2 La salud y su relación con el género
Se considera que el género se constituye como un eje de desigualdad social y comunitaria, igual que la etnia o raza, la clase social y el territorio en el que se vive, porque todos estos elementos derivan en jerarquías que condicio
nan las oportunidades para disfrutar de una buena salud y calidad de vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) entiende que son desigualdades aquellas situaciones de inferioridad entre hombres y mujeres que se dan respecto a la salud; que son injustas, además de evitables. Muchos estudios manifiestan estas desigualdades, al igual que también demuestran las mejoras que pueden reducir estas desigualdades si se establecen políticas públicas adecua
das tanto sanitarias como sociales.
En España, en octubre de 2008, la Dirección General de Salud Pública, del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, puso en marcha la Comisión para reducir las de
si gualdades sociales en salud. En 2015, siguiendo las reco
mendaciones de la comisión, se elabora y publica el docu
mento Avanzando hacia la equidad. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España (2015).
A Factores determinantes
Con carácter general, tanto en el contexto mundial como en el entorno de nuestro país, es un tema de actualidad el estudio y el análisis de los aspectos que promueven condiciones de desigualdad y que tienen reflejo posterior en la salud de las personas.
En España, la Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud señala que entre las causas de de
sigualdad en salud se incluyen factores relacionados con las condiciones de vida y de trabajo, con el con
texto socioeconómico y político, las condiciones de empleo y de precariedad, el nivel de ingresos, la carga de trabajo no remunerado en el hogar, la calidad de la vivienda, el barrio en que se habita y el acceso a los servicios sanitarios.
En nuestro país, en 1994 primero y después en 1996, se estudió y publicó un informe que, aunque tuvo escasa repercusión, ya exponía las desigualdades en cuanto a la mortalidad, las conductas relacionadas con la salud, la sa
lud autopercibida y el acceso a los servicios sanitarios de la población. Hubo otros estudios posteriores, ente ellos en el año 2004 publicado en La Gaceta Sanitaria, el «In
forme SESPAS 2004» (de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria), que confirmaban y ampliaban estas evidencias sociosanitarias.
Los estudios evidencian los principales ejes de desigual
dad, que son:
• La posición económica y estratificación social: existen evidencias de desigualdades en cuanto a la mortalidad, el estado de salud en general y los factores de riesgo, tales como la obesidad, la ocupación (tener una profe
sión cualificada o no cualificada, ser directivo de una empresa…, lo que tiene que ver con la renta personal, el poder adquisitivo y la posición socioeconómica), etc.
• El género: está muy relacionado también con la cla
se social por sus condicionantes, y además configura creencias, valores, costumbres, expectativas y respon
sabilidades que contribuyen a la vulnerabilidad de sus factores de riesgo. Así, se aprecia en las conductas relacionadas con la promoción de la salud, como por ejemplo hacer ejercicio, unas desigualdades que pue
den empezar desde la infancia y conformar hábitos a largo plazo. De esta manera, el reparto desigual de ro
les y, en consecuencia, de poder entre hombres y mu
jeres tiene que ver con el uso del tiempo, que a su vez tiene su impacto en la salud: el que las mujeres tengan una mayor carga de trabajo doméstico y de cuidados de otros –personas dependientes– no les permite invertir
Fig. 3. Desigualdades sociales en la salud. Fuente:
Norwegian Ministry of Health and Care Services (2006).
National Strategy to reduce social inequalities in health . Report No. 20 (2006-2007) to the Storting.
¿Sabías que...?
John Money fue la persona que creó el término
«identidad de género», que se extendió durante los años sesenta por su uso en movimientos femi
nistas reivindicativos. Fue un psicólogo especiali
zado en sexología muy controvertido por el «caso Reimer», su primera experiencia de reasignación de sexo.
el mismo tiempo que los hombres en el trabajo remu
nerado y en las actividades de ocio (como el ejercicio y la actividad física de la que hablábamos antes, u otro tipo de actividades).
