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Cromomicosis A propósito de dos casos

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A propósito de dos casos

María Elena Manzur1, Lorena Canonici2, María del Huerto Monteros3y Mirtha Morichelli2

RESUMEN : Se presentan dos casos de cromomicosis, de diferente sexo, ambos oriundos de Paraguay, con lesiones de distinta localización, cuyo agente etiológico fue Fonsecae Pedrosoi.

Ambos respondieron al tratamiento con itraconazol 400 mg/día, sin que se presenten efectos indeseables. El tiempo de tratamiento promedio fue de 6 meses para ambos con muy buena evolución.

La cromomicosis es una enfermedad producida por hongos dematiáceos de distribución universal, de climas tropicales y subtropicales. La lesión consiste en un nódulo rojo-violáceo que se ulcera volviéndose vegetante para luego formar placas infiltradas y costrosas, que mu­

chas veces evolucionan a la fibrosis cicatriza!. Se han ensayado múltiples tratamientos todos con resultados variables, siendo el itraconazol con el que mejor respuesta se logró en la mayo­

ría de las series publicadas.

Palabras claves: cromomicosis - tratamiento.

ABSTRACT: We present two cases of chromomycosis from Paraguay (1 male and 1 female), caused by Fonsecae Pedrosoi. Both responded well to ltraconazole 400 mg/d, with good tole­

rance (average duration : six months).

Chromomycosis is a disease produced by Dematiaceous fungi, with universal distribution in tropical and subtropical climates. The lesions is a violaceous-red nodule that ulcerates, evol­

ving into vegetating plaques with crusting. In time, sorne areas evolve a cicatricial fibrotic reac­

tion. Multiple treatments have been tested, ali with variable results. ltraconazole has sown bet­

ter results, in the majority of the published series.

Key words: Chromomycosis - Treatment.

Arch. Argent. Dermatol. 55:245-249, 2005

INTRODUCCION hallamos en el norte de nuestro país y también en paí­

ses limítrofes como Paraguay, Brasil y Uruguay2•

La cromomicosis fue descrita por primera vez en el año 1915 por Lane y Mediar. A. Pedroso en 19111 de­

muestra la presencia del parásito en los cortes histológi­

cos.

Es considerada una micosis profunda subcutánea producida por hongos dematiáceos, de distribución uni­

versal, especialmente en climas tropicales y subtropi­

cales. Los agentes habitualmente cultivados son Fon­

secaea pedrosoi, el más frecuente, Phialophora verru­

gosa, Cladosporium carrioni y muy raramente Fonsecaea compacta.

Estos agentes penetran en el organismo humano por traumatismos cutáneos o mucosos, afectando todas las capas de la piel, pudiendo extenderse a tejidos blandos y casi excepcionalmente a hueso y articulaciones. La

División Dermatología. Hospital B. Rivadavia.

1 Médica dermatóloga. Jefa del Servicio de Dermatología.

2 Médica concurrente. Cursista 2do año SAO.

3 Médica concurrente. Cursista 3"' año SAO.

Recibido: 1-8-2005.

Aceptado para publicación: 27-9-2005.

Se presentan dos casos clínicos de cromomicosis que consultaron en nuestro servicio en los dos últimos años (2003-2004).

CASOS CLINICOS

Caso 1:

Paciente oriundo de Paraguay, de 70 años de edad, que refería padecer esta afección desde hacía 1 O años habien­

do recibido algún tratamiento en su país que no podía es­

pecificar.

Al examen físico presentaba lesiones de aspecto tumo­

ral, de coloración violácea, consistencia duro-elástica y su­

perficie verrugosa, que afectaban pie y pierna derecha. En tercio superior de la misma pierna presentaba otra lesión más pequeña pero de iguales características a las descri­

tas anteriormente.

Se realizó rutina de laboratorio completa que mostró:

VSG: 40 mm; linfocitos: 17%.

Biopsia escisional: protocolo N2 18361 O (Dr. Lascano

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González): tejido cutáneo con hiperplasia de la epidermis e intenso infiltrado inflamatorio crónico en dermis con presen­

cia de células gigantes multinucleadas en las cuales se ob-

Flg. 1: Pierna derecha: lesiones verrugosas de aspecto tumoral con borde superior neto.

Flg. 2: Evolución luego de 6 meses de tratamiento.

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servan elementos tabicados y pigmentados redondeados y agrupados. Características compatibles con cromomicosis.

Examen micológico directo (Dr. Ricardo Negroni): presen­

cia de cuerpos fumagoides. Cultivo (Dr. Ricardo Negroni):

positivo para Fonsecae pedrosoi.

Rx de miembro afectado: sin alteraciones óseas.

Tratamiento: itraconazol 400 mg/día durante 9 meses, con resolución de las lesiones clínicas. Biopsia y cultivo negati­

vos, repetidas 2 veces con intervalo de un mes.

