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Impacto económico de la carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en Colombia.
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Impacto económico de la carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en Colombia.
Diego Alejandro Quiroga Diaz, M.D, MSc
Tutor: Jesús Rodríguez García, M.D, MSc
Trabajo de grado presentado al programa de postgrados de Economía como requisito parcial para optar al Grado de
Maestría en Economía de la Salud Pontificia Universidad Javeriana
Agosto 19 de 2020
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El trabajo de grado IMPACTO ECONÓMICO DE LA CARGA DE ENFERMEDAD POR VIH/SIDA EN ADOLESCENTES Y JÓVENES EN COLOMBIA. elaborado por DIEGO ALEJANDRO QUIROGA DIAZ, ha sido aprobado como requisito parcial para optar al título de Magíster en Economía de la Salud.
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Dr. Jesús Rodríguez García Tutor del trabajo de grado Instituto de Salud Pública Pontificia Universidad Javeriana
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Dra. Luz Karime Abadía Alvarado Directora Postgrados en Economía
Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas Pontificia Universidad Javeriana
4 Contenido
1. Introducción. ... 13
2. Marco teórico ... 16
2.1 Carga global de enfermedad ... 18
2.1.1 Estimación de los AVAD ... 19
2.1.2 Años de vida perdidos para el cálculo de AVP ... 21
2.1.3 Pesos por discapacidad para el cálculo de AVD ... 24
2.2 Carga de enfermedad por ITS en adolescentes ... 28
2.3 Estimación de la carga de enfermedad en Colombia ... 33
2.4 Estimacion del impacto económico en la atención en salud. ... 34
2.4.1 Perspectiva del análisis económico ... 34
2.4.1 Estimación de los costos directos ... 36
2.4.1 Reducción de la incertidumbre en la estimación de costos ... 38
2.4.1.1 Distribución Log-Normal. ... 40
2.4.1.2 Distribución Gamma ... 43
2.4.2 Análisis de costos en Colombia ... 44
3. Justificación. ... 48
4. Objetivo General ... 49
5. Objetivos específicos ... 49
6. Métodos ... 50
6.1 Tipo de estudio ... 50
6.2 Población ... 50
6.2.1 Área de Referencia y proyecciones de población ... 50
6.2.2 Criterios para seleccionar la población del estudio ... 51
6.3 Fuentes de información ... 52
6.3 Control de sesgos. ... 53
6.5 Procesamiento de la información. ... 53
6.6 Estimacion de la carga de enfermedad por VIH/Sida ... 53
6.6.1 Estimación de los años de vida saludables perdidos por discapacidad (AVD). ... 54
6.6.1.1 Estimación de los casos prevalentes de VIH/Sida ... 54
6.6.1.2 Pesos de discapacidad para el VIH/Sida ... 57
6.6.2 Estimación de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) ... 58
6.6.2.1 Muertes con diagnóstico CIE 10: causa básica por VIH/Sida ... 58
6.6.2.2 Tablas de años de vida perdidos ajustados a la expectativa de vida ... 58
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6.7 Estimacion de los costos directos de la atención del VIH/Sida en Colombia. ... 59
6.7.1 Costos de las consultas médicas y complementarias. ... 60
6.7.2 Costos de los procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos ... 61
6.7.3 Costos de tratamiento farmacológico ... 62
6.7.4 Ajuste probabilístico en la estimacion de los costos ... 63
7. Consideraciones éticas ... 65
8. Resultados. ... 66
8.1 Carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en Colombia. ... 66
8.2 Impacto económico del VIH/Sida en adolescentes y jóvenes para el Sistema de Salud Colombiano. ... 73
9. Discusión ... 80
10. Conclusiones ... 84
11. Bibliografía ... 85
12. Anexos ... 88
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Índice de tablas
Tabla 1. Funciones de pérdida estándar utilizadas en los estudios de la Carga Global de la Enfermedad y en las Estimaciones Mundiales de Salud de la OMS
Tabla 2. Distribución Global de los AVP para el año 2011 por causas principales, sexo, ingresos de los países y edad.
Tabla 3. Estado de salud y descripciones utilizadas en el estudio de CGE 2015.
Tabla 4. Pesos del estado de salud utilizados en las estimaciones de salud global de la OMS.
Tabla 5. Revisión de la literatura carga de enfermedad por ITS.
Tabla 6. Estudios sobre evaluaciones económicas en salud en Colombia.
Tabla 7. Proyecciones de población por grupos de edad según DANE. 2018 Tabla 8. Operacionalización de las variables de estudio.
Tabla 9. Metas 90/90/90 en VIH/Sida 2017 – Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social.
Tabla 10. Códigos CIE 10 - VIH/Sida.
Tabla 11. Pesos de discapacidad definidos para el VIH/Sida.
Tabla 12. Tablas de años de vida perdidos ajustados a la expectativa de vida.
Tabla 13. Muertes por VIH, Hepatitis B y Sífilis en adolescentes y jóvenes en Colombia.
2015-2018.
Tabla 14. Casos notificados de VIH/Sida al SIVIGILA.2015-2018.
Tabla 15. Número de casos prevalentes de VIH, entre personas de 10 a 29 años en Colombia.
2018. Cuenta de Alto Costo.
Tabla 16.AVAD por VIH/Sida en hombres de 10 a 29 años en Colombia. 2018.
Tabla 17. AVAD por VIH/Sida en mujeres de 10 a 29 años en Colombia. 2018.
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Tabla 18. Costos de la atención ambulatoria por VIH en adolescentes y jóvenes.
Tabla 19. Costos de la atención hospitalaria por VIH en adolescentes y jóvenes.
Tabla 20. Parametrización Gamma de los Costos ambulatorios atención VIH 10 a 29 años.
Tabla 20. Parametrización Gamma de los Costos ambulatorios atención VIH 10 a 29 años.
Tabla 21. Parametrización Gamma de los Costos Hospitalarios atención VIH 10 a 29 años.
Tabla 22. Resumen de los costos ambulatorios VIH.
Tabla 23. Resumen de los costos hospitalarios VIH.
Tabla 24. Costo promedio de la atención medica ambulatoria relacionada con la atención por VIH/Sida por grupos de edad.
Tabla 25. Costo promedio de los procedimientos no quirúrgicos ambulatorios relacionados con la atención medica por VIH/Sida por grupos de edad.
Tabla 26. Costo promedio de los procedimientos no quirúrgicos hospitalarios relacionados con la atención medica por VIH/Sida por grupos de edad.
Tabla 27. Costo promedio de los procedimientos quirúrgicos hospitalarios relacionados con la atención medica por VIH/Sida por grupos de edad.
Tabla 28. Costo promedio estancia hospitalaria relacionadas con la atención medica por VIH/Sida por grupos de edad.
Tabla 29. Costo promedio tratamiento farmacológico ambulatorio, incluyendo medicamentos antirretrovirales, relacionado con la atención medica por VIH/Sida por grupos de edad.
Tabla 30. Costo promedio tratamiento farmacológico hospitalario, incluyendo medicamentos antirretrovirales, relacionado con la atención medica por VIH/Sida por grupos de edad.
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Índice de gráficos e ilustraciones
Grafica 1. Distribución Gamma de probabilidad para los costos de la atención ambulatoria.
