• No se han encontrado resultados

REVISIÓN DE TEMA. Sangrado Digestivo Oscuro. Dr. Nicolás Pagliere

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "REVISIÓN DE TEMA. Sangrado Digestivo Oscuro. Dr. Nicolás Pagliere"

Copied!
11
0
0

Texto completo

(1)

Copia N° : Representante de la Dirección: Fecha:

Revisó Aprobó

Nombre Firma Fecha

Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

30/07 14/08

Antiguas Definiciones

Sangrado digestivo oscuro (SDO): es el sangrado oculto o evidente de origen desconocido que recurre o persiste luego de realizar videoendoscopia alta (VEDA) y videocolonoscopia (VCC)

Sangrado oscuro oculto (SOO): sangrado digestivo en el cual no hay evidencia grosera de hemorragia; se manifiesta con anemia ferropénica y/o sangre oculta en materia fecal (SOMF) positiva recurrentes.

Sangrado oscuro evidente (SOE): sangrado digestivo en el cual hay evidencia grosera de hemorragia y se manifiesta como hematoquezia y/o melena recurrente.

Nuevas Definiciones

SDO: se reserva para aquellos pacientes en los que se investigó el origen del sangrado en todo el tracto gastrointestinal (inclusive el intestino delgado) y aun así sigue sin ser descubierto el sitio de hemorragia

Sangrado digestivo de intestino delgado (SDID): es el sangrado oculto o evidente del que se sospecha su origen en el intestino delgado y que recurre o persiste luego de realizar VEDA y VCC sin hallazgos patológicos.

Epidemiologia

• El SDO ocurre en el 5% de las hemorragias del tracto gastrointestinal. El tipo de lesión responsable depende de la edad del paciente, pero no del sexo y del grupo étnico.

• Las causas más comunes de SDO en pacientes menores de 40 años son la enfermedad inflamatoria intestinal, la lesión de Dieulafoy, los tumores, el divertículo de Meckel y los síndromes de poliposis.

• Las causas más observadas en mayores de 40 años son las angiodisplasias, la lesión de Dieulafoy, los tumores, la lesión por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la enfermedad diverticular.

• Las causas más raras de SDO incluyen la enteropatía hipertensiva portal, la amiloidosis, el síndrome de blue rubber, el bleb nevus, el síndrome de Rendu Osler, el sarcoma de Kaposi en pacientes VIH+, el síndrome de Plummer Vinson, el síndrome de Ehlers Danlos, la fístula aorto-entérica y el hemosuccus entérico.

(2)

Causas más Frecuentes de Sangrado según Localización

Lesiones Gastrointestinales Altas o Erosiones de Cameron: 5 a 15%

o Angiodisplasias: 5 a 10%

Lesiones de Intestino Delgado o Angiodisplasias: 20-55%

o Tumores: 10 a 20%

o Enfermedad de Crohn: 2 a 10%

o Enteropatía por AINE: 5%

o Enfermedad celiaca: 2 a 5%

o Divertículo de Meckel: 2 a 5%

Lesiones Gastrointestinales Bajas o Tumores: 2%

o Angiodisplasias: 2%

o Las angiodisplasias se producen con más frecuencia en la población de países occidentales, mientras que los tumores son más comunes en países asiáticos.

• Las angiodisplasias de intestino delgado son la causa más común de sangrado de ese segmento del tubo digestivo. Los factores de riesgo para angiodisplasias incluyen:

edad avanzada, estenosis aórtica, insuficiencia renal crónica, dispositivos de ventrículo izquierdo y ciertos síndromes hereditarios. Los factores de riesgo para el sangrado recurrente de intestino delgado por angiodisplasias son el número de lesiones, la edad avanzada, la presencia de comorbilidades y la terapia anticoagulante Diagnóstico

Historia Clínica y Examen Físico

• Son de gran importancia a la hora de orientar el diagnóstico. Se debe interrogar sobre:

o Edad de presentación del sangrado o Frecuencia

o Manifestación del sangrado (evidente u oculto) o Medicación (AINE, anticoagulantes)

o Signos y síntomas asociados (hematomas espontáneos, dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea, fiebre, reflujo gastroesofágico)

o Antecedentes personales (enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad de Rendu Osler etc).

o Antecedentes quirúrgicos (cirugías de abdomen, páncreas o de vía biliar)

(3)