Caso 2

Paciente de sexo femenino, 73 años de edad, trabaja­

dora rural de nacionalidad paraguaya, que al momento de la consulta presentaba en miembro superior izquierdo placas verrugosas, exofíticas, de color marrón viólaceo, de bordes eritematosos irregulares y supurativos, de 3 años de evolu­

ción.

Antecedentes personales: DBT tipo 2 y HTA medicada.

Laboratorio: eosinófilos: 16%; VSG: 30mm; glucemia: 187 mg/dl.

Rx ósea: normal.

Biopsia escicional(protocolo 257273) (Dr. Lascano Gonzá­

lez): epidermis con marcada hiperplasia seudoepiteliomato­

sa, dermis papilar y reticular con múltiples focos supurativos con células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans que contienen múltiples cuerpos escleróticos dematiáceos.

Examen micológico directo(Dr. Negroni): presencia de cuer­

pos fumagoides.

Cultivo (Dr. Negroni): Fonsecae pedrosoi.

Tratamiento: itraconazol 400 mg/día hasta el día de la fe­

cha, mejorando notablemente (lleva hasta la fecha 6 meses de tratamiento).

COMENTARIO

Esta micosis es considerada profunda por afectar epi­

dermis, dermis y celular subcutáneo, resultante de la implantación traumática del microorganismo.

La mayoría de los agentes etiológicos se encuentran dentro de los Eumycota, subdivisión fungi imperfecti, cla­

se Hyfomicetes, orden moniliaes, familia Demateaceae, tipos dimórficos o trimorficose.

En orden decreciente de frecuenciaª:

Fonsecaea Pedrosoi (el más frecuente en todo el mundo)

Compacta Dermatidis

Phialophora Verrucosa (segundo en frecuencia) Jeanselmii

Gougerotii Cladophialophora Ajelloi

Cladosporium Carrionii (Australia, Venezuela y sur de Africa) Rhinocladiella Cerophilum

Aquaspera Taemolella Wangiella

Boppi Dermatitides

Arch. Argent. Dermatol.

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- Verrucosa - En placa - Cicatriza!

Pardo Castello y col. las clasifican en6:

- Verrugosa - Tuberculoide - Sifiloide - Psoriasiforme

- Cicatriza! elefantiásica

La afección comienza por un nódulo rojo os­

curo o violáceo que se ablanda, se ulcera, se vuel­

ve verrugoso y vegetante. Luego de semanas o meses estas lesiones coalescen formando pla­

cas grandes verrugosas encostradas7•

Flg. 3: Antebrazo izquierdo: lesiones en placas verrugosas exofíticas de bor­

des irregulares con límites netos.

Clínicamente pueden presentarse como lesio­

nes tumorales, donde es típico el aspecto en co­

liflor y la eliminación transepitelial de los cuerpos fumagoides que se observan como puntos negros (black dots). Las lesiones generalmente se loca­

lizan en miembros inferiores pero también pue­

den verse en brazos, tronco, cuello y manos. Nor­

malmente no compromete hueso ni músculo, tam­

poco presenta fístulas como ocurre en los mice­

tomas.

Fig. 4: Antebrazo izquierdo: lesión vista a mayor aumento.

Se encuentran con más frecuencia en climas tropi­

cales y subtropicales; en nuestro país en la región no­

reste. Puede ser aislado del suelo, suciedad, maderas, en los que se encuentra en forma saprofítica.

Penetra por traumatismos a través de la piel; por ésto se observa generalmente en trabajadores rurales. Al in­

gresar al organismo produce una reacción por hipersen­

sibilidad celular.

La alteración de la inmunidad celular por una posi­

ble deficiencia a nivel de los linfoticos T sería una de las hipótesis por la cual algunos pacientes desarrollarían la enfermedad4•

Carrión en 1950 describió 5 tipos de lesiones que parecen seguir un patrón relativamente específico a medida que progresa la enfermedad, desde pápula has­

ta fibrosis cicatrizal5.

- Nodular - Tumoral

Tomo 55 n2 6, Noviembre-Diciembre 2005

La diseminación se produce fundamentalmen­

te por autoinoculación, aunque ocasionalmente puede hacerlo por vía linfática o hemáticaª.

Es importante recordar que no se transmite de persona a persona.

Las infecciones recurrentes pueden llevar al linfedema y la elefantiasis9•

No compromete la vida del individuo pero sí la calidad de la misma, ya que produce trastornos en la función del miembro afectado.

En algunas pocas oportunidades se ha des­

crito carcinoma de células escamosas sobre las lesiones10.

Es rara la presentación en niños. Con respecto al sexo se coincide en que afectaría ambos sexos por igual, aunque los hombres están más expuestos por la forma y el tipo de trabajo. En los climas secos donde Clados­

poriun carrionni es a menudo el agente etiológico, las series muestran más incidencia en las mujeres5•

El diagnóstico es relativamente sencillo, pudiendo realizarse por examen directo de las escamas diluidas en HOK que muestran los cuerpos de Mediar o células fumagoides o cuerpos escleróticos, que son estructuras redondeadas de 4 a 15 micras de pared gruesa y color marrón, con o sin divisiones, y que pueden estar solas o aisladas dentro de los macrófagos o células gigantes. .

