Acompañamiento terapéutico y psicosis [Maurício Castejón Hermann]

TEORÍA PSICOANALÍTICA

Maurício Castejón Hermann

ACOMPAÑAMIENTO

TERAPÉUTICO Y PSICOSIS

ARTICULADOR DE LO REAL, SIMBÓLICO E IMAGINARIO

Maurício Castejón Hermann

Acompañamiento terapéutico

• •

y ps1cos1s

Articulador de lo real, simbólico e imaginario

TRADUCCIÓN DE JIMENA GARAY CORNEJO

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Castejón Hermann, Maurício

Acompañamiento terapéutico y psicosis : Articulador de lo real, simbólico e imaginario

- l" ed. - Buenos Aires: Letra Viva, 2014.

228 p. ; 23 ^x 16 cm.

ISBN 978-950-649-549-7

l. Psicoanálisis. l. Trad.: Jimena Garay Cornejo CDD 150.195

Dirección editorial: LEANDRO SALGADO

Traducción del portugués: ]IMENA GARAY CORNEJO

© 2014, Letra Viva, Librería y Editorial

Av. Coronel Díaz 1837, (1425) C. A. de Buenos Aires, Argentina E-MAIL: [email protected] /WEB PAGE: www.imagoagenda.com

© 2014, Maurício Castejón Hermann

Primera edición: Septiembre de 2014

Impreso en Argentina - Printed in Argentina

Queda hecho el depósito que marca la Ley 11.723

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra bajo cualquier método, incluidos la reprografía, la fotocopia y el tratamiento digital, sin la previa y expresa autorización por escrito de Jos titulares del copyright.

Índice

NOTA DEL AUTOR PARA LA EDICIÓN ARGENTINA.

PRESENTACIÓN .

.7

11

INTRODUCCIÓN . . . 13

CAPÍTULO l. La reforma psiquiátrica y el surgimiento del acompañamiento terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.1 La comunidad terapéutica . . . . . . . . . . . 24

1.2 La comunidad terapéutica y el acompañamiento terapéutico . . . . 27

1.3 La psiquiatría democrática italiana. . . . . . . . . . . . . . . . . 32

1.4 La psiquiatría democrática italiana y el acompañamiento terapéutico . . . 34

1.5 La psicoterapia institucional francesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

1.6 La psicoterapia institucional francesa y el acompañamiento terapéutico . . . 46

CAPÍTULO 2. Freud y la paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.1 Freud, la hipnosis y sus primeras formulaciones sobre la teoría de la histeria . . 54 2.2 Freud y sus formulaciones iniciales sobre la teoría y la clínica de la paranoia . . 59 2.3 Fred, la constitución de la subjetividad y la paranoia: un abordaje metapsicológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

2.4 Freud y el caso Schreber: una concepción ética del psicoanálisis ante la escucha del delirio . . . 74

CAPÍTULO 3. Puntualizaciones sobre el padre en el psicoanálisis: un avance teórico y una dirección clínica para el tratamiento posible de las psicosis . . . 85

3.1 Los tres tiempos del Edipo en Lacan . . . . . . . . 89

. l. l El primer tiempo del Edipo en la neurosis . . . . . . . . . . 92

.J .2 El segundo tiempo del Edipo en la neurosis . . . . 94

.,.1.3 El tercer tiempo del Edipo en la neurosis . . . 96 .2 El esquema R, su formalización de los tres tiempos del Edipo y la topología

ligada al campo de la realidad: el corte en la dirección del tratamiento de las neurosis . . . .

.3 La paranoia y el Edipo en Lacan . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 La paranoia a partir de la teoría lacaniana del Edipo

.97 113 114

3.3.2 El delirio de Schreber, el esquema I para formalizar el campo de la realidad en la paranoia y una indicación para el tratamiento posible de las psicosis:

la construcción delirante . . . . . . . . . . . . . . . . .. 116

CAPÍTULO 4. La instalación del dispositivo de tratamiento . . . . . . . 129

4.1 De la demanda de tratamiento que viene de otro a la instalación del dispositivo de tratamiento, o los tiempos previos para el establecimiento de la transferencia y el acompañamiento terapéutico .. . . . . .. . . . . .. . 132

4.2 Caso Emerson, o el no querer saber de tratamiento alguno ... . . . . . . . . 140

4.3 Caso Beto, o la calle como espacio transicional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

4.4 Caso Joao, el acompañante terapéutico como persona grata: o la transferencia pertinente para la instalación del dispositivo de tratamiento . . . . . . 148

4.4.l La construcción del dispositivo de tratan1iento en la paranoia . . . . . . . .. 155

CAPÍTULO 5. Una nueva indicación clínica para el tratamiento posible de las psicosis: el sinthome y el lazo social. . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

5.1 La noción de real y el nudo borromeo . . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . . 161

5.2 El Nombre-del-Padre y la paranoia . . . . . . . . . . . . . . . . 163

5.3 La escritura de Joao o un ejemplo de construcción del sinthome .. . . . .. . 169

5.4 De la teoría del lenguaje a la teoría de los nudos borromeos o ... ¿existe una ruptura epistemológica entre el significante y la topología? . . . 173

CAPÍTULO 6. El sinthome y el acompañamiento terapéutico . . . . . . . . 183

6.1 La escena traumática, la Otra escena, el lazo social o ... ¿de qué trata el concepto de escena en el AT? . . . 184

6.2 Caso Lourival o el ATy su contribución a la construcción del sinthome . . . . 190

6.2.1 El primer tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

6.2.2 El segundo tiempo . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 193

6.2.3 El tercer tiempo . . . . . . . . . . . . . . .. 193

6.2.4 El cuarto tiempo . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 198

6.3 El AT, la paranoia y su nudo de trébol. .. o el AT en su función específica para la construcción del sinthome . . . 199

6.4 Consideraciones preliminares sobre la transferencia en el AT con paciente paranoicos ... o los tiempos del sujeto en el AT . . . 214

Consideraciones finales o ... . . 214

El instante de mirar . . . . . . . .. 215

El tiempo de comprender . . . . .. . . .. . . . . . .. 215

El momento de concluir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . • . . . . . . 221

Nota del autor

para la edición argentina

Es con inmensa alegría que escribo estas palabras, con la intención de expre- sas mi enorme gratitud a los amigos argentinos que abrazaron la idea de viabi- 1 izar la publicación de mi libro en el país donde nació la clínica del acompaña- 1niento terapéutico. Esto, por si solo, ya es un honor, considerando que la tra- dición argentina es indiscutible, no solamente en el campo del acompañamien- to terapéutico, sino en el área de la psicología y del psicoanálisis como un todo.

¡' lcner mi libro publicado aquí es un reconocimiento notable!

Este libro, originalmente, fue escrito como una tesis de doctorado defendi- da en el Departamento de Psicología Clínica de la Universidad de San Pablo, bajo la orientación del Prof. Dr. Luiz Carlos Nogueira (in memoriam) y de la Prof. Dra. Miriam Debieux Rosa. Ambos fueron acogedores y fundamentales :n mi proceso de escritura de este trabajo, cuyo interés se remonta al inicio de los aí1os '90, cuando me empecé a interesar por la función clínica del acompa- iiamiento terapéutico.

