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Mortalidad del infarto agudo al miocardio en el H.G.Z. No. 24, Poza Rica (Veracruz), en los años 2019 y 2020

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(1)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSGRADO DIRECCIÓN REGIONAL NORTE

OOAD VERACRUZ NORTE

HOSPITAL GENERAL DE ZONA / MEDICINA FAMILIAR NO. 24

MORTALIDAD DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO EN EL H.G.Z. No. 24, POZA RICA (VERACRUZ), EN

LOS AÑOS 2019 Y 2020.

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE POSGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:

MEDICINA DE URGENCIAS

PRESENTA:

DR. JOSÉ MANUEL RODRÍGUEZ CEREZO

ASESOR:

DR. ALEJANDRO SANTES GÓMEZ

Poza Rica, Ver. Febrero 2023

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MORTALIDAD DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO EN EL H.G.Z.

No. 24, POZA RICA (VERACRUZ), EN LOS AÑOS 2019 Y 2020.

NÚMERO DE REGISTRO:

R-2023-3005-001

INVESTIGADOR PRINCIPAL:

NOMBRE: DR. ALEJANDRO SANTES GÓMEZ.

CATEGORIA: MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE URGENCIAS.

MATRICULA: 10969993

CORREO: santesg@gmail.com

NÚMERO TELEFÓNICO: 782 822 1641

INVESTIGADOR COLABORADOR:

NOMBRE: LIC. GASPAR PONCE SALAS

CATEGORIA: ASISTENTE DE BIBLIOTECARIO MATRICULA: 98312355

CORREO: gaspar.ponce.salas1994@gmail

.com NÚMERO TELEFÓNICO:

782 822 1641

INVESTIGADOR RESPONSABLE:

NOMBRE: DR. JOSÉ MANUEL RODRÍGUEZ CEREZO

CATEGORIA: MÉDICO RESIDENTE DE URGENCIAS MÉDICAS MATRICULA: 98131737

CORREO: rocem_17@hotmail.com NÚMERO TELEFÓNICO: 55 80 97 14 55

SEDE DEL ESTUDIO:

HOSPITAL GENERAL DE ZONA / MEDICINA FAMILIAR NO. 24.

(3)

AGRADECIMIENTOS.

A Dios por darme vida y la oportunidad de crecer al lado de la gente que amo, en lo personal y en lo profesional, en ocasiones difícil pero ameno al lado de las personas que amo.

A mis padres, Sabina y Ramón, quienes han sido el artífice de todo el éxito en mi vida, por enseñarme a dar los primeros pasos y darme las herramientas para crecer y volar, por impulsar cada decisión que he tomado, por su apoyo incondicional. Estoy orgulloso de tenerlos, son el ejemplo más maravilloso de lucha, fortaleza y tenacidad que he tenido. Mi amor, mi respeto y mi eterno agradecimiento.

A mis hermanas y hermanos, por inculcarme siempre la búsqueda de la excelencia y la aversión por la mediocridad, por ser críticos de mi proceder, han hecho posible que aprenda a ser mejor en cada aspecto, gracias por su apoyo. A mis sobrinos, que son una inyección de amor y alegría en mi vida, siempre estaré para ellos.

A mis maestros, quienes me han aportado su conocimiento y estuvieron al pie para guiarme en todo momento. A mi coordinador de Especialidad por aceptarme y orientarme en la realización de esta tesis. Gracias Dr. Alejandro Santes Gómez, Urgenciólogo, porque nos enfrentó a retos que en lo personal permitió superarme, por todo lo que nos tocó convivir y compartir en éstos 3 años de esfuerzo y dedicación.

A Gaspar Ponce Salas, bibliotecario, por la ayuda invaluable para que este documento tenga bases y orden para ser presentado.

(4)

A todas y todos los compañeros del servicio de Enfermería, Servicio de Laboratorio, Servicio de Radiología y Servicio de Camillería por ayudarme a aprender y a atender a los pacientes que llegaron en éstos tres años de Residencia Médica.

A mi esposa, el amor de mi vida y el amor en mi vida, por acompañarme durante este camino, uno a uno de los pasos que doy, fortaleciéndome con su amor y comprensión, con quien espero hacerme viejo y ver mis últimos días, a pesar de la distancia. Gracias Brenda por tener la paciencia y coherencia para sobrellevar las condiciones de vida de la Residencia Médica, te amo.

(5)

ÍNDICE

1. RESUMEN. ... 1

1.1 Abstract. ... 3

2. INTRODUCCIÓN. ... 5

3. MARCO TEÓRICO. ... 6

4. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS. ... 8

5. JUSTIFICACIÓN. ... 14

6. MATERIAL Y MÉTODOS. ... 16

7. OBJETIVO GENERAL. ... 17

7.1 Objetivos específicos ... 17

8. HIPÓTESIS DE TRABAJO. ... 17

9. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ... 18

10. CRITERIOS DE LOS PARTICIPANTES... 18

10.1. Criterios de inclusión. ... 18

10.2. Criterios de exclusión. ... 18

10.3. Criterios de eliminación. ... 19

11. DEFINICIÓN DE VARIABLES. ... 20

12. CONSIDERACIONES O ASPECTOS ÉTICOS. ... 22

13. RECURSOS. ... 23

13.1. Recursos humanos. ... 23

13.2. Recursos materiales. ... 23

13.3. Experiencia del grupo. ... 23

13.4. Financiamiento. ... 23

13.5. Factibilidad. ... 23

14. RESULTADOS. ... 24

15. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE RESULTADOS. ... 25

16. DISCUSIÓN. ... 34

17. CONCLUSIÓN. ... 35

18. BIBLIOGRAFÍA ... 36

19. ANEXOS ... 42

19.1 Instrumento de recolección de datos. ... 42

19.2 Carta de consentimiento ... 43

20. CRONOGRAMA DE GANTT ... 44

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1. RESUMEN.