• En el examen físico se evalúa la presencia de

o Pérdida de peso excesiva, masa palpable (neoplasias)

o Signos de hipertensión portal: ascitis, hepatomegalia, distribución ginecoide del vello, esplenomegalia

o Máculas hiperpigmentadas en los labios (síndrome de Peutz Jeghers) o Tumores cutáneos (neurofibromatosis)

o Telangiectasias (síndrome de Rendu Osler) Laboratorio

• Serología para enfermedad celiaca

• Anticuerpos ASCA y ANCA-P

• Hemograma completo y perfil de hierro

• Eritrosedimentación

• Urea y creatinina

• Coagulograma

Métodos Diagnósticos y/o Terapéuticos

Push-Enteroscopia

• Es una endoscopia digestiva alta extendida con una longitud como un colonoscopio pediátrico (habitualmente 250 cm), permitiendo evaluar solo los 70 cm distales al ángulo de Treitz, pero se puede observar el esófago, estomago, duodeno y yeyuno proximal.

• El rendimiento diagnóstico para SDO es de 24-56% y no solo es útil para diagnóstico, sino para tratamiento.

• La mayoría de las lesiones encontradas con la push-enteroscopia son alcanzables con endoscopia convencional y son lesiones vasculares.

• Habitualmente se usa un sobretubo, que si bien permite alcanzar una mayor distancia (150 cm) no parece correlacionarse con el aumento de detección de lesiones.

• Como desventajas, se pueden formar loops y puede traer disconfort al paciente; su rol se basa en el estudio y tratamiento de las lesiones del duodeno proximal detectadas con videocápsula endoscópica (VEC).

(4)

Enteroscopias Profundas

• Utilizan un sobretubo de 140 cm y balones en sus extremos distales, con 200 cm de longitud del enteroscopio y diámetro exterior de 9.4 mm. Se puede realizar en forma anterógrada (oral) y retrógrada (rectal). Utilizan el principio de “empujar y retirar” e incluyen:

• Enteroscopia de doble balón (EDB)

o Este tipo de enteroscopia utiliza 2 balones y permite avanzar más allá que la enteroscopia de simple balón (ESB), pudiendo progresar 240 a 360 cm distalmente desde el píloro por vía oral y 102 a 140 cm desde la válvula ileocecal por vía rectal o Tiene la ventaja con respecto a la VCE de ser no solo diagnóstica sino terapéutica,

ya que permite la toma de biopsias, tatuar lesiones y hacer hemostasia, polipectomías, dilataciones y remoción de cuerpos extraños incluyendo las VCE retenidas.

o Tiene un rendimiento diagnostico de entre 60-80% en pacientes con sospecha de sangrado de intestino delgado, con un éxito terapéutico endoscópico de entre 40- 73%

o Es mejor realizarla durante la urgencia debido a la disminución del riesgo de resangrado de tracto bajo.

o La enteroscopia total es la que se realiza por vía anterógrada y retrógrada. Su pedido depende de la localización de la lesión, del endoscopista y de la sospecha clínica.

o Las limitaciones más importantes de este método son: que es un procedimiento invasivo, que requiere mayor tiempo anestésico y más personal.

o Las complicaciones más comunes son íleo, pancreatitis y perforación por polipectomía

• ESB

o Es similar a la EDB pero utiliza un solo balón; su calibre es similar a un endoscopio alto convencional pero con una longitud de 200 cm. Tiene un rendimiento diagnostico de entre 60-70%.

Enteroscopia en Espiral

• Es un enteroscopio que pasa a través de un sobretubo especializado que tiene un componente en espiral en su sector distal, que ayuda a la progresión del endoscopio en el intestino. Tiene un rendimiento diagnóstico de 57%.

Enteroscopia Intraoperatoria

• Es el último escalón de diagnóstico y tratamiento cuando se agotaron todos los otros métodos, se utiliza en pacientes con sangrado oscuro digestivo que requieren múltiples transfusiones o repetidas hospitalizaciones, y se puede hacer por laparotomía o laparoscopia por vía oral, anal o por enterotomía quirúrgica. Tiene un rendimiento diagnóstico de 58-88%.

(5)

VCE

• Su desarrollo revolucionó el estudio del intestino delgado, permitiendo su estudio completo en el 79-90 % de los pacientes. Es el estudio de primera elección para el estudio del SDO en intestino delgado.

• Presenta ventajas por su seguridad, su mínima invasividad y de ser una herramienta útil cuando los estudios endoscópicos convencionales son negativos.

• El rendimiento diagnóstico se estima entre 30-83% para SDO, con un valor predictivo positivo de 94-97% y un valor predictivo negativo de 83-100%. El hallazgo más frecuente es la angiodisplasia (50%).