Tengo, por lo tanto, un recorrido de veinte años de estudio e investigación sobre el tema, marcado siempre por una interlocución con los autores argenti- nos. A modo de ilustración, en Brasil, el primer libro publicado sobre el tema fue escrito por Susana Mauer y Silvia Resnizky, cuyo título es Acompanhantes 'lcrapeuticqs e pacientes psicóticos, publicado por la editorial Papirus, de Cam-

pinas. Estas autoras, reconocidas por la enorme contribución a nuestro campo,

·omo tantos otros autores argentinos, siempre estuvieron en mi espectro de in- vcsligación e interlocución.

Por esto mismo, el interés surgido por los argentinos en traducir y publicar

1 ni trabajo me acerca más a este país. Además de que el portugués y el castellano sean consideradas lenguas hermanas, la barrera de la lengua impone dificulta-

8 Acompañamiento terapéutico y psicosis 1 MAURÍCJO CASTEJÓN HERMANN

des capaces de desestimular al lector argentino, y por qué no a los de otros paí- ses de habla hispana, a inclinarse por el estudio de aquello que presento como propuesta metodológica de intervención a la función clínica del acompañamien- to terapéutico con pacientes psicóticos.

Ahora, tener mi texto traducido permitirá la divulgación de mi trabajo que extrapolará los límites geográficos y lingüísticos del territorio de la lengua por- tuguesa o, si preferimos, de la lengua brasilera. No hay satisfacción mayor para un autor que eso, ¡pueden estar seguros! Este punto anteriormente destacado no se agota, dado que el universo lingüístico de la lengua española es inmenso, abarca innumerables países, extrapola nuestro continente y bordea otros terri- torios lingüísticos.

Otro punto de relevancia condice con el fortalecimiento del campo de teori- zación del acompañamiento terapéutico. Es verdad que esta función clínica, aun- que su surgimiento no sea tan reciente, carece de trabajos similares al que pre- sento en este volumen. Hablo, por lo tanto, de una profundización en una pers- pectiva teórica y el trabajo de bricolage conceptual, desde una referencia fun- damental: la experiencia clínica. Precisamos, en nuestro campo, avanzar en esta perspectiva de investigación, al teorizar la experiencia clínica desde las innume- rables teorías psicoanalíticas, psicológicas y filosóficas existentes, pues cada una de ellas, conforme a sus presupuestos epistemológicos, es pasible de contribu- ción para la teorización de la función clínica del acompañamiento terapéutico.

No hay duda de que el camino de investigación aquí presentado fortalecerá el debate y enriquecerá nuestro objeto de reflexión.

De este modo, lo que presento al lector es un boceto de una teoría del mé- todo para el acompañamiento terapéutico con pacientes psicóticos, atravesada por la enseñanza de Freud y Lacan. Perciban, estimados lectores, que se trata de un recorte muy específico, teniendo en cuenta que la demanda de la psicosis es solamente una de las innumerables posibilidades de intervención clínica del acompañamiento terapéutico y la vertiente psicoanalítica mencionada es sola- mente una posibilidad de recorte teórico o de bricolage conceptual. ¿Cuántas combinaciones existirán en esta enorme gama de demandas clínicas del acom- pañamiento terapéutico y de miradas teóricas originadas en el psicoanálisis, en la psicología, como en la filosofía?

Por último, me alegra mucho el entusiasmo de algunos amigos que se dedica- ron a viabilizar la publicación de este volumen. En especial agradezco a Gabriel Pulice, por quien siento una enorme admiración por la contribución a nuestro campo, cuya personalidad auténtica, con la cual me identifico, me inspira. Agra-

de~co a Gabriel por el cuidado en revisar la versión del texto, realizada por al-

Nota del autor para la edición argentina 9

guien por quien también tengo una enorme gratitud ... me refiero a Jimena Ga- ray Cornejo, una acompañante terapéutica de Córdoba, ¡pero que también es un poquito brasilera! Agradezco su disponibilidad en realizar su trabajo de ver- sión de mi texto al castellano, riguroso y vigoroso, lo que dio mucha alegría. Es- pero que este trabajo de traducción realizado por ella sea el primero de muchos olros. Tampoco podría dejar de agradecer a Leandro Salgado, editor de Letra Viva, por su interés en tener este libro en su editorial, cuya importancia es in- discutible para el legado del psicoanálisis y del acompañamiento terapéutico, al mantener viva la letra de la experiencta clínica. Agradezco a los innumerables acompañantes terapéuticos argentinos que me acogieron en mis idas a los even- tos científicos de este país, en especial a Pablo Dragotto y María Laura Frank.

¿Y qué más puedo desear? Una buena lectura al lector que se interesará en

<1compañar mis inquietudes clínicas y teóricas aquí presentes. ¡Un abrazo!

Presentación

Maurício Hermann realiza, en este libro, la investigación que un día yo tam- bién pretendí hacer: un diagrama del estatuto metapsicológico de la experien- ia clínica del Acompañamiento Terapéutico (AT). Mis estudios acabaron por lomar otro rumbo -preguntándose sobre la forma en cómo la ciudad interpela la clínica y con qué herramientas conceptuales la clínica puede responder a esta interpelación-, pero las formulaciones teóricas del psicoanálisis, en especial el lacaniano, permanecían como "campos abiertos" a la investigación prolífica, en

;I escenario de las prácticas de Acompañamiento Terapéutico. Razón para cele- brar que Maurício haya conducido su doctorado en esa dirección y que su tesis se vea, ahora, materializada en este volumen. Es una contribución fundamental a un campo aun carente de elaboración conceptual. No tan carente, hoy, como hace quince años; pero, requiriendo un esfuerzo de pensamiento, como este en

·) que nuestro autor se involucra.

La tesis que él mantiene es que el AT puede operar como tratamiento psicoa-

1 ial ítico posible de las psicosis. Eso sucede porque la característica "móvil", itine- rante de su ejercicio permite la instalación del dispositivo de tratamiento en las condiciones más adversas, y viabiliza la tesitura, punto a punto, de una red de npoyos y cuidados. Ahora, dado que el AT configura un tratamiento psicoana- 111 ico posible de las psicosis, tendría un qué enseñar a los psicoanalistas, en sus consultorios. O sea, "¿qué pasa en un AT que se torna posible el tratamiento?"

1 \si a es unct cuestión que debe interesar al psicoanálisis.

Así, este libro viene a cumplir una doble función: primero, ofrece herramien-

l as conceptuales que orientan la dirección psicoanalítica de un Tratamiento Te- r;lpéutico. Segundo, saca a los psicoanalistas de sus sillones; quién sabe, los ani-

11ia a la experimentación en territorios menos provistos de paredes. Al cum-

12 Acompañamiento terapéutico y psicosis ¹ MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

plir esa doble función, este libro da muestras de su relevancia y actualidad en el campo de la clínica psicoanalítica de modo general y, particularmente, de la clí- nica de las psicosis.

Este es, sin duda, el mayor mérito de este trabajo, que nos hace festejar su realización, sobre todo por un aspecto no menos importante: en las páginas de este libro, nos encontramos con su autor en cada frase, en cada punto. No sólo en el estilo marcadamente personal de la narrativa, sino en la forma encarnada y experiencial con que Maurício vive las cuestiones que impulsaron la realiza- ción de la investigación que se propone. Su relación con el problema de inves- tigación y de total implicación, es algo de lo que Maurício se hace enteramen- te responsable, a lo largo del texto, lo que nos permite afirmar que su escritura fue productora de efectos subjetivantes, tanto en lo que respecta a los escritos de Joáo o Lourival, como a lo que nos dicen sus relatos.