Grafica 2. Distribución Gamma de probabilidad para los costos en el entorno hospitalario.
Ilustración 1. Componentes del estudio de Carga Global de enfermedad 2010, y sus interacciones.
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Lista de siglas y abreviaturas
AVAD. Años de vida ajustado por discapacidad AVD. Años de vida perdidos por discapacidad AVP. Años de vida perdido por muerte prematura CAC. Cuenta Alto Costo
CGE. Carga Global de Enfermedad COP. Pesos Colombianos
AVAD. Años de vida ajustados por discapacidad EMS. Estimaciones Mundiales de Salud
GPC. Guia de practica clinica
IETS. Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud IPS. Institución Prestadora de Servicios de Salud
ITS. Infección de trasmisión sexual
Minsalud. Ministerio de Salud y Proteccion Social OMS. Organización Mundial de la Salud
OPS. Organización Panamericana de la Salud
RIPS. Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud SGSSS. Sistema General de Seguridad Social en Salud
Sida. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SISPRO. Sistema Integrado de la Información de la Proteccion Social UPC. Unidad de pago por capitación ( prima de aseguramiento) USD. Dólares Americanos
VIH. Virus Inmunodeficiencia Humana.
10 Resumen en español
Objetivo: Estimar el impacto económico de la carga de enfermedad por VIH/Sida en ado- lescentes y jóvenes.
Diseño: Se utilizó la metodología propuesta por la Organización Mundial de la Salud, los desenlaces se expresan en años de vida perdidos y ajustados por discapacidad, enfermedad y muerte por VIH/Sida.
Población y lugar: Población adolescente y joven de 10 a 29 años en Colombia.
Intervención(es): ninguna intervención sobre la población objeto de estudio.
Medición: Se determinan los desenlaces en salud en la población adolescente y joven en Colombia a causa del VIH/Sida. Se utiliza los AVAD (años de vida perdidos ajustados por discapacidad). También se determina el impacto económico expresado en costos directos.
Resultados: Se estimó un total de 6.67 AVAD por VIH/Sida por cada 1000 adolescentes y jóvenes de 10 a 29 años en Colombia, 77 % de los cuales corresponden en hombres. El 84 % de los AVAD son años de vida perdidos por muerte prematura (AVP). De igual manera, la condición que genera más años de vida saludables perdidos por discapacidad (AVD) es en- contrarse en fase Sida y no recibir tratamiento antiretroviral. También se estimó que el im- pacto económico de la atención ambulatoria por VIH/Sida en personas de 10 a 29 años en Colombia, si se logrará tratar a todos las personas infectadas, podría llegar en promedio a $ 62.493.085USD.
Conclusiones: Los adolescentes y jóvenes deben ser priorizados en las intervenciones de las políticas de salud. Las infecciones de transmisión sexual como el VIH/Sida pueden tener un efecto acumulativo, tanto en los años de vida saludables perdidos como en las muertes tem- pranas en las personas jóvenes.
11 Abstract
Objective: Estimate the economic impact for the health system in Colombia due with HIV/Aids.
Design: The methodology proposed by the World Health Organization was used, outcomes expressed in years of life lost and adjusted for disability, disease, and death due to HIV/Aids.
Population and place: Adolescent and young population aged from 10 to 29 years old in Colombia.
Intervention: no intervention on the study population.
Measurement: Health outcomes in the adolescent and young population in Colombia due to HIV/Aids are determined. DALYs (Disability Adjusted Life Years lost) are used. The ex- penditure of health resources by HIV/Aids is also determined.
Results: A total of 6.67 AVAD for HIV / AIDS was estimated for every 1000 adolescents and youth between 10 and 29 years of age in Colombia, 77% of which correspond to men.
84% of DALYs are years of life lost due to premature death (YLL). Likewise, the condition that generates the most healthy years of life lost due to disability (DLD) is being in the AIDS phase and not receiving antiretroviral treatment. It was also estimated the economic impact of outpatient care for HIV / AIDS in people aged 10 to 29 in Colombia; if all infected people in this age group were treated, this could reach an average cost of a $ 62.493.085USD per year.
Conclusions: Adolescents and young people should be prioritized in health policy interven- tions. Sexually transmitted infections such as HIV / AIDS can have a cumulative effect, both on the healthy years of life lost and on early deaths in young people.
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Agradecimientos
- A mi familia por su apoyo incondicional.
- A mi tutor, por sus orientaciones académicas y aportes para lograr este trabajo
- Al Ministerio de Salud y Proteccion Social, al Dr. Ricardo Luque Núñez asesor de la Direccion de Promoción y Prevención, a Cielo Ríos experta en Hepatitis B, y a la Dra. Sidia Caicedo experta en Sífilis, por su asesoría técnica.
- A los médicos generales y especialistas que me apoyaron en el desarrollo técnico
13 1. Introducción.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH/Sida imponen importantes cargas económicas y de salud a nivel mundial. Más de 35 patógenos bacterianos, virales y parasitarios pueden ser transmitidos por vía sexual (1) De acuerdo con el estudio de carga global de enfermedad en personas jóvenes del año 2013, el VIH/Sida se ubica entre las principales causas de muerte entre los jóvenes de 10 a 14 años. Las prácticas sexuales no protegidas tanto en hombres como en mujeres de 15 a 19 años aumentaron de la 13ª posición en 1990 a la segunda posición en 2013. (2)
A nivel global, el número total de personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) continúa creciendo cada año. Se atribuye su crecimiento tanto a las nuevas infecciones como a la mayor longevidad de las personas infectadas y tratadas con terapia antirretroviral (TAR). Esta creciente población soporta la carga de enfermedad a largo plazo secundaria al VIH. Se ha observado que esta podría estar relacionada con el cáncer; las enfermedades no transmisibles, como las cardiovasculares, diabetes, disfunción renal y daño hepático, entre otros eventos. Este amplio espectro de enfermedades que complican la infección continua del VIH es una amenaza para la salud mundial y subraya la necesidad de una mayor comprensión de estas comorbilidades, un acceso más amplio al tratamiento y un tratamiento cada vez más eficaz para evitar la morbilidad y las muertes prevenibles. (3)
En Colombia, según el Ministerio de Salud y Protección Social, se reportan a través de los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) un promedio anual de 98.000 casos de infecciones de transmisión sexual. (4) Con respecto al VIH/Sida, de los 120.000 casos que
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se han notificado entre 1985 y 2016 en el país, el 36% se encuentran en el grupo de personas jóvenes de 15 a 29 años. (5) A pesar de las estrategias implementadas por el estado colombiano en los últimos años, el comportamiento de la mortalidad por VIH/Sida presenta una tendencia al incremento de los casos.