“Mortalidad del Infarto Agudo al Miocardio en el H.G.Z. No. 24, Poza Rica (Veracruz), en los años 2019 y 2020”.

*Dr. Alejandro Santes Gómez. **Dr. José Manuel Rodríguez Cerezo.

*Médico adscrito al Servicio de Urgencias, H.G.Z. No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz).

**Médico residente de Urgencias médicas, H.G.Z. No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz).

Antecedentes. El síndrome coronario agudo se divide en infarto agudo del miocardio con elevación del ST (IAMCEST) e infarto agudo del miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), que incluye angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del ST.

El momento óptimo para la reperfusión en el IAMCEST reduce el tamaño del infarto, previene y retrasa la remodelación ventricular y aumenta la supervivencia. La supervivencia tras un infarto agudo al miocardio, con elevación del segmento ST o sin elevación del segmento ST, se ha tomado como medida de la eficacia médica de la intervención oportuna.

Objetivo. El objetivo primario fue determinar la mortalidad del IAMCEST e IAMSEST atendidos en el Hospital General de Zona No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), en los años 2019 y 2020, y compararla con la media nacional.

Material y métodos. Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. La población de estudio fueron aquellos pacientes mayores de 18 años, que cumplieron los criterios de IAMCEST o IAMSEST, acudiendo al Hospital General de Zona No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas. Se excluyeron pacientes embarazadas, pacientes menores de 18 años, pacientes que

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llegaron al servicio de urgencias sin ninguna evidencia de diagnóstico de IAM, pacientes que llegaron al servicio de urgencias con ausencia de signos vitales y pacientes cuyo diagnóstico primario de defunción no sea IAM.

Factibilidad. El proyecto se llevó a cabo en el Hospital General de Zona No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), ya que es una unidad hospitalaria de segundo nivel, con gran población activa, en donde se puede diagnosticar y tratar de manera inicial (sin realizar ICP) el IAM.

Recursos e infraestructura. Éste estudio no requirió financiamiento extraordinario, ya que la maniobra constó de revisión de expedientes clínicos. Dentro de los recursos físicos propios del estudio fueron computadoras, impresoras, hojas de papel, lápices, plumas y software estadístico.

Experiencia del grupo. Este estudio fue el primero de su índole, ya que no se cuenta con registros de alguno similar en la biblioteca del hospital.

Tiempo a desarrollarse. El presente estudio se realizó en un periodo de 6 meses.

Análisis estadístico. El análisis estadístico fue realizado con media y desviación estándar para variables cuantitativas, con proporciones y frecuencias absolutas para cualitativas, mediante el programa estadístico SPSS v24.0.

Palabras Clave. Mortalidad, IAMCEST, IAMSEST.

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1.1 Abstract.

Mortality from acute myocardial infarction in the H.G.Z. No 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), in the years 2019 and 2020.

Background. Acute coronary syndrome is divided into ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI) and non-ST-elevation acute myocardial infarction (NSTEMI), which includes unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction. The optimal timing for reperfusion in STEMI reduces infarct size, prevents and delays ventricular remodeling, and increases survival. Survival after ST-segment elevation or non-ST- segment elevation acute myocardial infarction has been taken as a measure of the medical efficacy of timely intervention.

Aim. The primary objective was to determine the mortality of STEMI and STEMI treated at the General Hospital of Zone No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), in the years 2019 and 2020, and compare it with the national average.

Material and methods. Descriptive, cross-sectional, retrospective study. The study population were those patients older than 18 years, who met the criteria for STEMI or STEMI, attending the General Hospital of Zone No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), within the first 12 hours of the onset of symptoms. Pregnant patients, patients under 18 years of age, patients who arrived at the emergency department without any evidence of a diagnosis of AMI, patients who arrived at the emergency department with absence of vital signs, and patients whose primary diagnosis of death was not AMI were excluded.

Feasibility. The project was carried out at the General Hospital of Zone No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), since it is a second level hospital unit, with a large active population, where it can be diagnosed and treated initially (without perform PCI) the AMI.

Resources and infrastructure. This study did not require extraordinary financing, since the maneuver consisted of a review of clinical records. Among the physical

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resources of the study were computers, printers, sheets of paper, pencils, pens, and statistical software.

Group experience. This study was the first of its kind, since there are no records of any similar in the hospital library.

Time to develop. This study was conducted over a period of 6 months.

Statistic analysis. Statistical analysis was performed with mean and standard deviation for quantitative variables, with proportions and absolute frequencies for qualitative ones, using the statistical program SPSS v24.0.

Keywords. Mortality, STEMI, STEMI.

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2. INTRODUCCIÓN.

El infarto agudo al miocardio es un evento agudo, caracterizado por daño al corazón resultado de la interrupción del flujo de sangre en sus arterias coronarias causada por oclusión, y que pone en riesgo la vida del paciente si no recibe atención oportuna y adecuada. El infarto agudo al miocardio es la primera causa de muerte a nivel mundial.