Cabe destacar, aun, la extrema generosidad de esas narrativas. Maurício no duda en ningún momento en abrir su clínica a nuestra visita. Podemos suponer que eso se condice con una clínica que, justamente, no se da entre cuatro pare- des, una clínica que se inserta y opera en el espacio público. Aun así, sorprende la riqueza de detalles, la apertura y el despojo con el que el autor nos habla de lo que sucede en sus experiencias como Acompañante Terapéutico, en los mí- nimos gestos. Es lo que da el máximo valor a esos relatos. Nos sentimos en la piel del AT cuando leemos sobre la puerta del apartamento que, en un comien- zo, apenas se abre para él; y después de esto, el AT espera la invitación a entrar.

Y cuando, finalmente, la invitación llega, es para un tour completo por el apar- tamento, que viene junto con un "pedido de casamiento''. O cuando el AT llega por primera vez al edificio de Beta, para comenzar su acompañamiento, y per- cibe que el joven que espera en la vereda, frente al edificio, debe ser Beta. Sin embargo decide ir hasta el portón, tocar el portero automático y preguntar por Beta, cuando ve, por el reflejo del vidrio del portero automático, que él se apro- xima y se anuncia. Son gestos y objetos -la puerta, la espera, el portero automá- tico, el desvío- que traspasan lo cotidiano, al mismo tiempo en que componen el montaje de un dispositivo de tratamiento y la instauración de la transferen- cia. Gestos y objetos que son materia con la que la clínica itinerante y citadina se realiza. En la generosidad con que nos narra esos gestos, Maurício nos per- mite experimentarlos de manera evidente. Basta con acompañarlo, renglón por renglón, a lo largo del texto. Buenas andanzas, lectores ...

Analice de Lima Palombini Mayo,2010

Introducción

Acompañamiento terapéutico y psicosis: articulador de lo real, simbólico e imaginario. El presente trabajo es fruto de un recorrido de casi quince años, en

·I cuál se cruzan, por un lado, el interés por esa clínica, desde los tiempos en que n1c gradué en psicología y, por otro lado, un movimiento de sistematización de

t·:;a misma experiencia por medio de la teoría lacaniana de las psicosis. La in- vitación hecha al lector, por lo tanto, es la de acompañar ciertos deslizamientos presentes en esa trayectoria que se enfoca en:

a. caracterizar la clínica del Acompañamiento Terapéutico (AT)¹en el marco de la reforma psiquiátrica, sabiendo que esa invención, fuertemente pre- sente en algunos países del mundo, inclusive en Brasil, hizo una gran con- tribución y todavía contribuye a la clínica de la reforma, como en la pers- pectiva de cuestionar los paradigmas clínicos e institucionales que mar- caron su historia;

b. y, en ese contexto, interrogar su praxis, de modo tal de realizar un doble movimiento entre la experiencia.clínica y la teoría lacaniana de las psico- sis, conforme al estatuto que esa relación adquirió en la clínica psicoana- lítica stricto sensu, o sea, de acuerdo con las especificidades inherentes a la teoría y sus implicaciones en el método de intervención clínica.

La producción de conocimiento en psicoanálisis ocurre en función de un pu ^11Lo de partida, en este caso, un presupuesto teórico que incide sobre el méto-

1. /\ lo largo de este libro será adoptada la sigla AT para designar el Acompañamiento Terapéu- tico.

14 Acompañamiento terapéutico y psicosis 1 MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

do de intervención clínica, al orientar y determinar la calidad de la experiencia analítica. Ésta, a su vez, al tornarse mas minuciosa, renovada, pasa consecuen- temente a incrementar su producción teórica, lo que reafirma la relación dialéc- tica entre teoría y praxis.

Se pretende, de este modo, realizar un paso más, al aproximar dos campos que parecían estar separados -la experiencia clínica del ATy la teoría psicoana- lítica de las psicosis, más precisamente el pensamiento de Jaques Lacan- con la

intención de instituir algunas premisas teóricas sobre el método clínico en el AT.

¿Habría una teoría del método para el AT? El deslizamiento antes mencio- nado sobrepasa algunos significantes: reforma psiquiátrica, AT, teoría lacania- na de las psicosis, tratamiento analítico de las psicosis, el alcance analítico del AT para, finalmente, instituir premisas teóricas para una teoría del método en la función clínica del AT con pacientes psicóticos.

Aun existiendo especificidades en el rol de especialidades de tratamiento de la locura, es posible afirmar que, paradójicamente, un acompañante terapéuti- co2, atravesado por la ética del psicoanálisis, se confunde con la misma perspec- tiva determinada por el tratamiento padrón. Hay especificidades entre ambos -ATy clínica stricto sensu- pero también hay fuertes puntos de contacto. Aun así, una pregunta queda abierta: ¿es posible afirmar que la clínica del AT ense- ña algo a un analista que atiende psicóticos en su consultorio? Es eso lo que se pretende verificar a lo largo de este libro.

El movimiento de sustitución de los manicomios cerrados se dio a partir de algunas experiencias importantes, que datan del periodo de post Segunda Gue- rra Mundial, cuando los paradigmas institucionales fueron inventados para dar cabida a las inquietudes vigentes en la época: la constatación de las pésimas con- diciones de vida de los locos y los inherentes mecanismos de cronificación de la locura verificados en las instituciones cerradas que antecedían ese periodo de grandes inventivas. Fue con Cooper, en Inglaterra, cuando propuso las comu- nidades terapéuticas o con Basaglia, en Italia, con la psiquiatría democrática, o aun con Oury, en Francia, con la psicoterapia institucional, que nuevos paradig- mas institucionales fueron creados en la perspectiva de proponer un tratamien- to humanizado de la locura, de tal modo de dejar de considerar al loco como objeto de estudio de determinada ciencia que justificaba su exclusión, para con- siderarlo como el sujeto de su propia historia, reinsertado en el contexto social.

El AT es fruto del movimiento de la reforma psiquiátrica, teniendo en cuen- ta que, a grosso modo, se caracteriza por la aproximación a la locura y por sus nuevos modos de tratamiento. Es posible, inclusive, caracterizar al AT tenien- 2. Para designar al acompañante terapéutico será utilizada la sigla at con letra minúscula.

Introducción 15

do como base algunos elementos presentes en las tres experiencias instituciona- les de substitución de los manicomios anteriormente citadas. Sin embargo, esa cuestión será mejor trabajada en el capítulo denominado "La reforma psiquiá- trica y el Acompañamiento Terapéutico''. Por el momento, se destaca solamente el hecho de que el AT, sus raíces y sus avances teórico-clínicos no se apartan del movimiento de substitución de los manicomios, a la vez que no es posible afir- mar que la invención del AT esté separada de la reforma psiquiátrica. Ahí se creó una especificidad importante: alguien que desempeñara la función de acompa- ñar al loco en su errar por los espacios de la ciudad.

Eso es acompañamiento, eso es terapéutico. Acompañamiento Terapéutico.

La etimología de la palabra acompañamiento -oriunda del latín accompaniá- re-se condice con la idea de compañía o de un conjunto de personas que co- men juntos su pan. En la definición dada por el Houaiss, es posible verificar al- gunas versiones: ''estar con o juntos constantemente o durante cierto tiempo(. .. ) Ubicarse junto con o seguir en la misma dirección (. .. )Ir o seguir próximo a (al- guien) para dispensarle cuidados, etc. ( ... )" (HOUAISS, 2001). Esas definicio- nes, de entre tantas otras, permiten una aproximación al sentido que la palabra acompañamiento asume en nuestro contexto específico, tal como será posible verificar a continuación.