Aunque no se dispone de estudios en Colombia sobre los costos directos generados por la atención en los servicios de salud para las ITS. Sin embargo, estimaciones realizadas en los Estados Unidos dan cuenta de la magnitud del gasto en salud, el costo médico directo de por vida de los 19.7 millones de casos de ITS que ocurrieron entre personas de todas las edades en 2008 en los Estados Unidos fue superior a $ 15 mil millones de dólares (rango, $ 11.0- $ 20.6). Los costos totales fueron los siguientes: clamidia ($ 516.7 [$ 258.3- $ 775.0] millones), gonorrea ($ 162.1 [$ 81.1- $ 243.2] millones), virus de la hepatitis B ($ 50.7 [$ 41.3- $ 55.6]
millones), VIH ($ 12.6 [$ 9.5- $ 15.7] mil millones ), virus del papiloma humano ($ 1.7 [$
0.8- $ 2.9] mil millones), virus del herpes simple tipo 2 ($ 540.7 [$ 270.3- $ 811.0] millones), sífilis ($ 39.3 [$ 19.6- $ 58.9] millones) y tricomoniasis ($ 24.0 [$ 12.0- $ 36.0] millones ).
Los costos asociados con la infección por VIH representaron más del 81% del costo total.
Entre las ITS no virales, la clamidia fue la infección más costosa. (6)
Ante esta situación global y nacional nada prometedora en aspectos que afectan la salud de los adolescentes y jóvenes, autoridades como la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), recomiendan que los Estados clasifiquen la carga de enfermedad de los adolescentes y jóvenes, y aborden la agenda inconclusa de morbilidad y mortalidad de este grupo poblacional, realizando análisis adicionales para comprender mejor las circunstancias
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de las principales causas de mortalidad adolescente y joven y conocer los grupos más afectados. (7)
Si bien, Colombia cuenta con un estudio de carga de enfermedad del año 2010, donde se documentó que el VIH/Sida es la quinta causa de mortalidad en adolescentes y jóvenes de 15 a 29 años , (8) es necesario generar información actualizada de la carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes, así como su impacto económico en el sistema de salud colombiano.
Por las razones previamente explicadas, y atendiendo las recomendaciones de la OMS y de la OPS, sobre la necesidad de que los países generen información desagregadas sobre la situación en salud de adolescentes y jóvenes, para la toma de decisiones en política pública, este trabajo de investigación estima el impacto económico de la carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en Colombia en términos de costos directos y cuantifica la carga de enfermedad definida en AVAD.
Aunque inicialmente se consideró estimar el impacto económico de todas las ITS, este planteamiento se descartó, dado que el 99 % de los casos reportados por muertes con diagnósticos de ITS en adolescentes y jóvenes, tienen como causa básica de la muerte al VIH/Sida. Por lo tanto, se focalizo el estudio únicamente en esta infección de transmisión sexual. Sin embargo, en algunos apartes de este trabajo nos referimos también a otras ITS.
16 2. Marco teórico
Según el informe de la comisión Lancet sobre salud del adolescente del año 2016, un poco más de la mitad de los adolescentes crecen en países con múltiples cargas, caracterizados por altos problemas de salud, incluidas enfermedades como el VIH y otras enfermedades infecciosas, desnutrición y afectaciones en salud sexual y reproductiva, lesiones y violencia, y enfermedades no transmisibles (9).
La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que cada día mueren 3000 adolescentes al día, lo que representa 1.2 millones de muertes al año, en su mayoría por causas prevenibles o tratables, siendo el VIH/Sida y otras Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) enfermedades prevenibles. A nivel global el VIH/ SIDA se ubica dentro de la octava causa de muerte entre los adolescentes. En el año 2015, se presentaron aproximadamente 44 000 muertes por esta causa. También fue la cuarta causa de muerte de adolescentes y AVAD perdidos en los países de bajos y medianos ingresos (PBMI). (10)
Sin embargo, los datos sobre las otras ITS son limitados e inconsistentes entre y dentro de las regiones y países, en particular los datos desglosados por edad y sexo. Esto dificulta obtener una imagen clara de quiénes son los más afectados y dónde se encuentran para obtener una respuesta global adecuada.
Se estima que hay 357 millones de casos nuevos por ITS curables entre personas de 15 a 49 años cada año, específicamente: Chlamydia trachomatis (131 millones), Neisseria gonorrhoeae (78 millones), sífilis (6 millones) y Trichomonas vaginalis (142 millones).
La prevalencia de algunas ITS virales incurables es igualmente alta, con un estimado de 417 millones de personas que viven con el herpes simple tipo 2 (VHS-2) y aproximadamente 291
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millones de mujeres que viven con el virus del papiloma humano (VPH). A nivel mundial, existen grandes diferencias regionales en las prevalencias de ITS. Por ejemplo, en 2012, la prevalencia genital de VHS-2 en mujeres de 15 a 49 años fue más alta en África (31%), mientras que se estimó en 8% en Asia sudoriental. (11)
Por múltiples razones, los adolescentes sexualmente activos tienen un riesgo particularmente alto de contraer una ITS en comparación con otros grupos de edad. Esto incluyen una mayor exposición, la susceptibilidad biológica a la infección y el acceso y / o uso relativamente deficiente de los servicios de salud. (12)
Dado que gran parte de la carga global de enfermedad se concentra en el grupo de adoles- centes y jóvenes, la OMS hace un llamado a través de su estrategia Acción global acelerada para la salud de los adolescentes (AA-HA por sus siglas en ingles), para que los países respondan de manera efectiva a las necesidades de los adolescentes y jóvenes, e inviertan lo suficiente para proteger y promover completamente la salud de este grupo. Estas acciones son claves para avanzar en la agenda programada hacia el logro de los Objetivos de Desarro- llo Sostenible al 2030.
Como acciones a realizar, OMS recomienda a los países definir los perfiles de riesgo, la carga de enfermedad en adolescentes y jóvenes, y determinar que intervenciones son más efectivas.
Este trabajo de investigación se fundamenta en las recomendaciones previamente citadas por la OMS, y busca aportar evidencia sobre el impacto económico de la carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en Colombia.
18 2.1 Carga global de enfermedad
Según la OMS (13), el primer estudio de carga mundial de enfermedad fue encargado por el Banco Mundial para su informe sobre el desarrollo mundial en 1993, y se llevó a cabo en colaboración entre la Escuela de Salud Pública de Harvard y la Organización Mundial de la Salud. Este primer estudio cuantificó los efectos en la salud de más de 100 enfermedades y lesiones en ocho regiones del mundo en 1990. También, introdujo una nueva métrica, el año de vida ajustado por discapacidad -DALY (AVAD en español), como una medida única para cuantificar la carga de enfermedades, lesiones y factores de riesgo. Técnicamente se definen los AVAD como la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) más los años de vida con discapacidad (AVD).
En las actualizaciones subsiguientes de los estudios de carga global de enfermedad, la OMS calculó los AVAD, y utilizó una perspectiva de incidencia para la estimación de los años de vida perdidos por discapacidad (AVD). No obstante, se evidenció que el enfoque de AVD basado en la incidencia tenía las siguientes desventajas principalmente:
a) No reflejaba la carga prevalente de las secuelas incapacitantes, cuando la incidencia de la condición del estudio se ha reducido sustancialmente.
b) El cálculo de los AVD requiere estimaciones tanto de la incidencia como de la duración media de las secuelas de la enfermedad, sin embargo, para muchas afecciones de salud solo se recopilan principalmente datos de prevalencia.
c) En una perspectiva de incidencia, todos los AVD para una condición, se asignan a los grupos de edad en los que la condición es incidente, mientras que los responsables
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de la formulación de políticas suelen estar más interesados en las edades en que se experimenta la pérdida de salud.
