UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
DIRECCIÓN REGIONAL SUR
DELEGACIÓN REGIONAL VERACRUZ NORTE UMAE H.E. No. 14 C.M.N.“ADOLFO RUIZ CORTINES”
VERACRUZ, VER.
EVALUACIÓN DE LA INESTABILIDAD SEGMENTARIA EN PACIENTES POSTQUIRÚRGICOS DE DISECTOMIA
SIMPLE EN COLUMNA LUMBAR.
TESIS
Para obtener el posgrado en la especialidad de TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
PRESENTA
Dr. NORBERTO ANTONIO ROSALES MARES
ASESOR
DR. LUIS ALEJANDRO ACOSTA FERNANDEZ DR. EDGAR JOAQUIN CARDEÑA MORALES
H. VERACRUZ, VER. NOVIEMBRE 2019
2
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
DIRECCIÓN REGIONAL SUR
DELEGACIÓN REGIONAL VERACRUZ NORTE UMAE H.E. No. 14 C.M.N.“ADOLFO RUIZ CORTINES”
VERACRUZ, VER.
TEMA DE TESIS
EVALUACIÓN DE LA INESTABILIDAD SEGMENTARIA EN PACIENTES POSTQUIRÚRGICOS DE DISECTOMIA
SIMPLE EN COLUMNA LUMBAR.
DR. NORBERTO ANTONIO ROSALES MARES Residente de Traumatología y Ortopedia
_________________________
Dr. Armando Muñoz Pérez
Director de Educación e Investigación en Salud
____________________________
Dr. Gustavo Martínez Mier Jefe de División de Investigación en
Salud
____________________________
Dra. Judith Quistián Galván Jefa de División de Educación en
Salud
_____________________________
Dr. Edgar Joaquín Cardeña Morales Asesor clínico
____________________________
Dr. Luis Alejandro Acosta Fernández Asesor estadístico
____________________________
Dr. Francisco Rovirosa Visozo
Profesora Titular del Curso de Traumatología y Ortopedia Número de registro por el comité local de investigación R-2019-1001-144
4 INDICE
TEMA PAGINA
RESUMEN 5
ABSTRACT 6
INTRODUCCION 7
METODOLOGIA 13
RESULTADOS 15
DISCUSION 21
CONCLUSION 23
BIBLIOGRAFIA 24
ANEXO 27
5 RESUMEN
Título. Evaluación de la inestabilidad segmentaria en pacientes postquirúrgicos de disectomía simple en columna lumbar
Rosales Mares NA, Cardeña EJ, Acosta Fernández LA.
Introducción. La importancia de identificar la inestabilidad segmentaria en pacientes con hernia discal postquirúrgicos de disectomía simple estriba en que llevará a una mejoría funcional y sintomática de la columna lumbar.
Objetivo. Describir la evaluación de la inestabilidad segmentaria en pacientes postquirúrgicos de disectomía simple en columna lumbar
Material y métodos. Mediante diseño descriptivo, transversal y retrospectivo; se realizó una investigación clínica en expedientes en pacientes postquirúrgicos de disectomía simple en columna lumbar, se buscó el diagnóstico con radiografía de columna lumbar simple según el método de Dupuis y confirmado con resonancia magnética la presencia de inestabilidad segmentaria; el tipo de cambio degenerativo según la clasificación de Modic, además de edad, sexo, complicaciones postquirúrgicas. Fue analizado con estadística descriptiva mediante media y la desviación estándar como medida de dispersión para las variables cuantitativas y el cálculo de porcentajes para las variables cualitativas usando paquete estadístico SPSSv24.0.
Resultados. Se seleccionaron 53 expedientes, la edad media 43.6 ± 10.1 años, el sexo femenino con 28 (53%), la cirugía efectuada que observó es la disectomía L5-S1 en 26 (49.1%), disectomía L4-L5 en 9 (17.0%). Los resultados del estudio dinámico con radiografía mostraron a desplazamiento traslación angular con frecuencia de 27 (50.9%). El grado de degeneración del disco vertebral se observó en Modic II con 32 (60%). La inestabilidad segmentaria por estudio radiográfico dinámico se observó en 8 (15%) y por estudios de resonancia magnética en 22 (42%). La causa de inestabilidad por degeneración fue en 15%.
