Modelo de Gerencia por procesos para el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Eugenio Espejo

Texto completo

(1)i. ESCUELA POLITÈCNICA NACIONAL. FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS. MODELO DE GERENCIA POR PROCESOS PARA EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO. TESIS PREVIA A LA OBTENCIÒN DEL GRADO DE MAGÌSTER Y ESPECIALISTA EN GERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. LCDA.MÒNICA FABIOLA RUIZ JIMÈNEZ [email protected]. DIRECTOR: DR. MILTON REYNEL VEGA HERRERA [email protected]. 2014.

(2) ii. DECLARACIÓN. Yo, Mónica Ruiz, declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentada para ningún grado o calificación profesional; y que, he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento.. A través de la presente declaración cedo mis derechos de propiedad intelectual correspondientes a este trabajo, a la. Escuela Politécnica Nacional, según lo. establecido por la Ley de Propiedad Intelectual, por su Reglamento y por la normatividad institucional vigente.. ……………………………………… Mónica Fabiola Ruiz Jiménez.

(3) iii. CERTIFICACIÓN. Certifico que el presente trabajo fue realizado por la Lic. Mónica Ruiz, bajo mi supervisión.. ……………………………………… Dr. Milton Vega Herrera. DIRECTOR DEL PROYECTO..

(4) iv. DEDICATORIA. Este trabajo dedico a mi familia por haber sacrificado su tiempo y apoyo para culminar este proyecto.. Mónica Fabiola Ruiz Jiménez.

(5) v. AGRADECIMIENTO. A la Escuela Politécnica Nacional, personal directivo, docente y administrativo de la Facultad de Ciencias Administrativas, por permitirme culminar mis estudios profesionales de cuarto nivel.. A mi esposo e hijas por su amor y paciencia, que siempre me han apoyado e impulsado para conseguir la meta propuesta. Al nivel directivo y técnico del Hospital “Eugenio Espejo” y en especial al personal del Servicio de Traumatología, por su valiosa colaboración.. Al Dr. Milton Vega, por su asesoría y dirección en este proceso.. A todas las personas, técnicos y directivos que de una u otra manera colaboraron para la culminación del presente trabajo. Para todos ellos mi sincero agradecimiento. Mónica Fabiola Ruiz Jiménez.

(6) vi. CONTENIDO DECLARACIÓN..................................................................................................................................................... II CERTIFICACIÓN .................................................................................................................................................. III DEDICATORIA..................................................................................................................................................... IV AGRADECIMIENTO..............................................................................................................................................V CONTENIDO ....................................................................................................................................................... VI INDICE DE GRÁFICOS.......................................................................................................................................... IX INDICE DE TABLAS ............................................................................................................................................... X INDICE DE CUADROS .......................................................................................................................................... XI INDICE DE DIAGRAMAS ...................................................................................................................................... XI INDICE DE ANEXOS............................................................................................................................................. XI RESUMEN ......................................................................................................................................................... XII ABSTRACT ........................................................................................................................................................ XIII PRESENTACIÓN ................................................................................................................................................ XIV CAPITULO I.................................................................................................................................................. 1 1.. INTRODUCCION ............................................................................................................................. 1. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................................. 1 1.2 FORMULACIÓN Y SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 2 1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 3 1.3.1 OBJETIVO GENERAL.............................................................................................................. 3 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................... 3 1.4 HIPÓTESIS .................................................................................................................................................... 4 1.4.1 HIPOTESIS GENERAL ............................................................................................................. 4 1.4.2 HIPÓTESIS ESPECÍFICAS ...................................................................................................... 4 CAPÍTULO II................................................................................................................................................. 5 2.. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL ..................................................................................................... 5. 2.1. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 5. 2.1.1 SALUD – ENFERMEDAD........................................................................................................ 5 2.1.2 DETERMINANTES DE LA SALUD ................................................................................... 5 2.1.3 EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................................................... 6 2.1.4 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ..................................................................................................... 6 2.2 SISTEMAS DE SALUD ........................................................................................................................... 7 2.2.1 FUNCIONES ....................................................................................................................... 7 2.2.2 PRINCIPIOS EN EL SISTEMA DE SALUD ............................................................................ 8 2.2.3 LA INTEGRALIDAD EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD .......................................... 10 2.3 MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD ............................................................................................................ 12 2.3.1 MODELO DE SEGURO SOCIAL ........................................................................................... 12 2.3.2 MODELO PÚBLICO UNIVERSALISTA. ................................................................................ 12 2.3.3 MODELO PRIVADO ............................................................................................................... 13 2.4 SERVICIOS DE SALUD .................................................................................................................................. 13 2.4.1 SISTEMA DE CONTROL DE GARANTÍA DE LA CALIDAD .............................................. 14 2.4.2 RED DE SERVICIOS .......................................................................................................... 16 2.5 ATENCIÓN DE SALUD ................................................................................................................................. 18 2.5.1 PROMOCIÓN DE LA SALUD................................................................................................ 18 2.5.2 PREVENCIÓN DE LA SALUD ............................................................................................... 19 2.6 MODALIDADES DE ATENCIÓN ........................................................................................................... 20 2.7 NIVELES DE COMPLEJIDAD ......................................................................................................................... 21 2.8 SERVICIOS DE SALUD HOSPITALARIOS .............................................................................................. 22 2.9 TRAUMATOLOGIA ..................................................................................................................................... 23 2.10 ADMINISTRACIÓN ................................................................................................................................... 29 2.10.1 PLANIFICACION ESTRATEGICA Y OPERATIVA ......................................................... 30 2.10.2 ORGANIZACIÓN .................................................................................................................. 34.

