A propósito de dos casos
María Elena Manzur1, Lorena Canonici2, María del Huerto Monteros3y Mirtha Morichelli2
RESUMEN : Se presentan dos casos de cromomicosis, de diferente sexo, ambos oriundos de Paraguay, con lesiones de distinta localización, cuyo agente etiológico fue Fonsecae Pedrosoi.
Ambos respondieron al tratamiento con itraconazol 400 mg/día, sin que se presenten efectos indeseables. El tiempo de tratamiento promedio fue de 6 meses para ambos con muy buena evolución.
La cromomicosis es una enfermedad producida por hongos dematiáceos de distribución universal, de climas tropicales y subtropicales. La lesión consiste en un nódulo rojo-violáceo que se ulcera volviéndose vegetante para luego formar placas infiltradas y costrosas, que mu
chas veces evolucionan a la fibrosis cicatriza!. Se han ensayado múltiples tratamientos todos con resultados variables, siendo el itraconazol con el que mejor respuesta se logró en la mayo
ría de las series publicadas.
Palabras claves: cromomicosis - tratamiento.
ABSTRACT: We present two cases of chromomycosis from Paraguay (1 male and 1 female), caused by Fonsecae Pedrosoi. Both responded well to ltraconazole 400 mg/d, with good tole
rance (average duration : six months).
Chromomycosis is a disease produced by Dematiaceous fungi, with universal distribution in tropical and subtropical climates. The lesions is a violaceous-red nodule that ulcerates, evol
ving into vegetating plaques with crusting. In time, sorne areas evolve a cicatricial fibrotic reac
tion. Multiple treatments have been tested, ali with variable results. ltraconazole has sown bet
ter results, in the majority of the published series.
Key words: Chromomycosis - Treatment.
Arch. Argent. Dermatol. 55:245-249, 2005
INTRODUCCION hallamos en el norte de nuestro país y también en paí
ses limítrofes como Paraguay, Brasil y Uruguay2•
La cromomicosis fue descrita por primera vez en el año 1915 por Lane y Mediar. A. Pedroso en 19111 de
muestra la presencia del parásito en los cortes histológi
cos.
Es considerada una micosis profunda subcutánea producida por hongos dematiáceos, de distribución uni
versal, especialmente en climas tropicales y subtropi
cales. Los agentes habitualmente cultivados son Fon
secaea pedrosoi, el más frecuente, Phialophora verru
gosa, Cladosporium carrioni y muy raramente Fonsecaea compacta.
Estos agentes penetran en el organismo humano por traumatismos cutáneos o mucosos, afectando todas las capas de la piel, pudiendo extenderse a tejidos blandos y casi excepcionalmente a hueso y articulaciones. La
División Dermatología. Hospital B. Rivadavia.
1 Médica dermatóloga. Jefa del Servicio de Dermatología.
2 Médica concurrente. Cursista 2do año SAO.
3 Médica concurrente. Cursista 3"' año SAO.
Recibido: 1-8-2005.
Aceptado para publicación: 27-9-2005.
Se presentan dos casos clínicos de cromomicosis que consultaron en nuestro servicio en los dos últimos años (2003-2004).
CASOS CLINICOS
Caso 1:
Paciente oriundo de Paraguay, de 70 años de edad, que refería padecer esta afección desde hacía 1 O años habien
do recibido algún tratamiento en su país que no podía es
pecificar.
Al examen físico presentaba lesiones de aspecto tumo
ral, de coloración violácea, consistencia duro-elástica y su
perficie verrugosa, que afectaban pie y pierna derecha. En tercio superior de la misma pierna presentaba otra lesión más pequeña pero de iguales características a las descri
tas anteriormente.
Se realizó rutina de laboratorio completa que mostró:
VSG: 40 mm; linfocitos: 17%.
Biopsia escisional: protocolo N2 18361 O (Dr. Lascano
245
González): tejido cutáneo con hiperplasia de la epidermis e intenso infiltrado inflamatorio crónico en dermis con presen
cia de células gigantes multinucleadas en las cuales se ob-
Flg. 1: Pierna derecha: lesiones verrugosas de aspecto tumoral con borde superior neto.
Flg. 2: Evolución luego de 6 meses de tratamiento.
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servan elementos tabicados y pigmentados redondeados y agrupados. Características compatibles con cromomicosis.
Examen micológico directo (Dr. Ricardo Negroni): presen
cia de cuerpos fumagoides. Cultivo (Dr. Ricardo Negroni):
positivo para Fonsecae pedrosoi.
Rx de miembro afectado: sin alteraciones óseas.
Tratamiento: itraconazol 400 mg/día durante 9 meses, con resolución de las lesiones clínicas. Biopsia y cultivo negati
vos, repetidas 2 veces con intervalo de un mes.