• El riesgo de resangrado luego de una VCE negativa es de 11%; para una VCE con hallazgos positivos es de un 42%. La VCE sin hallazgos se presenta en más del 30%

de los casos.

• Se recomienda repetir la VCE en los casos de SOE activo o en aquellos pacientes con necesidad continua de transfusiones de sangre (recomendación fuerte, evidencia moderada), sobre todo en sujetos con caída de más de 4 puntos de hemoglobina o cambio de SDO a SDE.

• En aquellos pacientes con VCE positiva se recomienda tratamiento con enteroscopia para confirmar y tratar dichas lesiones (recomendación fuerte, evidencia alta)

Factores que aumentan la sensibilidad de la VCE

Debe realizarse dentro de las 2 semanas del sangrado (91.9% de rédito diagnóstico entre las 48 a 72 h)

Hemoglobina < 10 g/dl

Sangrado por más de 6 meses Más de 1 episodio de sangrado Predictores de VCE positiva Sexo masculino

Edad mayor a 60 años Paciente ambulatorio

Comorbilidades renales y cardiológicas.

(6)

Limitaciones de la VCE

Incapacidad de tomar biopsias y realizar terapéutica endoscópica Poca visión de esófago, estómago y colon.

El rendimiento diagnóstico disminuye por mala o deficiente preparación, ya sea por alteración del vaciamiento gástrico o por incapacidad de la VCE de entrar al duodeno a la hora y media del estudio.

Hallazgos inespecíficos (14%) Falsos negativos (10-36%)

Factores de riesgo de retención (1.4% de los pacientes) Uso de AINE

Enteritis actínica

Enfermedad de Crohn extensa Cirugía abdominal mayor Perforación ( muy rara) Contraindicaciones Estenosis intestinal

Sospecha de obstrucción intestinal

Tránsito de intestino delgado

• No debe ser utilizado para el estudio de SDO (fuerte recomendación, evidencia alta) Angiografía

• Permite detectar sangrados de 0.5 a 1 ml/minuto, así como realizar tratamiento con embolización transarterial al momento del diagnóstico

• Puede ser utilizada en los casos de SOE masivo en pacientes con inestabilidad hemodinámica (recomendación fuerte, evidencia baja)

• Sus limitaciones son que detecta solamente sangrados grandes y puede tener complicaciones (insuficiencia renal, eventos trombóticos) en el 10% de los casos.

(7)

Angiotomografía (Angio-TC)

• Permite detectar sangrados de 0.3 ml/minuto y tiene una sensibilidad del 89% y especificidad del 85% para el diagnóstico de SDO agudo

• Se puede utilizar en los casos de SOE en pacientes con estabilidad hemodinámica para identificar el sitio de sangrado con angio-TC multifásica (recomendación fuerte, baja evidencia)

• Presenta ciertas limitaciones para detectar extravasaciones si el paciente no está sangrando activamente y puede asociarse con complicaciones renales en pacientes añosos por el uso de contraste intravenoso

Centellograma con tecnecio

• En el caso de pacientes con SOE con sangrado menores a 0.1-0.2 ml/min se puede realizar este estudio si la VCE o la enteroscopia profunda no se pueden efectuar por falta de disponibilidad, para guiar el tratamiento con la angiografía (recomendación fuerte, evidencia moderada)

• Tiene la capacidad de detectar sangrados menores, intermitentes o tardíos, con una sensibilidad de 33-93% y una especificidad variable (30-95%)

• En el caso de pacientes jóvenes con SOE con VCE y enteroscopia normales, se puede realizar un centellograma de Meckel (recomendación condicional). Este estudio puede detectar mucosa gástrica heterotópica en el 10-60% de los casos, con una sensibilidad del 50-90% y especificidad del 9-95%.

Enterorresonancia (Entero-RMN)

• Se prefiere en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente en pacientes jóvenes); se puede utilizar cuando la VCE es negativa, dudosa o el estudio es incompleto

• Se puede utilizar ante sospecha de obstrucción o estenosis conocida en enfermedad de Crohn (recomendación fuerte, evidencia baja)

Enterotomografía (Entero-TC)

• Es más apropiada para la sospecha de obstrucción intestinal por tumor de intestino delgado con una sensibilidad > 90%

• Se puede utilizar cuando la VCE es negativa, dudosa o el estudio es incompleto.

(8)

Comparación entre Métodos

La VCE es superior a la push-enteroscopia en el SDO con un rédito diagnóstico de 56 versus 23%, respectivamente

La VCE tiene un rédito diagnóstico similar a la EDB en el SDO

La VCE es superior al tránsito de intestino delgado en cuanto al rédito diagnostico en el SDO.