Conclusión La inestabilidad segmentaria fue de 42% por RM, degeneración del disco vertebral en Modic II con 60%.
6 ABSTRACT
Title. Evaluation of segmental instability in post-surgical patients with simple lumbar spine dissectomy.
Introduction. The importance of identifying segmental instability in patients with postsurgical herniated disc of simple dissectomy is that it will lead to a functional and symptomatic improvement of the lumbar spine.
Objective: Describe the evaluation of segmental instability in post-surgical patients with simple lumbar spine dissectomy
Methodology. Through descriptive, transversal and retrospective design; A clinical investigation was carried out on files in post-surgical patients with simple lumbar spine discectomy, the diagnosis was made with a simple lumbar spine radiography according to the Dupuis method and the presence of segmental instability was confirmed by magnetic resonance imaging; the degenerative exchange rate according to the Modic classification, in addition to age, sex, post-surgical complications. It was analyzed with descriptive statistics using mean and standard deviation as a measure of dispersion for quantitative variables and calculation of percentages for qualitative variables using statistical package SPSSv24.0.
Results. Fifty tree files were selected, the mean age 43.6 ± 10.1 years, the female sex with 28 (53%), the surgery performed that was observed is L5-S1 dissectomy in 26 (49.1%), L4-L5 dissectomy in 9 (17.0% ). The results of the dynamic study with radiography showed an angular translation displacement with a frequency of 27 (50.9%). The degree of degeneration of the vertebral disc was observed in Modic II with 32 (60%). Segmental instability by dynamic radiographic study was observed in 8 (15%) and by magnetic resonance studies in 22 (42%). The cause of degeneration instability was 15%.
Conclusion. Segmental instability was 42% by MRI, degeneration of the vertebral disc in Modic II with 60%.
7 INTRODUCCION
La columna vertebral está formada por segmentos, descritos como "segmentos de movimiento" Consta de dos vértebras y el tejido blando de interconexión. En condiciones normales de la vida diaria, la columna vertebral es capaz de cumplir requisitos funcionales esenciales: fuerza, movilidad y estabilidad.1
La inestabilidad vertebral se define como la capacidad de las vértebras para mantener su relación y limitar sus desplazamientos relativos durante las posturas y cargas fisiológicas 1
La estabilidad de la columna lumbar en su conjunto se mantiene gracias a la cooperación de discos, articulaciones, ligamentos y músculos. Los procesos degenerativos en el disco y las articulaciones facetarías afectan la estabilidad del segmento de movimiento. Aunque la inestabilidad segmentaria a menudo se usa como sinónimo de espondilolistesis degenerativa, está claro que hay muchas otras condiciones que son potencialmente inestables. (trauma agudo espinal, cirugía, tumores o infecciones).2
Este movimiento anormal puede explicarse por el daño a las estructuras de restricción (es decir, articulaciones facetarías, discos, ligamentos y músculos) que, si están dañadas o son laxas, se prestarán a un equilibrio alterado y, por lo tanto, a inestabilidad 3
Los procesos degenerativos de la columna lumbar generalmente se inician desde el disco intervertebral, al nivel en el que tienen lugar los cambios progresivos bioquímicos y estructurales, lo que lleva a una modificación en sus propiedades físicas de elasticidad y resistencia mecánica. La degeneración del disco, que afecta a toda la población, se observa comúnmente a partir de los 30 años. 4
El proceso degenerativo en el disco da como resultado una ruptura gradual de las fibras de colágeno y una reducción del contenido de proteoglicanos, con una pérdida gradual de los contenidos de agua y la elasticidad del disco. 5
Tres consecuencias clínicamente relevantes del colapso adquirido del disco intervertebral son (a) cambios patológicos en los cuerpos vertebrales, con desarrollo de osteofitos; (b) abultamiento anterior de los ligamentos amarillos y abultamiento posterior del ligamento longitudinal posterior, con el consiguiente