Caso 2
Paciente de sexo femenino, 73 años de edad, trabaja
dora rural de nacionalidad paraguaya, que al momento de la consulta presentaba en miembro superior izquierdo placas verrugosas, exofíticas, de color marrón viólaceo, de bordes eritematosos irregulares y supurativos, de 3 años de evolu
ción.
Antecedentes personales: DBT tipo 2 y HTA medicada.
Laboratorio: eosinófilos: 16%; VSG: 30mm; glucemia: 187 mg/dl.
Rx ósea: normal.
Biopsia escicional(protocolo 257273) (Dr. Lascano Gonzá
lez): epidermis con marcada hiperplasia seudoepiteliomato
sa, dermis papilar y reticular con múltiples focos supurativos con células gigantes multinucleadas de tipo Langerhans que contienen múltiples cuerpos escleróticos dematiáceos.
Examen micológico directo(Dr. Negroni): presencia de cuer
pos fumagoides.
Cultivo (Dr. Negroni): Fonsecae pedrosoi.
Tratamiento: itraconazol 400 mg/día hasta el día de la fe
cha, mejorando notablemente (lleva hasta la fecha 6 meses de tratamiento).
COMENTARIO
Esta micosis es considerada profunda por afectar epi
dermis, dermis y celular subcutáneo, resultante de la implantación traumática del microorganismo.
La mayoría de los agentes etiológicos se encuentran dentro de los Eumycota, subdivisión fungi imperfecti, cla
se Hyfomicetes, orden moniliaes, familia Demateaceae, tipos dimórficos o trimorficose.
En orden decreciente de frecuenciaª:
Fonsecaea Pedrosoi (el más frecuente en todo el mundo)
Compacta Dermatidis
Phialophora Verrucosa (segundo en frecuencia) Jeanselmii
Gougerotii Cladophialophora Ajelloi
Cladosporium Carrionii (Australia, Venezuela y sur de Africa) Rhinocladiella Cerophilum
Aquaspera Taemolella Wangiella
Boppi Dermatitides
Arch. Argent. Dermatol.
- Verrucosa - En placa - Cicatriza!
Pardo Castello y col. las clasifican en6:
- Verrugosa - Tuberculoide - Sifiloide - Psoriasiforme
- Cicatriza! elefantiásica
La afección comienza por un nódulo rojo os
curo o violáceo que se ablanda, se ulcera, se vuel
ve verrugoso y vegetante. Luego de semanas o meses estas lesiones coalescen formando pla
cas grandes verrugosas encostradas7•
Flg. 3: Antebrazo izquierdo: lesiones en placas verrugosas exofíticas de bor
des irregulares con límites netos.
Clínicamente pueden presentarse como lesio
nes tumorales, donde es típico el aspecto en co
liflor y la eliminación transepitelial de los cuerpos fumagoides que se observan como puntos negros (black dots). Las lesiones generalmente se loca
lizan en miembros inferiores pero también pue
den verse en brazos, tronco, cuello y manos. Nor
malmente no compromete hueso ni músculo, tam
poco presenta fístulas como ocurre en los mice
tomas.
Fig. 4: Antebrazo izquierdo: lesión vista a mayor aumento.
Se encuentran con más frecuencia en climas tropi
cales y subtropicales; en nuestro país en la región no
reste. Puede ser aislado del suelo, suciedad, maderas, en los que se encuentra en forma saprofítica.
Penetra por traumatismos a través de la piel; por ésto se observa generalmente en trabajadores rurales. Al in
gresar al organismo produce una reacción por hipersen
sibilidad celular.
La alteración de la inmunidad celular por una posi
ble deficiencia a nivel de los linfoticos T sería una de las hipótesis por la cual algunos pacientes desarrollarían la enfermedad4•
Carrión en 1950 describió 5 tipos de lesiones que parecen seguir un patrón relativamente específico a medida que progresa la enfermedad, desde pápula has
ta fibrosis cicatrizal5.
- Nodular - Tumoral
Tomo 55 n2 6, Noviembre-Diciembre 2005
La diseminación se produce fundamentalmen
te por autoinoculación, aunque ocasionalmente puede hacerlo por vía linfática o hemáticaª.
Es importante recordar que no se transmite de persona a persona.
Las infecciones recurrentes pueden llevar al linfedema y la elefantiasis9•
No compromete la vida del individuo pero sí la calidad de la misma, ya que produce trastornos en la función del miembro afectado.
En algunas pocas oportunidades se ha des
crito carcinoma de células escamosas sobre las lesiones10.
Es rara la presentación en niños. Con respecto al sexo se coincide en que afectaría ambos sexos por igual, aunque los hombres están más expuestos por la forma y el tipo de trabajo. En los climas secos donde Clados
poriun carrionni es a menudo el agente etiológico, las series muestran más incidencia en las mujeres5•
El diagnóstico es relativamente sencillo, pudiendo realizarse por examen directo de las escamas diluidas en HOK que muestran los cuerpos de Mediar o células fumagoides o cuerpos escleróticos, que son estructuras redondeadas de 4 a 15 micras de pared gruesa y color marrón, con o sin divisiones, y que pueden estar solas o aisladas dentro de los macrófagos o células gigantes. .