• El territorio: las diferencias entre las CC.AA. más ricas y más pobres evidencian también diferencias de espe
ranza de vida de hasta tres años. Incluso entre barrios de una misma ciudad, las diferencias pueden llegar a ser muy grandes.
• La edad: tiene que ver con las diferencias físicas y psi
cológicas, con etapas muy diferentes por las que atra
vesamos los seres humanos; y también tiene que ver con la desigualdad de género (de nuevo), por los distintos patrones de comportamiento (cambios generacionales, maternidad y crianza, incorporación al mercado laboral, mayor esperanza de vida en la actualidad, etc.).
B Indicadores de salud y género
Distintos organismos internacionales se han implicado a lo largo de las últimas décadas para diseñar indicadores objetivos que permitan observar la evolución de las polí
ticas que pretenden corregir las desigualdades.
Así, por ejemplo:
• el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD);
• el Banco Mundial (BM);
• la Comisión Económica para América Latina y Caribe (Cepal).
Un indicador es un «señalador» de alguna evidencia, medición, hecho u opinión que interesa identificar.
Los indicadores pueden ser de tipo económico o de valoración; pueden obtenerse a partir de los resulta
dos de un proyecto o del impacto de su efectividad;
también pueden ser de tipo cualitativo o cuantitativo.
Algunos de estos indicadores son:
• IDG (índice de desarrollo de género). Mide el progreso de una sociedad, semejante al IDH (índice de desarro
llo humano) –vida larga, saludable y digna y acceso al conocimiento–, pero centrado en las diferencias entre hombres y mujeres).
• IPG (índice de potenciación de género). Mide el pro
greso de las mujeres en los ámbitos económico y polí
tico. En 2013, por iniciativa del PNUD, se fundieron el IDG y el IPG en un solo indicador, al que se llamó IDG, conservando, pues, el nombre del primero; en Europa, a este indicador se le conoce con la sigla EIGE.
• EIGE (índice europeo de desigualdad de género). Lo elabora el Instituto Europeo de la Igualdad de Género.
Según él, España se sitúa por encima de la media en
cuanto a la igualdad en áreas de conocimiento, poder y salud; y se sitúa por debajo en las áreas que tienen que ver con el trabajo, el dinero y el tiempo.
Importante
«Los papeles tradicionales de género y los estereo
tipos siguen teniendo una gran influencia en la di
visión de papeles entre mujeres y hombres en el ho
gar, en el lugar de trabajo y en la sociedad en toda su extensión, con las mujeres representadas como las que trabajan en la casa y cuidan de los niños, mientras los hombres están representados como asalariados y protectores».
Eliminación de los Estereotipos de Género en la UE, Parlamento Europeo, 2012.
En España, es el INE (Instituto Nacional de Estadística, adscrito al Ministerio de Economía, Industria y Compe
titividad), el organismo oficial que periódicamente hace publicaciones de indicadores de diverso tipo referidos a distintos parámetros, como agricultura, ciencia, econo
mía, demografía, mercado laboral, servicios (comercio, hostelería transporte…), sociedad (educación y cultura, salud, seguridad, justicia…), nivel y condiciones de vida (IPC), entre otros.
También realiza estudios específicos sobre género, con la denominación «Mujeres y hombres en España», que inclu
ye una selección de indicadores sobre:
• aspectos sociales y económicos (entre los que se inclu
yen los que tienen que ver con la educación, el empleo, los salarios y la inclusión social);
• salud (determinantes de salud, esperanza de vida, dis
capacidad, defunciones, etc.);
• ciencia y tecnología;
• delito y violencia;
• poder y toma de decisiones;
• empleo del tiempo, conciliación de trabajo y familia.
Fig. 4. Tasa de paro según grupos de edad y periodo.
Brecha de género. Fuente: INE, 2016, 2016.