Para superar esta dificultad, en México se ha empleado la terapia farmacoinvasiva, la cual consiste en administrar un agente fibrinolítico en el primer momento tras el diagnóstico de IAMCEST, seguido de intervención coronaria en las siguientes 3 – 24 horas; esta práctica ha reducido el reinfarto y la isquemia recurrente, así como también la mortalidad. La mortalidad refleja de manera indirecta el proceso y la calidad de atención médica.

El objetivo del protocolo “Código infarto” es garantizar el diagnóstico y tratamiento al paciente que demanda atención de urgencias por infarto agudo del miocardio, de manera que reciba tratamiento de reperfusión con angioplastia primaria en los primeros 90 minutos, o terapia fibrinolítica en los primeros 30 minutos posteriores a su ingreso a los servicios de Urgencias del IMSS.

Se realizó estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, de los pacientes diagnosticados con IAMCEST e IAMSEST en el servicio de Urgencias del H.G.Z. No.

24, IMSS Poza Rica (Veracruz), en los años 2019 y 2020, en el cual se determinó la tasa de mortalidad y se comparó con la tasa de mortalidad nacional y estatal.

(11)

3. MARCO TEÓRICO.

De acuerdo con la OMS, el 70% de las 56.4 millones de muertes en el mundo en 2016 fueron ocasionadas por Enfermedades No Transmisibles; el 75% de las muertes asociadas e ENT ocurrieron en países de medianos y bajos ingresos, reflejando la gravedad en éstos países1.

México es el país con la tasa de mortalidad más alto de infarto agudo al miocardio entre los países miembros de la OCDE, con un cálculo de 26.6 por cada 100 egresos, en comparación con el promedio de la OCDE de 8 muertes por cada 100 egresos2.

Se ha documentado que hasta 68% de pacientes mexicanos jóvenes tienen más de tres factores de riesgo y en el primer estudio de vida real en el IMSS, en pacientes con síndromes coronario agudo (RENASCA), hasta un 65% de los pacientes eran de alto riesgo3.

Durante el 2018 en México, el total de muertes ocasionadas por enfermedades del corazón, las isquémicas representaron el 72.7%, seguidas por las hipertensivas con 15.9% y las relacionadas con la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón con 10.9%4.

Se estima que hasta 200 personas en México mueren cada día por IAM. Tanto en México como a nivel mundial, la Enfermedad Cardiovascular constituye la principal causa de muerte en las tablas de mortalidad5.

(12)

Un buen indicador de los cuidados intensivos es la tasa de mortalidad intrahospitalaria por IAM en 30 días de estancia. Esta medida refleja los procesos de cuidado, como el transporte oportuno de pacientes e intervenciones médicas efectivas6.

Esta alta tasa de mortalidad responde a la baja tasa de reperfusión, el tiempo prolongado de inicio del tratamiento, falta de personal capacitado y de recursos para la reperfusión farmacológica. Según estos informes, uno de cada dos pacientes no recibe ninguna terapia de reperfusión, y uno de cada cuatro pacientes muere7.

Hoy, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que cubre 2 terceras partes de la población total de México (> 70 millones), fallecen 138 derechohabientes al día de IAM8.

(13)

4. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS.

El síndrome coronario agudo se divide en infarto del miocardio con elevación del ST y síndrome coronario agudo sin elevación del ST, que incluye angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del ST9.

Infarto agudo al miocardio se define como la muerte celular cardíaca por isquemia a causa de un desbalance de la perfusión – demanda, incluyendo diferentes perspectivas relativas a las características clínicas, electrocardiográficas, bioquímicas y anatomopatológicas10.

De acuerdo a su etiología, el infarto de miocardio se divide en los siguientes11:

 TIPO 1. Espontánea, causada por ruptura de la placa aterosclerótica.

 TIPO 2. Secundaria a un aumento de la demanda de oxígeno o disminución de la oferta.

 TIPO 3. Muerte cardíaca súbita inesperada antes de biomarcadores cardíacos obtenidos.

 TIPO 4. Se subdivide en:

o 4a. Asociado con Intervención Coronaria Percutánea.

o 4b. Asociada con Trombosis del Stent.

o 4c. Asociada a reestenosis del Stent.

 TIPO 5. Asociada con la cirugía de injerto de derivación coronaria.

El infarto sin elevación del segmento ST es más común que el infarto con elevación del segmento ST, aunque la proporción de pacientes con infarto con elevación del segmento ST es mayor para el tipo 1 que para el tipo 212.

La frecuencia de infarto de miocardio tipo 2 en las diversas series es de 3.5 – 36%.

(14)

La disparidad en la definición de los criterios diagnósticos de esta entidad, así como la población estudiada, complican la evaluación epidemiológica del infarto de miocardio tipo 213.

El electrocardiograma de 12 derivaciones debe ser tomado e interpretado dentro de los primeros 10 minutos, desde que el paciente con sospecha síndrome isquémico llega a urgencias14.

TABLA 1. Manifestaciones electrocardiográficas que indican isquemia miocárdica aguda (en ausencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo y bloqueo de rama)15.

Elevación del segmento ST

Nueva elevación del ST en el punto J en 2 derivaciones contiguas con un punto de corte > 1 mm en todas las derivaciones, excepto en V2 – V3, a las que se aplican los siguientes puntos de corte:

 > 2 mm para varones de edad > 40 años.

 > 2.5 mm para varones menores de 40 años.