El adjetivo terapéutico, oriundo del griego therapeutikós, se refiere al cuidado y tratamiento de dolencias. "relativo a la terapéutica, tratamiento (. .. ) Que tiene pro- piedades medicinales, curativas(. .. )" (HOUAISS, 2001). Lo terapéutico asume un

·statuto de tratar o curar. Dentro del contexto específico, estar junto con el loco udquiere, por lo tanto, una finalidad terapéutica: la tentativa de inserción social.

Aquí vale un comentario: en los años 1990, en algunos cursos de graduación 'n psicología, en Brasil, se comenzó a hablar de esa práctica cuyo discurso más orriente era el de establecer una relación casi casual entre locura, su binomio

;xclusión y la creación del AT como una estrategia de inclusión social. Se ha- blaba de ir a lo cotidiano del paciente, de modo de acompañarlo al banco, auxi- 1 inrlo en tareas domésticas o simplemente ver la televisión con él. Se pregunta- ba sobre la finalidad terapéutica de esa propuesta, reducida por sus opositores a la función de choferes o niñeras de locos.

Es cierto que las teorizaciones en aquella época eran bien incipientes³, al igual

l. 1 Iast':i el momento, se presentan la totalidad de las publicaciones brasileras sobre el temi: A rua como espa<;o clínico (1991 ), Crise e cidade (1997) e Textos, texturas e tessituras no

11companhamento terapeutico (2006), todos organizados por el equipo de acompañantes

terapéuticos del Hospital de Día A Casa, además de los Cadernos de AT: urna clínica itinerante, de 13elloc, Cabra!, Mittmann e Pelliccioli (1998), teniendo el formato de recopilación de 1rtkulos sobre el tema. Hubo también publicaciones de trabajos académicos vinculados a

16 Acompañamiento terapéutico y psicosis ¹ MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

que el propio discurso que lo definía. Por ejemplo, ¿cómo problematizar la idea de lo cotidiano? Cotidiano es una palabra imprecisa, que incitaba las propias confusiones o ataques de los opositores a esa invención, cuyo extrañamiento consistía en interrogar el interés de algunos estudiantes de psicología en aproxi- marse a esa experiencia. ¿Estudiar psicología para ser chofer o niñera de locos?

Por otro lado, había quienes defendían esa idea, surgidos de las distintas fi- liaciones teóricas presentes en una carrera de psicología. Los debates comenza- ron y los alumnos que se identificaban con los behavoristas, con los fenomenó- logos, con los junguianos, con los psicoanalistas, los propios estudiantes impul- sados por algunos profesores, comenzaron a esbozar un movimiento de teori- zación y de debate acerca del modo en que cada teoría podría significar la expe- riencia clínica del AT. Había una cuestión allí, presente en la palabra terapéutico, en cuanto era articulada a la perspectiva de la inclusión de la locura en el con- texto social. ¿Terapéutico e inclusión social son equivalentes? Se abría una cues- tión que era la de reflejar la propia finalidad terapéutica de los abordajes teóri- cos. ¿Lo que es terapéutico para la psicología comportamental, lo es para el psi- coanálisis? Al final, ¿qué es terapéutico? Dentro de este debate de las psicotera- pias, cada presupuesto teórico defendía su postura, según sus presupuestos teó- ricos y epistemológicos.

Por otro lado, no podría ser diferente, ya que no existe una unidad episte- mológica en el campo de las teorías y prácticas psi. Según Figueiredo (1992), la psicología está más cerca de ser un archipiélago que un continente. Cada isla es una escuela, sustentada por su modo peculiar de producción de conocimiento, definido por la manera en como el sujeto cognoscente -el hombre- define su objeto de estudio: el propio hombre. De hecho, es bastante complicada esa rela- ción, dado que el hombre, como productor de conocimiento, tiene innumera- bles facetas, desdobladas en el debate epistemológico de la producción de cono- cimiento, en el cual asume posiciones distintas, tales como, por ejemplo: el in-

universidades, tales como: Ética e técnica no acompanhamento terapeutico: andam;as com D. Quixote e Sancho Panra, de Barreto (2000); Sorrisos inocentes e gargalhadas horripilantes: intervenroes no acompanhamento terapeutico, de Cauchik (2001 );

Acompanhamento terapeutico na rede pública: a clínica em movi- mento, de Palombini et al.

(2004); Acompanhamento terapeutico: que clínica é essa?, de Carvalho (2004); Acompanhamento terapeutico: a construráo de urna estratégia clínica, de Pitiá e Santos (2005); Um passeio esquizo pelo acompanhamento terapeutico: dos especialíssimos

a

\

tento de establecimiento de control de variables para la extinción de la subjetivi- dad humana; o la incorporación de la subjetividad del hombre en la producción de conocimiento y su intención de acercarse al objeto; o, entonces, la experien- cia analítica como orientadora de la producción teórica, entre otros. El recorte del objeto -el hombre- tampoco es efectuado en su totalidad, lo que resulta en una aprehensión facetada del mismo. Las matrices del pensamiento psicológico son distintas, originadas de presupuestos filosóficos dispares, hasta inconciliables entre sí. No hay una unidad territorial, lo que hace que la psicología, definitiva- mente, no sea un continente. De ese modo, la definición de terapéutico es cohe- rente con la posición epistemológica de cada una de las escuelas del campo psi.

Así, fue posible constatar, en los años 1990, un movimiento de apropiación de la experiencia clínica del AT para cada uno de los abordajes del campo psi. Es a lo que apunta el trabajo de Carvalho (2004), cuya reflexión se propuso describir el fenómeno anteriormente citado: defensores de la práctica clínica del AT, apo- yados en el significante terapéutico, buscaban para sí, en las referencias teóricas de su preferencia -propias del campo psi-, las posibilidades de teorización del AT. Sin embargo, a pesar de que la psicología se incline yse esfuerce por sistema- tizar la experiencia clínica del AT, no se pretende aquí asumir una posición de carácter comercial, de reivindicación de una supuesta legitimidad o de apropia-

ión del ejercicio de esa función por parte de psicólogos o psicoanalistas, como si fuese una función ejercida y legalizada por el Consejo Federal de Psicología.

Con todo, se abre aquí una argumentación que merece atención, en aquello que concierne, más específicamente, a la relación entre el AT y el psicoanálisis.

1 Tistóricamente, la función clínica del AT se constituyó a partir del significante terapéutico, significante que dista de los presupuestos psicoanalíticos, cuya fi- nalidad de tratamiento no incide sobre la psicoterapia, sobre lo terapéutico, so- bre el bienestar, pero sí sobre lo analítico o el hablar bien. Esta cuestión merece

S<.:r examinada un poco más de cerca.

Se hablaba de la idea de que el AT.traía consigo una finalidad terapéutica que na la de la inserción del loco en el contexto social, al punto de ocurrir una yux- tnposición entre terapéutico e inclusión. En ese sentido, vale cuestionar, bajo el punto de vista del psicoanálisis, la idea de inclusión social. ¿Es pertinente levan- tar la bandera de la inclusión social del loco, a cualquier precio, sin considerar

·krtas condiciones subjetivas? El psicoanálisis ofrece una posición importante sobre este tema, que será desarrollado a lo largo de este libro, tal como el lector podrá verificar a continuación, pero que es luego retomada: hay ciertos lugares Imposibles para el sujeto psicótico, lo que determina, por lo tanto, desde el pun- to de vista de la ética psicoanalítica, considerar al sujeto y su posición en el bor-

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1

Acompañamiento terapéutico y psicosis 1 MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

de de la locura, para verificarse, a cada paso, sus reales posibilidades de inclu- sión. La inclusión del loco en lo social, bajo el reverso del psicoanálisis, no pue- de ser tomada como un a priori.