De 55 y más
De 25 y más
De 25 a 24
%0 20 40 60
Mujeres Hombres
44,9 44,0 16,7
16,2 19,8 16,3
A partir de los estudios de mortalidad y morbilidad, se ha observado en los países industrializados que las mujeres viven más tiempo que los hombres. Actualmente, según la proyección de población del INE, la esperanza de vida en las mujeres es de 87,7 años, y en los hombres es de 83,2. Pero también se ha observado que viven con peor calidad de vida como consecuencia de enfermedades de tipo crónico y debilitante, como por ejemplo la diabe
tes, la artrosis, las migrañas, la depresión, la fibromial
gia, etc. Incluso la percepción de la salud de las mujeres es peor que la de los hombres).
Variables relativas al proceso de salud-enfermedad
• Mortalidad general.
• Mortalidad materna.
• Esperanza de vida.
• Estado de salud percibido.
• Discapacidades crónicas agudas.
• Trastornos crónicos / patologías prevalentes (dolor crónico, procesos autoinmunes, anemias, incontinencia urinaria, estrés, ansiedad, depresión, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, asma, bronquitis crónica, etc.).
• Trastornos de la esfera sexual y reproductiva (disfunción sexual, trastornos menstruales, enfermedades de transmisión sexual, etc.).
• Nivel de bienestar.
• Satisfacción personal.
• Calidad de vida.
• Conductas relacionadas con la salud: actividad física, dietas saludables, utilización del tiempo de ocio, horas de sueño, medidas de protección en las relaciones sexuales de riesgo, utilización de dispositivos de seguridad en la conducción; medidas de autocuidado, consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, automedicación.
Tabla 1. Variables relativas al proceso de salud-enfermedad.
Fuente: Unidad de igualdad y género. Junta de Andalucía.
Las principales causas de mortalidad en hombres de más de 50 años son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Por otro lado, respecto a las mujeres de más de 50 años, existe un aumento de la mortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares y una disminución de la relacionada con el cáncer de mama.
Podríamos considerar aquí, al estudiar la salud y sus pro
blemas tanto en los hombres como en las mujeres, las consecuencias de los parámetros biológicos relacionados con los sistemas reproductivos, como, por ejemplo, en las mujeres, las enfermedades del embarazo, del parto, las enfermedades ginecológicas, como el cáncer de cuello uterino; y en los hombres, el cáncer de próstata. O las posibles diferencias en cuanto a la vulnerabilidad o el pronóstico ante patologías tales como el SIDA y la en
fermedad coronaria, entre otras; pero, aunque los servi
cios sanitarios tengan en cuenta estas diferencias, dis
tintos estudios concluyen que las diferencias biológicas solo explican una parte de las diferencias en el modo de enfermar de las mujeres y de los hombres.
Fig. 5. Defunciones según grupos de edad (% población).
Fuente: INE, 2015.
De 90 y más
Mujeres Hombres
De 75 a 89 De 60 a 74 De 45 a 59 De 30 a 44 De 15 a 29
De 0 a 14
% 0 20 40 60 80 100
68,67 31,33
50,01 49,99 31,98
68,02 33,19
34,72
65,28 28,80
66,81
43,61 56,39
71,20
Web
@
En la página web de la revista MITO podrás encon
trar «El género, los papeles, y los estereotipos de género», un artículo que trata de la identidad de género como construcción social. Después de leer
lo, responde: ¿qué se entiende por glass ceiling?
http://revistamito.com/
Web
@
En la sección de Publicaciones de la página web del INE, puedes encontrar información sobre algu
nos de los indicadores más relevantes de la situa
ción de hombres y mujeres en determinadas áreas sociales y económicas.
http://ine.es/
C Desigualdad de género y su repercusión en la salud
Los estudios con metodologías de tipo cualitativo (son las que identifican y confirman los elementos implicados en la realidad que se estudia) y cuantitativo (son los que identifican la cantidad en la que cada elemento está pre
sente) permiten obtener datos sobre una realidad deter
minada, para analizarla, valorarla y después poder tomar decisiones sobre los cambios o transformaciones que hay que promover.
