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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
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Copyright de los textos originales 2011. Reservados todos los de- rechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados.
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EDACCIÓNDr. Luis Munuera Martínez Dr. Joaquín Cabot Dalmau Dr. Ramón Cugat Bertomeu Dr. Juan José Rey Zúñiga Dr. Enrique Galindo Andújar Dr. Javier Vaquero Martín Dr. José Achalandabaso Alfonso Dr. Antonio Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Manuel Díaz Samada
Dr. José María Altisench Bosch
Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar
Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Antonio Pérez-Caballer Secretarios de Redacción:
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IRECTIVAA
CTUALPresidente:
Dr. Sergi Massanet José
Vicepresidente:
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Secretario:
Dr. Rafael Canosa Sevillano
Tesorero:
Dr. José Luis Pais Brito
Vocales:
Dr. Ricardo Crespo Romero Dr. Manuel Leyes Vence Dr. Rafael Otero Fernández
S U M A R I O
Editorial ... 7
ORIGINAL Liberación rotuliana externa endoscópica J.A. Ruiz Molina, C. Vázquez Colomo, J.C. Yebra Pareja ... 9
REVISIÓN Lesiones del complejo posterolateral: exploración clínica, diagnóstico e indicaciones quirúrgicas J.A. Guillén, J.M. Altisench ... 12
NOTASTÉCNICAS Plastia de ligamento cruzado anterior anatómica con fijación invertida A. Espejo-Baena, B. Martín-Castilla, J. Serrano-Fernández, A. Espejo-Reina ... 18
Ligamentoplastia de hombro. Nueva técnica F.J. Gómez Cimiano, M. Sánchez Álvarez ... 28
Asegurar un implante de hombro flojo con un tornillo de osteosíntesis R. Arriaza Loureda, P. Codesido Vilar, G. Couceiro Sánchez ... 31
FORMACIÓN AEA Cursos de formación en cadáver de la AEA J.M. Altisench, J.A. Guillén y Comisión de Docencia de la AEA ... 35
Noticias ... 40
Premios y becas ... 41
Agenda ... 42
Normas para la presentación de manuscritos ... 44
V OL . 18 - F ASC . 1 - N ÚM . 44 - A BRIL 2011
C O N T E N T S
Editorial ... 7 ORIGINAL
Endoscopic lateral retinacular release
J.A. Ruiz Molina, C. Vázquez Colomo, J.C. Yebra Pareja ... 9 REVIEW
Lesions of the posterolateral complex: clinical examination, diagnosis and surgical indications
J.A. Guillén, J.M. Altisench ... 12 TECHNICALNOTES
Anatomical ACL-plasty with inverted fixation
A. Espejo-Baena, B. Martín-Castilla, J. Serrano-Fernández, A. Espejo-Reina ... 18 Shoulder ligamentoplasty. New technique
F.J. Gómez Cimiano, M. Sánchez Álvarez ... 28 Securing a loose shoulder implant with an osteosynthesis screw
R. Arriaza Loureda, P. Codesido Vilar, G. Couceiro Sánchez ... 31 AEA FORMATION
Importance of the in mortuis formation courses
J.M. Altisench, J.A. Guillén y Comisión de Docencia de la AEA ... 35
News � 40
Awards ... 41 Agenda ... 42 Instructions for authors ... 44
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.)
V OL . 18 - F ASC . 1 - N O . 44 - A PRIL 2011
Queridos socios y simpatizantes de la Asociación Española de Artroscopia (AEA):
Dos años en la presidencia de esta magnífica asociación nos han permitido colabo- rar e intentar mejorar el desarrollo de la artroscopia en nuestro entorno, aunar las re- laciones con nuestras sociedades afines y estrechar lazos de colaboración con socieda- des extranjeras.
En estos tiempos de restricciones económicas hemos mantenido y a veces superado la calidad y eficacia de nuestras actividades; prueba de ello son la afluencia de asistentes a nuestros eventos, las peticiones de auspicio y el incremento de peticiones por parte de es- pecialistas que quieren formar parte de nuestra asociación.
Mantener y mejorar los cursos de docencia, la política de becas y premios, la revista y la página web han sido algunas de nuestras inquietudes.
Una asociación que, si la próxima asamblea lo permite, tras aceptar y aprobar los esta- tutos, se constituirá en fundación, lo que nos permitirá ser una sociedad sin ánimo de lu- cro, pero sin el nombre sociedad, con las ventajas fiscales que ello comporta y la posibili- dad de permitir una colaboración transparente con las casa comerciales, que se hace más difícil debido al compliance que tienen las empresas.
Todo ello y mucho más es debido a la fabulosa junta que he presidido, junta que ha tra- bajado para la AEA y de la que siempre estaré orgulloso y agradecido: vice, secre, teso- rero, vocales, coordinador de docencia y de relaciones internacionales, nuestro incom- bustible director de los C
UADERNOSy el responsable de la página web y, cómo no, nuestra secretaria técnica, que ha trabajado y trabaja con ardua profesionalidad, y los espónsores que siempre nos han apoyado.
El camino de la AEA, fructífero, solidario, acogedor y experto, se ha hecho gracias a to- dos los presidentes, juntas directivas y colaboradores que han pasado por la misma. El fu- turo es esperanzador, sean cuales sean los proyectos de los próximos presidentes, porque la esencia, la visión, siempre será promocionar y enseñar la artroscopia para conseguir la mejor curación de los pacientes. Si además lo envolvemos y reforzamos con proyec- tos académicos, de fusión o colaboración con otras sociedades nacionales, para salir de
E D I T O R I A L
Editorial
nuestras fronteras e implicarnos más en actividades internacionales, todos ellos serán pa- sos para crecer que nos podrán llevar a la cima de la excelencia.