 > 1.5 mm para las mujeres, independientemente de la edad.

Depresión del Segmento ST y cambios en la onda T.

Una nueva depresión del ST horizontal o descendente > 0.5 mm en 2 derivaciones contiguas o inversión de la onda T > 1 mm en 2 derivaciones contiguas con R prominente o cociente R/S > 1.

(15)

TABLA 2. Localización anatómica del IAMCEST por hallazgos en el electrocardiograma16.

Área anatómica Arteria culpable Derivación con EST

Anterior Arteria descendente

izquierda

V3 – V4

Lateral baja DA distal, circunfleja o CD

V5 – V6

Lateral alta Circunfleja DI, aVL

Inferior Coronaria derecha

(85%), Circunfleja izquierda (15%)

DII, DIII, aVF

Ventrículo derecho. Arteria coronaria derecha V3R y V4R Posterior. Coronaria derecha o

circunfleja izquierda.

Depresión en ST V1 – V3 y elevación del ST en V7 y V8.

Como la sensibilidad y la especificidad del electrocardiograma son bajas para diagnosticar IAM, los criterios para IAM fueron decididos por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC)17.

Los biomarcadores de lesión miocárdica se indican lo antes posible en la fase aguda.

El biomarcador preferido para el diagnóstico de infarto agudo al miocardio es la Troponina I o la Troponina T, debido a la alta especificidad del tejido miocárdico y la alta sensibilidad clínica18.

(16)

Tabla 3. Biomarcadores de necrosis miocárdica15. Proteína Primera

detección

Pico (horas) Sensibilidad Especificidad

CPK 3 – 8 horas 1 – 2 días 35% 80%

CPK – MB 4 – 6 horas 7 – 10 días 35% 85%

Troponina I y T

4 – 10 horas --- 35% 96%

CPK: Creatinfosfocinasa; MB: Fracción MB.

La reperfusión de la arteria responsable del infarto es el objetivo en los pacientes con Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST o sin elevación del segmento ST, la intervención coronaria percutánea primaria ha mostrado beneficio, comparado con la terapia de fibrinólisis16.

La reperfusión rápida, completa y sostenida de la arteria relacionada con el infarto, con fibrinólisis, intervención coronaria percutánea primaria, o la combinación de ambas dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas, sigue siendo la piedra angular de la atención del IAMCEST19.

(17)

TABLA 4. Dosis y esquemas de tratamiento Terapia Fibrinolítica20.

FIBRINOLÍTICO ESTREPTOQUINASA ALTEPLASE TENECTEPLASE

Dosis 1.5 millones de

unidades durante 30 – 60 minutos.

Hasta 100 mg en 90 minutos; 15 mg en bolo, 0.75 mg/Kg en 30 minutos (máximo 50 mg) y 0.5 mg/Kg en 60 minutos (máximo 35 mg).

30 – 50 mg en bolo de 10 minutos.

30 mg (< 60 Kg);

35 mg (60 – 70 Kg); 40 mg (70 – 80 Kg); 45 mg (80 – 90 Kg); 50 mg (> 90Kg).

Modo de

administración.

Infusión Bolo + infusión Bolo.

Permeabilidad obtenida a los 90 minutos (%).

50% 75% 75%

Flujo TIMI 3 obtenido (%)

32% 54% 63%

Específico a la fibrina

No Sí Sí

TIMI = Thrombolysis in Miocardical Infarction.

Las arritmias, como complicación del IAM, en general son las más frecuentes en la fase aguda, siendo las ventriculares la principal causa de muerte en la fase prehospitalaria21.

Aunque la incidencia de las complicaciones mecánicas del IAM permanece baja, la tasa de mortalidad continúa alta, especialmente en pacientes mayores. Algunas

(18)

complicaciones pueden ser: ruptura del músculo papilar, defecto septal ventricular, ruptura de la pared libre del ventrículo, pseudoaneurisma22.

La supervivencia a largo plazo después de un IAM ha mejorado. Sin embargo, aproximadamente el 20% de los pacientes que experimentaron un IAM mueren dentro del primer año, y más de la mortalidad del primer año ocurre después de 30 días del IAM23.

En México, en el 2005 sólo el 37% de los pacientes con síndrome coronario agudo se reperfundieron farmacológicamente, el 15% de los pacientes se trataron con angioplastia transluminal coronaria; la mortalidad fue del 10%; menos del 50% de los casos es tratado con reperfusión24.

(19)

5. JUSTIFICACIÓN.

México tiene grandes disparidades en la demanda, la oferta y los resultados en el IAM25. La prevalencia y la incidencia de trastornos crónicos y eventos relacionados, entre los que se encuentran el IAM, aumentarán en paralelo con el envejecimiento de la población26.

El IAM, por su gran complejidad y las repercusiones económicas, es de gran trascendencia para el individuo, su familia y para las instituciones de salud involucradas. Por esta razón se considera una enfermedad de alto costo directo e indirecto27.

La cardiopatía isquémica es una enfermedad de alta prevalencia en México, con un gran impacto clínico y presupuestario, en donde la ICP es un proceso costoso28.

Las tasas de complicaciones mayores del infarto agudo del miocardio han disminuido drásticamente con la reperfusión temprana y la terapia médica actual29.

La medición de los resultados de salud después de un infarto al miocardio, se ha centrado en resultados clínicos como la supervivencia y la vida útil sin complicaciones. En años recientes, el incremento en la supervivencia tras un infarto agudo al miocardio, es una medida de la eficacia médica de la intervención oportuna30.