(7) vii. 2.10.2.1 2.10.2.2 2.10.2.3 2.10.2.4 2.10.2.5 2.10.2.6 2.10.2.7 2.10.2.8. El hospital como empresa sanitaria .................................................................................................................... 35 Estructura organizacional de los hospitales .................................................................................................... 35 Organización por procesos .............................................................................................................................. 37 Procesos .............................................................................................................................................................. 39 Proceso "versus" procedimiento ......................................................................................................................... 48 El manual de procesos......................................................................................................................................... 49 Medición de Procesos ......................................................................................................................................... 50 Mejora de los procesos ....................................................................................................................................... 64. 2.11 GESTIÓN CON ENFOQUE DE PROCESOS ................................................................................................... 66 2.12 MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN .......................................................................................... 68 2.12.1 DATOS, INFORMACIÓN E INDICADORES.................................................................................................. 69. 2.12.2 SISTEMAS DE INFORMACIÓN GERENCIAL ..................................................................... 72 2.12.3 SISTEMAS DE INFORMACIÓN GERENCIAL EN SALUD ................................................ 73 2.13 MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................................ 84 CAPITULO III ............................................................................................................................................. 87 3.. DIAGNOSTICO DE SITUACIÓN ...................................................................................................... 87. 3.1 CONTEXTO HOSPITAL EUGENIO ESPEJO ................................................................................................... 88 3.1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS ..................................................................................... 88 3.1.2 ORGANIZACIÓN HOSPITAL EUGENIO ESPEJO ................................................................ 88 3. 1.3 RECURSOS FÍSICOS ...................................................................................................... 91 3.1.3.1 3.1.3.2 3.1.3.3 3.1.3.4. Hospitalización ...................................................................................................................................................... 91 Consulta Externa ................................................................................................................................................... 93 Quirófanos............................................................................................................................................................. 94 Emergencia ........................................................................................................................................................... 94. 3.1.4 3.1. 5 3.1.6 3.1.7 3.1.8 3.1.9. RECURSOS TECNOLÓGICOS ....................................................................................... 94 RECURSOS LOGÍSTICOS .............................................................................................. 95 RECURSOS FINANCIERO ............................................................................................. 96 RECURSOS HUMANOS ................................................................................................. 98 SISTEMAS DE INFORMACIÓN INSTITUCIONAL ........................................................ 100 GESTION DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO ........................................................... 100. 3.1.9.1. Los indicadores de uso del recurso cama ...................................................................................................... 110. 3.2 DIAGNOSTICO DE SITUACION DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA................................................. 119 3.2.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ................................................................................................ 119 3.2.2 RECURSOS FÍSICOS.......................................................................................................... 123 3.2.2.1 Hospitalización .................................................................................................................................................... 123 3.2.2.2 Productividad ...................................................................................................................................................... 124. 3.2.3 EMERGENCIA ..................................................................................................................... 128 3.2.4 CONSULTA EXTERNA ....................................................................................................... 129 3.2.5 RECURSOS HUMANOS ..................................................................................................... 132 3.2.6 RECURSOS TECNOLÓGICOS ........................................................................................... 134 3.2.7 RECURSOS FINANCIEROS ............................................................................................... 136 3.2.8 RECURSOS MATERIALES................................................................................................. 136 3.3. DIAGNÓSTICO DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN EL ÁREA DE TRAUMATOLOGÍA ......... 138 3.3.1. ESTÁNDARES DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA .................................. 138 CAPITULO IV ........................................................................................................................................... 188 4.. MODELO DE GERENCIA DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA ..................................................... 188. 4.1 4.1.1 4.1.2. ORGANIZACIÓN POR PROCESOS DE LOS HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ........... 189 MAPA DE PROCESOS ................................................................................................. 190 PROCESO GOBERNANTE: DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO DEL HOSPITAL ...................................................................................................................................... 192 PROCESOS DE VALOR AGREGADO: GESTION ASISTENCIAL .............................. 194. 4.1.3. 4.1.3.1 Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas ....................................................................................... 199 4.1.3.2 Gestión de Cuidados de Enfermería ..................................................................................................................... 202 4.1.3.3 Gestión de Apoyo al Diagnóstico y Terapéutico ................................................................................................... 203 4.1.3.4 Gestión de Docencia e Investigación ............................................................................................................ 211. 4.1.4. ESTRUCTURA DEL PROCESO CLINICO QUIRURGICO DE TRAUMATOLOGIA ... 212.

