DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD
La presión arterial (PA) es la fuerza o tensión que ejerce la sangre contra las paredes de sus vasos. Esta fuerza es generada por el corazón en su función de bombeo y puede ser modifica- da por diversos factores.
La hipertensión arterial (HTA) se define clínicamente como la elevación persistente de la pre- sión arterial (PA) por encima de unos límites considerados como normales. Es la manifestación de un proceso multifactorial, en cuya fisiopatología están implicados numerosos factores ge- néticos y ambientales que determinan cambios estructurales del sistema cardiovascular, produ- ciendo el estímulo hipertensivo e iniciando el daño cardiovascular.
La HTA es una patología crónica incurable que debe ser sometida a tratamiento de por vida y que es susceptible de provocar alteraciones a medio y largo plazo.
El punto de partida de todas las decisiones clínicas referentes a un paciente hipertenso, en cuanto a la gravedad del proceso, pronóstico y tratamiento, es el valor obtenido al medir la presión arterial, que en realidad es una variable hemodinámica.
La HTA puede clasificarse atendiendo a tres criterios: la etiología, las cifras de presión sistólica y diastólica y la importancia de lesiones orgánicas, si bien cualquiera de estas clasificaciones se basa obviamente en una elección arbitraria.
La etiología de la HTA no es identificada en el 95% de los pacientes hipertensos, por lo que se emplea el término HTA primaria cuando la etiología es desconocida, y hablamos de HTA se- cundaria cuando se conoce la etiología de la hipertensión.
El riesgo cardiovascular asociado a la HTA aumenta progresivamente al aumentar el valor de la presión arterial, por lo que cualquier división entre normotensión e hipertensión será en principio arbitraria.
Los términos de HTA ligera, moderada y grave, utilizados tradicionalmente para clasificar la HTA, se refieren únicamente a valores de PA y no a la gravedad de la situación clínica, toda vez
Hipertensión arterial
En la tabla 1 se presenta la definición y clasificación de los niveles de PA promulgada por la ESH-ESC 2003, asumida por la SEH-LELHA. La clasificación del JNC-7 sobre manejo de la HTA utiliza el término prehipertensión para las categorías de PA con valores de 120-139/80-89 mmHg, con el fin de identificar a aquellos sujetos en los que la intervención temprana con medidas de estilo de vida sano podría reducir la PA y el progreso a HTA con el paso de los años.
Tres son los métodos de medida de la PA habitualmente utilizados: la toma de PA en consulta médica, la MAPA y la AMPA. El diagnóstico de HTA se establecerá tras la comprobación de los valores de PA en dos o más medidas tomadas en cada una de dos o más ocasiones en la con- sulta médica. Aunque la medida en la consulta ha sido el método tradicional, la AMPA y la MAPA permiten obtener un mayor número de medidas en condiciones más próximas a la rea- lidad y, por tanto, son los métodos de referencia.
Epidemiología de la hipertensión arterial
La HTA constituye en la actualidad un problema de salud mundial. Si se consideran criterios epidemiológicos, se observa que la estimación de la prevalencia de la HTA depende de los va- lores de referencia que se utilicen para su definición.
La HTA representa un importante problema de salud pública para numerosos países, estimán- dose una prevalencia global, según Burt et al, de un 10-20% para valores de 160/95 mmHg y algo superior para valores de 140/90 mmHg, siendo más prevalente en países desarrollados y en áreas urbanas.
Los datos recientes de la OMS indican que cerca de mil millones de personas en el mundo presentan HTA. Las previsiones indican que, con el envejecimiento de la población, este núme- ro podría alcanzar los mil quinientos millones para el año 2025.
Clasificación de los niveles de presión arterial. Guía Española de Hipertensión Arterial, 2005 TA B L A 1
CATEGORIA PA NORMOTENSIÓN O HTA CONTROLADA HTA
ÓPTIMA NORMAL N-ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
PAS, mmHg <120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥180
PAD, mmHg y <80 o 80-84 o 85-89 o 90-99 o 100-109 o ≥110
† † † †
Normal** Prehipertensión** Estadio 1** Estadio 2**
Cuando las PAS y PAD de un paciente corresponden a diferentes categorías, deberá aplicarse la categoría más elevada. También pueden establecerse grados en la HSA (PAS ≥ 140 y PAD < 90 mmHg) según los valores de la PAS dentro de los valores límites indicados.