8 estrechamiento del canal medular central y (c) abombamiento posterior de la superficie redundante del disco posterior, con estrechamiento del canal medular central y de los recesos inferiores de los nervios neurales, como se muestra en la figura de abajo. 6
Los procesos degenerativos de la columna lumbar generalmente se inician desde el disco intervertebral, al nivel en el que tienen lugar los cambios progresivos bioquímicos y estructurales, lo que lleva a una modificación en sus propiedades físicas de elasticidad y resistencia mecánica. La degeneración del disco, que afecta a toda la población, se observa comúnmente a partir de los 30 años. 7
El proceso degenerativo en el disco da como resultado una ruptura de las fibras de colágeno y una reducción del contenido de proteoglicanos, con una pérdida gradual de los contenidos de agua y la elasticidad del disco. 8
Los cambios degenerativos de las placas terminales, forman parte de la enfermedad degenerativa discal. Modic en 1988 evaluó cambios de intensidad observados en diferentes secuencias de la resonancia magnética (RMN) y los correlacionó con hallazgos histopatológicos en las placas terminales y médula ósea subcondral. De esta manera los clasifico en tres tipos de cambios degenerativos progresivos. 9
9 -Cambios Modic tipo I. Las imágenes corresponden a una inflamación en el hueso del cuerpo vertebral, lo que llamamos edema óseo. Técnicamente vemos una señal hipointensa en T1 e hipertensa en T2. Este edema óseo puede deberse a mircroroturas de la estructura interna del hueso de la vértebra.
– Cambios Modic Tipo II. Esta imagen refleja la pérdida de mineralización del hueso y la presencia de grasa sustituyéndolo en el hueso. En este caso vemos una señal hipertensa tanto en T1 como en T2.
– Cambios Modic Tipo III. Este es un tipo mucho más raro y que corresponde a la esclerosis del hueso que está por debajo de los platillos vertebrales. La señal es hipointensa tanto en T1 como en T2. 10
Cambios tipo Modic observadas en la Resonancia Magnética ponderadas en T1 y T2
La enfermedad discal degenerativa son los cambios anatómicos, biomecánicos, radiológicos y hallazgos clínicos que resultan de la degeneración del segmento.
Los cambios de las plataformas fueron descritos por Modic siendo controversial su interpretación. 11
10 Otra forma de evaluar la inestabilidad de la columna lumbar es un estudio radiográfico dinámico: no solo proporciona una visión de la condición ósea, sino también una forma indirecta de evaluar el tejido blando que rodea la columna vertebral. 12
Estas técnicas radiográficas son simples para la evaluación de la inestabilidad, y su determinación podría tener implicaciones diagnósticas y terapéuticas supuestamente evitan las inexactitudes que resultan de la ampliación al medir la traslación como un porcentaje del ancho del cuerpo vertebral. Valores de 10 ° para rotación sagital y 4 mm para la traducción sagital se utilizan normalmente para inferir la inestabilidad 13
El método de Dupuis, mide el desplazamiento de traslación a través de un porcentaje (D%) obtenido con la fórmula: D% = (Dp / Dv) x 100, donde Dp es la distancia entre los paralelos en un nivel de espacio inter-somático, y Dv es la Distancia entre el plano anterior y posterior del cuerpo vertebral. El desplazamiento angular se obtiene trazando una línea en la plataforma inferior y superior de los cuerpos vertebrales hasta el proceso espinoso. 14
Como se muestra en la figura siguiente:
Método DUPUIS
Neutral Flexión Extensión
Los criterios radiográficos de Posner et al son una traslación anterior superior al 8% (L1-2 a L4-5) o superior al 6% (L5-S1) del ancho del cuerpo vertebral, traslación posterior superior al 9% (L1-S1), y desplazamiento angular (rotación sagital) en flexión superior a 9 ° (L1-5) o superior a 1 ° (L5-S1). 15
11 Los estudios de resonancia magnética, en esta patología muestran la presencia de un aumento de líquido en las articulaciones facetarias, la cual se ha correlacionado con la inestabilidad dinámica, la acumulación de líquido dentro de la faceta lumbar detectada en la RM es indicativa de inestabilidad segmentaria. Se identifica como la señal de líquido exagerado en las articulaciones facetarias lumbares.