Creo que la formación en artroscopia debería ser un importante fin de nuestra funda- ción. En los tiempos actuales la creación de un máster, como propusimos al inicio de la le- gislatura, nos daría más autonomía y eficacia sobre la formación a realizar. Pese a que se ha desarrollado con lentitud, hemos estado realizando un programa de formación, el cual está pendiente de entregarse a la universidad para su aprobación, para que pueda ser continuado y configurado en las próximas legislaturas.
Por último, os recuerdo que Tenerife augura otro congreso de gran calidad científica, confeccionado por su presidente y comité científico, que han sabido seleccionar temas que nos serán de gran interés académico. Espero veros allí y saludaros con el máximo ca- riño y cordialidad, tal como os merecéis.
Un abrazo a todos de vuestro presidente,
Dr. Sergi Massanet José
Presidente de la Asociación Española de Artroscopia
Liberación rotuliana externa endoscópica
J.A. Ruiz Molina, C. Vázquez Colomo, J.C. Yebra Pareja
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería
Correspondencia:
Dr. José Ángel Ruiz Molina
c/ Lagunas de Ruidera, 104. 04007. Almería Correo electrónico: joseangel307@gmail.com
Existen diversas técnicas para la liberación del alerón rotuliano (AR). La característica común de los proce- dimientos artroscópicos es la liberación intraarticular.
Presentamos una nueva técnica endoscópica y extraar- ticular para realizar una liberación selectiva del AR respetando la membrana sinovial. Las ventajas de esta técnica son una mejor visualización para su liberación y un mejor control del sangrado manteniendo la homeos- tasis intraarticular.
Presentamos los detalles de una técnica de fácil ejecu- ción con escasas complicaciones y que facilita la recupe- ración de los pacientes de una forma más precoz.
Palabras clave: Artroscopia. Endoscopia. Liberación rotu- liana externa.
Endoscopic lateral retinacular release
A number of techniques have pbeen described and report- ed for the release of the lateral patellar retinaculum, the common feature of all endoscopic procedures being in- tra-articular release. We here present a novel endoscopic and extra-articular technique for selective lateral patellar retinaculum release preserving the sinovial membrane.
The advantages of the presented technique are improved visualization for release and improved bleeding control, perserving intra-articular homeostasis.
We report in detail a simple technique with scarce complica- tions and which facilitates earlier recovery of the patients.
Key words: Arthroscopy. Endoscopy. Lateral retinacular release.
INTRODUCCIÓN
La liberación rotuliana externa (LRE) es un pro- cedimiento habitual en el manejo de los pa- cientes que presentan dolor femoropatelar. Las principales entidades que nos conducen a este cuadro son los síndromes de inestabilidad rotu- liana y los síndromes de hiperpresión rotuliana externa (SHRE).
La evolución natural de estas patologías es hacia una condromalacia rotuliana y finalmen- te a una artrosis femoropatelar. El tratamiento inicial deber ser conservador y, cuando fracasa, puede estar indicado el tratamiento quirúrgi- co mediante LRE. Éste se puede realizar de for- ma aislada en aquellos pacientes con SHRE, o asociado a otros gestos quirúrgicos en casos de inestabilidad.
Los resultados publicados con la técnica de LRE son dispares, oscilando entre el 14 y el
100%(1,2) de resultados satisfactorios, con un promedio general del 73%(3).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Los procedimientos habituales de LRE se reali- zan mediante técnicas de cirugía abierta o bien con técnicas artroscópicas(2-6). Estas últimas son procedimientos en los que la instrumentación y la visión son intraarticulares, realizándose una liberación del alerón rotuliano (AR) desde den- tro hacia fuera.
En la presente técnica, se realiza una liberación selectiva del AR externo extraarticular, respe- tando la sinovial.
El objetivo de la presente publicación es mos- trar una nueva técnica sencilla, fácilmente re- producible y con mínimas complicaciones posquirúrgicas.
Liberación rotuliana externa endoscópica
Colocación del paciente
Es la utilizada habitualmente en la artroscopia de rodilla, procurando colocar el manguito de isquemia lo más proximal posible, para que nos facilite el acceso durante el acto quirúrgico.
Portales
Se realizan dos portales habituales para la ar- troscopia diagnóstica. El portal anterolateral (AL) y el portal anteromedial (AM). Se creará un tercer portal de trabajo superolateral (SL), si- tuado a la altura del polo superior de la rótula, quedando ambos portales unidos por una línea longitudinal imaginaria paralela al borde exter- no rotuliano. Este portal SL es subcutáneo y no penetra en la articulación.
Finalizada la artroscopia diagnóstica y/o tera- péutica de las posibles lesiones intraarticulares, colocamos la rodilla en extensión. A través del portal AL, se crea un espacio subcutáneo que se extiende proximalmente siguiendo el AR has- ta el polo superior de la rótula. La punta de las tijeras Metzenbaum servirá de referencia para crear el portal subcutáneo SL (Figura 1).
Se introduce el artroscopio por el portal AL, y un terminal de radiofrecuencia por el portal SL. Es necesario realizar una limpieza de las ad- herencias subcutáneas para visualizar correcta- mente el AR.