Otro aspecto, este sí más relevante para la presente reflexión, coincide con la posición de los def enseres del psicoanálisis en el debate que ocurría en algunas instituciones académicas del país, en el intento de sistematizar la función del AT bajo esa óptica teórica. Se decía que el psicoanálisis, como teoría, podría orientar la praxis del AT, pero que el AT y su producto, como fruto de una función espe- cífica, no podrían ser considerados un psicoanálisis. Ese tipo de reserva, presen - te en aquel momento histórico en el campo del AT, evidenciaba cierta cautela en relación a la apropiación del psicoanálisis de la teorización del AT, ya que el psi- coanálisis es una teoría procedente de un contexto bastante específico, la clíni- ca stricto sensu, que contiene especificidades importantes a ser consideradas: los conceptos psicoanalíticos eran provenientes de una experiencia construida ar- tificialmente en el interior de cuatro paredes, el consultorio. El discurso vigente en la época era el de considerar el uso de algunos conceptos psicoanalíticos, ta- les como el de transferencia, escucha del delirio, entre otros, pero sin nunca per- derse de vista en el argumento la reserva mencionada: el AT no es psicoanálisis.

Evidentemente, en aquel momento histórico, se notaba un malestar entre los at(s) que se apoyaban en la teoría psicoanalítica. El enfrentamiento de ideas en el medio académico estaba constituido: los defensores de los distintos abordajes del campo psi realizaban sus primeros esfuerzos de teorización del AT en con- sonancia con sus presupuestos teóricos, pero, en el momento en que los defen- sores del psicoanálisis se presentaban para el debate, de antemano, iniciaban sus argumentos disculpándose, lo que denunciaba, automáticamente, una supues- ta fragilidad. ¿El psicoanálisis sirve como referencia teórica para teorizar al AT?

¿Pero, al final, cuáles son las garantías de un buen psicoanálisis? ¿Hay garan- tías? ¿Es el setting? ¿Es lo que garantiza el establecimiento de la transferencia?

Hoy, en pleno siglo XXI, estando el campo psicoanalítico plenamente constitui- do, con más de un siglo de vida, es posible afirmar, sin rodeos, que la vitalidad del psicoanálisis no está en los elementos que componen su encuadre, pero sí en aquello que determina su fundamento ético: en la neurosis, donde hay transfe- rencia, hay interpretación; en la psicosis, donde hay transferencia, hay construc- ción de la metáfora delirante o la construcción del sinthome4. No son las garan-

4. El Sinthome, Seminario 23 de Jacques Lacan. La grafía de la palabra sinthome, explica Lacan, viene de una manera antigua de escribir. Según destaca el traductor de la edición brasilera de ese seminario, el origen de esa grafía se refiere a la palabra sympt6- me, que data de 1503, según el diccionario Le Robert. Dictionnaire alphabétique et analogique de la langue

Introducción 19

tías del procedimiento técnico lo que validarán el psicoanálisis, pero sí el mane- jo de la transferencia y sus respectivos efectos ...

De ese modo, es posible afirmar que el fruto de este trayecto de teorización del AT es consecuencia de ese malestar, también experimentado por mí, cuyo deseo es el de superar las cuestiones anteriormente expuestas, en el sentido mis- mo de hacer trabajar la teoría lacaniana de las psicosis, más precisamente el tipo

línico de la paranoia, para, a partir de ahí, sustentar la hipótesis de que el AT, :1Un preservando su especificidad, comprende una función analítica.

De ahí proviene el deslizamiento del significante: acompañamiento -estar al lado de ... - o, dicho de otro modo, soportar la transferencia psicótica y teo- rizar sus manejos, atravesado por la ética lacaniana de la clínica de la paranoia,

·ircunscripta en la especificidad del AT. Terapéutico-o analítico-, en el sentido mismo de teorizar los efectos de la función clínica de esa experiencia, de acuer- do con las perspectivas clínicas de la construcción de la metáfora delirante y de la construcción del sinthome. Sin embargo, no se trata, de todos modos, de una propuesta de cambio de nombre, como, por ejemplo, Acompañamiento Analítico.

No se pretende instituir una nueva nomenclatura para una función que, a duras penas, se constituyó, como una importante alternativa clínica para el movimien- to de la Reforma Psiquiátrica en Brasil y en algunos países del mundo. Se trata, solamente, de superar el malestar citado en esta introducción, en la perspectiva de afirmar la pertinencia de la teoría lacaniana como una legítima herramienta ( onceptual para la teorización del AT, conforme a las contribuciones de Lacan .1ccrca del significante y de lo real⁵ en la clínica de la paranoia.

ranraise. El uso de la palabra sinthome, con h, se condice con una nueva indicación línica para la dirección de tratamiento de la clínica psicoanalítica. En lo que concierne a este libro, se tiene ahí, inclusive, una formulación teórica importante para la clínica psicoanalítica de las psicosis, en la medida en la que se introduce la dimensión social

;n ese tratamiento, al criticar la noción de construcción de la metáfora delirante como

1 ratamiento, posible para las psicosis -esta última tomada como dirección posible al 1 rala miento-, formulada por Lacan e11 los años 1950.

11 En un texto, denominado O significante e o real na psicose: ferramentas conceituais para o /\T, fue trabajada la idea de que en la teoría de Jacques Lacan hay dos momentos teóricos importantes para la teorización de puntos específicos de su función, los cuales

1;011: la teoría del significante en la paranoia, formulada en los años 1950 y la teoría de la rnnstrucción del sinthome, presentada a partir de la topología de los nudos borromeos, Introducida por Lacan en los años 1970 (HERMANN, 2005). Por otra parte, la perspectiva de teorizar la función clínica del AT bajo el reverso de lo real condice con aquello que Quinet (2006) destaca en su libro Psicose e faro social, obra importante sobre el tema y que marca la posición epistemológica de investigación en psicoanálisis lacaniano.

No obstante, antes de dar continuidad al texto, vale realizar una reserva, también presente en el libro de Quinet: el hecho de pensar en dos momentos de la obra de

20 Acompañamiento terapéutico y psicosis 1 MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

Ese paso es coherente con aquello que fue descripto respecto del debate aca- démico ocurrido en los años 1990. Fue necesario un tiempo de maduración de esa experiencia clínica, pero, también, un tiempo histórico para que las discu- siones del medio lacaniano incorporasen en sus debates sus contribuciones al respecto de la noción de sinthome y sus implicaciones en la dirección del trata- miento de la paranoia, ya que esa contribución teórica es de gran importancia para la presente teorización, en aquello que se refiere, sobre todo, a la constata- ción de que el AT contiene, en su especificidad, una función analítica. Es lo que se espera afirmar al final de este recorrido de elaboración teórica.

De ese modo, el lector se encontrará con dos momentos importantes acer- ca de la teoría lacaniana de las psicosis, momentos que ofrecen subsidios teó- ricos legítimos para teorizar los obstáculos de la clínica de la paranoia y las es- trategias creadas en el AT como alternativas importantes de superación de esos mismos obstáculos.