El diagnóstico de HTA se establecerá tras la comprobación de los valores de PA en dos o más medidas toma- das en cada una de dos o más ocasiones separadas varias semanas.
La Guía Europea (ESH/ESC 2003) establece el diagnóstico de HSA con cifras de PAS ≥ 140 mmHg y de PAD <
90 mmHg.
*European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guideliness Committe.
**En la parte inferior del recuadro se describe la clasificación de los niveles de PA según el JNC-7.
Parte de los esfuerzos por mejorar la detección, la evaluación y el tratamiento de la HTA son un proceso anual para producir y actualizar las recomendaciones basadas en pruebas para el tratamiento de la HTA y para aplicar las recomendaciones.
La HTA es una enfermedad crónica que afecta aproximadamente a 50 millones de adultos americanos, un tercio de los cuales no saben que padecen esta enfermedad. La HTA se deno- mina adecuadamente como "la enfermedad que mata silenciosamente", ya que la mayoría de los pacientes con HTA no presentan síntomas y es por ello que la enfermedad cursa sin ser de- tectada.
Un 45% de la población norteamericana toma medicamentos para la HTA y, aún así, en la ma- yoría de los pacientes los valores de PA no están controlados.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España porque causan el 37% de muertes en hombres y el 23% en mujeres, superando a la mortalidad debida a cualquier tipo de cáncer, según el Instituto Nacional de Estadística.
La HTA es una condición muy frecuente; en España la prevalencia de la HTA en adultos es aproximadamente un 35%, llegando al 40% en edades medias y al 68% en mayores de 60 años, por lo que afecta a unos 10 millones de sujetos adultos.
Por otro lado, casi otro 35% de los individuos presentan una PA normal-alta o normal, situa- ción en la que también existe RCV y muertes relacionadas, además del riesgo de progresión a grados de PA más elevados. El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general de España es relativamente elevado pero el control se sitúa en cifras inferiores al 40%.
Se puede considerar la existencia de tres factores determinantes del desarrollo de la HTA esencial o primaria:
1. La predisposición hereditaria poligénica, cuyo perfil en seres humanos es aleatorio, pero que es el sine qua nonde la HTA esencial.
2. Factores ambientales, psicosociales, consumo de sal, excesiva ingestión calórica y/o alcohóli- ca, otros factores nutritivos (consumo de calcio, potasio, magnesio...), cuya importancia va a depender en cada individuo de su sensibilidad genética a uno o varios de ellos.
3. La adaptación estructural cardiovascular en respuesta a la elevación tensional, la cual su- cede pronto en el curso evolutivo de la enfermedad hipertensiva, y en la que están impli- cados otros factores no hemodinámicos: los factores tróficos estimuladores del crecimiento celular.
La patología cardiovascular es la principal causa de muerte de todos los países industrializa- dos.
El tratamiento de los pacientes con manifestaciones clínicas es un importante elemento del planteamiento global, pero constituye una respuesta insuficiente e incompleta.
Con frecuencia la muerte súbita es la primera manifestación de las enfermedades cardiovascu- lares, de forma que incluso cuando el tratamiento de la enfermedad es aplicable y efectivo, re- sulta generalmente paliativo en vez de curativo. Por consiguiente, el tratamiento y la preven- ción dirigidos a los factores de riesgo subyacentes, incluyendo la hipertensión, constituyen un planteamiento complementario y más fundamental al tratar de reducir la carga de la enferme- dad.
En España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte, representando el 34,9% del total de defunciones correspondientes al año 2000. Entre las más frecuentes están las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares, así como la insuficien- cia cardiaca. Asimismo, las enfermedades que dan lugar a más ingresos hospitalarios son las relacionadas con el aparato circulatorio, con 1382 ingresos por cada 100.000 habitantes (12,29% de los ingresos), según el Instituto Nacional de Estadística.
En España se puede estimar que padece HTA el 5-10% de la población en la infancia, el 25%
en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad.
Se estima que la prevalencia de HTA, en población española, con edades entre 35 y 64 años, es cercana al 44% (45% hombres y 43% mujeres). Según resultados de la Encuesta Nacional de Salud de 2001 el 14,4% de la población declara que sufre HTA, porcentaje que se incre- menta significativamente a partir de los 45 años, alcanzando el 37,7% en mayores de 65 años.