Se recomienda la liberación comenzando des- de distal hacia proximal, respetando la sinovial.
El límite proximal no debe sobrepasar el polo superior de la rótula o las fibras musculares del vasto externo. Distalmente se puede completar la liberación intercambiando la óptica y el ter- minal de radiofrecuencia por los portales ante- riormente descritos. El mismo terminal de ra- diofrecuencia nos permite disecar anterior y posteriormente los bordes del AR liberado de la sinovial, realizándose en todo momento una técnica extraarticular endoscópica.
Finalizado el procedimiento, se baja la presión del manguito de isquemia a unos niveles discre- tamente inferiores a la presión sistólica del pa- ciente, lo que nos va a permitir un mejor control hemostático de los vasos geniculares. Posterior- mente se finaliza la hemostasia bajando com- pletamente el manguito de isquemia.
DISCUSIÓN
La liberación del LRE es un procedimiento am- pliamente utilizado por el cirujano ortopédico, con un alto porcentaje de éxito, con alrededor de un 73% de buenos resultados por término medio(3). Sin embargo, existe una gran variabili- dad de resultados publicados en estudios ante- Figura 1. Liberación endoscópica del AR externo. A y B: Disección subcutánea y creación de los portales AL y SL.
C: Visión por portal AL e instrumentación por portal SL. D: Imagen endoscópica del retináculo extensor. E y F: Liberación del AR con terminal de radiofrecuencia.
A B C
D E F
riores(4-8). Esta variabilidad se justifica por la di- versidad de procedimientos y técnicas, y porque no existen criterios objetivos concretos ni en el diagnóstico ni en las indicaciones quirúrgicas de esta patología.
Dentro de las técnicas de LRE artroscópicas hay diversos procedimientos descritos(1,4,5,7,9,10)
que tienen en común la liberación del AR, pu- diendo ser desde dentro hacia fuera o bien des- de fuera hacia dentro(7), produciéndose en am- bos casos una apertura de la articulación.
Con la técnica que describimos, todo el pro- cedimiento se realiza en un espacio subcutá- neo, liberando el AR y respetando la sinovial.
Al ser un procedimiento extraarticular, no se al- tera la homeostasis intraarticular, lo que facilita la recuperación precoz de los pacientes. Igual- mente, permite un buen control del sangrado, por lo que disminuye la incidencia de complica- ciones derivadas del mismo.
Con las técnicas intraarticulares resulta senci- lla la liberación retinacular proximal, siendo más dificultosa completarla a nivel distal. Sin embar- go, son bien conocidas las complicaciones de- rivadas de un exceso de liberación proximal y de no completar la liberación distal(10-13). Con este nuevo procedimiento de LRE endoscópica, se facilita la visualización del retináculo, lo que permite delimitar con precisión la liberación del mismo y supone una ventaja adicional en cier- tos pacientes, particularmente en los obesos.
CONCLUSIÓN
Es una técnica ampliamente utilizada en nues- tro centro, sencilla, fácilmente reproducible, con mínimas complicaciones posquirúrgicas y que permite una recuperación precoz de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
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Lesiones del complejo
posterolateral: exploración clínica, diagnóstico e
indicaciones quirúrgicas
J.A. Guillén
1, J.M. Altisench
21 Hospital General de Granollers (Barcelona). 2 Clínica Nostra Senyora del Remei. Barcelona
Correspondencia:
Dr. José M.ª Altisench
Correo electrónico: jaltisench@aeartroscopia.com
Las lesiones ligamentosas de la rodilla son muy com- plejas, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento.
Dentro de este grupo de patologías, la lesión del com- plejo posterolateral (CPL) muestra, si cabe, una especial dificultad. Las diferentes estructuras anatómicas que lo constituyen desarrollan de manera específica su función, pero, como parte de un todo en el que se correlaciona con el resto de los estabilizadores ligamentosos de la rodilla, su actividad se potencia. Además, la alta fre- cuencia de afectación combinada de estos elementos estabilizadores, puesta de manifiesto por estudios ana- tómicos y biomecánicos, ha aumentado el interés por estas lesiones. Nos adentramos en esta patología con la intención de ayudar a intuirla conociendo el mecanismo lesivo, sospecharla con la exploración clínica general y específica, diagnosticarla con las pruebas iconográficas de que disponemos y, al fin, exponer las indicaciones quirúrgicas recomendadas actualmente para restablecer el equilibrio de la estabilidad de la rodilla perdido al producirse la lesión del CPL.
Palabras clave: Rodilla. Complejo posterolateral (CPL).
Exploración clínica. Diagnóstico. Tratamiento quirúrgico.
Lesions of the posterolateral complex: clinical examination, diagnosis and surgical indications The ligamentary lesios of the knee are quite complex, both in the diagnostic and in the therapeutic aspects. Within this ample group of conditions, the lesions of the posterolateral complex (PLC) evidence particular difficulties. The various anatomic structures constituting this complex have and perform specific functions, yet, as parts of a whole in which they correlate with the remainder of the ligamentous stabi- lizing structures of the knee, their activities are potentiated.
Furthermore, the high frequency of combined involvement of these stabilizing elements, which has been demonstrated by anatomical and biomechanical studies, has increased the interest devoted to these lesions. We here examine this particular condition with the intention of helping to think of it considering the lesional mechanism, to suspect it in the light of the general and specific clinical examination results, to diagnose it with the image techniques available, and finally of presenting the currently recommended surgical indications for restoring the balance of the knee stability which had been lost when the PLC lesion occurred.