El cultivo puede hacerse en medio de Saboureaud con antibióticos, Saboureaud simple, agar extracto de malta o agar Borelli.
Las colonias de los distintos agentes son muy pare-
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Flg. 5: Histopatología: se observa hiperplasia seudoepiteliomato
sa.
cidas entre sí, de color gris oscuro o negro (de allí el nombre de cromo), de aspecto velloso aterciopelado; la diferenciación de géneros se hace por microscopía de acuerdo a los tipos o formas de conidios.
La cromomicosis se caracteriza por hiperplasia seu
doepiteliomatosa y microabcesos queratolíticos. Se en
cuentran en el tejido hitas dematiáceas y cuerpos escle
róticos pero usualmente sólo se encuentran los cuerpos escleróticos en áreas de inflamación dérmica.
Los cuerpos escleróticos son redondeados con pa
red gruesa de color marrón, de 5 -12 µm, muriformes.
Se debe este nombre a la presencia de septos verti
cales y horizontales en la célula. Originalmente se des
cubrió que éstos son agrupamientos de levaduras en forma de blastocitos, de allí el nombre de cromoblas
tomicosis. Los cuerpos escleróticos representan la for
ma vegetativa de hongos fenotípicamente detenidos entre el estadio de levadura e hifa y se forman en res
puesta al medio ambiente que rodea al hongo 11• Acom
paña a éstos un infiltrado focal o difuso compuesto por linfocito, PMN, células plasmáticas, eosinófilos y ocasionalmente células de Langerhans o células gi-
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Flg. 6: Presencia de cuerpos fumagoides dentro y fuera de las cé
lulas gigantes multinucleadas.
gantes tipo cuerpo extraño.
Los diagnósticos diferenciales de la cromomicosis sonª:
• Leishmaniasis
• Esporotricosis
• TBC verrugosa
• Blastomicosis
• Micetomas
• Lepra
• Sífilis tardía
• Pioderma vegetante
• Epiteliomas.
Para la cromomicosis se han ensayado múltiples tra
tamientos 12, desde vitamina 02, lugol, termoterapia, 5- fluorocitocina que se asocia a anfotericina B, todos con resultados variables. El nitrógeno líquido y láser se usan como coadyuvantes al tratamiento.
El itraconazol en dosis de 200-400 mg/día ya sea solo o asociado a 5-flurocitocina a razón de 50-100 mg/
kg/día por varios meses, ha dado muy buenos resulta
dos.
Arch. Argent. Dermatol.
Las respuestas de estos hongos a diversos antifún
gicos no parecen diferir de manera significativa, aunque existen evidencias que Cladosporium carrionii responde con mayor rapidez a esta droga13•
Los nuevos agentes antimicóticos como el voricona
zol y las neumocandinas muestran actividad in vitro pro
misoria contra los agentes de la cromomicosis5•
El itraconazol actuaría a nivel del citocromo P450, inhibiendo la síntesis de ergosterol, componente lipoídi
co de las membranas fúngicas, pero también inhibiendo la síntesis de colesterol a nivel de la membrana de linfo
citos humanos, este último considerado un efecto cola
teral transitorio 14•
La administración concomitante de rifampicina, inhi
bidores H, antiácidos y fenitoína con itraconazol reduce los niveles séricos de este último15•
Como efectos colaterales se destacan:
• Leucopenia
• Trastornos gastrointestinales
• Elevación de triglicéridos y enzimas hepáticas Descenso de niveles de potasio.
Ninguno de estos efectos se produjo en nuestro pa- ciente ·
Criterios de curación14
• Clínicos: cura completa de todas las lesiones con cicatriz.
• Micológicos: ausencia de parásitos en el examen directo y cultivo negativo. Persistencia de estos hallaz
gos en 3 biopsias consecutivas mensuales.
• Histológicos: ausencia de parásitos, desaparición de los microabscesos y reemplazo del infiltrado granu
lomatoso por un infiltrado crónico y fibrosis. Persisten
cia de estos hallazgos en 3 biopsias consecutivas men
suales.
COMENTARIO FINAL
Motiva este trabajo poner de manifiesto una patolo
gía social, crónica y discapacitante que se presenta en trabajadores rurales a los que si se les proveyera de los elementos mínimos de bioseguridad e higiene no se in
fectarían. Cabe destacar que nuestros pacientes son tra
bajadores rurales de muy bajos recursos económicos, con escasa educación sanitaria, y debido a que esta micosis subcutánea en general tiene poca sintomato
logía, llevó a que los pacientes consultaran en forma tardía.
Resaltamos la buena evolución de nuestros pacien-
Tomo 55 nº 6, Noviembre-Diciembre 2005
tes con el tratamiento instaurado sin presentarse hasta la fecha efectos colaterales.
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