(8) viii. 4.1.4.1 4.1.4.2 4.1.4.3. 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.2. 4.2.1. Descripción del proceso clínico quirúrgico de traumatología en hospitalización ........................................ 213 La descripción de las actividades del proceso clínico quirúrgico de traumatología en hospitalización ....... 215 Descripción de las características del proceso clínico quirúrgico de traumatología en hospitalización ...... 218. RECURSOS FÍSICOS .................................................................................................... 221 RECURSOS FINANCIEROS .......................................................................................... 222 RECURSOS TECNOLÓGICOS ..................................................................................... 222 RECURSOS HUMANOS ................................................................................................ 223 PLANIFICACIÓN DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA ...................................................................... 225 ANÁLISIS AMBIENTAL DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA ............................... 228. 4.2.1.1. 4.2.1.2. 4.2.1.3. 4.2.1.4. 4.2.1.5. 4.2.1.6.. Análisis Ambiental Externo: oportunidades y amenazas .............................................................................. 228 Análisis Ambiental Interno: fortalezas y debilidades .................................................................................... 230 Análisis DOFA ................................................................................................................................................ 233 Matriz de análisis estructural servicio de Traumatología del HBO ................................................................ 233 Ordenamiento de factores según motricidad y dependencia ....................................................................... 237 Clasificación de factores según su naturaleza ............................................................................................... 238. 4.2.2 4.2.3.. FASES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL BALANCED SCOREDCARD ............... 241 IDENTIFICAR EL ENFOQUE DEL SERVICIO A TRAVÉS DE SUS PERSPECTIVAS ...................................................................................................................................... 242 DEFINIR LOS OBJETIVOS ESTRATÉGICOS .............................................................. 242 DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO ........................................................................ 244 MAPA ESTRATÉGICO .................................................................................................. 245 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS Y RELACIÓN CAUSAL .............................................. 246 INDICADORES, METAS E INICIATIVAS ESTRATÉGICA ........................................... 247 MATRIZ DEL BALANCED SCORE CARD .................................................................... 249 GESTIÓN DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA ................................................................................. 251 GESTION BASADA EN BALANCED SCORECARD (BSC) ........................................ 251 GESTION POR PROCESOS.......................................................................................... 252 GESTION Y OPTIMIZACION DE LA CAMA HOSPITALARIA......................................... 254. 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3. 4.3.3.1 Días cama disponible (D-C-D) .............................................................................................................................. 254 4.3.3.2 Censo hospitalario ................................................................................................................................................ 255 4.3.3.3 Días cama ocupados (D-C-O) o días paciente ....................................................................................................... 256 4.3.3.4 Egreso hospitalario ...................................................................................................................................... 257 4.3.3.5 Promedio de estancia ........................................................................................................................................... 258 4.3.3.6 Porcentaje de ocupación - índice ocupacional (I.O.) ............................................................................................ 263 4.3.3.7 Intervalo de sustitución........................................................................................................................................ 265 4.3.3.8 Giro de camas (índice de rotación - velocidad cama – coeficiente de reemplazo) ............................................. 267 4.3.3.9 Optimización de la cama hospitalaria en el servicio traumatología ................................................................... 268. 4.4 MONITOREO, CONTROL Y EVALUACIÓN ......................................................................................... 273 4.4.1 EL SEGUIMIENTO Y LA MEDICIÓN DE LOS PROCESOS ........................................ 273 4.4.2 INDICADORES DEL PROCESO................................................................................... 275 4.4.3 EL CONTROL DE LOS PROCESOS ............................................................................. 279 4.4.4 LA MEJORA DE LOS PROCESOS .............................................................................. 279 4.5 LIDERAZGO ...................................................................................................................................... 281 4.6 SISTEMA DE INFORMACIÓN GERENCIAL EN SALUD (SIG) ........................................................................ 282 4.7 ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACION ................................................................................................. 287 4.8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................................................... 290 4.8.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................... 290 4.8.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................... 291 4.9 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 292 4.10 ANEXOS ........................................................................................................................................... 298.