Key words: Knee. Posterolateral complex (PLC). Clinical examination. Diagnosis. Surgical management.
INTRODUCCIÓN
Las estructuras anatómicas que constituyen el complejo posterolateral (CPL) están diseñadas para cumplir una función de resistencia al varo, rotación tibial externa y traslación tibial poste- rior(1). Las causas que producen más frecuente-
mente lesiones del CPL son, por este orden, los traumatismos deportivos, los accidentes de alta energía y las caídas(2).
Los mecanismos lesionales que más frecuen- temente las producen son:
1. Contusión directa posterolateral sobre zona tibial proximal antero-medial, con rodi-
REVISIÓN
lla en extensión, forzándola en hiperextensión y varo.
2. Traumatismo directo proximal tibial poste- rior, con rodilla en flexión y rotación externa.
3. Lesión no traumática: hiperextensión de la rodilla en rotación externa y en varo.
Algunos autores, como E.T. Ricchetti(2), con- sideran que el primero de los mecanismo des- critos produce habitualmente lesiones aisladas, mientras que el resto produce lesiones combina- das. Todos los autores revisados(1-3) coinciden, en contra de lo que se creía hasta hace pocos años, en la baja frecuencia de lesiones aisladas del CPL, que sitúan en torno al 1,6% del total de las le- siones del CPL(4). Además, advierten que las le- siones asociadas del CPL y del ligamento cruzado anterior (LCA), o del CPL y del ligamento cruza- do posterior (LCP) oscilan entre un 43 y un 80%
del total de las lesiones del CPL. Se debe buscar la lesión del CPL cuando se diagnostiquen las le- siones del LCA (Figura 1) y del LCP, puesto que el hecho de no diagnosticarlas correctamente generará una inestabilidad crónica de solución más compleja. No sólo existen lesiones ligamen- tosas asociadas, sino que la afectación del ner- vio ciático poplíteo externo varía entre un 15 y un 30% según los autores(5,6). Finalmente, me- diante un estudio preoperatorio de las fractu- ras de la meseta tibial de tipo IV de Schatzker mediante resonancia magnética nuclear (RMN), M.J. Gardner(7) concluyó que el 68% presentaba lesión asociada del CPL.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
La lesión del CPL determina una alineación en varo de la extremidad, que se manifiesta mar- cadamente en la fase de despegue de la mar- cha y que en algunas ocasiones determina una deambulación en ligera flexión de la rodilla. Los pacientes presentan dolor, edema, equimosis, debilidad en la interlínea lateral e inestabilidad funcional de la rodilla en extensión(8).
Las pruebas específicas se basan en el estudio de la inestabilidad rotacional y en varo que estas lesiones provocan. Las más utilizadas son las si- guientes: test de estrés en varo, test de dial (rota- ción posterolateral) (Figura 2), test de rotación posterolateral externa, reverse pivot-shift test, test de recurvatum en rotación externa, test de cajón posterolateral (Figura 3), test dinámico de desplazamiento posterior (Lachmann) y test de
aprehensión fémoro-patelar permanente(1,4,9). El más utilizado es el test de dial(1).
DIAGNÓSTICO
La inspección y la exploración clínica permi- ten una sospecha diagnóstica que se confir- ma mediante pruebas iconográficas. A nivel Figura 1. Rotura del LCA.
Figura 2. Test de dial.
Figura 3. Cajón posterior.
Lesiones del complejo posterolateral: exploración clínica [...]
radiológico, las radiogra- fías estándar anteroposte- rior y lateral pueden mos- trar fracturas de Segond (avulsión ósea de la cápsu- la del tercio mediolateral del platillo tibial), fractu- ras-avulsiones de la cabe- za peroneal (Figura 4) y fracturas-avulsiones del tu- bérculo de Gerdy. Las pro- yecciones forzadas mues-
tran un aumento anormal de la interlínea externa. Estos hallazgos no son específicos y pueden estar asociados a lesiones aisladas del LCA y del LCP(1,4,9).
La RMN es la mejor prueba para evaluar estas lesiones. El protocolo técnico que se aconseja es la utilización de aparatos de alta intensidad (> 1,5 T) y cortes finos de 2 mm para visualizar completa- mente la cabeza y el estiloides peroneal, además de todas las estructuras ligamentarias(1,3,9).
La artroscopia nos da el signo de drive-through positivo cuando la abertura del espacio articular lateral es mayor de 1 (Figura 5).
Algunos autores defienden la exploración bajo anestesia locorregional y la artroscopia
previa para evaluar las lesiones complejas de rodilla(3,9).
Las lesiones del CPL raramente se presentan aisladas. La confirmación de las lesiones asocia- das (rupturas meniscales, patología del LCA y/
o LCP) es crucial para acertar en la elección del mejor tratamiento.
TRATAMIENTO
La clasificación más utilizada es la de Hughston(10), que se basa en la inestabilidad en varo, y se mide en milímetros la apertura de la interlínea externa. Grado I: esguince sin afec- tación tensional capsuloligamentosa, mínima inestabilidad (0-5 mm). Grado II: lesiones par- ciales, moderada inestabilidad (5-10 mm). Gra- do III: rupturas completas, inestabilidad signi- ficativa (> 10 mm). Otros autores añaden la exploración del incremento rotacional externo a esta clasificación, de manera que las de gra- do I presentan un aumento de este componen- te rotacional externo de 0-5º; las de grado II, de 6-10º, y las de grado III, de > 10º (Tabla 1).