Ejemplos de pacientes notados como aumento de líquido dentro de las articulaciones facetarías. En resonancia magnética T2 AXIAL. 16, 17
Aguilar Araiza y cols; en 2011 en Cd de México, para valorar el grado de inestabilidad de la columna en 35 pacientes procedentes de la Consulta Externa de Ortopedia en el Hospital Juárez de México con diagnóstico de espondilolistesis ístmica de columna lumbar, estudió la inestabilidad según el rango de desplazamiento entre las proyecciones laterales en flexión y extensión, es decir, la diferencia entre dos proyecciones; en tres de los 35 casos se cumplió el criterio de inestabilidad con una diferencia > 15%. Con un rango de desplazamiento promedio de 4.94%; entre la proyección en flexión y la proyección en decúbito se tuvo un rango de desplazamiento promedio de 10.74%, con lo cual los casos de inestabilidad aumentaron significativamente. 18
De la Torre González DM y cols; evaluaron el resultado del tratamiento de la espondilolistesis vertebral lumbar variedad degenerativa de un solo nivel L4-L5 o L5-S1; con reducción de la luxación vertebral intersomática, liberación del canal raquídeo por vía posterior, e instrumentación rígida transpedicular. El dolor lumbar y el compromiso neurológico, al efectuar la liberación posterior de la columna
12 vertebral, cedieron inmediatamente y permanecieron asintomáticos por la estabilización metálica. La deambulación fue posible a las 48 horas. La reducción de la espondilolistesis se logró en 80 a 90% de acuerdo con la medición de Taillard, y solo se presentó una seudoartrosis como efecto adverso. 19
González Hernández y cols; en Cd de México, efectuaron tratamiento en 10 pacientes con inestabilidad lumbar secundario a patología discal, mediante un espaciador interespinoso; fueron evaluados por un tiempo de 5 a 6 meses;
observando el grado de afectación discal según clasificación de Modic fue de 50%
G II, 30% GIII, 20% GI; teniendo semejanzas con otra clasificación de Pfirman. 20 En otro estudio por De la Torre González DM, en Cd de México, en 354 pacientes con diagnóstico de inestabilidad vertebral con o sin compromiso neurológico, a nivel toracolumbar, menciona que es causado por: Espondilolistesis, fracturas, infecciones, tumores primarios o metastásicos y posquirúrgicos por liberación del canal raquídeo por vía posterior. (Laminectomías amplias). 21
Villarreal Arroyo M, y cols; estudiaron la incidencia de cambios degenerativos de tipo Modic en los pacientes atendidos en el módulo de columna, utilizando los registros de resonancias magnéticas del Departamento de Radiología del Hospital Regional ISSSTE. Revisaron 240 resonancias de columna lumbar, siendo un total de 1,200 espacios intervertebrales. La prevalencia de cambios Modic fue de 22%
(52 pacientes). Ocho pacientes presentaban cambios Modic tipo II en 2 niveles.
Los niveles más afectados fueron L4-5 y L5-S1 en 85% de los casos. El grupo de edad más afectado fue los mayores de 50 años, incrementándose la frecuencia conforme aumenta la edad. 22
13 MATERIAL Y METODOS
Una vez aprobado el protocolo por el comité de ética e investigación en la UMAE No 14 del IMSS de Veracruz, se hizo investigación con diseño observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo; se obtuvieron los expedientes de pacientes del servicio de cirugía de columna Traumatología y Ortopedia, con diagnóstico de hernia discal lumbar, que fueron intervenidos de disectomía simple, se les haya efectuado estudios radiográficos y de resonancia magnética, se les halla localizado la imagen de Dupuis e inestabilidad segmentaria con dichos estudios, que tuvieran edad de 18 a 50 años. Fueron excluidos a los que se les hizo instrumentación lumbar, antecedentes de cirugía de columna lumbar, fractura de columna, embarazadas, con estudios de imagen inconclusos. Fueron eliminados expedientes con variables incompletas para este estudio
Mediante tamaño de muestra y muestreo no probabilístico; se seleccionaron mediante una lista de cotejo del departamento de Traumatología y ortopedia a aquellos que se les realizó disectomía simple.