En el H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), al ser una unidad de segundo nivel y en donde se atiende a pacientes derechohabientes, no se conoce la tasa de mortalidad por infarto agudo al miocardio.

(20)

El objetivo de este estudio fue conocer la tasa de mortalidad por infarto agudo al miocardio, en el periodo comprendido del 1ro de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020, en el H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), correlacionarla con la tasa de mortalidad a nivel nacional, lo que permitió inferir, como objetivo secundario, la calidad de atención en dicha unidad. Para marzo de 2022, el HGZ No. 24, Poza Rica, Veracruz, tiene una población de 69,005 derechohabientes mayor de 18 años.

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6. MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó estudio descriptivo, transversal, retrospectivo y estadístico, con análisis de información secundaria obtenida del expediente clínico de pacientes mayores de 18 años, hospitalizados en el H.G.Z. No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), en el periodo del 1ro de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020, con el diagnóstico principal de IAM, acorde con la Clasificación Internacional de Enfermedades décima versión ([CIE-10], 2008).

Partiendo de la identificación de las personas mayores de 18 años que presentaron IAM y fueron atendidas en el hospital objeto de estudio, se consideró como muestra a todas aquellos pacientes que sobrevivieron al evento agudo de la enfermedad coronaria.

La recolección de los datos se realizó en un período no mayor a 6 meses, cuya información se registró en un formato donde se consideró dos tipos de variables, la incidencia y las de registro clínico. En la primera se incluyeron el género, la edad, la ocupación y el estado civil; en la segunda el tipo de IAM, factores asociados al IAM como tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, infarto previo, la presencia de hipertensión arterial y diabetes tipo 2 como co-morbilidades, los días de estancia hospitalaria, el tipo de tratamiento, las complicaciones presentes en la hospitalización y mortalidad intrahospitalaria en los pacientes que fueron tratados con estrategia farmacoinvasiva.

Se utilizaron los métodos de análisis y síntesis para la revisión bibliográfica referente al tema en cuestión, la cual se realizó consultando la bibliografía nacional e internacional más actualizada disponible sobre el tema. Se empleó el método empírico para la recolección de la información mediante un formato de recolección de datos (Ver anexo 1).

(22)

El análisis estadístico fue realizado con media y desviación estándar para variables cuantitativas, con proporciones y frecuencias absolutas para cualitativas, mediante el programa estadístico SPSSv24.0.

7. OBJETIVO GENERAL.

Determinar la tasa de mortalidad del infarto agudo al miocardio en el H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en los años 2019 y 2020.

7.1 Objetivos específicos

 Identificar el número de pacientes que fallecieron con diagnóstico de infarto agudo al miocardio.

 Conocer los factores de riesgo asociados al diagnóstico de infarto agudo al miocardio con y sin elevación del segmento ST.

 Comparar la distribución de género de la incidencia y mortalidad del infarto agudo al miocardio con y sin elevación del segmento ST en los años 2019 y 2020.

8. HIPÓTESIS DE TRABAJO.

Las tasas de incidencia y mortalidad de IAM atendidos en el H.G.Z. No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), serán menores a la media nacional y estatal.

a) Si la tasa de mortalidad es menor a la media nacional y estatal, servirá como una medida de la eficacia de la intervención médica oportuna.

(23)

9. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El infarto agudo al miocardio representa la primera causa de muerte prematura, lo cual motivó a analizar con mayor profundidad la tendencia de este padecimiento.

¿Cuál es la tasa de mortalidad de pacientes diagnosticados con infarto agudo al miocardio que se registró en el H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), del 1° de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020?

a) ¿La tasa de mortalidad en el H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), se encuentra por debajo de la tasa nacional, como indicador de calidad en la atención médica?

10. CRITERIOS DE LOS PARTICIPANTES.

10.1. Criterios de inclusión.

 Pacientes con diagnóstico de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST.

 Pacientes mayores de 18 años.

 Pacientes de ambos sexos.

10.2. Criterios de exclusión.

 Pacientes embarazadas (por incremento en el riesgo de hemorragia ante la necesidad de interrupción del embarazo por vía quirúrgica).

 Paciente menor de 18 años.

(24)

10.3. Criterios de eliminación.

 Pacientes que llegaron al servicio de urgencias sin ninguna evidencia de diagnóstico de IAM.

 Pacientes que llegaron al servicio de urgencias con ausencia de signos vitales.

 Pacientes cuyo diagnóstico primario de defunción no sea IAM.

(25)

11. DEFINICIÓN DE VARIABLES.

VARIABLE DEFINCIÓN CONCEPTUAL

DEFINICIÓN OPERACIONAL

TIPO DE VARIABLE

ESCALA DE MEDICIÓN

IMC

Es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros.

Es el peso en kilogramos

dividido por el cuadrado de la talla en metros.

Cualitativa,

nominal. Kg/m2SC

DM II

Es un desorden metabólico de múltiples

etiologías, caracterizado por

hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los

carbohidratos,

grasas y

proteínas.

Paciente portador o sabedor de padecer diabetes mellitus tipo 2.

Cualitativa, nominal, dicotómica.

Si / no

HAS

Se define como una tensión arterial sistólica

> 140 mmHg o tensión arterial diastólica > 90 mmHg.

Paciente portador o sabedor de padecer

hipertensión arterial.