Los grados I y II moderados pueden tratar- se de manera conservadora con buenos resul- tados(1,2). Los grados II severos y los grados III precisan tratamiento quirúrgico, si se quieren evitar pobres resultados funcionales con inesta-
Tabla 1
C
LASIFICACIÓN DELAS LESIONES DELCPL
Grado Apertura del varo Incremento
de la rotación externa Gravedad
I 0-5 mm 0-5º Leve
II 6-10 mm 6-10º Moderada
III > 10 mm > 10º Grave
Figura 4. Fractura-avulsión conminuta de la cabeza peroneal.
Figura 5. Signo de drive-through en el menisco externo.
bilidad en varo y progresión de la lesión cartila- ginosa y meniscal(11).
Mientras que las lesiones agudas (< 3 sema- nas) pueden tratarse mediante la reparación primaria de las estructuras afectadas con bue- nos resultados, las crónicas (> 3 semanas) pre- cisan su reconstrucción(1,2). Esta reconstrucción puede ser anatómica o no. Las no anatómicas persiguen una estabilización primaria del varo mediante procedimientos no isométricos; fue- ron las primeras en utilizarse históricamente: te- nodesis bicipital, adelantamientos de fragmen- tos óseos proximales…(1).
Existen dos grupos de reconstrucciones anató- micas, las peroneales y las tibioperoneales. Las peroneales fueron las que primero reconstruye- ron específicamente ambos ligamentos lesiona- dos (ligamento colateral lateral y ligamento po- plíteo-peroneal), como la descrita por Larson(12), que utiliza el tendón del semitendinoso tuneli- zado en la cabeza del peroné y anclado en el cóndilo femoral lateral. Otros autores prefieren las tibioperoneales, que reconstruyen comple- tamente los tres componentes funcionales del CPL (ligamento colateral lateral, ligamento po- plíteo-peroneal y tendón poplíteo), como La- prade, que utiliza dos túneles femorales sepa- rados y dos injertos tendinosos(2,3).
El tratamiento conservador con movilización precoz en las lesiones de grado I obtiene los mejores resultados. Las lesiones aisladas se tra- tan con una inmovilización en extensión du- rante 4 semanas, seguida de movilización fun- cional progresiva, autorizando carga parcial progresiva a partir de las 6 semanas.
No existe consenso en el tratamiento de las lesiones de grado II. Las moderadas aisladas en pacientes con baja demanda suelen tratarse de forma conservadora. Las severas, con afecta- ción combinada de ligamentos cruzados, evo- lucionan mejor con el tratamiento quirúrgico;
si estas lesiones no se solucionan conjuntamen- te, fallará la reconstrucción individualizada del CPL(2-4,13,14).
En las lesiones de grado III se aconseja el tra- tamiento precoz (antes de las 3 semanas). Los tratados de forma no quirúrgica presentan ma- los resultados funcionales, con pérdida de fuer- za e inestabilidad persistente; radiológicamente el 50% presenta artrosis medial y lateral a par- tir de los 8 años de la lesión.
En cuanto al timing de la intervención, cuan- do la rodilla presenta severas lesiones multi-
ligamentosas, el tratamiento agudo demues- tra mejoría de la estabilidad y de los resultados objetivos y funcionales. No existen estudios es- pecíficos de si el tratamiento precoz (< 3 se- manas) en las lesiones menos severas, con afec- tación aislada del CPL o asociada a una única lesión de un ligamento cruzado, presenta un claro beneficio. En estos últimos casos, se debe conseguir un rango de movilidad de al menos 90º de flexión y extensión completa antes de la cirugía, y la piel y las partes blandas deben permitirla(2-4,13,14).
En resumen, las lesiones del CPL de grado I y las aisladas de grado II se tratan de mane- ra no quirúrgica y con movilización precoz.
Las de grado II, con lesión asociada de liga- mento cruzado, precisan tratamiento quirúr- gico agudo, con reparación del CPL y recons- trucción del ligamento cruzado. Las lesiones de grado III requieren reconstrucción aguda, con cuidado especial en asegurar la restaura- ción de la estabilidad rotacional. A pesar de la dificultad de encontrar grupos de pacien- tes con lesiones homogéneas que permitan comparar las reconstrucciones anatómicas y las no anatómicas, la reconstrucción anatómi- ca del CPL es preferible y se basará en el tipo de inestabilidad presente: si la inestabilidad es en varo, se aconseja reconstrucción peroneal;
si es rotacional, la reconstrucción tibial(2-4,13,14)
(Figura 6).
Actualmente, la mayoría de los autores reco- miendan técnicas anatómicas de reconstruc- ción. En las rodillas inestables en varo, se reco- miendan las técnicas anatómicas peroneales, como la de Larson(12). La técnica de Laprade(2,3) es una anatómica tibioperoneal y es de predi- lección en las inestabilidades rotacionales. Exis- te una gran variedad de modificaciones descri- tas para cada una de estas técnicas.
En lo que respecta al resultado de las técni- cas utilizadas actualmente, la mayoría de los autores están de acuerdo en que el diagnósti- co y tratamiento precoz de estas lesiones tie- ne una importancia crítica en la evolución de las mismas. Así pues, el tratamiento quirúrgi- co durante la fase aguda (primeras 3 semanas) presenta unos resultados clínicos y funcionales mucho mejores que cuando se utilizan las dife- rentes técnicas de reconstrucción de la lesión cronificada(1-3).