(9) ix. INDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO No. 1 GRÁFICO No. 2 GRÁFICO No. 3 GRÁFICO No. 4 GRÁFICO No. 5 GRÁFICO No. 6 GRÁFICO No. 7 GRÁFICO No. 8 GRÁFICO No. 9 GRÁFICO No. 10 GRÁFICO No. 11 GRÁFICO No. 12 GRÁFICO No. 13 GRÁFICO No. 14 GRÁFICO No. 15 GRÁFICO No. 16 GRÁFICO No. 17 GRÁFICO No. 18 GRÁFICO No. 19 GRÁFICO No. 20 GRÁFICO No. 21 GRÁFICO No. 22 GRÁFICO No. 23 GRÁFICO No. 24 GRÁFICO No. 25 GRÁFICO No. 26 GRÁFICO No. 27 GRÁFICO No. 28 GRÁFICO No. 29 GRÁFICO No. 30 GRÁFICO No. 31 GRÁFICO No. 32 GRÁFICO No. 33 GRÁFICO No. 34 GRÁFICO No. 35 GRÁFICO No. 36 GRÁFICO No. 37 GRÁFICO No. 38 GRÁFICO No. 39 GRÁFICO No. 40 GRÁFICO No. 41 GRÁFICO No. 42 GRÁFICO No. 43 GRÁFICO No. 44 GRÁFICO No. 45 GRÁFICO No. 46 GRÁFICO No. 47 GRÁFICO No. 48 GRÁFICO No. 49 GRÁFICO No. 50 GRÁFICO No. 51 GRÁFICO No. 52 GRÁFICO No. 53 GRÁFICO No. 54 GRÁFICO No. 55 GRÁFICO No. 56 GRÁFICO No. 57 GRÁFICO No. 58 GRÁFICO No. 59 GRÁFICO No. 60 GRÁFICO No. 61 GRÁFICO No. 62. ………………………………………………………………………………………………………………… 41 ………………………………………………………………………………………………………………… 42 ………………………………………………………………………………………………………………… 43 ………………………………………………………………………………………………………………… 48 ………………………………………………………………………………………………………………… 53 ………………………………………………………………………………………………………………… 55 ………………………………………………………………………………………………………………… 56 ………………………………………………………………………………………………………………… 56 ………………………………………………………………………………………………………………… 60 ………………………………………………………………………………………………………………… 90 ………………………………………………………………………………………………………………… 97 ………………………………………………………………………………………………………………… 97 ………………………………………………………………………………………………………………… 99 ………………………………………………………………………………………………………………… 101 ………………………………………………………………………………………………………………… 101 ………………………………………………………………………………………………………………… 102 ………………………………………………………………………………………………………………… 103 ………………………………………………………………………………………………………………… 104 ………………………………………………………………………………………………………………… 105 ………………………………………………………………………………………………………………… 105 ………………………………………………………………………………………………………………… 106 ………………………………………………………………………………………………………………… 107 ………………………………………………………………………………………………………………… 108 ………………………………………………………………………………………………………………… 109 ………………………………………………………………………………………………………………… 110 ………………………………………………………………………………………………………………… 111 ………………………………………………………………………………………………………………… 111 ………………………………………………………………………………………………………………… 112 ………………………………………………………………………………………………………………… 112 ………………………………………………………………………………………………………………… 113 ………………………………………………………………………………………………………………… 114 ………………………………………………………………………………………………………………… 115 ………………………………………………………………………………………………………………… 116 ………………………………………………………………………………………………………………… 122 ………………………………………………………………………………………………………………… 126 ………………………………………………………………………………………………………………… 126 ………………………………………………………………………………………………………………… 127 ………………………………………………………………………………………………………………… 128 ………………………………………………………………………………………………………………… 130 ………………………………………………………………………………………………………………… 139 ………………………………………………………………………………………………………………… 140 ………………………………………………………………………………………………………………… 141 ………………………………………………………………………………………………………………… 142 ………………………………………………………………………………………………………………… 144 ………………………………………………………………………………………………………………… 146 ………………………………………………………………………………………………………………… 148 ………………………………………………………………………………………………………………… 150 ………………………………………………………………………………………………………………… 152 ………………………………………………………………………………………………………………… 153 ………………………………………………………………………………………………………………… 155 ………………………………………………………………………………………………………………… 157 ………………………………………………………………………………………………………………… 158 ………………………………………………………………………………………………………………… 159 ………………………………………………………………………………………………………………… 160 ………………………………………………………………………………………………………………… 161 ………………………………………………………………………………………………………………… 162 ………………………………………………………………………………………………………………… 164 ………………………………………………………………………………………………………………… 165 ………………………………………………………………………………………………………………… 167 ………………………………………………………………………………………………………………… 168 ………………………………………………………………………………………………………………… 169 ………………………………………………………………………………………………………………… 171.