Cualitativa, nominal, dicotómica.

Si / no

IAM PREVIO

Cualquiera de los siguientes criterios:

- Ondas Q patológicas, con o sin síntomas, en ausencia de

causas no

isquémicas.

- Evidencia por

imagen de

perdida de

Paciente con evidencia de electrocardiográfi ca de infarto previo o sabedor

de haber

padecido infarto al miocardio previo.

Cualitativa, nominal, dicotómica.

Sí / no

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miocardio viable.

DISLIPIDEMIA

Son trastornos en los lípidos en sangre,

caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos.

Determinación sérica de niveles de colesterol y

triglicéridos. Cualitativa, nominal, dicotómica.

Sí / no.

TABAQUIS- MO

Es la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo en los

últimos 6

meses.

Paciente el cual se sabe con el antecedente de ser fumador.

Cualitativa, nominal, dicotómica

Sí / no.

DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALA-

RIA

Tiempo medido en días desde que el paciente llega al hospital,

hasta que

egresa de

hospitalización.

Tiempo medido en días desde que el paciente llega al hospital, hasta que egresa del hospital.

Cuantitativa,

continua Días.

SOBREVIVIÓ

Vivir alguien después de un determinado plazo o de cierto suceso en el que hubo gran problema.

Paciente el cual se encuentra vivo después del diagnóstico y tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio y egresó vivo del hospital.

Cualitativa, nominal, dicotómica.

Sí / no.

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12. CONSIDERACIONES O ASPECTOS ÉTICOS.

Este estudio se apegó a lo señalado con la “Ley General de Salud” de México y con su “Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud”, en su título 2°, Capitulo 1°, Artículo 17, Fracción I, y de acuerdo a la declaración de Helsinki (64ª asamblea, Fortaleza, Brasil, 2013) en relación a las consideraciones éticas. Se consideró este estudio como “Investigación sin riesgo”.

No se causó daño al paciente, ya que el objetivo consideró medir la incidencia y mortalidad del infarto agudo al miocardio con y sin elevación del segmento ST, mediante un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, en el que no se intervino ni se aplicó ningún medicamento. Se aseguró la confidencialidad de la información proporcionada mediante la omisión del nombre del paciente y considerando sólo el número de afiliación para verificar si es derechohabiente al instituto.

Dado que los datos se obtuvieron de registros médicos anónimos y no involucraron interacción del paciente, se renunció al consentimiento informado para el propósito de este estudio.

Se cumplieron estrictamente los principios éticos establecidos en las normas relacionadas al manejo de historias clínicas, así mismo los parámetros que determina el reglamento ético interno del Hospital General de Zona No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz). Los datos personales y de identificación de los pacientes no fueron publicados, siguiendo los principios éticos de la investigación científica de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

(28)

13. RECURSOS.

13.1. Recursos humanos.

Investigador principal, asesor de tesis, personal de archivo clínico del Hospital General de Zona No. 24 IMSS, Poza Rica, Veracruz.

13.2. Recursos materiales.

Dentro de los recursos físicos propios del estudio, serán computadoras, impresora, hojas de papel, lápices, plumas, software estadístico.

13.3. Experiencia del grupo.

Fue el primer estudio que se realizó de esta índole, no se cuenta con ningún antecedente.

13.4. Financiamiento.

Esta investigación no recibió ninguna subvención del público, comercial o cualquier otra asociación sin fines de lucro.

13.5. Factibilidad.

El proyecto se llevó a cabo en el Hospital General de Zona No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz), ya que es una unidad hospitalaria de segundo nivel, con gran población activa, en donde se puede diagnosticar y tratar de manera inicial (sin realizar ICP) el IAM.

(29)

14. RESULTADOS.

Se incluyeron un total de 38 pacientes derechohabientes al HGZ No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz). La edad media fue de 69.1 años + 9.6 para mujeres y de 66.5 años + 15.13 para hombres, respectivamente; 50% fueron mujeres y 50% fueron hombres;

36.84% de las mujeres presentaron IAM CEST, 13.15% de las mujeres presentaron IAM SEST; 34.21% de los hombres presentaron IAM CEST, 15.78% de los hombres presentaron IAM SEST; sólo se presentaron 7 defunciones por complicaciones por IAM, 2 defunciones en el 2019 y 5 defunciones en el 2020; la principal complicación fue choque cardiogénico; el área anatómica más frecuente de IAM fue la cara inferior, seguida del área anteroseptal. La tasa de mortalidad de IAM CEST fue de 0.57 muertos por cada 10,000 habitantes; la tasa de mortalidad de IAM SEST fue de 0.43 muertos por cada 10,000 habitantes.

(30)

15. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE RESULTADOS.

Tabla 1. Características generales de los pacientes de estudio.

N= 38

CARACTERÍSTICA

Edad media en años: PROMEDIO DESVIACIÓN

ESTÁNDAR

Mujeres 69.1 9.65

Hombres 66.5 15.13

Sexo: FRECUENCIA PORCENTAJE

Femenino 19 50.0%

Masculino 19 50.0%

Comorbilidades: FRECUENCIA PORCENTAJE

Hipertensión arterial 28 73.68%

Diabetes Mellitus 31 81.57%

Antecedente de infarto al miocardio

10 26.31%

Dislipidemia 17 44.73%

Tabaquismo 6 15.78%

Obesidad 4 10.52%

Pacientes fallecidos por IAM

CEST e IAM SEST 7 18.42%

(31)

Gráfico 1. Distribución de la población estudiada.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 1 se observa la distribución general de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 27 pacientes (27.55%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; 11 pacientes (11.22%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST; 29 pacientes (29.59%) no cumplieron con criterios diagnósticos para IAM; y 31 pacientes (31.63%) no correspondieron a diagnóstico de IAM.