A partir de estas desventajas se identificó que el enfoque basado en la prevalencia de la enfermedad permite realizar una medición más directa de la comorbilidad, situación que no ocurre en el enfoque de incidencia por las razones previamente explicadas. Dada esta ventaja para el enfoque de prevalencia, el grupo experto desarrollador de la carga global de enfermedad 2010 y de la OMS decidió cambiar a este enfoque de prevalencia para la estimacion de los AVD. En el presente estudio, se utilizó la perspectiva de prevalencia como metodología para la medición de carga de enfermedad.
2.1.1 Estimación de los AVAD
El AVAD es una medida resumida que combina el tiempo perdido por muerte prematura y el tiempo vivido en estados de salud menos óptimos, lo que se conoce como "discapacidad".
Un AVAD puede considerarse como un año perdido de vida "saludable", y la carga de enfermedad es la brecha entre el estado de salud de una población y el de una población de referencia normativa. Los AVAD para una causa específica se calculan como la suma de los AVP de esa causa y los AVD para las personas que viven en estados de mala salud como resultado de esa causa específica:
DALY (c, s,a,t) = AVP(c,s,a,t) + AVD(c,s,a,t) para una causa dada c, edad a, sexo s, y año t
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Los AVP para una causa especifica se calculan esencialmente como el número de muertes por causas específicas multiplicadas por una función de pérdida que especifica los años perdidos por muertes en función de la edad en que ocurre la muerte. La fórmula básica para AVP es la siguiente para una causa dada c, edad a, sexo s y año t:
Para una causa dada c, edad a, sexo s, y año t AVP (c, s, a, t) = N (c, s, a, t) x L (s, a) dónde:
N (c, s, a, t) es el número de muertes debido a la causa c para la edad dada y el sexo s en el año t
L (s, a) es una función de pérdida estándar que especifica años de vida perdidos por una muerte a la edad a por sexo s
Para estimar los AVD para una causa particular en un período de tiempo específico, se multiplica la prevalencia de esa causa en ese período por el peso de la discapacidad que refleja la gravedad de la enfermedad en una escala de 0 (salud perfecta) a 1 (muerto):
Para una causa dada c, edad a, sexo s, y año t AVD (c, s, a, t) = P (c, s, a, t) x DW (c, s, a) dónde:
P (c, s, a, t) = prevalencia por causa c, edad a y sexo s
DW (c, s, a) = peso de discapacidad por causa c, edad a y sexo s
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La "valoración" del tiempo vivido en estados de salud no fatales, se cuantifica como la pérdida de salud para diferentes estados de salud (pesos de discapacidad).
2.1.2 Años de vida perdidos para el cálculo de AVP
Para el cálculo de los años de vida perdidos por muerte prematura - AVP, es necesario estimar o cuantificar los años de vida perdidos en función de la pérdida esperada, la cual, se representa a partir de la vida útil máxima esperada de una persona con buena salud y a una edad determinada. Adicionalmente esta persona no está expuesta a riesgos, o lesiones graves, y además recibe servicios de salud adecuados.
Estimaciones realizadas para 35 países industrializados han evidenciado que la esperanza de vida podría aumentar en el 65% de las mujeres y el 85% de los hombres. De igual manera, hay una probabilidad del 90% de que la esperanza de vida al nacer entre las mujeres de Corea del Sur en 2030 sea superior a 86.7 años. La expectativa de vida femenina en Corea del Sur es seguida por la de Francia, España y Japón. Existe una probabilidad superior al 95% de que la esperanza de vida al nacer entre los hombres en Corea del Sur, Australia y Suiza supere los 80 años en 2030, y una probabilidad superior al 27% de que supere los 85 años. (14) Lo anterior es fundamental, dado que ha permitido considerar ajustes en las tablas de función de perdida utilizadas para el cálculo de los AVP, tal como lo ha considerado la OMS.
A lo largo de los estudios de carga global de enfermedad – CGE, se han utilizado diversas funciones para estandarizar los años de vida perdidos, entre las cuales se encuentran la del estudio de CGE de 1990, CGE 2010, y las estimaciones realizadas por OMS en su informe de Estimaciones de Salud Global ESG/GHE.
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En este trabajo de investigación se utilizan las estimaciones de la OMS/GHE, las cuales se basan en las estimaciones de los años de vida perdido, a partir de la expectativa de vida proyectada para el año 2050 por la División de Población de las Naciones Unidas. A continuación, se relaciona en la siguiente tabla los años de vida perdidos estandarizados:
Tabla 1. Funciones de pérdida estándar utilizadas en los estudios de la Carga Global de la Enfermedad y en las Estimaciones Mundiales de Salud de la OMS
CGE 1990 ponderada CGE 1990 sin pesos - CGE OMS
por edad y con
descuentos por edad ni descuentos 2010 EMS
Rango de edad Masculino Femenino Masculino Femenino Personas Personas
Neonatal 33.27 33.38 79.94 82.43 86.01 91.93
Post-neonatal 34.22 34.34 78.85 81.36 85.68 91.55
1-4 35.17 35.29 77.77 80.28 83.63 89.41
5-9 37.22 37.36 72.89 75.47 78.76 84.52
10-14 37.31 37.47 67.91 70.51 73.79 79.53
15-19 36.02 36.22 62.93 65.55 68.83 74.54
20-24 33.84 34.08 57.95 60.63 63.88 69.57
25-29 31.11 31.39 52.99 55.72 58.94 64.60
30-34 28.08 28.40 48.04 50.83 54.00 59.63
35-39 24.91 25.30 43.10 45.96 49.09 54.67
40-44 21.74 22.19 38.20 41.13 44.23 49.73
45-49 18.63 19.16 33.38 36.36 39.43 44.81
50-54 15.65 16.26 28.66 31.68 34.72 39.92
55-59 12.82 13.52 24.07 27.10 30.10 35.07
60-64 10.19 10.96 19.65 22.64 25.55 30.25
65-69 7.80 8.60 15.54 18.32 21.12 25.49
70-74 5.71 6.45 11.87 14.24 16.78 20.77
75-79 4.00 4.59 8.81 10.59 12.85 16.43
80-84 2.68 3.09 6.34 7.56 9.34 12.51
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85+ 1.37 1.23 3.82 3.59 5.05 7.60
Fuente: OMS. 2018
Al tomar cualquiera de las funciones de perdida con sus expectativas de vida previamente descritas, se pueden estimar los AVP. Tal como se muestra en la siguiente tabla, los grupos de CGE de 1990, CGE 2010, y OMS en su informe de Estimaciones de Salud Global ESG/GHE, estimaron los AVP a partir de las funciones de perdida y las desagregaron por:
causas principales, sexo, ingresos de los países, y grupos de edad:
Tabla 2. Distribución Global de los AVP para el año 2011 por causas principales, sexo, ingresos de los países y edad.