Levy(15) compara los resultados clínicos y fun- cionales de series consecutivas de lesiones
Lesiones del complejo posterolateral: exploración clínica [...]
ligamentarias complejas de rodilla tratadas me- diante reparación primaria de las lesiones del CPL y en un segundo tiempo con reconstruc- ción del LCP, con las tratadas mediante recons- trucción primaria completa en un único tiem- po quirúrgico. Concluye que el porcentaje de fallos del primer grupo es del 40% y sólo del
6% en la reconstrucción primaria de todas las lesiones, siendo este resultado estadísticamen- te significativo.
Lamentablemente, no existen estudios pros- pectivos aleatorizados que nos permitan defen- der estadísticamente que alguna de las técnicas descritas sea mejor que las demás.
Grado I Grado II Grado III
Tratamiento no quirúrgico
Aislada Combinada
Reparación primaria:
Sutura o fijación interna
Inestabilidad del varo
INESTABLE . Avulsión
. Alta demanda
Aguda (< 3 sem) Crónica (> 3 sem)
Reparación primaria /
reconstrucción cruzada ¿Mala alineación?
NO SÍ
Inestabilidad rotacional Técnica anatómica
peroneal
Técnica anatómica tibioperoneal
Varo Valgo Osteotomía
No quirúrgico Reconstrucción diferida
Figura 6. Algoritmo terapéutico de las lesiones del CPL de Ricchetti. sem: semanas.
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Plastia de ligamento cruzado anterior anatómica
con fijación invertida
A. Espejo-Baena
1, B. Martín-Castilla
1, J. Serrano-Fernández
1, A. Espejo-Reina
21 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
2 Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Complejo Hospitalario de Jaén
Correspondencia:
Dr. Alejandro Espejo-Baena
Hospital Universitario Virgen de la Victoria Campus Universitario Teatinos, s/n. 29010 Málaga Correo electrónico: espejoreina@terra.es
Existen varios puntos de controversia en la reconstruc- ción del ligamento cruzado anterior (LCA). Con respecto a la ubicación del túnel femoral, está aceptada en la actualidad una posición más posterior y distal que la realizada clásicamente, la cual reproducía únicamente el fascículo anteromedial. La realización de este túnel femoral en posición anatómica tanto desde un abordaje transtibial como a través del portal anteromedial no está exenta de inconvenientes. Otra cuestión a discutir sería la fijación del injerto.
Se describe una técnica de reconstrucción del LCA con tendones isquiotibiales y fijación inversa que presenta las siguientes características: los túneles (femoral y tibial) se realizan con una guía y técnica fuera-dentro.
El paso de la plastia se realiza de proximal a distal.
La fijación tibial se realiza sobre un cross pin corto incrustado en la salida del túnel tibial y la femoral con tornillo interferencial. También permite la realización de un doble túnel femoral, pasando cada cabo del injerto por un túnel (anteromedial y posterolateral) y fijándolo independientemente.
Se trata de una técnica que permite una fácil realización del túnel femoral en posición anatómica consiguiendo una fijación, femoral y tibial fiable para llevar a cabo una rehabilitación precoz y agresiva.
Palabras clave: Ligamento cruzado anterior. Recons- trucción anatómica. Técnica quirúrgica.
Anatomical ACL-plasty with inverted fixation There are a number of controversial aspects in the re- construction of the anterior cruciate ligament. As to the location of the femoral tunnel, a more posterior and dis- tal position than the classical one is currently accepted, as the classical one only reproduced the anteromedial fasciculum. The actual establishment of this femoral tun- nel in anatomic position, either through a transtibial ap- proach or through the anteromedial portal, is not devoid of disadvantages. A further point to debate is that if the fixation of the implant. An ACL reconstruction technique using the ischio-tibialis tendon and inverse fixation is here reported, which presents the following features:
the tunnels (femoral and tibial) are prepared with the help of a guide and with outside-inside technique. The passage of the implant is performed from proximal to distal. The tibial fixation is carried out over a short cross- pin embedded in the outlet of the tibial tunnel, and the femoral one with an interferential screw. This technique also allow for the establishment of a double femoral tun- nel, passing each end of the implant through one tunnel (anteromedial and posterolateral) and fixing each of the ends independently.
This technique allows an easy establishment of the femoral tunnel in anatomical position, achieving a reli- able femoral and tibial fixation in order to carry out an early and aggressive rehabilitation.
Key words: Anterior cruciate ligament. Anatomic recon- struction. Surgical technique.
NOTA TÉCNICA
INTRODUCCIÓN
Desde hace varios años, existe consenso en la utilización de los tendones isquiotibiales para la reconstrucción del ligamento cruzado an- terior (LCA). Sin embargo, existen varios pun- tos de controversia aún no completamente resueltos.
Por una parte, hasta hace poco tiempo, se aceptaba la ubicación de la plastia en el fémur en una situación proximal y anterior en la cara interna del cóndilo femoral externo, correspon- diendo a la inserción anatómica real del fas- cículo anteromedial (a las 11 en la rodilla de- recha y a la 1 en la izquierda según el símil horario)(1-4). Esto daría lugar a una posición de la plastia más vertical que la del LCA original(5,6).
Debido a que en la literatura aparecían re- sultados no completamente satisfactorios en la reconstrucción del LCA con fascículo único y con la ubicación descrita, en la que se infor- ma de presencia de pivot-shift en el 14-30%
de los casos(7-9), pobres resultados a largo pla- zo en el 11-30% de los casos(10) y otros más en los que no se restituía la estabilidad rota- cional(11,12), en los últimos años se propuso la reconstrucción más anatómica del ligamento mediante técnicas de doble banda(13-16). En la mayoría de los estudios comparativos se en- cuentra mejor estabilidad con estas técnicas de doble banda con respecto a las de fascículo único(17-25).