0 5 10 15 20 25 30 35

IAM CEST IAM SEST NO CUMPLE NO APLICA

Distribución de la población estudiada.

(32)

Gráfico 2. Distribución por sexo con IAM CEST e IAM SEST.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 2 se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 14 mujeres (36.84%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; 5 mujeres (13.15%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST; 13 hombres (34.21%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; y 6 pacientes (15.79%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST.

0 2 4 6 8 10 12 14

MUJERES CON IAM CEST

MUJERES CON IAM SEST

HOMBRES CON IAM CEST

HOMBRES CON IAM SEST

Distribución por sexo de IAM

(33)

Gráfico 3. Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y DM 2.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 3 se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 9 mujeres diabéticas (29.03%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; 8 mujeres diabéticas (25.80%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST; 9 hombres diabéticos (29.04%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; y 5 hombres diabéticos (16.12%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

MUJERES CON IAM

CEST Y DM 2 MUJERES CON IAM

SEST Y DM 2 HOMBRES CON

IAM CEST Y DM 2 HOMBRES CON IAM SEST Y DM 2

Distribución por sexo de IAM CEST, IAM SEST y DM 2.

(34)

Gráfico 4. Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST e Hipertensión arterial sistémica (HAS).

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 4 se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 8 mujeres hipertensas (28.57%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; 4 mujeres hipertensas (14.28%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST; 12 hombres hipertensos (42.85%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; y 4 hombres (14.29%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST.

0 2 4 6 8 10 12

MUJERES CON

IAM CEST Y HAS MUJERES CON

IAM SEST Y HAS HOMBRES CON

IAM CEST Y HAS HOMBRES CON IAM SEST Y HAS

Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y HAS.

(35)

Gráfico 5. Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y sedentarismo.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 5 se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 16 mujeres con sedentarismo (44.44%) presentaron diagnóstico de IAMCEST; 6 mujeres que no eran sedentarias (16.66%) presentaron diagnóstico de IAMSEST; 10 hombres sedentarios (27.78%) presentaron diagnóstico de IAMCEST; y 4 hombres que no eran sedentarios (11.11%) presentaron diagnóstico de IAMSEST.

0 2 4 6 8 10 12 14 16

MUJERES CON IAM CEST Y SEDENTARISMO

MUJERES CON IAM SEST Y SEDENTARISMO

HOMBRES CON IAM CEST Y SEDENTARISMO

HOMBRES CON IAM SEST Y SEDENTARISMO

Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y sedentarismo

(36)

Gráfico 6. Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y antecedente de IAM.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 6 se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 2 mujeres con antecedente de IAM previo (20.0%) presentaron diagnóstico de IAMCEST; 2 mujeres con antecedente de IAM previo (20.0%) presentaron diagnóstico de IAMSEST; 2 hombres con antecedente de IAM previo (20.0%) presentaron diagnóstico de IAMCEST; y 4 hombres (40.0%) presentaron diagnóstico de IAMSEST.

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

MUJERES CON IAM CEST E IAM

PRVIO

MUJERES CON IAM SEST E IAM

PREVIO

HOMBRES CON IAM CEST E IAM

PREVIO

HOMBRES CON IAM SEST E IAM

PREVIO

Distribución por sexo de IAM CEST, IAM SEST y antecedente de IAM.

(37)

Gráfico 7. Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y dislipidemia.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el gráfico 7 se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 3 mujeres con dislipidemia (17.65%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; 5 mujeres con dislipidemia (29.41%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST; 6 hombres con dislipidemia (35.29%) correspondieron con diagnóstico de IAMCEST; y 3 hombres (17.64%) correspondieron con diagnóstico de IAMSEST.

0 1 2 3 4 5 6

MUJERES CON IAM CEST Y DISLIPIDEMIA

MUJERES CON IAM SEST Y DISLIPIDEMIA

HOMBRES CON IAM CEST Y DISLIPIDEMIA

HOMBRES CON IAM SEST Y DISLIPIDEMIA

Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y dislipidemia.

(38)

Gráfico 8. Distribución por sexo con IAM CEST, IAM SEST y tabaquismo.

Fuente: Área de información médica y archivo clínico (ARIMAC) del H.G.Z. / Medicina Familiar NO. 24 MSS, Poza Rica, Veracruz.

En el último gráfico se observa la distribución por sexo de la población estudiada de los años 2019 y 2020, del H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), en el cual 6 mujeres con tabaquismo activo (30.00%) presentaron diagnóstico de IAMCEST; 2 mujeres con tabaquismo activo (10.0%) presentaron diagnóstico de IAMSEST; 6 hombres con tabaquismo activo (45.00%) presentaron diagnóstico de IAMCEST; y 3 hombres (15.00%) presentaron diagnóstico de IAMSEST.

0 2 4 6 8 10

MUJERES CON IAM CEST Y TABAQUISMO

MUJERES CON IAM SEST Y TABAQUISMO

HOMBRES CON IAM CEST Y TABAQUISMO

HOMBRES CON IAM SEST Y TABAQUISMO

Distribución por sexo de IAM CEST, IAM SEST y tabaquismo.