AVP estándar utilizados
CGE 1990 CGE 1990
(con pesos por edad y descuentos)
(sin pesos por edad ni descuentos)
CGE 2010
OMS EMS
AVP totales (en millones) 765 1567 1775 2016
Por causas (%)
Transmisibles, materna, neonatal y
nutricional 43 45 43 41
Enfermedades no transmisibles 43 42 44 46
Lesiones 14 13 13 12
Por sexo (%)
Masculino 55 54 56 56
Femenino 45 46 44 44
Por grupo de ingresos (%)
Alto ingreso 7 8 8 9
Ingreso medio alto 23 23 22 22
Ingreso medio bajo 45 46 45 44
Bajo ingreso 24 24 24 25
24
Por edad (%)
0-14 38 42 39 37
15-49 31 27 26 26
50-69 20 19 20 21
70+ 11 12 14 16
Fuente: OMS. 2018
2.1.3 Pesos por discapacidad para el cálculo de AVD
Para utilizar el tiempo como medida para los estados de salud no fatales y para los años de vida perdidos debido a la mortalidad, se debe definir, medir y valorar numéricamente el tiempo vivido en estados de salud no fatales. Si bien la muerte no es difícil de definir, los estados de salud no fatales sí lo son. Implican múltiples dominios de salud que se relacionan con diferentes funciones, capacidades o aspectos de la vida.
En los estudios de Carga Global de Enfermedad CGE, la valoración numérica del tiempo vivido en estados de salud no fatales se realizó a través de los llamados pesos por discapacidad, que cuantifican la pérdida de funcionamiento en una escala, donde 0 representa la salud perfecta y 1 representa un estado equivalente a la muerte. Dependiendo de cómo se deriven estas ponderaciones y de lo que se intente cuantificar, se les conoce como ponderaciones por discapacidad, ponderaciones por año de vida ajustado por calidad (AVAC), valoraciones del estado de salud, etc.
En la terminología de la Carga Global de la Enfermedad, el término discapacidad se usa para referirse a las pérdidas de salud en el corto plazo, y los pesos por discapacidad, se refieren a los juicios de la población general sobre la 'salubridad' de los estados definidos. Obviamente,
25
no es cualquier juicio sobre la calidad de la vida, ni el valor de las personas, o la inestabilidad social, ni el estigma de los estados de salud.
El concepto de pesos de discapacidad ha evolucionado a lo largo del tiempo en los diferentes estudios de Carga Global de Enfermedad. Durante el período 2000-2008 en el que la OMS estaba llevando a cabo actualizaciones del estudio de CGE utilizando los pesos de discapacidad originales, se hizo explícita la aspiración de cuantificar la pérdida de salud, en lugar del valor social de la pérdida de salud o del bienestar. Se consideró modelar valoraciones de estados de salud basadas en intervalos definidos, lo cual podría proporcionar resultados similares a los obtenidos de técnicas de valoración más ampliamente analizadas (15).
En el estudio de Carga Global de Enfermedad 2010, se reestimaron los pesos de discapacidad a través de una investigación empírica a gran escala realizada por Salomón, Vos T, Hogan, Gagnon, Naghavi, Mokdad, y Cols (16). En este trabajo, se emitieron conceptos sobre las pérdidas de salud asociadas con muchas causas de enfermedades y lesiones en diversas comunidades.
A pesar del esfuerzo previo, se continuaron realizando ajustes a algunos pesos de discapacidad. Expertos del estudio de Carga Global de Enfermedad evidenciaron que en el estudio de Salomón los pesos de discapacidad para los trastornos graves de la visión eran bajos, y sugirieron que la causa eran descripciones inadecuadas de las consecuencias de los trastornos de la visión. (17)
26
En 2013 se llevó a cabo una nueva encuesta a través de la WEB, con 30,660 participantes en cuatro países europeos (Hungría, Italia, Países Bajos y Suecia). Esta encuesta incluyó 183 estados de salud; de los cuales fue necesario revisar la descripción de 30 estados de salud.
(18). OMS revisó las descripciones de los estados de salud, en particular, revisó las descripciones de lesiones de la médula espinal, pérdida de audición y deficiencias cognitivas.
También obtuvo valoraciones para nuevas descripciones de estado de salud relacionadas con cinco estados de salud leves: dependencia de alcohol y drogas, que ahora también se usan en el informe de OMS sobre estimación global de salud 2016.
En la siguiente tabla No 3, se presentan los estados de salud y las descripciones utilizados para algunas enfermedades infecciosas en el estudio de Carga Global de Enfermedad del 2015.
Tabla 3. Estado de salud y descripciones utilizadas en el estudio de CGE 2015.
Estado de salud Descripción
Enfermedades infecciosas
Enfermedad infecciosa, con episodio agudo y leve.
Tiene fiebre baja y molestias leves, pero no tiene dificultad con las actividades diarias.
Enfermedad infecciosa, con episodio agudo y moderado
Tiene fiebre y dolores, y se siente débil, lo que le causa cierta dificultad con el día a día
Enfermedad infecciosa, con episodio agudo y severo
Tiene fiebre alta y dolor, y se siente muy débil, lo que le causa gran dificultad con las actividades diarias.
Enfermedad infecciosa, con consecuencias post-agudas (fatiga, labilidad emocional, insomnio)
Siempre está cansado y se molesta fácilmente. La persona siente dolor en todo el cuerpo y está deprimida.
Diarrea leve Tiene diarrea tres o más veces al día con molestias ocasionales en el abdomen.
Diarrea Moderada
Tiene diarrea tres o más veces al día, con calambres dolorosos en el abdomen y sensación de sed
27
Diarrea Severa
Tiene diarrea tres o más veces al día con calambres abdominales severos. La persona tiene mucha sed y siente náuseas y cansancio.
Orqui-epididimitis Tiene hinchazón y sensibilidad en los testículos y dolor al orinar.
Herpes zoster
Tiene una erupción cutánea con ampollas que causa dolor, con algo de ardor y picazón.
Casos de VIH, sintomáticos, pre-SIDA Tiene pérdida de peso, fatiga e infecciones frecuentes.
Casos de VIH / SIDA, recibiendo tratamiento ARV
Tiene fiebres e infecciones ocasionales. La persona toma medicamentos diarios que a veces causan diarrea.
Casos de SIDA, que no reciben tratamiento ARV
Tiene pérdida de peso severa, debilidad, fatiga, tos y fiebre, e infecciones frecuentes, erupciones cutáneas y diarrea.
Tuberculosis en persona no infectada de VIH
Tiene tos y fiebre persistente, falta de aliento, se siente débil y ha perdido mucho
Tuberculosis en person infectada de VIH
Tiene tos y fiebre persistente, falta de aliento, sudores nocturnos, debilidad y fatiga y pérdida de peso severa.
Fuente: OMS. 2018
De igual manera, en la tabla No 4, se presentan las diversas revisiones de los pesos de discapacidad del grupo de carga Global de Enfermedad para el estado de salud de ciertas enfermedades infecciosas y se reportan los pesos estimados por EMS 2016 y CGE 2016.
Tabla 4. Pesos del estado de salud utilizados en las estimaciones de salud global de la OMS.