PARÁMETROS CLÍNICOS A CONSIDERAR EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
El parámetro clínico a considerar en la HTA son los valores de PA. El objetivo es mantener los valores de presión arterial por debajo de unas cifras concretas. Así, según la Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial del Grupo de trabajo para el manejo de la hiperten- sión arterial de la European Society of Hypertension(ESH) y la European Society of Cardiology (ESC), los objetivos de presión arterial son:
- La PA debe reducirse, como mínimo, por debajo de 140/90 mm Hg (sistólica/diastólica) e in- cluso a valores inferiores, en caso de ser tolerados, en todos los hipertensos.
- El objetivo de PA debe ser, como mínimo, de < 130/80 mm Hg en los diabéticos y los pacien- tes de riesgo alto o muy alto, como los que presentan enfermedades clínicas acompañantes (ictus, infarto de miocardio, disfunción renal, proteinuria).
Los valores límites de normalidad de la PA son distintos según cuál sea el método de medida empleado para la determinación de la PA. En la tabla 2 se recogen, según la mencionada guía europea, los umbrales de PA para la definición de HTA dependiendo del método de medida de PA empleado.
Las recomendaciones para realizar una adecuada medida de la presión arterial en la farmacia
El tratamiento de la HTA sin otros factores de riesgo asociados, farmacológico o no, debe per- seguir como objetivo mantener los valores de presión arterial por debajo de unas cifras con- cretas, para así prevenir el daño orgánico al que conduce su elevación.
Así, se debe conseguir, mediante la estrategia de abordaje considerada, la regresión en el daño que hubiera podido causarse a nivel vascular, y que no aparezcan problemas en los ór- ganos diana típicos de la HTA: corazón, cerebro, riñones y ojos.
Sin embargo, existen otras situaciones en las que la HTA es un factor de riesgo más, aunque mu- chas veces el más importante para la aparición de otros problemas, como se refleja en la figura 1.
Procedimiento para medición de la presión arterial TA B L A 3
Condiciones para el paciente Postura
- Posición supina o sedestación con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antes de empezar - Relajado, con el brazo apoyado al nivel del corazón
- ≥ 65 años o diabéticos: medir de pie tras 2 minutos de ortostatismo - El cero de la escala manométrica debe situarse a la altura del corazón Circunstancias
- No ingerir cafeína una hora antes ni fumar en los 15 minutos previos - No recibir estimulantes adrenérgicos exógenos
- Vejiga de la orina vacía - Ambiente tranquilo y cálido Equipo
- Tamaño del manguito adecuado - Cámaras de 12x33 cm en adultos
- Si perímetro de brazo ≥ 33 cm utilizar cámaras de 12-15x30-40 cm Técnica
- Número de lecturas
- Al menos dos lecturas separadas por más de 2 minutos
- Si las lecturas varían en más de 5 mmHg se deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares - Medir en brazo con PA más alta (en ambos brazos en la primera visita)
Guidelines ESH/ESC. J Hypertens 2007 Documentos clínicos SEMERGEN
Métodos de medida y umbrales de PA para la definición de la HTA TA B L A 2
Límites de normalidad
PAS mmHg PAD mmHg
MAPA
Actividad 130-135 85
Sueño 120 70
24 horas 125-130 80
AMPA 130-135 85
PA clínica 140 90
Guidelines ESH/ESC. J Hypertens 2007
Para realizar una evaluación completa del paciente hipertenso tratado, el farmacéutico debe obtener los siguientes datos, necesarios para efectuar una evaluación integral del riesgo car- diovascular:
- Valores de presión arterial, PAS y PAD, tomados a diferentes horas del día.
- Presión de pulso (PP) o diferencia entre PAS y PAD.
- Frecuencia cardiaca.
- Índice de Masa Corporal.
- Hábitos higiénico-dietéticos.
- Indicadores de riesgo cardiovascular: tabaco, colesterol, triglicéridos, glucosa e hipertrofia ventricular izquierda, así como el ácido úrico.
- Indicador de daño renal como la creatinina, que está elevada cuando no existe un buen con- trol de la HTA.
No debemos olvidar que el principal objetivo de control en la población hipertensa es reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Para ello es preciso el control de la PA y de los factores de riesgo asociados.
¿A QUIÉN Y CUÁNDO RECOMENDAR UN CONTROL DE PARÁMETRO BIOLÓGICO?