Siguiendo el concepto de la reconstrucción anatómica, se diseñaron técnicas de un solo fascículo en las que el emplazamiento femo- ral se situaba en una posición más inferior, más en el centro de la huella de inserción del LCA(26-28), con el objeto de horizontalizar la di- rección de la misma para intentar un mejor control de la estabilidad rotacional. De he- cho, se han publicado estudios en los que no aparecen diferencias entre la plastia de doble fascículo y la de fascículo único en posición anatómica(29-31).
Sin embargo, para la realización del túnel fe- moral en dicha ubicación mediante un abordaje transtibial pueden presentarse algunas dificul- tades, por lo que se ha propuesto realizar dicho túnel a través del portal anteromedial de la ar- troscopia(32-35).
Por otra parte, el abordaje a través del portal anteromedial no está exento de inconvenien- tes, como el hecho de tener que realizarlo con
la rodilla en 120º de flexión, lo que dificulta la realización de la técnica. Además, se ha descri- to el riesgo de complicaciones relacionadas con las estructuras de la cara posteroexterna de la rodilla(26,36).
Una técnica que podría permitir la realización del túnel femoral de forma muy fácil y en la ubi- cación que le parezca más apropiada al cirujano es la técnica fuera-dentro(16).
Otro aspecto a tener en cuenta sería el de la fijación de la plastia. Generalmente, en la ac- tualidad existe la tendencia de utilizar fijación femoral del tipo de la suspensión(37-40) o trans- versal(40,41), aunque sigue estando plenamen- te vigente la utilización de los tornillos inter- ferenciales para esta fijación femoral(42). En un estudio en modelo porcino pendiente de pu- blicación, nuestro grupo de trabajo ha podi- do comprobar que la resistencia del tornillo interferencial no presenta diferencias signifi- cativas con respecto a otras técnicas como la del cross pin.
Para la fijación tibial, por lo general, se pro- pone fijación con tornillos interferenciales(43-45) u otros sistemas de fijación por expansión(46), así como otros, como los tornillos con arandela(47). En la literatura consultada no se han encon- trado referencias en cuanto a la utilización de sistemas de cross pin en la fijación tibial del LCA, apareciendo sólo algunas para la fijación tibial del LCP(48-50).
En el trabajo anteriormente mencionado so- bre modelo porcino, nuestro grupo de traba- jo también ha podido comprobar la muy buena resistencia de un cross pin de 27 mm de longi- tud y 6 mm de diámetro incrustado en la salida del túnel tibial en comparación con otros méto- dos de fijación de la plastia en la tibia.
El propósito de este trabajo es describir una técnica de reconstrucción del LCA con tendones isquiotibiales denominada de fija- ción inversa, la cual presenta las siguientes características:
• Realización de los túneles (femoral y tibial) fuera-dentro.
• Paso de la plastia en sentido proximal a distal.
• Fijación tibial sobre un cross pin corto in- crustado en la salida del túnel de la tibia.
• Fijación femoral con tornillo interferencial (Figura 1).
Con esta técnica es posible también la realiza- ción de una plastia con doble túnel en el fémur,
Plastia de LCA anatómica con fijación invertida
realizando dos túneles femorales, en la ubica- ción de los fascículos anteromedial y posterola- teral, a través de los cuales se pasaría cada cabo del injerto, fijándose cada uno con un tornillo independiente.
TÉCNICA QUIRÚRGICA Artroscopia
Se coloca al paciente, bajo anestesia regional o general, en decúbito supino, con mangui-
to de isquemia y la extremidad en sujetador de muslo. Generalmente, utilizamos un por- tal central transtendinoso para la óptica en la plastia de los ligamentos cruzados (para te- ner una mejor visión de la escotadura inter- condílea) y un portal anteromedial para el instrumental.
Se explora la articulación y se actúa sobre las lesiones acompañantes si las hubiera.
Extracción y preparación de los tendones A continuación, se realiza la extracción de los tendones del semitendinoso y recto interno a través una incisión cutánea oblicua de unos 3 cm anteromedial a la tuberosidad tibial ante- rior. Tras la localización de los tendones y libe- ración de tejidos adyacentes, se extraen dichos tendones con la ayuda de un disector.
Los tendones son preparados en una mesa auxiliar. Se realiza la limpieza del tejido muscu- lar y se suturan los cabos de la plastia jun- tos, lo cual le da más resistencia a la fijación con tornillo interferencial(51-54). En el extremo opuesto, se coloca un hilo sobre el bucle para más tarde traccionar de la plas- tia (Figura 2).
Realización de los túneles
Se comienza con el túnel femoral, colocando la óp- tica en el portal anterome- dial. Se utiliza una guía de LCA (habitualmente uti- lizada para la realización Figura 1. Esquema de la plastia.
Figura 2. Injerto preparado.
Figura 3. Colocación de la guía para el túnel femoral. A: Imagen extraarticular.
B: Imagen intraarticular.
B
A
del túnel tibial) que debe permitir una apertura de al menos 90º. Se introdu- ce esta guía en la articu- lación a través del portal transtendinoso. Se localiza el punto de salida intraarti- cular en la cara interna del cóndilo externo en una lo- calización anatómica, in- termedia a la inserción del LCA original (Figura 3A y B). A través de una inci-
sión de 1 cm realizada en la zona supracondí- lea externa se coloca una aguja-guía con téc- nica fuera-dentro.