Estado de salud EMS 2016 CGE 2016 CGE 2010 CGE 2004
Enfermedades infecciosas
Enfermedad infecciosa, con episodio agudo y leve. 0.006 0.006 0.005 0.005
Enfermedad infecciosa, con episodio agudo y moderado 0.051 0.051 0.053 0.137
Enfermedad infecciosa, con episodio agudo y severo 0.133 0.133 0.210 0.615
Enfermedad infecciosa, con consecuencias post-agudas (fatiga,
labilidad emocional, insomnio) 0.219 0.219 0.254
Diarrea leve 0.074 0.074 0.061
Diarrea Moderada 0.188 0.188 0.202 0.105
Diarrea Severa 0.247 0.247 0.281
Orqui-epididimitis 0.128 0.128 0.097 0.167
Herpes zoster 0.058 0.058 0.061
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VIH: sintomático, pre-SIDA 0.078 0.078 0.221 0.167
Casos de VIH / SIDA, recibiendo tratamiento ARV 0.274 0.274 0.053 0.135
Casos de SIDA, que no reciben tratamiento ARV 0.582 0.582 0.547 0.505
Tuberculosis en persona no
infectada de VIH 0.333 0.333 0.331 0.271
Tuberculosis en persona
infectada de VIH 0.408 0.408 0.399 0.505
Fuente: OMS. 2018
En el documento de referencia de la OMS (19) utilizado en este estudio se podrán encontrar las descripciones para los 234 estados de salud y sus respectivos pesos de discapacidad estimados.
2.2 Carga de enfermedad por ITS en adolescentes
Para conocer acerca de la carga de enfermedad por ITS en adolescentes y jóvenes, se realizó búsqueda de la literatura publicada durante los últimos 5 años, y concerniente a los estudios que han abordado las estimaciones de la carga de enfermedad de las ITS en adolescentes y jóvenes, así como su impacto económico en salud. Se realizó la búsqueda en PUBMED, con las siguientes palabras claves: Global Burden Disease, Burden Economic, HIV/AIDS, Sexually Transmitted Infections, Young, Adolescents.
Se encontró 8 artículos, de los cuales, 3 artículos se relacionaban específicamente con las palabras de claves. El primer artículo, calculó la carga global de enfermedad en adolescentes y jóvenes, incluyendo el VIH/Sida, sin embargo, no especificó el procedimiento utilizado para estimar la carga de enfermedad, remitiéndose a la revisión de otros artículos referenciados donde se especifican los métodos y el enfoque.
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El segundo artículo fue incluido porque incorporaba en su metodología el cálculo de la carga global de enfermedad asociada al VIH / Sida, y el tercer artículo, se seleccionó, porque estimó la carga económica asociada al VIH. No se encontraron artículos que determinarán la carga de enfermedad, o la carga económica en salud para otras ITS diferente al VIH. En la siguiente tabla se presenta un resumen de los artículos seleccionados:
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Tabla 5. Revisión de la literatura carga de enfermedad por ITS.
Año Autores Nombre Objetivo Metodología Resultado
1 2016 Mokdad AH,
Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, El Bcheraoui C, Moradi-Lakeh M, y Cols.
Carga global de enfermeda- des, lesiones y factores de riesgo para la salud de los jóvenes durante 1990-2013:
un análisis sistemático para el Estudio de la carga mun- dial de enfermedades 2013
Presentar la carga de enfer- medad y los factores de riesgo en los jóvenes, au- mentar la conciencia sobre los problemas de salud du- rante este período de la vida. Proporcionar una lí- nea de base para medir el efecto de la acción sobre la carga.
Se utilizo el enfoque de evalua- ción comparativa de riesgos para evaluar qué parte de la carga de la enfermedad infor- mada en un año dado puede atribuirse a la exposición a un riesgo.
Las principales causas de muerte en 2013 para los jóvenes de 10 a 14 años son las siguientes : el VIH / SIDA, las lesiones en la carretera y ahogamiento, mientras que las lesiones por acci- dentes de tránsito son la principal causa de muerte entre los jóvenes de 15 y 19 años y 20-24 años. Los trastornos maternos se ubican como la principal causa de muerte en mujeres de 20 a 24 años, y como la cuarta causa en niñas de 15 a 19 años en 2013.
2 2019 Haacker M,
Bärnighausen T,Atun R.
El VIH y la creciente carga para la salud de las enfer- medades no transmisibles en Botswana: estudio de modelado
Proporcionar un análisis cuantitativo de las interac- ciones VIH-ENT para Bots- wana.
Se realizo estimaciones y pro- yecciones demográficas espe- cíficas para el VIH utilizando el software Spectrum y las esti- maciones realizadas por ONU- SIDA. Para el caso de las En- fermedades No Transmisibles - ENT se extrapoló las estima- ciones de la prevalencia a partir del estudio de carga mundial de enfermedad del 2015
Aunque se proyecta que la prevalencia del VIH disminuirá abruptamente hasta 2030 debido a la reducción de la incidencia del VIH, la prevalencia del VIH entre las personas afectadas por muchas de las ENT más importantes aumentará o apenas cambiará.
El VIH surgirá como un factor clave que complica la gestión de la creciente carga de las ENT. Los sistemas de salud deberán prepararse para el desafío de un gran número de pacientes que viven con VIH y ENT.
3 2017 Poudel AN,
Newlands D, Simkhada P.
La carga económica del VIH / SIDA en individuos y hogares en Nepal: un estu- dio cuantitativo
Determinar los costos di- rectos de buscar trata- miento, los costos de pro- ductividad y factores rela- cionados que afectan los costos directos y los costos de productividad.
Estudio transversal, cuantita- tivo. Datos recopilados a través de una encuesta estructurada de 415 personas que viven con el VIH / SIDA (PVVIH). El aná- lisis de datos sobre la carga económica (costos directos y costos de productividad) se realizó desde la perspectiva del hogar. Se utilizó estadística descriptiva y se realizó un aná- lisis de regresión para examinar el alcance, la naturaleza y los determinantes de la carga de la enfermedad y sus correlacio- nes.
Se encontró que el costo promedio de la última visita al centro de tratamiento realizada por el hogar afectado por el VIH fue de US $ 20,4, lo que representa el 19,3% del ingreso promedio del hogar.
los costos de la atención más elevados se explicaron por el costo de las pruebas de diagnóstico US $ 6.6, seguido por el costo de la medicina US $ 4.2 . Entre los costos de acceso, los costos de transporte representaron el 18.5% de los costos di- rectos promedio de los hogares.
31
En el estudio de Mokdad, y Cols, se muestra una descripción completa de la carga de enfermedad para adolescentes y jóvenes en todo el mundo. Se muestra que los problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva, y la salud mental son las principales causas de morbilidad y mortalidad en esta población. Por otra parte, el estudio arroja evidencia acerca de las grandes variaciones en la causa y la carga por sexo, edad, región, país, y al interior de los países. De igual manera, enfatiza en la necesidad de generar esfuerzos renovados para mejorar la salud y reducir la carga de morbilidad en los jóvenes. Aunque en este estudio, no se detalla la metodología de carga de enfermedad, los autores se refieren al detalle de su estimación al relacionar otros artículos, de los cuales se destaca, el artículo publicado por Murray y Cols (20), donde se establecen los componentes de la carga global de enfermedad CGE 2010, y sus interacciones, relacionadas en la siguiente ilustración:
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Ilustración 1. Componentes del estudio de Carga Global de enfermedad 2010, y sus in- teracciones.
Fuente: Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, Lim S, Lozano R, Michaud C, y Cols.
Para efectos metodológicos se adoptará este esquema de componentes e interacciones como base para el desarrollo de la estimación de la carga de enfermedad por VIH/Sida en adolescentes y jóvenes en este estudio.