Según la "Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular", además de conocer los valores de PA del paciente hipertenso, la evaluación periódica de los distintos factores de riesgo permite detectar de forma precoz la aparición de nuevos FRCV, y conocer cuál de ellos puede estar contribuyendo en mayor medi- da al RCV y deben ser abordados con mayor intensidad para reducir el riesgo global.
Es recomendable que un paciente hipertenso conozca sus niveles de glucosa, colesterol, trans- aminasas, ácido úrico y creatinina. Así realizaremos primero un cribado del paciente hipertenso
Figura 1. Causas y consecuencias de la HTA.
Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre hipertensión
y segundo un control de los parámetros biológicos relacionados (glucosa, colesterol, transami- nasas, ácido úrico y creatinina).
Plan de cribado
El plan de cribado se centra en pacientes sin HTA y/o sin tratamiento farmacológico antihiper- tensivo y sus objetivos son:
• Detectar la HTA de forma precoz.
• Identificar pacientes que requieran iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo y deri- varlos al médico.
• Promover el control de las cifras de PA mediante la modificación del estilo de vida.
En la figura 2 se puede observar un esquema general del plan de cribado.
Medida de la PA en la farmacia comunitaria
Siguiendo recomendaciones de la misma guía, la determinación de la PA en la farmacia comuni- taria constituye el primer paso en el cribado de los pacientes y requiere de la aplicación de las recomendaciones establecidas en las guías internacionales para una correcta medida de la PA.
No obstante, es preciso aclarar que no existen unas recomendaciones claras acerca del mejor esquema para medir la PA en la farmacia (frecuencia, número de visitas, distribución horaria, etc.) o sobre los umbrales considerados normales.
Figura 2.
"Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular"
Se pueden asumir las recomendaciones fijadas para la medida de la PA en el entorno clínico, que consisten en:
- Medir la PA en al menos 3 visitas programadas durante 2-3 semanas.
- Realizar 3 medidas en cada visita, separadas 1-2 minutos.
- Considerar como límites de normalidad cifras promedio de PAS/PAD <140/90 mmHg.
Según el control de la presión arterial diferenciamos normotensión, hipertensión aislada, hiper- tensión enmascarada e hipertensión sostenida, como se puede observar en la tabla 4.
Control de los parámetros biológicos
El farmacéutico comunitario puede utilizar herramientas que le ayudarán a obtener valores de indicadores cuantitativos, usando para ello técnicas e instrumentos de fácil empleo, como es la determinación de parámetros biológicos, pudiendo considerarse "indicadores de riesgo" debi- do al valor que tienen como alertadores de un trastorno en evolución, haciendo posible su uti- lización en la prevención de la enfermedad.
El autocontrol asistido es una excelente herramienta para el desarrollo del seguimiento fárma- coterapéutico en la atención farmacéutica. La química seca, tal como se trabaja en la farma- cia, es de gran utilidad para el desarrollo de la atención farmacéutica por su rapidez y su dis- ponibilidad permanente. Así, en cualquier momento del día pueden realizarse las determina- ciones que el farmacéutico juzgue oportuno, valorando el cliente muy favorablemente la ejecu- ción del autocontrol de una forma rápida, indolora y a cualquier hora del día, aportando un valor añadido al seguimiento fármacoterapéutico.
En la tabla 5 se propone un control de los parámetros biológicos para el paciente hiperten- so.
Clasificación de los pacientes según el control de la presión arterial dentro y fuera de la farmacia comunitaria
TA B L A 4
Control de la PA fuera de la farmacia (AMPA o MAPA)**
Sí No
Hipertensión
Control Sí Normotensión enmascarada en
de la PA en la farmacia (HEF)
la farmacia* Hipertensión aislada Hipertensión
No en la farmacia (HAF) sostenida
*Se considera que la PA en la farmacia es normal cuando el promedio de, al menos, 3 visitas, en las que se toman lecturas repetidas de PA es <140/90 mmHg
**Se asume que la PA fuera de la farmacia (AMPA y MAPA diurna) es normal cuando el promedio de las múl- tiples lecturas realizadas es <135/85 mmHg.
PA: presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión artrial; AMPA: automedida domiciliaria de la presión arterial.
"Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular"
INTERPRETACIÓN DE LOS PARÁMETROS CLÍNICOS
Control del problema de salud Los objetivos son:
1. Reducción de la presión arterial.
2. Minimización del riesgo cardiovascular.
Para España, y partiendo de las recientes recomendaciones de la Sociedad Española de Hiper- tensión, deben conseguirse los siguientes objetivos terapéuticos:
- Población general mayor de 18 años: cifras inferiores a 140/90 mmHg. En pacientes meno- res de 55 años, es deseable el logro de un control óptimo: cifras inferiores a 120/80 mmHg.
- Pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica: cifras inferiores a 130/80 mmHg.
- Pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular: cifras inferiores a 130/80 mmHg.
Control de parámetros biológicos para el paciente hipertenso TA B L A 5
Introducción, presentación
y modo de entrada Ventajas y beneficios claros Cliente objetivo Sondeo de indicio de compra para el cliente
PACIENTE OBJETIVO:
PACIENTE HIPERTENSO
El paciente con hipertensión debe conocer y controlar sus niveles de glucosa, colesterol, acido úrico y creatinina.
●En 5 minutos
●Un pinchazo en el dedo
●Una gota de sangre
●Higiénico
●A cualquier hora del día (col)
●En situación de ayuno (trig)
●Fiable
●Accesible
●Detección precoz de riesgo cardiovascular
●Facilita la prevención
●Facilita el seguimiento
●Un consejo personalizado
●Facilita el seguimiento de dietas
●Aporta seguridad
●¿Se ha mirado últimamente la glucosa?
●¿Sabe que el colesterol elevado no produce síntomas? En 5 minutos puede conocer su nivel de colesterol.
●¿Sabe cómo está de ácido úrico?
●¿Sabe que cuando un factor de riesgo está al- terado hay mayor predisposición de que se al- tere también la glucosa?
●Cuando existen varios de estos factores, el riesgo cardiovascular se multiplica, siendo el colesterol y los triglicéridos importantes facto- res de riesgo y fácilmente medibles. Aquí, sin necesidad de estar en ayunas podemos mirar su colesterol, y los triglicéridos cualquier día en ayunas.
●Niveles elevados de ácido úrico pueden oca- sionar cálculos renales. Conoce sus niveles.
●Las personas con hipertensión deben controlar la función renal de forma periódica, con el valor de creatinina.
Son 5 los indicadores biológicos propuestos, que se recogen en la figura 3. Si bien alguno de los parámetros son en sí mismos auténticos factores de riesgo, todos ellos pueden considerar- se "indicadores de riesgo" debido al valor que tienen como alertadores de un trastorno en evolución, haciendo posible su utilización en la prevención de la enfermedad.
Hablaremos de un buen control del RCV cuando, además de los valores de presión arterial, los valores de los parámetros biológicos son valores normales (como se recoge en la tabla 6), sin olvidar otros factores de riesgo como el hábito tabáquico, el IMC, el ejercicio físico o los ante- cedentes, entre otros.
Valores recientes de colesterol total y colesterol HDL. Últimamente se utiliza un índice, deno- minado índice aterogénico, que resulta de la relación entre colesterol LDL y colesterol HDL, cuyo rango adecuado está entre 0 y 3.
Según la Guía Europea los objetivos terapéuticos para la prevención cardiovascular son los que se recogen en la figura 4.
Descontrol del problema de salud y criterios de derivación al médico No se alcanzan los objetivos:
1. Reducción de la presión arterial.
2. Minimización del riesgo cardiovascular.
Valores de indicadores de riesgo TA B L A 6
Figura 3. Indicadores biológicos
Hipertensión
Factores asociados:
®
Glucosa®
Colesterol®
Triglicéridos®
Ácido Úrico®
CreatininaRAPID CONTROL
P P P P P
Indicador de riesgo Valores Consejo Atención*
normales farmacéutico médica
Glucosa (en ayunas) < 110 120 mg/100 ml
Glucosa < 140 160 mg/100 ml
Colesterol < 200 240 mg/100 ml
Ácido Único < 7 7,5 mg/100 ml
Creatinina < 1 1,5 mg/100 ml
Triglicéridos (en ayunas) < 150 200 mg/100 ml
*Según criterio médico confirmar resultado mediante prueba analítica en laboratorio clínico Adaptado del dossier Indicadores de riesgo, Roche Diagnostics
Los valores de presión arterial están elevados por encima de las recomendaciones de la Socie- dad Española de Hipertensión.
• Población general mayor de 18 años: >140/90 mmHg. En pacientes menores de 55 años valores >120/80 mmHg.
• Pacientes de riesgo alto: con diabetes, insuficiencia renal crónica enfermedad coronaria o cerebrovascular: >130/80 mmHg.