El primer momento, referido a los años 1950, más precisamente los Semi- narios Las psicosis (1955-1956) y Las formaciones del inconsciente (1957-1958), además del texto De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis (1957-1958), permitirá teorizar, de acuerdo a la noción de manejo de la transferencia para la construcción de la metáfora delirante, algunos pasajes es- pecíficos de la clínica del AT, tales como los tiempos previos de la instalación del dispositivo de tratamiento y el procedimiento aquí denominado mirada en red.

La instalación del dispositivo de tratamiento se refiere a una de las versiones posibles acerca de la invención del AT, en este caso, la idea de que habría surgi- do en función de algunos casos que no encajaban en el montaje institucional de tratamiento constituido, lo que demandó, en esa circunstancia específica, lasa- lida de un miembro del equipo a la residencia de tales pacientes, como una ex- tensión de la institución para que el tratamiento se ef ectivice.

Ya la idea de mirada en red se condice con un procedimiento oriundo de la concepción institucional de tratamiento -más precisamente la psicoterapia ins- titucional-, pero que sirve al AT como procedimiento ético de bastante utili- dad, ya sea para la formulación de un proyecto terapéutico para el AT, o como punto de articulación de un equipo constituido en cada caso, donde el AT asu- me una posición privilegiada de articulador de ese mismo equipo, atento a los obstáculos, ataques o boicots inherentes al tratamiento del psicótico, provenien-

Lacan no significa afirmar que hay una ruptura epistemológica o conceptual entre esos mismos momentos. Dicho de otra forma, no es posible prescindir de la teoría del significante (o del lenguaje) y de su estatuto ligado a las estructuras clínicas para leer, por ejemplo, el seminario denominado El Sinthome.

Introducción 21

tes de su familia, teniendo en cuenta el lugar que el paciente ocupa en su nove- la familiar: el de depositario de la locura.

Sin embargo, fue en los años 1970, en conformidad con el énfasis dado por Lacan a la clínica de lo real, de acuerdo con la teoría de los nudos borromeos - más precisamente los Seminarios Aun, R.S.I. y El Sinthome-, que fue posi- ble desglosar la experiencia clínica del AT en su especificidad, en un doble mo- vimiento: por un lado, problematizar la noción de escena en el AT, de tal forma de determinar su alcance analítico y, por otro lado, instituir las bases metodo- lógicas para la constitución de una teoría del método para el AT, al menos en lo que concierne a su función clínica con la paranoia, ya que hay especificidades en uanto al manejo de la transferencia, entre la paranoia y los otros tipos clínicos de la estructura psicótica, tales como el autismo, la esquizofrenia y la melancolía.

Así, y para finalizar, se retoma aquí, una vez más, la idea del deslizamiento del significante, ahora circunscripto a la clínica psicoanalítica en sentido estric-

to y al AT. Fue a partir de la concepción de Lacan para la clínica psicoanalítica de la paranoia que se creó ese movimiento de teorización del AT, a fin de poner :se modelo teóric.o -sus herramientas conceptuales- al servicio de la sistema-

! ización de presupuestos teóricos y técnicos y el debido alcance de su finalidad dínica. Fue ese paso, el de trasladar la concepción de manejo de la transferen- ria en la clínica psicoanalítica tradicional al AT, lo que permitió avances teóri- ros importantes para el campo específico. Sin embargo, si existió ese movimien- to de la clínica stricto sensual AT, se espera, también, promover el movimiento l1ivcrso; en este caso, trasladar el significante AT a la clínica psicoanalítica tra- dicional, en la medida en que la función clínica del AT, en su especificidad, tie- 1w mucho para enseñar a los psicoanalistas que trabajan en sus consultorios ...

En fin, este libro no interesa sólo a los acompañantes terapéuticos y sí a to- dos los que, de alguna manera o de otra, sustentan una posición de embate con l11s dificultades inherentes a todo tratamiento posible de la paranoia.

CAPÍTULO 1

La reforma psiquiátrica y el surgimiento del acompañamiento terapéutico

Es sabido que, tratándose de la historia del AT, así como del conjunto de ex- periencias de tratamiento de la locura, no es posible afirmar que una modali- dad institucional, o igualmente el surgimiento del AT como dispositivo de tra- tamiento, se hayan originado de forma espontánea o apartada del movimiento institucional de sustitución de los manicomios. Ese movimiento crea y también determina nuevos obstáculos, dilemas, crisis y ofrece soluciones, avances, nue- vas posibilidades de teorización. La siguiente reflexión no es original. Absoluta- 111cnte. Al examinar la bibliografía existente sobre AT, vemos que varios traba- os ya pueden ser citados para ejemplificar los orígenes de esa clínica insertada m el movimiento de la historia de la reforma psiquiátrica.

Lo que se presenta es un intento de resituar la caracterización del AT a par-

1 ir de la historia de la reforma psiquiátrica, haciendo foco en el modo en que el

~·ni rccruzamiento de las experiencias institucionales de tratamiento de la locu-

1,1, sobre todo en el periodo de post Segunda Guerra Mundial, permite caracte- rizar el quehacer clínico del AT. Lo que se pretende sustentar es la idea de que el lli.'riodo mencionado permitió un fecundo movimiento de invención de los pa- n1d igmas institucionales de substitución del manicomio.

Al describir, en este orden, las comunidades terapéuticas de Inglaterra, la psi- ' ¡11in1·rfa democrática italiana y el modelo francés denominado psicoterapia ins-

111 ucional, el objetivo es recuperar, en nuestro momento histórico, los paradig-

n 1as institucionales de esas tres experiencias, formulándolos como principios ol'icntadores y también como generadores de fracasos, a partir de aquello de lo

24 Acompañamiento terapéutico y psicosis 1 MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

que cada montaje institucional no consiguió dar cuentas. Ahora, no es sin moti- vo que toda concepción institucional tenga algo que, al final, escape. Como será más adelante trabajado a la luz de la teoría lacaniana, algo retorna, por la vía de lo real, algo propio de la psicosis.

Así, lo que se puede afirmar, en términos de innovación en esta reflexión, es el hecho de que la descripción de las mencionadas experiencias instituciona- les, inclusive sus críticas, permite una descripción posible de lo que se defiende como la función clínica del acompañante terapéutico. La hipótesis que se sus- tenta es que la clínica del AT será descripta como producto de los paradigmas institucionales, incluyendo ahí las contradicciones inherentes al movimiento de la reforma psiquiátrica.

1.1 La comunidad terapéutica

David Cooper (1989), principal exponente de la experiencia inglesa denomi- nada comunidad terapéutica, fundamenta su propuesta de funcionamiento ins- titucional en una minuciosa reflexión sobre las relaciones existentes entre psi- quiatría y violencia. Al traer a la violencia al centro de su argumentación, Coo- per afirma que las relaciones institucionales entre los técnicos de una institu- ción y los pacientes son marcadas por actos de violencia, tanto de orden física, tales como las camisas de fuerza, la lobotomía y el encarcelamiento de pacien- tes, como, sobre todo, por el modo en que se establece el uso del poder en aque- llos que asumen el papel institucional de manutención de cierto orden social.

{. .. ]Al hablar de la violencia en psiquiatría, la violencia que nos enfrenta descarada- mente dando gritos, proclamándose violencia en alta voz (como lo hace muy pocas ve- ces), es la violencia sutil y sinuosa que las personas "sanas"¹ perpetran contra los rotu- lados locos. En cuanto la psiquiatría representa los intereses o pretendidos intereses de los sanos, descubrimos que, en realidad, la violencia en la psiquiatría es la violencia de la psiquiatría (COOPER, 1989, p.31).