De la publicación de Hacker, Bärnighausen, y Atun, es interesante señalar que, para las estimaciones sobre el VIH, ellos utilizaron el paquete de software Spectrum, lo anterior da cuenta de la necesidad de utilizar herramientas adicionales para realizar el modelamiento de las estimaciones para el VIH. Cabe resaltar que esta herramienta también es utilizada por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia para realizar las estimaciones sobre
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VIH. Spectrum es un sistema de modelaje de políticas. Contiene varios módulos relacionados con diversos temas de salud reproductiva. Para realizar estimaciones nacionales de casos de infección por VIH utiliza dos módulos: DemProj para proyecciones demográficas y AIM para proyecciones epidemiológicas. Spectrum lee las estimaciones de prevalencia y calcula otros indicadores, como el número de personas infectadas, el número de infecciones nuevas, los casos de sida y sus defunciones, el número de personas que necesitaría tratamiento y el de huérfanos por sida.
No se encontró ningún estudio que relacionara la carga de enfermedad de las ITS y su impacto económico, solo el estudio de Poudel y Cols, determino el gasto económico de los individuos y hogares asociados al VIH/Sida, con los hallazgos referenciados.
De manera general, se puede evidenciar que las publicaciones sobre carga de enfermedad por ITS en adolescentes y jóvenes es escasa, y mucho más, cuando se extiende la búsqueda con la inclusión de estimaciones sobre el impacto económico para el sistema de salud por las ITS en este grupo poblacional. Todo parece indicar que, por facilidades metodológicas, incluyendo disponibilidad de información, y comportamiento en salud pública, hasta el momento resulta más factible realizar estimaciones de carga de enfermedad para VIH en adolescentes y jóvenes, que para otras ITS.
2.3 Estimación de la carga de enfermedad en Colombia
Estimar la carga de enfermedad bajo la perspectiva de prevalencia en países como Colombia supone algunos retos en la disponibilidad de información. En el artículo publicado en el año 2016 por Rodríguez y Cols, (21) , se hace evidente la dificultad para reproducir completa- mente la metodología de carga global de enfermedad (GBD, 2010) al estimar los años de
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vida perdidos por muerte prematura - AVP y los años vividos con discapacidad – AVD en el año 2012. En el estudio se encontró que la redistribución de códigos inútiles produce incre- mentos importantes en las causas de muerte.
Sin embargo, tal como se evidenció en lo expuesto en el literal 2.1.3 “pesos por discapacidad”, se dispone de información actualizada a partir del estudio de Carga Global de Enfermedad 2016 (GBD, 2016), que permite facilitar la estimacion de los AVAD, especialmente al precisar las definiciones de los estados de salud y los pesos por discapacidad. Lo anterior, podría facilitar la aplicación de la metodología de estimación propuesta por la OMS.
2.4 Estimacion del impacto económico en la atención en salud.
Hasta el momento se han presentado los avances teóricos para calcular la carga de enferme- dad expresada en años de vida perdidos ajustados por discapacidad – AVAD. En este capítulo se presentan aspectos teóricos para la estimacion del impacto económico en términos de cos- tos directos.
2.4.1 Perspectiva del análisis económico
La perspectiva de análisis del estudio económico es un determinante clave que debe consi- derarse en un análisis de costos, ¿ qué costos se consideran relevantes?, para algunos, una intervención puede tener un costo desde un punto de vista, pero para otros, puede no repre- sentar ningún costo. Por ejemplo, los costos de desplazamientos de los pacientes son un costo desde el punto de vista del paciente y desde el punto de vista de la sociedad, pero no un costo
35
desde el punto de vista del Ministerio de Salud. Los pagos de compensación para los traba- jadores son un costo para el gobierno que paga, una ganancia para el paciente (receptor) y no representan un costo, ni una ganancia para la sociedad (22).
La existencia de diferentes perspectivas fue destacada por Byford y Cols (23) en su estudio de tratamientos para la autolesión deliberada recurrente. En este trabajó, se comparó la tera- pia cognitiva conductiva asistida Vs la terapia que frecuentemente se usaba para abordar este tipo de lesiones (tratamiento habitual) , se incluyeron los costos de los siguientes sectores:
servicios hospitalarios, servicios sociales, servicios voluntarios, alojamiento comunitario y el sistema de justicia penal. También se estimaron los costos resultantes de la pérdida de productividad, debido al tiempo libre del trabajo. Los costos relativos de los dos tratamientos dependieron de la perspectiva adoptada. Desde la perspectiva de la atención médica, los cos- tos anuales relativos por paciente en los dos programas fueron similares. Sin embargo, cuando se adoptó una perspectiva más amplia, incluyendo todos los costos, la diferencia de costo anual por paciente fue más alta para el tratamiento habitual.
En resumen, con el trabajó de Byford, se puede evidenciar que la elección de una perspectiva u otra dependerá del criterio del evaluador y del enfoque del estudio. Las perspectivas de análisis de costos incluyen: a la sociedad, al ministerio de Salud, otros ministerios del go- bierno, el gobierno en general, el paciente, el empleador, o la agencia que proporciona el programa. Este trabajo de investigación se enfoca en la perspectiva del tercer pagador (pro- veedor de servicio o asegurador), por lo tanto, la estimacion de los costos directos se centran en aquellos derivados de la atención en salud.
36 2.4.1 Estimación de los costos directos
Cuando se hace referencia a los costos directos de la atención se está incluyendo el valor de los recursos utilizados para proporcionar una intervención sanitaria. Los costos directos de la atención médica incluyen costos hospitalarios, costos ambulatorios, costos de pruebas, costos de medicamentos y de personal de atención médica (24). Como ejemplo de lo anterior, algunas consideraciones al momento de estimar los costos directos incluyen lo siguiente:
- Costos hospitalarios: Costos de hotelería asociados con la hospitalización: admi- nistración de la operación del servicio, mantenimiento de planta, y depreciación de bienes.
- Otros costos rutinarios de hospitalización: comida, cuidado de enfermería, sumi- nistros, y registros médicos.
- Costos auxiliares: quirófanos, anestesia, radiología, laboratorios clínicos, y honora- rios profesionales de los médicos.
- Atención ambulatoria: Honorarios profesionales de los médicos (incluidos los cos- tos de administrar un consultorio), Pruebas de diagnóstico, medicamentos, suminis- tros, y transporte al consultorio del médico.
Ahora bien, después de establecer la perspectiva de análisis en una evaluación económica en salud, se procede con la búsqueda de la información para la medición de los costos, es decir, encontrar evidencia para determinar las cantidades o consumo de recursos y la asignación del valor o precio. Es necesario, recordar entonces que los costos tienen dos elementos: la medición de las cantidades de uso de recursos (q) y la asignación de costes unitarios o
37 precios(p).
Según Drummond (22), al estimar los costos es probable que un solo estudio no proporcione toda, o la única, evidencia requerida para definir los costos y los efectos en la salud de las alternativas disponibles. Se pueden presentar diferencias y variaciones durante el tiempo de los estudios, así como en los diferentes subgrupos de los estudios (heterogeneidad). Por lo tanto, se debe buscar evidencia de manera rigurosa, extraerse, interpretarse, y luego, cuando sea apropiado, combinarla o sintetizarla para proporcionar estimaciones que permitan reducir la incertidumbre en la estimacion de los parámetros de los costos.