Según la "Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión
Figura 4. Objetivos terapéuticos para la prevención RCV.
CT* > 320 ALTO RIESGO
(Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular)
global en lugar de los FRCV de forma particular. Es por ello que el trabajo del farmacéutico comunitario con cualquier paciente, independientemente de si tiene HTA o no, presenta una serie de elementos básicos orientados a conocer, prevenir o tratar el RCV global.
En la tabla 7 se indican cuáles son los factores de riesgo cardiovascular.
Hablaremos de un mal control del problema de salud (hipertensión arterial) cuando, además de los valores de presión arterial, los valores de los parámetros biológicos no son valores nor- males, como se recoge en la tabla 6.
Las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología proponen un modelo para realizar la estimación del RCV. Se trata de un modelo cuantitativo que parte del concepto de riesgo de referencia, correspondiente a los sujetos con niveles de PA normales (PAS 120-129 y PAD 80- 84 mmHg) sin otros factores de riesgo, introduciendo la noción de riesgo añadido conforme se producen elevaciones de la PA o se presentan de forma simultánea otros factores de riesgo asociados, lesión de órgano diana o enfermedad cardiovascular o renal establecida. En la figu- ra 5 se muestra el sistema de estratificación.
Criterios de derivación al médico: inicio de la farmacoterapia antihipertensiva
Según la "Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular", el inicio del tratamiento farmacológico de la HTA depende de las cifras de PAS y PAD del paciente, así como de su RCV global.
En la tabla 8 se pueden observar las recomendaciones establecidas en las guías de la Socie- dad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología a este respecto.
Factores de riesgo cardiovascular TA B L A 7
●Niveles de presión arterial sistólica y diastólica
●Presión del puso (ancianos)
●Edad (hombres < 55 y mujeres < 65)
●Tabaco
●Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl o colesterol-LDL > 115 mg/dl o
colesterol-HDL < 40 mg/dl en hombres o < 46 mg/dl en mujeres o triglicéridos > 150 mg/dl
●Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) Sobrecarga oral de glucosa alterada
●Historia de ECV prematura en familiar de 1ergrado:
Hombres < 55 años Mujeres < 65 años
●Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
Hombres ≥ 102 cm Mujeres ≥ 88 cm
Guidelines ESH/ESC. J Hypertens 2007
Criterios de derivación al médico
Según la "Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular" el farmacéutico tendrá que derivar al médico en los siguientes casos:
- Se detecta alguna interacción de relevancia que puede comprometer la efectividad o seguri- dad de los medicamentos empleados por el paciente.
- Se identifica algún efecto adverso que ocasiona un daño adicional al paciente.
Como se ha comentado anteriormente, el farmacéutico podrá intervenir antes de derivar al médico si existe un problema de adherencia que puede ser abordado desde la farmacia. La derivación será particularmente apremiante cuando la PAS/PAD ≥ 180/110 mmHg, ≥ 140/90 mmHg en mujeres embarazadas o ≥ 160/100 mmHg en pacientes con enfermedad renal, ante- cedentes de ECV o diabetes.
Finalmente, se considera que existe una crisis hipertensiva y el paciente ha de acudir inmedia- tamente al servicio médico de urgencias si PAS/PAD ≥ 210/120 mmHg o ≥ 170/110 mmHg en mujeres embarazadas.
- Paciente con hipotensión ortostática (reducción de la PAS >20 mmHg y/o PAD >10 mmHg) o hipotensión sintomática.
Documentos clínicos SEMERGEN
PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; SM: síndrome metabólico;
LOD: lesión de órgano diana; DM: Diabetes Mellitus; cHDL: High-Density Lipoprotein Cholesterol; ESC: Euro - pean Society of Cardiology; ESH: European Society of Hypertension.
Figura 5. Estratificación de TCV según las guías ESH-ESC.
- Paciente con frecuencia cardiaca < 50 pulsaciones por minuto.
- Paciente con PA elevada (promedio de medidas repetidas): ≥ 140/90 mmHg en la farmacia comunitaria, ≥ 135/85 mmHg en el domicilio, PA ambulatoria periodo de actividad ≥ 135/85 mmHg, PA ambulatoria periodo de descanso.