La VCE es superior a la angiografía mesentérica o angio-TC en cuanto a la detección de la causa del SDO.

La VCE es superior a la entero-TC en cuanto al rédito diagnóstico en el SDO, sobre todo para lesiones vasculares e inflamatorias, pero existen controversias en los estudios de SOE

La VCE es superior a la entero-RMN para detectar anormalidades en pacientes con SDO La EDB es superior a la entero-TC en cuanto al rédito diagnóstico en el SDO.

La entero-TC es preferible antes que la entero-RMN para el estudio de SDO (recomendación condicional)

Recomendaciones sobre el Diagnóstico

• Una segunda VEDA debe ser considerada en los pacientes con hematemesis y/o melena recurrente o en el caso de un 1er estudio incompleto (recomendación fuerte, evidencia baja)

• Una 2da VCC debería considerarse en casos de hematoquezia recurrente o si existe sospecha de sangrado bajo (recomendación condicional, evidencia muy baja)

• La 2da VEDA y VCC no debe ser sistematizada y no sería costo-efectiva, si bien es cierto que la VCE muestra lesiones sangrantes pasibles de alcanzar con endoscopia convencional en el tracto superior digestivo en el 3-17 % y en el 2-4% en el tracto bajo

• Las lesiones que habitualmente no son observadas o pasadas por alto en la primera VEDA son las erosiones de Cameron (erosiones de la bolsa herniaria), úlceras pépticas, ectasias vasculares, watermelon, gastropatía hipertensiva; con menos frecuencia, en la VCC (por preparación deficiente o estudio incompleto) pueden no observarse angiodisplasias y neoplasias.

• Si se realiza una 2da VEDA y VCC y son normales, el próximo paso es el estudio del intestino delgado (recomendación fuerte, evidencia moderada)

• La push-enteroscopia puede ser realizada como 2da examinación en la evaluación de la sospecha de sangrado del intestino delgado (recomendación condicional, evidencia moderada)

(9)

• La VEC debe ser considerada como 1ra elección de estudio de intestino delgado luego de VEDA y VCC normales y luego de una 2da VEDA y VCC si estas estuvieran indicadas (recomendación fuerte, evidencia moderada)

• Si se sospecha una lesión duodenal proximal, se recomienda push-enteroscopia sobre VEC debido al bajo rédito diagnóstico en duodeno y yeyuno proximal (recomendación fuerte, evidencia muy baja)

• Se recomienda enteroscopia total profunda cuando existe alta sospecha de lesión de intestino delgado por presentación clínica o VCE patológica (recomendación fuerte, evidencia moderada)

• Cualquier método de enteroscopia profunda puede ser utilizado para la evaluación y terapéutica endoscópica basándose en la similar efectividad diagnóstica de los estudios (recomendación fuerte, evidencia alta)

• La enteroscopia intraoperatoria es un procedimiento invasivo, altamente sensible y efectivo para el diagnóstico y tratamiento, y debe ser reservada para los casos en los que no se puede acceder con enteroscopia convencional, ya sea por cirugías previas o adherencias (recomendación fuerte, baja evidencia)

• La VCE debe ser realizada siempre antes de la enteroscopia profunda, excepto en los casos de hemorragia masiva o contraindicación para la VCE, en los que se comienza por la enteroscopia (recomendación fuerte, evidencia alta)

Algoritmo ante Sospecha de Sangrado de Intestino Delgado

(10)

Tratamiento

Endoscópico

• Si mediante la VCE o la enteroscopia se encuentra el sitio de sangrado de un paciente con anemia o sangrado activo entonces debe realizarse tratamiento endoscópico (recomendación fuerte, evidencia baja)

• Factores de riesgo de recurrencia de sangrado de intestino delgado por angiodisplasias

• Numero de lesiones vasculares

• Edad mayor a 65 años

• Presencia de lesiones en yeyuno

• Enfermedad cardiaca valvular, síndrome de Heyde, dispositivos del ventrículo izquierdo

• Insuficiencia renal crónica

• Anticoagulación

• Necesidad de transfusiones Médico

• Si luego de una correcta evaluación de intestino delgado no se halla el sitio de sangrado el paciente debe manejarse en forma conservadora con hierro oral o intravenoso

• Si se encontrara una pequeña lesión vascular en la VCE, no siempre necesita tratamiento (recomendación fuerte, muy baja evidencia)