Las mujeres padecen con una incidencia (indicador epi
demiológico que expresa el número de casos nuevos de una enfermedad observada) y una prevalencia (indicador epidemiológico que se refiere al número de personas con una enfermedad en un momento determinado de obser
vación o que se mantiene durante un periodo de tiempo concreto) mayor que los hombres problemas de salud que
«no matan» pero que hacen vivir peor, con peor calidad de vida, esa vida más larga.
Distintos autores señalan que las razones de estos datos no solo se relacionan con las diferencias de tipo biológico, sino que sobre todo tiene que ver con los roles y los estereotipos de género que determinan la existencia de otros factores de tipo sociodemográfico y económico, como ya se señaló en el apartado 34.2.A sobre los elementos que se incluyen en «los ejes de desigualdad» y que se reflejarán en la salud.
D Enfermedad mental y género
Al igual que en la salud en general, hay diferencias en los problemas de salud mental o los trastornos psiquiátricos que presentan las mujeres y los hombres.
¿Qué podemos entender por salud mental?
Curiosamente, según un estudio de FEDEAFES (Federación de Euskadi de asociaciones de familiares y personas con enfermedad mental, 2014), los hombres utilizan más los servicios asistenciales y los programas que se prestan desde las asociaciones. Señala el estudio que este mayor uso de los servicios asistenciales por parte de los hom
bres quizá se deba a que su rol no está tan vinculado al trabajo doméstico como el de las mujeres, con una mayor presión sobre ellas por parte de las familias que las obli
ga a permanecer en casa, y a un escaso empoderamiento de las mujeres con problemas de salud mental, el desco
nocimiento de una buena gestión emocional y relacional (de las relaciones personales de su ámbito), etc.
Entre los trastornos psiquiátricos de la mujer más frecuen
tes en el mundo desarrollado, están: la ansiedad crónica, la depresión crónica, los trastornos de la conducta ali- mentaria, y otros trastornos psicopatológicos diversos.
Las mujeres, las personas jóvenes, los desempleados y las personas que tienen menor nivel educativo son los grupos de mayor riesgo.
En cuanto a la influencia de los patrones o estilos de vida en la salud mental, se aprecian algunas diferencias de género evidentes, como los mayores niveles de con
sumo de alcohol y sustancias adictivas de los hombres (probablemente relacionado con hábitos de prácticas de mayor riesgo, que se asumen desde el modelo tradicional de masculinidad); pero también los hombres practican más deporte y duermen más horas que las mujeres, lo que les beneficia y protege su salud. Las mujeres presentan un estilo de vida con un peor reparto entre el tiempo pro
ductivo y el tiempo de ocio y de descanso; además, por su mayor dedicación al cuidado de personas dependien
tes, sufren más el síndrome de la persona cuidadora, una situación negativa para su salud.
Importante Según la OMS (2001), «la dimensión positiva de la salud mental hace referencia al concepto de bienes
tar y a las habilidades para adaptarse a la adversidad, abarca la autoestima, el autocontrol, el optimismo y el sentido de la coherencia».
La salud mental es la base para el bienestar y el funcionamiento efectivo de un individuo y una comunidad, siendo mucho más que la ausencia de enfermedad, ya que tiene un valor importante en sí misma.
El grado de salud mental se relaciona con la capa
cidad para enfrentarse y superar las adversidades de la vida sin perder el equilibrio emocional. Esta propiedad depende de factores personales, del con
texto sociocultural y económico».
Según ESEMED (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders), en un estudio sobre población adulta en Europa (entre cuyos países participó España), el 15,7 % de los hombres presentaron alguna vez en su vida un trastorno de salud mental, mientras que en las mujeres el porcentaje es del 22,9.