(10) x. GRÁFICO No. 63 GRÁFICO No. 64 GRÁFICO No. 65 GRÁFICO No. 66 GRÁFICO No. 67 GRÁFICO No. 68 GRÁFICO No. 69 GRÁFICO No. 70 GRÁFICO No. 71 GRÁFICO No. 72 GRÁFICO No. 73 GRÁFICO No. 74 GRÁFICO No. 75 GRÁFICO No. 76 GRÁFICO No. 77 GRÁFICO No. 78 GRÁFICO No. 79 GRÁFICO No. 80 GRÁFICO No. 81 GRÁFICO No. 82 GRÁFICO No. 83 GRÁFICO No. 84 GRÁFICO No. 85 GRÁFICO No. 86 GRÁFICO No. 87 GRÁFICO No. 88. ………………………………………………………………………………………………………………… 172 ………………………………………………………………………………………………………………… 173 ………………………………………………………………………………………………………………… 175 ………………………………………………………………………………………………………………… 176 ………………………………………………………………………………………………………………… 177 ………………………………………………………………………………………………………………… 179 ………………………………………………………………………………………………………………… 180 ………………………………………………………………………………………………………………… 181 ………………………………………………………………………………………………………………… 182 ………………………………………………………………………………………………………………… 183 ………………………………………………………………………………………………………………… 185 ………………………………………………………………………………………………………………… 186 ………………………………………………………………………………………………………………… 187 ………………………………………………………………………………………………………………… 189 ………………………………………………………………………………………………………………… 191 ………………………………………………………………………………………………………………… 195 ………………………………………………………………………………………………………………… 196 ………………………………………………………………………………………………………………… 212 ………………………………………………………………………………………………………………… 238 ………………………………………………………………………………………………………………… 241 ………………………………………………………………………………………………………………… 243 ………………………………………………………………………………………………………………… 246 ………………………………………………………………………………………………………………… 248 ………………………………………………………………………………………………………………… 271 ………………………………………………………………………………………………………………… 272 ………………………………………………………………………………………………………………… 282. INDICE DE TABLAS TABLA No. 1 TABLA No. 2 TABLA No. 3 TABLA No. 4 TABLA No. 5 TABLA No. 6 TABLA No. 7 TABLA No. 8 TABLA No. 9 TABLA No. 10 TABLA No. 11 TABLA No. 12 TABLA No. 13 TABLA No. 14 TABLA No. 15 TABLA No. 16 TABLA No. 17 TABLA No. 18 TABLA No. 19 TABLA No. 20 TABLA No. 21 TABLA No. 22 TABLA No. 23 TABLA No. 24 TABLA No. 25 TABLA No. 26 TABLA No. 27 TABLA No. 28 TABLA No. 29 TABLA No. 30 TABLA No. 31 TABLA No. 32 TABLA No. 33 TABLA No. 34 TABLA No. 35 TABLA No. 36. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. 92 93 96 98 118 120 121 122 125 124 129 131 132 133 135 137 139 140 141 143 145 147 149 151 152 154 156 157 158 159 160 161 163 164 166 167.