• Si el sangrado persiste en estas 2 situaciones previas, se deben realizar nuevos estudios endoscópicos o tomográficos a fin de realizar diagnóstico y tratamiento (recomendación fuerte, baja evidencia)

• Si el sangrado recurre o persiste y no se logra evidenciar el sitio de sangrado, se puede considerar tratamiento médico con hierro, somatostatina o antiangiogénicos (recomendación fuerte, evidencia moderada)

• La anticoagulación y la antiagregación deben ser discontinuadas si es posible en pacientes con sangrado de intestino delgado (recomendación condicional, evidencia baja)

• El tratamiento médico del sangrado de intestino delgado está poco desarrollado. La talidomida y el octreotide mostraron algún beneficio. El tratamiento hormonal no mostró ningún beneficio contra placebo.

(11)

Antiangiogénicos

• Somatostatina: se cree que disminuiría el flujo esplácnico, aumentaría la resistencia periférica y mejoraría la agregación plaquetaria. En algunos trabajos mostró la reducción de la necesidad de transfusiones.

• Octreotide: se utiliza ante sangrado refractario (transfusiones > 5 unidades en 3 meses. Se indica octreotide LAR intramuscular mensual o lanreotide 90 mg mensuales por 1 año.

• Son predictores de mala respuesta la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica, el sexo masculino, la edad > 65 años y la antiagregación

• Talidomida: es un agente antiangiogénico, anti-factor de crecimiento tumoral, inhibidor del factor de crecimiento vascular e inmunomodulador. Se realizó un estudio de comparación de talidomida 100 mg vs hierro oral 100 mg en pacientes con SDO y se observó que la talidomida logró una reducción del 71% de los episodios de sangrado vs el 7% para el hierro con resultado estadísticamente significativo.

Quirúrgico

• La cirugía está indicada en el sangrado masivo pero es de gran ayuda el tatuaje del área de sangrado (recomendación fuerte, evidencia baja)

• La enteroscopia intraoperatoria debe estar disponible durante el acto quirúrgico a fin de asistir para localizar el sitio de sangrado y permitir la terapéutica endoscópica (recomendación condicional, evidencia baja)

• En pacientes con síndrome de Heyde y sangrado activo se recomienda el reemplazo valvular aórtico (recomendación condicional, evidencia moderada)

Bibliografía

1) Rondonotti E, et al. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy diagnostic algorithm for obscure gastrointestinal bleeding: eight burning questions from clinical practice. Digestive and Liver Disease 2013; 45:179- 185.

2) Liu K, et al. Review article: the diagnosis and investigation of obscure gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:416-423.

3) Fisher L, et al. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointestinal Endoscopy 2010; 72(3):471-479

4) Gralnek IM. Obscure-Overt Gastrointestinal Bleeding.Gastroenterology 2005; 128:1424–1430

5) Sidhu R, et al. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut 2008; 57:125–136.

6) American Gastroenterological Association (AGA) Institute. Technical Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697–1717.

7) Suryakanth R, et al The role of endoscopy in the management of suspected small bowel bleeding. Gastrointestinal Endoscopy 2017;85(1):22-31.

8) Pennazio M, et al. Small-bowell capsule endoscopy and device- assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015;47: 352-376.

9)Gerson LB, et al. ACG Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding.AJG 2015;110:1265-1287

Referencias

Documento similar

El concepto de soberanía, teóricamente independizado de los problemas de fundamen- tación política, sirvió en la teoría jurídica como instrumento adecuado para explicar el derecho

El fenómeno del cuidado, emerge como necesidad la simbiosis entre el proceso de enfermería y su transcendencia en la investigación científica a través de la enfermería basada

1º) una motivación social minusvaloradora, despectiva o, incluso, estigmatizadora: las personas contra las que se discrimina, caracterizadas por lo general mediante su pertenencia a

No había pasado un día desde mi solemne entrada cuando, para que el recuerdo me sirviera de advertencia, alguien se encargó de decirme que sobre aquellas losas habían rodado

Esto viene a corroborar el hecho de que perviva aún hoy en el leonés occidental este diptongo, apesardel gran empuje sufrido porparte de /ue/ que empezó a desplazar a /uo/ a

The Global Compact for Safe, Orderly and Regular Migration (Global Compact for Migration hereinafter) has been considered the first instrument to comprehensively address all

Por lo tanto, en base a su perfil de eficacia y seguridad, ofatumumab debe considerarse una alternativa de tratamiento para pacientes con EMRR o EMSP con enfermedad activa

The part I assessment is coordinated involving all MSCs and led by the RMS who prepares a draft assessment report, sends the request for information (RFI) with considerations,