Otro estudio del ENSE (encuesta nacional de salud de Espa
ña) de 2006 indica que la prevalencia de trastornos men
tales es del 27 % en mujeres frente al 15,7 % en hombres (dato semejante en todas las CC.AA.).
Fig. 6. Consumo de alcohol con riesgo para la salud , según grupo de edad (años) y sexo. Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social. Encuesta nacional de salud, 2006.
La importancia de los trastornos mentales también tiene que ver con una mayor carga a muchos niveles (en tér
minos de sufrimiento, de inversión de recursos y de gas
to, etc.), tanto para los pacientes, como para sus familias y para los servicios asistenciales y los estados. En Europa, la carga que suponen se sitúa por delante de la que se deriva de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer.
16-24
Hombres Mujeres
25-34 25-34 25-34 25-34 25-34 75 y más 12
10 8 6 4 2 0
1,9 3,42,5
5,3 3,0
7,2
3,3 10,4
3,6 8,7
2,5 7,1
4,9
1,0
Porcentaje
Grupos de edad
E Discapacidad y género
La discapacidad para la OMS «es un término global que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para hacer acciones o tareas, y las restricciones de la participación son limitaciones en situaciones vitales».
Por lo tanto, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano, las de la persona que sufre discapa
cidad y las características de la sociedad en la que vive (por ejemplo, actitudes sociales negativas, inaccesibi
lidad al transporte y a los edificios públicos y escaso apoyo social).
En 2001, la OMS aprobó una nueva versión de la Clasifi
cación Internacional del Funcionamiento, la Discapaci
dad y la Salud, que se conoce con el nombre abreviado de CIF. Según ella, se diferencian los siguientes conceptos:
• Deficiencia. Hace referencia a una herida, enfermedad o condición congénita que causa o puede causar un efecto a largo plazo en las condiciones físicas o limi
taciones funcionales de un individuo en relación con lo común.
• Discapacidad. La pérdida o limitación de oportunidades para tomar parte en la sociedad en igualdad de oportu
nidades debido a barreras sociales y ambientales.
En España, según la encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de dependencia (EDAD, 2008), la discapacidad atribuida a la demencia, el trastorno mental y la deficiencia intelectual afecta al 19 % de personas con discapacidad, que incluye un 6,4 % de discapacidad por trastorno mental y del comportamiento.
Una forma de cuantificar para poder analizar mejor esta realidad asistencial, que tiene mucho que ver con la cro- nificación de los trastornos y la discapacidad, es la
«carga mundial de morbilidad» (Global Burden of Disea
se, GBD), en relación a la cual se propone la utilización de los «años de vida ajustados en función de la disca
pacidad» (AVAD), que es un indicador de salud pública que mide la enfermedad global, los años perdidos por la enfermedad, la muerte prematura y la discapacidad o las secuelas discapacitantes; es decir, mide las «cargas»
de la discapacidad, permitiendo hacer estudios compa
rativos, valorar el estado de salud y la magnitud de las consecuencias de las enfermedades y lesiones, y priori
zar los objetivos de la intervención sanitaria, evaluar su impacto en el grupo social, etc. Es un indicador comple
mentario a otros como la mortalidad y la morbilidad, que aporta una información más completa y valiosa sobre la salud de una población.
Líneas estratégicas Indicadores Fuentes
1. Promoción de la salud mental, prevención de la enfermedad y erradicación del estigma
Porcentaje de personas en riesgo de una mala salud mental ENSE Prevalencia declarada de depresión, ansiedad u otros trastornos mentales ENSE
Porcentaje de personas que declaran consumir drogas EDADES
Porcentaje de escolares adolescentes que declaran consumir drogas ESTUDES
Porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol ENSE
Tasa de alta por autolesiones CMBD
Tasa de mortalidad por suicidio INE
Camas psiquiátricas de agudos en hospitales generales por 100.000 habitantes EESCRI Camas en hospitales monográficos por 100.000 habitantes EESCRI
Apoyo social y familiar ENSE
Discapacidad atribuida a trastorno mental EDDES
2. Atención
Guías integradas de práctica clínica con cumplimiento de los criterios de calidad del SNS GuíaSalud
Dosis por habitante y día (DHD) de antidepresivos SICF
Dosis por habitante de día (DHD) de antipsicóticos SICF
Dosis por habitante y día (DHD) de sustancias hipnóticas SICF
Porcentaje de reingresos CMBD
Morbilidad atendida CC.AA.