Un primer punto a ser destacado es el propio concepto o definición de lo que sería la sanidad mental y su binomio, la locura. Campo de difícil tránsito, dado que las clasificaciones psiquiátricas tradicionales parecen ser insuficientes para dar cuenta de la complejidad del sufrimiento psíquico humano. Cooper, al en- fatizar en una mirada más detenida sobre aquello que se entiende como lo sano,

1. Esas comillas denuncian el carácter irónico impreso por Cooper, al constatar el uso equivocado del poder de aquel que cree conocer el modo correcto de tratar a un paciente psiquiátrico.

La reforma psiquiátrica y el surgimiento del acompañamiento terapéutico 25

compara el uso de la violencia a aquello que cercena la libertad de una perso- na por otra. Ser sano es saber preservar el derecho de otro a la utilización de su propia libertad.

Su fundamentación consiste en afirmar que las relaciones sociales, sea en un grupo terapéutico, sea en la familia de un paciente psicótico, se fundamentan en algún tipo de relación entre una amenaza ilusoria o real de desintegración.

De ese modo, el grupo reinventa sus miedos con el objetivo de asegurar la pro- pia permanencia. Dicho de otro modo, el producto de un grupo es enfrentarse al terror de la violencia de la libertad.

Es en ese contexto que Cooper se vuelca para el estudio de las familias de pa- ientes psiquiátricos al describir las peculiaridades de su funcionamiento. Las

·uestiones meramente triviales asumen una intensa polaridad entre vida y muer- te, sanidad mental y locura. El modo de funcionamiento de la familia confun- de a quien fue elegido para ocupar el lugar de enfermo mental. Una mamá, por

:jemplo, puede asumir el lugar de restringir la libertad de un niño, al sustentar la determinación de que todo intento de autonomía por parte del niño puede significar la desintegración del grupo familiar. En consecuencia, ese niño esta-

r:\ condenado a ocupar una posición insustentable. O se somete al despotismo de otro, o carga con la culpa de asumir la desintegración de la ilusión de pleni- tud del grupo familiar.

Por lo tanto, se afirma que la salida posible para un paciente psiquiátrico es In ruptura de los lazos familiares para su inclusión en la institución psiquiátri-

1':1. Siendo así, el estado natural de las relaciones de poder se mantienen también

('11 el montaje institucional psiquiátrico tradicional. Se constata que las teorías 1k doble vínculo, oriundas de la Escuela de Palo Alto, California, también están 11rcscntes en el funcionamiento del manicomio. Por doble vínculo se entiende 111 confrontación del paciente con exigencias absolutamente contradictorias. Ese tninbién es un punto importante, a partir del cual Cooperva a fundamentar sus lt•ntativas de sustitución del manicomio por su experiencia institucional, deno- 11ilnada Villa 21: Un experimento en antipsiquiatría.

:on todo, antes de presentar su propuesta de concepción institucional, cabe

¡11(·scntar un argumento más, en este caso, una crítica a las clasificaciones psi- q11h\tricas. La medicina, de forma general, recurre a los diagnósticos para cla- .lllcar la enfermedad y da poca o ninguna prioridad al enfermo o a la perso-

1111 que sufre dificultades emocionales. Es verdad que la medicina, en su ámbito

1111'111 general, funciona bien al asumir esa estrategia. Sin embargo, la transposi-

1 1<'111 de la lógica de clasificación de las enfermedades para el campo psiquiátri-

1 • 1 l'S, según Cooper, bastante nociva. Sus efectos inciden sobre el hecho de que

26 Acompañamiento terapéutico y psicosis ¹ MAURÍCIO CASTEJÓN HERMANN

la cuestión principal no está en la falencia del cuerpo del paciente psiquiátrico, pero sí en la perspectiva de que el paciente sufre de relaciones sociales y fami- liares enloquecedoras.

[. .. ]La locura no está 'en" una persona, sino en un sistema de relaciones del cual for- ma parte el rotulado "paciente":[. .. ] La abstracción corriente del "enfermo" del sistema de relaciones en el que está aferrado distorsiona inmediatamente el problema y abre el camino a la invención de pseudo problemas, clasificados y analizados casualmente con toda seriedad, mientras que todos los problemas auténticos se disipan sigilosamente por la puerta del hospital, junto con los parientes que se alejan (COOPER, 1989, p.47).

La experiencia de la Villa 21 fue un marco en la concepción de la reforma psi- quiátrica. A partir de la necesidad de crear una unidad autónoma frente al siste- ma psiquiátrico, esa comunidad terapéutica puede establecerse en una casa de la comunidad, fuera del contexto psiquiátrico institucional, asumiendo un ca-

rácter de prototipo o modelo de funcionamiento institucional.

Su rutina era establecida por grupos espontáneos o programados. En los gru- pos programados, había una asamblea diaria de la cual participaban médicos, técnicos y pacientes, con el objetivo de determinar cómo se daría el funciona- miento de la institución. ¿Cómo lidiar con los problemas institucionales? Las decisiones eran tomadas de forma colectiva, lo que revolucionaba radicalmente lo que era propuesto por el modelo clásico de manicomio. No era más el médi- co el que decidía el funcionamiento institucional, o lo que debería ser prescrip- to como terapéutico para determinado paciente. Lo que estaba dado, en térmi- nos de horizonte del funcionamiento institucional, era una subversión delante de un saber psiquiátrico totalizante, que muchas veces, al reproducir preconcep- tos, estaba al servicio de una defensa frente a la locura.

Ocurrió en ese ejemplo un intento de horizontalización de las relaciones ins- titucionales. Al tomarse la figura del médico como ejemplo mayor de lo que se discute en el momento, cabe verificar que él asume, naturalmente, un papel de líder en la institución. Históricamente él fue investido en un lugar de poder, sea por su saber, sea por las atribuciones administrativas, en que las decisiones to- madas parecen mucho más aliadas a las conveniencias operacionales y de con- firmación de un saber cientificista sobre la enfermedad. Dentro de ese contexto, se hace necesario resaltar un modo de ejercer el liderazgo con autenticidad, en el cual se promueve la no privación de la libertad del otro. Se abre la tentativa de no dominación del otro y, consecuentemente, de la no realización de la ilusión de que el funcionamiento institucional está bien ordenado, así como de la ilu- sión de que un funcionamiento institucional sustenta una organización interna.

La reforma psiquiátrica y el surgimiento del acompañamiento terapéutico 27

La horizontalización de las relaciones institucionales, según Cooper, convo- ca a aquellos que tratan de aproximarse al fenómeno de la locura o se enfren- tan consigo mismos.

La dificultad real para el personal consiste en la autoconfrontación, en la confrontación con los problemas, perturbaciones y locura propios. Cada uno debe correr el riesgo de salir al encuentro del lunático que incluye en sí. El equilibrio convencional establecido mediante la externalización de la violencia por los psiquiatras y enfermeros (que ac- túan al servicio del "público") no puede ya subsistir sin crítica por el hecho de no haber sido advertido. Ha producido el principal problema social del hospital psiquiátrico, al obrar en una sutil y compleja colusión con la familia del paciente y, a través de la fami- lia, con la totalidad de los funcionarios públicos implicados. (COOPER, 1989, p. 132).