El cultivo puede hacerse en medio de Saboureaud con antibióticos, Saboureaud simple, agar extracto de malta o agar Borelli.

Las colonias de los distintos agentes son muy pare-

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Flg. 5: Histopatología: se observa hiperplasia seudoepiteliomato­

sa.

cidas entre sí, de color gris oscuro o negro (de allí el nombre de cromo), de aspecto velloso aterciopelado; la diferenciación de géneros se hace por microscopía de acuerdo a los tipos o formas de conidios.

La cromomicosis se caracteriza por hiperplasia seu­

doepiteliomatosa y microabcesos queratolíticos. Se en­

cuentran en el tejido hitas dematiáceas y cuerpos escle­

róticos pero usualmente sólo se encuentran los cuerpos escleróticos en áreas de inflamación dérmica.

Los cuerpos escleróticos son redondeados con pa­

red gruesa de color marrón, de 5 -12 µm, muriformes.

Se debe este nombre a la presencia de septos verti­

cales y horizontales en la célula. Originalmente se des­

cubrió que éstos son agrupamientos de levaduras en forma de blastocitos, de allí el nombre de cromoblas­

tomicosis. Los cuerpos escleróticos representan la for­

ma vegetativa de hongos fenotípicamente detenidos entre el estadio de levadura e hifa y se forman en res­

puesta al medio ambiente que rodea al hongo 11• Acom­

paña a éstos un infiltrado focal o difuso compuesto por linfocito, PMN, células plasmáticas, eosinófilos y ocasionalmente células de Langerhans o células gi-

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Flg. 6: Presencia de cuerpos fumagoides dentro y fuera de las cé­

lulas gigantes multinucleadas.

gantes tipo cuerpo extraño.

Los diagnósticos diferenciales de la cromomicosis sonª:

Leishmaniasis

Esporotricosis

TBC verrugosa

Blastomicosis

Micetomas

Lepra

Sífilis tardía

Pioderma vegetante

Epiteliomas.

Para la cromomicosis se han ensayado múltiples tra­

tamientos 12, desde vitamina 02, lugol, termoterapia, 5- fluorocitocina que se asocia a anfotericina B, todos con resultados variables. El nitrógeno líquido y láser se usan como coadyuvantes al tratamiento.

El itraconazol en dosis de 200-400 mg/día ya sea solo o asociado a 5-flurocitocina a razón de 50-100 mg/

kg/día por varios meses, ha dado muy buenos resulta­

dos.

Arch. Argent. Dermatol.

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Las respuestas de estos hongos a diversos antifún­

gicos no parecen diferir de manera significativa, aunque existen evidencias que Cladosporium carrionii responde con mayor rapidez a esta droga13•

Los nuevos agentes antimicóticos como el voricona­

zol y las neumocandinas muestran actividad in vitro pro­

misoria contra los agentes de la cromomicosis5•

El itraconazol actuaría a nivel del citocromo P450, inhibiendo la síntesis de ergosterol, componente lipoídi­

co de las membranas fúngicas, pero también inhibiendo la síntesis de colesterol a nivel de la membrana de linfo­

citos humanos, este último considerado un efecto cola­

teral transitorio 14•

La administración concomitante de rifampicina, inhi­

bidores H, antiácidos y fenitoína con itraconazol reduce los niveles séricos de este último15•

Como efectos colaterales se destacan:

Leucopenia

Trastornos gastrointestinales

Elevación de triglicéridos y enzimas hepáticas Descenso de niveles de potasio.

Ninguno de estos efectos se produjo en nuestro pa- ciente ·

Criterios de curación14

Clínicos: cura completa de todas las lesiones con cicatriz.

Micológicos: ausencia de parásitos en el examen directo y cultivo negativo. Persistencia de estos hallaz­

gos en 3 biopsias consecutivas mensuales.

Histológicos: ausencia de parásitos, desaparición de los microabscesos y reemplazo del infiltrado granu­

lomatoso por un infiltrado crónico y fibrosis. Persisten­

cia de estos hallazgos en 3 biopsias consecutivas men­

suales.

COMENTARIO FINAL

Motiva este trabajo poner de manifiesto una patolo­

gía social, crónica y discapacitante que se presenta en trabajadores rurales a los que si se les proveyera de los elementos mínimos de bioseguridad e higiene no se in­

fectarían. Cabe destacar que nuestros pacientes son tra­

bajadores rurales de muy bajos recursos económicos, con escasa educación sanitaria, y debido a que esta micosis subcutánea en general tiene poca sintomato­

logía, llevó a que los pacientes consultaran en forma tardía.

Resaltamos la buena evolución de nuestros pacien-

Tomo 55 nº 6, Noviembre-Diciembre 2005

tes con el tratamiento instaurado sin presentarse hasta la fecha efectos colaterales.

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Dirección postal:

M.E. Manzur Bauness 2820. 1° 5 1431 Capital

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