lesiones es totalmente imprevisible. Muy a menudo no existe paralelismo entre el tamaño de lesión y la intensidad de los signos funcionales. Sin embargo, se advierte un carácter evolutivo global, pues estas lesiones, cualquiera que sea su magnitud, forman el lecho de una artrosis del tobillo, a la que por otra parte pueden asociarse.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
En la actualidad existe una gran variedad de opciones terapéuticas para las lesiones osteocondrales del astrágalo: manejo conservador, tratamiento ortopédico y cirugía en todas sus formas. Dentro del tratamiento quirúrgico se destacan las técnicas de estimulación de la médula ósea (microfractura artroscópica); el transplante osteocondral autólogo; el aloinjerto osteocondral y; por último, las técnicas más recientes que implican la implantación de condrocitos autólogos y el transplante de células derivadas de la médula ósea. Todas estas técnicas parecen lograr buenos resultados si se analizan individualmente, aunque no está claro si existe superioridad de alguna técnica cuando se analiza su aplicación según determinadas características de la lesión (estadio, tamaño, etc.) o del paciente (edad, sexo, duración de los síntomas, etc.).
OBJETIVO
La presente revisión bibliográfica se centra en las principales opciones de tratamiento quirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo, analizando indicaciones de las distintas modalidades terapéuticas y resultados obtenidos sobre todo en cuanto a funcionalidad y dolor.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo las siguientes bases de datos: PubMed, Biblioteca Virtual en Salud y Timbó (Trama Interinstitucional Multidisciplinaria de Bibliografía Online). El período de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Se utilizaron las siguientes palabras clave: osteochondral; osteochondritis; lesion;
talus; arthroscopy; mosaicplasty; graft; transplantation;
chondrocyte.
Todo estudio que reportara información sobre el tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo fue considerado potencialmente relevante y seleccionado para un análisis primario. Se prestó atención específica a los estudios que describían los parámetros de resultados clínicos después del tratamiento quirúrgico.
Fueron identificados un total de 32 estudios de tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo. Los resúmenes de los 32 estudios fueron evaluados en un screening primario. Se extrajeron los datos sobre las características del estudio y su diseño, Nivel de Evidencia, características del defecto del cartílago, técnica quirúrgica, procedimientos quirúrgicos asociados, seguimiento clínico, y los resultados del tratamiento. Se prestó especial atención a la extracción de los datos que describen la eficacia clínica de la reparación del cartílago articular, incluyendo scores de función del tobillo, escalas de dolor, y datos cualitativos de reparación del cartílago en la RM postoperatoria, o información histológica de la reparación del cartílago.
Se incluyeron sólo los estudios que informaban sobre el tratamiento quirúrgico. Se evaluó el Nivel de Evidencia según lo publicado en The Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume)36. Todos los estudios prospectivos aleatorizados y controlados (Nivel I y II) y todos los estudios prospectivos o retrospectivos con o sin grupos de control (Nivel III y IV) fueron aceptados para su inclusión en el estudio si proporcionaban mediciones clínicas sobre el resultado con un seguimiento de ≥1 año después de la cirugía.
Además, fueron excluidos los estudios con lesiones osteocondrales de otras regiones (por ejemplo, la rodilla).
Varias herramientas se han utilizado para el análisis de los resultados en los estudios incluidos en esta revisión bibliográfica: American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score (AOFAS)(Fig. 8), cuestionarios de satisfacción subjetiva, escala analógica visual (VAS) para el dolor, score de Karlsson- Peterson, nivel de actividad de Tegner, escala de Sefton de estabilidad articular, SF-12 Health Survey, score MOCART.