Para finalizar, Cooper concluyó que el experimento de la Villa 21 implicó la constatación de que hay límites para el cambio en la institución. Así mismo, cabe a aqtlellos que se aventuran en trabajar en una institución caracterizada en so- portar una proximidad mayor con el fenómeno de la locura, a partir de la hori- zontalización de las relaciones institucionales, no se dejen tomar por un sistema de dominación que clasifica, jerarquiza y, por lo tanto, determina a priori los lu- gares de funcionamiento de la institución.

1.2 La comunidad terapéutica y el acompañamiento terapéutico

La contribución de las comunidades terapéuticas para la caracterización del A.T como dispositivo de tratamiento se da en dos niveles.

El primer nivel se centraliza en la figura del auxiliar psiquiátrico como pre- ursor del acompañamiento terapéutico, tal como es descripta por Reis Neto ( 1995), Sereno (1996), Pitiá (2005) y Araújo (2005), al enfatizar la salida de ese técnico de la institución para auxiliar al paciente en su cotidianeidad.

El segundo nivel consiste en el propio debate sobre el pasaje de auxiliar psi- quiátrico a acompañante terapéutico. Hay, en ese recorrido, una referencia a la

:xpresión amigo calificado, expresión importante para la cuestión en debate. No t lene consenso, en la literatura sobre el AT, el cambio de término amigo califi- rndo por el término acompañamiento terapéutico, como más adelante se verá.

Ibrahim (1991) relata una experiencia de trabajo de equipo en salud mental :11 la ciudad de Río de Janeiro, en la Clínica Vila Pinheiros. Él describe la figura del auxiliar psiquiátrico como precursor del acompañamiento terapéutico. En

11 n primer momento, ese técnico asumió la función de cuidar del paciente que

28 Acompañamiento terapéutico y psicosis 1 MAuRÍCIO CASTEJÓN HERMANN

se encontraba en crisis emocional, siendo, así, demandados cuidados relaciona- dos a la manutención de la integridad física, la utilización de los medicamentos y, sobre todo, un apoyo afectivo. En ese contexto, el auxiliar psiquiátrico asumió una función que podría ser caracterizada no solamente como protección, vigi- lancia y control. Había algo más, dado que ese profesional participaba integral- mente de la cotidianeidad de la institución, al auxiliar a los pacientes, al elabo- rar comisiones para la realización de fiestas, actividades deportivas, realización del periódico mural, etc.

Con todo, en el inicio de la década de 1970, cuando se piensa en Brasil, las comunidades terapéuticas comenzaron a cerrarse en función de un retroceso histórico marcado por el periodo de la dictadura militar. Se volvió a la época en que la que lo que se proclamaba era simplemente sacar al loco de circulación. A pesar de eso, había un contingente de auxiliares psiquiátricos que fueron solici- tados para trabajar en casas particulares, en el lugar mismo donde los pacien- tes enfermaban. En ese pasaje, el trabajo pasa a ser ejercido fuera de las institu- ciones. Algo se perdió, ya que no estaba más el recurso de la sustentación de un equipo de trabajo para orientar las intervenciones del profesional. Sin embar- go, el lanzarse directamente sobre lo cotidiano del paciente significó logros im- portantes: el auxiliar psiquiátrico pasó a intervenir directamente en el seno de la familia, transformando radicalmente su forma de mantener la relación de tra- bajo con el paciente. El auxiliar psiquiátrico deja de ser aquel que ocupaba una posición privilegiada de observador de la familia y pasa a ser actor en ese con- texto, manteniendo, a decir verdad, también un lugar de extraño en esa familia.

Un punto de enorme importancia es lo que Ibrahim destaca como otra con- secuencia del momento histórico anteriormente descripto. El auxiliar psiquiátri- co, que antes participaba de un equipo de trabajo institucional, pasa a ser él mis- mo la institución. Ese punto será ampliamente desarrollado a lo largo de este li- bro. ¿Qué desdoblamientos pueden ocurrir ahí? ¿Cómo pensar hoy la figura del acompañante terapéutico apartado de un equipo de trabajo? ¿Cuál es su mirada sobre el fenómeno de la locura, su complejidad y las posibilidades de interven- ción clínica? ¿Cómo pensar la idea de la mirada institucional o la mirada en red presente en esa función de proximidad con la vivencia de la locura?

Lo que Ibrahim describe en su texto es que el pasaje del auxiliar psiquiátrico ligado a un equipo de trabajo para ser él mismo la institución fue hecho de for- ma gradual y cargado de varios vicios institucionales, ya que se creía en el ca- rácter de "patología intrapsíquica" del enfermo y en su cura.

Acabamos de describir un primer marco para la construcción de la figura del acompañante terapéutico. El auxiliar psiquiátrico sale de la institución, donde

La reforma psiquiátrica y el surgimiento del acompañamiento terapéutico 29

acompañaba a los pacientes en tareas/acciones de lo cotidiano de la institución, y pasa a trabajar directamente con el paciente, asumiendo él mismo el estatuto de institución, al intervenir en el seno familiar del paciente sin el respaldo de un equipo de trabajo constituido a priori.

El segundo aspecto a ser trabajado es la discusión del empleo del término 11migo calificado, según lo descripto por Baremblitt (1991), al enfatizar la expre- sión amigo como algo importante para la reflexión acerca de la construcción de la figura del acompañante terapéutico. Él afirma que la tentativa de definición de una función o papel está profundamente marcada por compromisos cientí- ficos o disciplinares, ya que su argumentación también está atravesada por las Ideas de Michel Foucault. ¿Cómo pensar la función del acompañante terapéu- 1 ico, un desarrollo de la práctica del auxiliar psiquiátrico, haciendo también re- krencia al término amigo calificado? ¿Cuál es el lugar que se debe ocupar para n.:percutir sobre la definición de acompañante terapéutico? La única salida po- Hlhle es pensarlo a partir de la práctica, del lugar de aquel que ejerce la función

de.: estar junto con un paciente psicótico. Lo que fue expuesto es que estar junto

1 on un paciente psicótico puede ser pensado a partir de una pequeña modifi- ( ación, ya que n'o interesa estar con el paciente, en su forma de estar en el mun- do, pero sí considerar el hecho de que el paciente tiene su manera singular de n:producir el mundo. Cabe al acompañante terapéutico acompañar la recons- 1 rucción de ese mundo, al considerar el modo absolutamente original del pa-

1 it:nte. Es en ese contexto que se defiende la reconquista del empleo del térmi- no amigo para la realización de la función descripta por Baremblitt, o al menos no perder de vista aquello que la palabra amigo sugiere en términos conceptua- lt•s. Amigo significa soportar la inventiva/creatividad del paciente psicótico en recrear su mundo sin establecer una mirada de represor o de pedagogo, que de- lt'rmine lo que es aconsejable para una buena adaptabilidad.

El debate acerca de la definición del acompañante terapéutico a partir de su l 11 nción permite reflexiones importantes, que merecen ser desarrolladas en el presente. Se creó el término acompañante terapéutico para pensar su identidad, oriunda de determinada función. Estar al lado de un paciente psicótico, no en 1·1 sentido de compartir su mundo pero en el intento de ofrecer estrategias para

1 ¡11c el paciente reconstruya el propio mundo. Eso evoca la figura del amigo como

1q11cl que no se preocupa por las excentricidades de par.

l\raújo (2005), al posicionarse frente a esa cuestión, defiende la reconquis- 111 de la dimensión de la amistad en la clínica del acompañamiento terapéutico, pues ella rescata la dimensión política de esa clínica, al apoyarse en la corriente