Porcentaje de altas de pacientes en hospitales no penitenciarios ILPP 3. Coordinación
intrainstitucional e interinstitucional
Mapa de dispositivos de salud mental SIAPSM
Ratio de psiquiatras por población EESCRI
Tabla 2. Algunos indicadores de salud mental. Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
La OMS indicó que en las mujeres la depresión ocupa el primer lugar como causa de AVAD y el tercer lugar en el caso de los hombres (después de la enfermedad isqué
mica cardiaca y el abuso de alcohol). Asimismo expuso que un tercio de los AVAD se relacionan con cuatro tras
tornos de tipo neuropsiquiátrico: trastorno depresivo unipolar, trastornos por el uso de alcohol, esquizofre- nia y trastorno bipolar.
Según el Observatorio Estatal de la Discapacidad, en España las mujeres con discapacidad (que representan, el 59,8 % de la población total española) han sido in
visibilizadas y desempoderadas de forma permanente, lo que ha tenido como consecuencia que sus derechos hayan sido menoscabados y hayan estado limitadas en la participación total como ciudadanas activas de pleno derecho. Diferentes estudios así lo constatan, a partir de recoger datos y valorar distintos aspectos, como el eco
nómico (que incluye la actividad laboral, el desempleo, los niveles de pobreza severa, etc.)
El Comité de Personas Expertas sobre los derechos de las personas con discapacidad de Naciones Unidas, ya seña
ló en las conclusiones finales de un estudio que realizó en España en 2011 que hay escasez de datos sobre las personas con discapacidad en general; y que esta infor
mación es indispensable para comprender la información sobre los grupos de estas personas y su vulnerabilidad, y para poder establecer programas de mejora adecuados.
Si, como venimos diciendo (y tal y como expone la guía:
Mujer, discapacidad y violencia El rostro oculto de la desi
gualdad, Instituto de la Mujer, Madrid, 2006), las mujeres se encuentran en una situación sociofamiliar y laboral des
favorable frente a los hombres, en el colectivo de mujeres que sufren alguna discapacidad se aprecia esta situación de forma más acusada, porque a la discriminación de género se añaden las situaciones discriminatorias y marginales que lleva asociada la discapacidad.
La discriminación es un fenómeno experimentado en nuestra sociedad por muchas personas con discapacidad, producto del desconocimiento, del miedo y del rechazo hacia las personas «diferentes».
Es generalmente aceptado que las personas con discapa
cidad tienen menos oportunidades y una calidad de vida inferior que las personas sin discapacidad.
Y cuando se trata de mujeres con discapacidad, se suman como mínimo, dos situaciones de vulnerabilidad.
1. Si como TCAE escuchas decir a un paciente que son mejores los hombres en este tra- bajo asistencial sanitario porque tienen más fuerza, más decisión y son más segu- ros que las mujeres, ¿crees que está en lo cierto?; ¿qué piensas que se está utili- zando en estos comentarios?
Y si añadiese que las mujeres son más dé- biles y enferman más que los hombres,
¿estarías de acuerdo?
Recomendaciones:
• Haz una lectura comprensiva del caso práctico, repasa los apartados anteriores, reflexiona y res
ponde.
Caso práctico
Vocabulario
A
«La discriminación consiste en la acción de otorgar un trato de inferioridad dentro de un grupo a algu
nos de sus miembros por un motivo determinado, ya se trate de la raza, la religión, el sexo o la discapa
cidad» (Jiménez, A. y Huete, A. 2002).