(11) xi. TABLA No. 37 TABLA No. 38 TABLA No. 39 TABLA No. 40 TABLA No. 41 TABLA No. 42 TABLA No. 43 TABLA No. 44 TABLA No. 45 TABLA No. 46 TABLA No. 47 TABLA No. 48 TABLA No. 49 TABLA No. 50 TABLA No. 51 TABLA No. 52 TABLA No. 53 TABLA No. 54 TABLA No. 55 TABLA No. 56 TABLA No. 57 TABLA No. 58 TABLA No. 59 TABLA No. 60 TABLA No. 61 TABLA No. 62 TABLA No. 63 TABLA No. 64 TABLA No. 65 TABLA No. 66 TABLA No. 67 TABLA No. 68 TABLA No. 69 TABLA No. 70 TABLA No. 71. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. 168 170 171 172 174 175 176 178 179 180 181 182 184 185 186 187 221 224 229 230 231 232 233 235-236 237 239 239 240 240 250 270 272 281 289 288. INDICE DE CUADROS CUADRO No 1 ................................................................................................................................. 49 CUADRO No.2 ................................................................................................................................. 61 CUADRO No.3 ................................................................................................................................. 62 CUADRO No.4 ................................................................................................................................. 63 CUADRO No.5 ................................................................................................................................. 64 CUADRO No.6 ............................................................................................................................... 214 CUADRO No.7 ............................................................................................................................... 220 CUADRO No.8 ............................................................................................................................... 274. INDICE DE DIAGRAMAS DIAGRAMA No. 1 ................................................................................................................... 216-217. INDICE DE ANEXOS ANEXO No. 1: ................................................................................................................................ 298 ANEXO No. 2: ................................................................................................................................ 299 ANEXO No. 3: ................................................................................................................................ 302.