(39)

16. DISCUSIÓN.

La cardiopatía coronaria es causada por estenosis u oclusión luminal de alguna de las arterias coronarias. El infarto agudo al miocardio es el tipo más grave de enfermedad coronaria.

El tratamiento óptimo para el IAMCEST es la reperfusión oportuna. La Sociedad Europea de Cardiología propone que la intervención coronaria percutánea sea el tratamiento de elección; sin embargo si el laboratorio de cateterismo está más allá de las 2 horas, el tratamiento recomendado es la trombólisis farmacológica.

Los resultados presentados representan únicamente el desempeño en la atención de pacientes que tuvieron como diagnóstico principal el IAM, en el cual el 50%

correspondió a mujeres; predominó el IAMCEST para ambos sexos, con un global de 27 casos reportados (71%), con una mortalidad reportada menor a la nacional.

Sin embargo, se considera innegable que la reducción de la mortalidad es un resultado deseable para cualquier hospital, por lo que la tasa de mortalidad intrahospitalaria por IAM puede ser una herramienta útil para monitorear el desempeño hospitalario.

(40)

17. CONCLUSIÓN.

El infarto agudo al miocardio es una de las enfermedades cardiovasculares más comunes, afectando diferentes dimensiones de la calidad de vida de los pacientes debido al carácter incapacitante y limitante de la enfermedad.

La optimización de los procesos de atención pre hospitalaria e intrahospitalaria del IAM CEST, incluida la mejora de la identificación del IAM CEST pre hospitalario y la reducción de los tiempos generales de reperfusión podrían mejorar los resultados clínicos al reducir los efectos trombóticos, mecánicos y eléctricos.

La medición de los resultados de salud después de un infarto al miocardio, se ha centrado en resultados clínicos como la supervivencia tras un infarto agudo al miocardio, es una medida de la eficacia médica de la intervención oportuna.

Los hallazgos de esta tesis demuestran resultados favorables y son consistentes con la hipótesis de que la tasa de mortalidad en el H.G.Z. No. 24 IMSS, Poza Rica (Veracruz), se encuentra por debajo de la tasa nacional, fungiendo éste también como indicador de calidad en la atención médica.

(41)

18. BIBLIOGRAFÍA

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(47)

19. ANEXOS

19.1 Instrumento de recolección de datos.

(48)

19.2 Carta de consentimiento

ANEXOS:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN

Y POLITICAS DE SALUD

COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN

Nombre del estudio: “Mortalidad del Infarto Agudo al Miocardio en el HGZ No. 24, IMSS Poza Rica (Veracruz) en los años 2019 y 2020”

Patrocinador externo (si aplica): Ninguno

Lugar y fecha: Poza Rica de Hidalgo, Veracruz, febrero 2022.

Número de registro y folio: Por asignar.

Justificación y objetivo del estudio: Determinar la tasa de mortalidad hospitalaria en los pacientes mayores de 18 años, que fueron atendidos en Hospital General de Zona No. 24, IMSS, Poza Rica (Veracruz), de los años 2019 y 2020, con diagnóstico de infarto agudo al miocardio con y sin elevación del segmento ST.

Procedimientos: Se realizará un estudio descriptivo, con análisis de información secundaria obtenida del expediente clínico de los pacientes mayores de 18 años, hospitalizados en una institución pública de segundo nivel de atención en los últimos dos años con el diagnóstico principal de IAM, en el periodo del 1ro de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2020.

Posibles riesgos y molestias: Ninguna.

Posibles beneficios que recibirá al participar en el estudio:

Ninguno.

Información sobre resultados y alternativas de tratamiento: Se evaluará por médico especialista en Medicina de Urgencias.

Participación o retiro: Ninguno.

Privacidad y confidencialidad: Este estudio es totalmente confidencial, ya que se protege la identidad de cada uno de los participantes involucrados, y los resultados de este trabajo se utilizarán para trabajo de tesis. Los resultados se presentarán en forma global, y sus nombres no aparecerán en ninguna publicación o reporte.

En caso de colección de material biológico (si aplica):

No autoriza que se tome la muestra.

Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.

Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.

Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):

Beneficios al término del estudio: Toma de estrategias preventivas

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:

Investigador Responsable:

Dr. Alejandro Gómez Santes, Médico Adscrito al servicio de Urgencias HGZ No. 24

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: comite.de.etica.hgz24@gmail.mx

Nombre y firma del sujeto

Dr. José Manuel Rodríguez Cerezo Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1

Nombre, dirección, relación y firma

Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir información relevante del estudio

Clave: 2810-009-013

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20. CRONOGRAMA DE GANTT

Título: “Incidencia y mortalidad del Infarto Agudo al Miocardio en el HGZ No. 24, Poza Rica (Veracruz), en los años 2019 y 2020”

2020-2023

Actividades

Sept Dic 2020

Ene Dic 2021

Ene May 2022

Jun Jul 2022

Agos Dic 2022

Ene 2023

Feb 2023 Delimitación de tema XXX

Búsqueda de

bibliografía XXX

Elaboración de

protocolo XXX XXX

Revisión con asesor XXX XXX XXX XXX XXX

Autorización del protocolo por el comité de investigación y ética

XXX

Registro de Protocolo XXX

Recolección de datos XXX XXX

Análisis estadístico XXX XXX

Redacción XXX

Difusión XXX

Publicación XXX

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Referencias

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