El plan de seguimiento se centra en pacientes que utilizan tratamiento farmacológico antihi-
Inicio del tratamiento antihipertensivo*
TA B L A 8
Cifras de presión arterial (mmHg)
NORMAL NORMAL HTA HTA HTA
ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
PAS: 120-129 PAS: 130-139 PAS: 140-159 PAS: 160-179 PAS: ≥ 80 ó PAD: 80-84 ó PAD: 85-89 ó PAD: 90-99 ó PAD: 100-109 ó PAD: ≥ 110
Sin otros No intervenir Cambios en el
FRCV sobre la PA estilo de vida Cambios en
(varios meses). el estilo de vida
Tratamiento +
farmacológico Tratamiento si la PA continúa farmacológico
> 140/90
1-2 FRCV Cambios en Cambios en el
el estilo de vida estilo de vida Cambios en (varias semanas). el estilo de vida
Tratamiento +
farmacológico Tratamiento si la PA continúa farmacológico
> 140/90
3 ó más FRCV, Cambios Cambios Cambios en el Cambios en el
Síndrome en el en el estilo de vida estilo de vida
metabólico, estilo estilo + +
LOD o de vida de vida** Tratamiento Tratamiento
diabetes farmacológico farmacológico
ECV o Cambios Cambios Cambios en el Cambios en el
enfermedad en el en el estilo de vida estilo de vida
renal estilo de estilo de + +
establecida vida*** vida*** Tratamiento Tratamiento
farmacológico farmacológico GUIA SEFAC: PACIENTES CON HIPERTENSIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR
GUÍA DE ACTUACIÓN PARA EL FARMACÉUTICO COMUNITARIO
* Adaptado de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea del Corazón.
** Algunas sociedades científicas como la Asociación Americana de Diabetes recomienda el tratamiento y la reducción de las cifras de PA por debajo de 130/80 mmHg para los pacientes diabéticos.
***El tratamiento de base de varios tipos de ECV contempla fármacos con actividad antihipertensiva. Las so- ciedades científicas de Nefrología recomiendan un descenso de cifras por debajo de 130/80 mmHg en los pa- cientes con ERC.
HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica;
mmHg: milímetros de mercurio, FRCV: factor de riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órgano diana; ECV: enfer- medad cardiovascular.
- Evaluar la efectividad de la terapia antihipertensiva.
- Promover el control de las cifras de PA mediante la modificación del estilo de vida y otras medidas adicionales (promover/ reforzar la adherencia al tratamiento o la AMPA).
- Informar al médico de la aparición de PRM y RNM.
En la figura 6 se representa un esquema del plan de seguimiento del paciente con HTA desde la farmacia comunitaria.
5. RECOMENDACIONES: MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
DEJAR DE FURMAR. Es la medida más efectiva que puede realizar para mejorar su salud. Dis- minuirá su riesgo cardiovascular.
CONTROLAR EL PESO. Comer menos grasa le permitirá bajar el peso, y además prevendrá que pueda tener infartos de corazón e infartos cerebrales.
REDUCIR EL CONSUMO DE SAL. Cocine con poca sal y luego no añada más en la mesa. El ex-
"Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular"
* La derivación al médico será prioritaria cuando PAS/PAD ≥180/110 mmHg, ≥140/90 mmHg en mujeres em- barazadas ó ≥160/100 mmHg en pacientes con enfermedad renal, antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes. También, cuando exista hipotensión ortostática, hipotensión sintomática o la frecuencia cardiaca
<50 pulsaciones por minuto.
(PRM: problemas relacionados con los medicamentos)
Figura 6. Plan de seguimiento del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria.
de la presión arterial. Cuidado con los alimentos que llevan mucha sal: patatas fritas, enrique- cedores de sabor, comida precocinada, aceitunas, etc.
DISMINUIR EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL, ya que un consumo alto puede producir aumento de la presión arterial.
HACER EJERCICIO FÍSICO REGULARMENTE. El ejercicio debe ser de tipo aeróbico, que es el ejercicio que aumenta la cantidad de oxígeno que entra a los pulmones y hace que trabaje más el corazón: caminar, montar en bici, correr, nadar… El ejercicio debe realizarse un mínimo de 30-45 minutos, tres veces por semana.
TOMAR CORRECTAMENTE SUS MEDICAMENTOS. Si su médico le prescribió algún medicamen- to para controlar su hipertensión, tómelo a la dosis y en el intervalo que le dijeron. Aunque su presión arterial esté dentro de los valores normales tiene que seguir tomando los medicamen- tos, ya que al no hacerlo con el tiempo volverá a subir de golpe la presión arterial, provocan- do consecuencias fatales. Si tiene alguna duda o problema con sus medicamentos consulte a su médico o farmacéutico.
SEGUIMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL. Mídase la tensión arterial regularmente, preferente- mente por las mañanas. En muchas farmacias tienen el servicio de toma de presión arterial y además en algunas realizan programas de seguimiento que pueden ser muy beneficiosos para usted y para su salud.
La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es imprescindible para pre- venir la elevación de PA y es indispensable como parte del control de los hipertensos.
La modificación de los estilos de vida más importantes demostró descender la PA, incluyendo reducción de peso en obesos y sobrepeso (tabla 9). La modificación del estilo de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascu- lar, según el séptimo informe del Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evalua- tion and Treatment of High Blood Pressure.
Modificaciones en el estilo de vida para el manejo de la HTA TA B L A 9
Modificación Recomendación Reducción PAS*
Reducción de peso Mantener pero normal 5-20 mmHg/10 Kg
(IMC: 18,5 -24,9 Kg/m2)
Dieta Rica en frutas, verduras y bajo 8-14 mmHg
contenido en grasas saturadas
Reducción de sal Dieta baja en sal 2-8 mmHg
(2,4 g/día)
Actividad física Ejercicio aeróbico, 4-9 mmHg
caminar ligero 30 minutos/día
Moderar consumo de alcohol Máximo 2 bebidas/día 2-4 mmHg
JNC -7
Cumplimiento terapéutico. Recomendaciones para mejorar el cumplimiento
• Ponga la alarma de su reloj a la hora de la toma del medicamento.
• Coloque las pastillas en un lugar visible.
• Acostúmbrese a tomar su medicación al oír el des- pertador, tomar el café o al cepillarse los dientes.
• Pida ayuda a sus familiares para que se lo recuerde.
• Procure tener las pastillas en casa antes de que se acaben.
• Si se da cuenta de algún olvido, tómela antes de fi- nalizar el día.
• Controle cada mes si se le ha olvidado alguna toma contando los medicamentos.
• Si cree que el tratamiento le produce efectos molestos, que es inútil o tiene alguna duda, consulte con su médico.
Riesgo cardiovascular
¿Qué son las enfermedades cardiovasculares?
Son enfermedades que afectan a las arterias del corazón y del resto del organismo, principal- mente cerebro, riñón y miembros inferiores.
Las más importantes son:
• Infarto de miocardio.
• Accidente cerebrovascular (trombosis, embolia y hemorragia cerebral).
Son muy graves y la principal causa de muerte sobre todo en países desarrollados.
¿Qué es el riesgo cardiovascular?
Es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir una de estas enfermedades dentro de un determinado plazo de tiempo. Esto va a depender de que se tengan uno o más factores que predisponen a padecer estas enfermedades.
¿De qué depende el riesgo cardiovascular?
Algunos de los factores de riesgo que predisponen a padecer una enfermedad cardiovascular no se pueden modificar: la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares.
Sin embargo, existen otros factores que sí podemos modificar:
• Hipertensión arterial.
• Aumento del colesterol.
• Diabetes.
• Tabaquismo.
• Sobrepeso y obesidad.
• Sedentarismo.
• Abuso de alcohol.
• Ansiedad y estrés.
No tenemos que olvidar que el consumo de tabaco, la hipertensión arterial y la hipercolestero- lemia son los tres factores modificables más importantes para aumentar el riego cardiovascular.
¿Qué pasa si se tienen varios factores de riesgo cardiovascular?
Cuando se tiene varios factores de riesgo cardiovascular a la vez, aunque cada uno solo esté ligeramente alterado y no les demos importancia (exceso moderado de peso, poca actividad fí- sica, la tensión arterial un poco alta, el colesterol algo aumentado y además se fuma), el ries- go de sufrir una enfermedad cardiovascular es igual e incluso mayor que si existe un solo fac- tor de riesgo muy alterado.
La existencia de varios factores de riesgo multiplica el riesgo de manera exponencial.
¿Cómo se puede prevenir el riesgo cardiovascular?
Es fundamental conseguir un control adecuado de las cifras de presión arterial, de colesterol y de glucosa en sangre.
Además, debe mantener el peso adecuado, realizar actividad física de manera regular (caminar a paso ligero 30 minutos diarios al menos cuatro o cinco veces a la semana) y, si fuma, es im- prescindible abandonar el hábito.
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