Para la búsqueda de costos directos, la Guia Metodológica para la Evaluación de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia (25), define que la determinación de los costos se puede realizar desde un nivel micro en una or- ganización (hospital), medio (una EPS o entidad territorial) o macro (todo el sistema). En cuanto al tipo de medición de los costos, en la guia se plantean las siguientes alternativas:
I. Proxy: consiste en tomar los precios de mercado de los servicios como si fueran los costos.
II. Microcosteo: consiste en reconstruir la contabilidad de la organización prestadora y valorar cada recurso utilizado en el proceso de producción del servicio (tiempo del personal, insumos, etc.). Esto implica establecer reglas para “repartir” el costo de áreas comunes (como la dirección del hospital) entre los múltiples servicios que se prestan.
38
III. Costo anual equivalente: consiste en valorar las nuevas inversiones y amortizarlas en un periodo predeterminado. Este tipo de medición aplica para las nuevas inversio- nes en infraestructura o formación. Aplica para el caso de aquellos servicios que, de acuerdo con la identificación de barreras de implementación, requieren de nueva in- versión.
IV. Costos obtenidos de ensayos aleatorios: en ocasiones los ensayos clínicos miden los costos de la atención. No obstante, se debe evaluar su validez externa.
Los costos de los servicios para los cuales ya existe un mercado competitivo y hay informa- ción confiable de precios, se pueden medir mediante la alternativa: I) Proxy. Los costos de los servicios para los cuales no hay información confiable de precios, o hay indicios de que los precios se desvían sustancialmente de los costos, se pueden medir mediante la alternativa II) Microcosteo. Los costos de los servicios que demandan nueva inversión solo se pueden medir mediante la alternativa III) Costeo anual equivalente.
2.4.1 Reducción de la incertidumbre en la estimación de costos
La incertidumbre en el análisis de los costos implica la posibilidad de tomar decisiones incorrectas, puede expresarse en términos de beneficios perdidos, y por lo tanto, resulta valioso obtener información para reducirla.
A menudo los tomadores de decisiones se interesan probablemente más en conocer los costos de una nueva tecnología, así como el impacto que pueda tener la adopción y uso de dicha tecnología, y si esta puede ahorrar costos a largo plazo, sin embargo, se puede incurrir en el error de pasar por alto la incertidumbre de los costos.
39
Casi siempre en un análisis es mayor la incertidumbre que afecta a las estimaciones de los parámetros de los costos en relación con otros parámetros ( efectividad, utilidad, beneficio), situación que debe ser tenida en cuenta en la toma de decisiones. Por lo tanto, el análisis de la incertidumbre de los parámetros de costos es clave para proporcionar a los tomadores de decisiones, evidencia sólida en una evaluación cuidadosa (26). Una de las herramientas para presentar la incertidumbre en la toma de decisiones es a través de un modelo probabilístico.
En un modelo probabilístico hay dos formas de incertidumbre: la incertidumbre de los parámetros, la cual es interna al modelo, y la incertidumbre del modelo (o estructural) que es externo al propio modelo. En la medida en que se estimen los parámetros de un modelo dado, estos estarán sujetos a la incertidumbre sobre su verdadero valor; esto es lo que se conoce como incertidumbre de los parámetros (27).
Los costos son variables continuas y no pueden ser representados con valores negativos en un modelo probabilístico, por lo tanto, la distribución que se utiliza para los parámetros de los costos es estrictamente positiva, yendo desde cero hasta infinito positivo. No se podría utilizar un tipo de distribución como la Beta dado que esta tiene un valor máximo de uno.
Tampoco se puede utilizar una distribución normal debido al valor mínimo de menos infinito.
De acuerdo con Edlin , Mccabe , Hulme, y Hall (26), el uso de recursos de la atención médica tiende a agruparse alrededor del valor de moda, sin embargo, una pequeña cantidad de observaciones adquieren valores muy altos, generando grandes variaciones con respecto a las medidas de tendencia central. Por ejemplo, la mayoría de los recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales permanecen solo cuestión de días; sin embargo,
40
algunos pasarán muchos meses. Del mismo modo, aunque la mayoría de los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente son dados de alta el mismo día de la operación, algunos muy ocasionalmente, sufren complicaciones perioperatorias que requieren ingreso a unidades de cuidado intensivo y a largas estancias hospitalarias. Estas observaciones aunque se pueden presentar en una muy baja frecuencia, si representan costos elevados que generan una diferencia significativa con respecto a los costos promedios. Esta característica en el uso de los recursos y de los datos de costos hace que las distribuciones simétricas sean las menos apropiadas para estimar los costos. La distribución normal logarítmica (Log-Normal) y la distribución Gamma son estrictamente positivas y sirven para tratar datos de cola larga como ocurre durante la estimacion de los costos. Por esta razón, son en gran medida las distribuciones indicadas para los parámetros de costo en los análisis probabilísticos.
2.4.1.1 Distribución Log-Normal.
La distribución Log-Normal se forma a partir de la exponencial de una distribución Normal.
Esta distribución se caracteriza por incorporar parámetros que hacen parte de la distribución Normal: μ y σ (media y desviación estándar). En la siguiente grafica se muestra el comportamiento de una distribución Log-Normal.
41
Grafica No 2. Distribución Log-Normal con una media de $ 84 y una desviación estándar de $ 22.
Fuente : Edlin R, Mccabe C, Hulme C, Hall P. Cost Effectiveness Modelling for Health Technology Assessment. (2015).
Si desde el nivel de los pacientes se dispone de información sobre los costos, se pueden tomar dichos registros y ajustar un modelo de regresión lineal a esos datos. La media y el error estándar del modelo de regresión serían los parámetros necesarios para la distribución Log- Normal. Vale la pena señalar que cuando se usa un solo modelo de regresión para estimar los costos de más de un estado de salud, habrá una correlación entre los costos para cada estado de salud. Dicha correlación debe tenerse en cuenta en la parametrización del modelo.
No obstante, hay que tener en cuenta que los datos a nivel del paciente no siempre están disponibles, y se debe entonces confiar en estadísticas de resumen como la media, la mediana y la desviación estándar para la construcción de una distribución Log-Normal. Las siguientes
Densidad de probabilidad
Costos
42
expresiones son útiles para calcular los parámetros que necesitamos, a partir de dichas estadísticas de resumen. Si los costos logarítmicos tienen media μ y desviación estándar σ, entonces:
*Media
=*Valor esperado
=*Varianza =
*Tomado de: Edlin R, Mccabe C, Hulme C, Hall P. Cost Effectiveness Modelling for Health Technology Assessment. (2015).
Si la literatura publicada proporciona el valor esperado y la desviación estándar para los parámetros de costo, entonces calculamos μ y σ para las distribuciones LogNormal de la siguiente manera (momento I) : Primero se calcula la σ así :
Habiendo obtenido σ, ahora podemos calcular μ:
Si la literatura publicada informa el valor esperado y la mediana, entonces calculamos μ y σ de la siguiente manera (momento II):
Y
Mediana