Tras dejar colocada la aguja-guía femoral, se vuelve a colocar la óptica en el portal transten- dinoso. Con la misma guía introducida a través del portal anteromedial se coloca la aguja-guía para el túnel tibia según la forma habitual em- pleada para la mayoría de las técnicas de plastia del LCA (Figura 4A y B).
Una vez colocadas las agujas-guía femoral y tibial, se procede a la perforación de los túneles fuera-dentro con una broca del diámetro pre- viamente medido del injerto.
En la salida del túnel tibial se labra un canal transversal de 27 mm de longitud y 6 mm de anchura y de profundidad, que más tarde alo- jará un cross pin del mismo tamaño para la fija- ción de la plastia en la tibia.
Paso del injerto
El hilo de tracción colocado en el extremo de la plastia en forma de bucle se pasa por am- bos túneles desde proximal a distal, entrando en la articulación a través del túnel femoral y saliendo de la misma por el tibial. Se tracciona de dicho hilo y se pasa la plastia por los túne- les (Figura 5).
Fijación del injerto
Una vez pasada la plastia, se enhebra un cross pin de 6 mm de diámetro y 27 mm de longitud en la lazada de la misma, y se tracciona del in- jerto en sentido proximal. El cross pin queda in- crustado en el canal previamente labrado y la plastia quedará fijada en la tibia abrazando di- cho cross pin (Figura 6A y B).
La fijación femoral se realiza tras tracción ma- nual en el otro extremo de la plastia y colocan- do un tornillo interferencial de la máxima longi-
tud posible y de un diámetro 1 mm superior al del túnel (Figura 7).
Por último, se comprueba artroscópicamente la correcta tensión de la plastia.
Se coloca un drenaje que se mantiene duran- te 24-48 horas.
DISCUSIÓN
Uno de los aspectos más debatidos sobre la re- construcción del LCA es la ubicación de los tú- neles, especialmente en el fémur, estando acep- tada en la actualidad para la plastia de fascículo una situación más posterior y distal (en el cen- tro de la inserción del LCA original)(26-28) que la que se venía realizando clásicamente, la cual re- producía únicamente el fascículo anteromedial del ligamento. Sin embargo, la realización de este túnel femoral en dicha posición anatómi- ca desde dentro de la articulación no está exen- ta de inconvenientes, como el hecho de que es muy difícil la localización del punto anatómi- co desde un abordaje transtibial, lo que obli- Figura 4. Colocación de la guía para el túnel tibial. A: Imagen extraarticular. B: Ima- gen intraarticular.
B A
Figura 5. Paso del injerto.
Plastia de LCA anatómica con fijación invertida
ga a hacerlo a través del portal anteromedial con una posición de flexión forzada de la rodi-
lla(32-35). Con la técnica que proponemos, al ha-
cer el túnel con técnica fuera-dentro, la aguja- guía puede ser ubicada con mucha facilidad en la posición deseada por el cirujano; para ello, sólo es necesaria una guía de LCA que permita un ángulo de apertura de 80-90º.
Otra de las cuestiones a discutir sería la fi- jación del injerto. Normalmente, las fijaciones transversales en la plastia del LCA se han colo- cado en el fémur(37,40,41) (sí ha sido descrita una técnica de fijación tibial mediante cross pin para plastia del LCP(48-50) y los tornillos interfe- renciales en la tibia. La fijación invertida pro- puesta en esta técnica se basa en el hecho de
colocar la fijación con tornillo in- terferencial en el hueso que pre- senta más densidad (fémur), lo cual hace esta fijación más resis- tente que en la tibia(55). Por otra parte, la fijación mediante cross pin en la tibia ha demostrado te- ner una resistencia comparable a la del cross pin en el fémur y su- perior al tornillo interferencial en la tibia(56). Esto mismo lo ha po- dido comprobar nuestro grupo de trabajo en un estudio realiza- do en modelo porcino utilizando un cross pin de 27 mm en la tibia pendiente de publicación.
Esta técnica ha sido realizada por nosotros experimentalmente en modelo porcino, y he- mos comprobado, como se ha dicho anterior- mente, la plena fiabilidad de los sistemas de fijación en comparación con otros existentes.
Además, desde hace un año, venimos reali- zando en cirugía real una técnica muy similar, en la que únicamente cambia el sistema de fi- jación tibial que se realiza apoyando la plas- tia en una grapa metálica y colocando además un tornillo interferencial en la tibia. Al llevar a cabo la cirugía, hemos podido comprobar la gran facilidad técnica, tanto en la realización de los túneles como en el paso y la fijación de la plastia.
En conclusión, pensamos que la técnica que se presenta aporta las siguientes carac- terísticas:
• Facilidad de ejecución: es asequible incluso a cirujanos no muy expertos en artroscopia.
• Permite una fácil realización del túnel femo- ral en posición anatómica.
• Simplicidad del instrumental: se utiliza una única guía para ambos túneles.
• Muy fácil paso de la plastia a través de los túneles y la articulación.
• Fijación, tanto femoral como tibial, plena- mente fiable para llevar a cabo una rehabilita- ción precoz y agresiva.
Figura 7. Fijación femoral con tornillo interferencial.
B A
Figura 6. Colocación del cross pin en la tibia en trabajo experimental en modelo porcino.
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