La técnica para tomar las radiografías consistió en colocar al paciente en bipedalismo en un perfil lateral y pedirles que hicieran la máxima flexión y extensión, respetando el ancho del chasis de la placa de imagen. Una vez que se obtuvieron las imágenes, se evaluaron utilizando el método Dupuis, que mide el desplazamiento traslacional a través de un porcentaje (D%) obtenido con la fórmula: D% = (Dp / Dv) x 100, donde Dp es la distancia entre los paralelos en un nivel de espacio inter somático, y Dv es la distancia entre el plano anterior y posterior del cuerpo vertebral. El desplazamiento angular se obtiene trazando una línea en la plataforma inferior y superior de los cuerpos vertebrales hasta el proceso espinoso. Si estos se cruzan, el ángulo se mide en las tres proyecciones.
Se consideró que la inestabilidad segmentaria era un desplazamiento traslacional mayor de 4 mm o una variación angular de ≥ 10o en L1-L4, o de ≥ 2o en L5-S15.
Así como se evaluaron las resonancias magnéticas prequirúrgicas para determinar si existe correlación con el signo de aumento de fluido a nivel de la faceta. Otras variables que se incluyeron fueron edad, sexo, cirugía realizada y causas de inestabilidad si la hubiera.
14 Todos estos datos fueron vaciados en instrumento de recolección (Anexo) para ser codificados y analizados estadísticamente.
Para el análisis de los resultados se utilizaron medidas de tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión (desviación estándar, valor mínimo y valor máximo), estimación de medias y proporciones. Para variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas; con el software SPSS v24.0
15 RESULTADOS
Fueron revisados 53 expedientes de pacientes operados de disectomía simple que lograron cumplir los requisitos de selección, de ellos la edad media fue 43.6 ± 10.1 años, el sexo femenino con 28 (53%), la cirugía efectuada que observó es la disectomía L5-S1 en 26 (49.1%), disectomía L4-L5 en 9 (17.0%). Como se señala en la tabla 1.
Los resultados del estudio dinámico con radiografía mostraron a desplazamiento traslación angular con frecuencia de 27 (50.9%), desplazamiento traslación anterior en 22 (41.5%). Mostrando grado de desplazamiento mayor a 10. Estando los detalles en la gráfica 1.
El grado de degeneración del disco vertebral se observó en Modic II con 32 (60%), sin cambios en 13 (25%). Como se detalla en la gráfica 2.
La inestabilidad segmentaria por estudio radiográfico dinámico se observó en 8 (15%) y por estudios de resonancia magnética en 22 (42%). Como se muestra en la gráfica 3.
De las causas de inestabilidad segmentaria se señala en 8 (15%) como degenerativa, mostrado en la gráfica 4.
16 Tabla 1. Características de los pacientes postoperados de disectomía simple
Características Frecuencias n= 53 (%)
Edad media en años 43.6 ± 10.1
Sexo
Masculino 25 (47)
Femenino 28 (53)
Cirugía efectuada
Disectomía L5-S1 26 (49.1)
Disectomía L4-L5 9 (17.0)
Disectomía L4 8 (15.1)
Disectomía en hernia izquierda paracentral 7 (13.2)
Disectomía L4-L5, L5-S1 3 (5.7)
Fuente: UMAE 14
17 Gráfica 1. Estudio radiográfico dinámico de los pacientes postoperados de
disectomía simple
N= 53
Fuente: UMAE 14 Desplazamiento
traslación angular
Desviación traslación anterior
Desplazamiento angular
Desplazamiento anterior
Traslacional 50,90%
41,50%
3,80%
1,90% 1,90%
18 Gráfica 2. Grado de degeneración del disco vertebral (Modic) de los
pacientes postoperados de disectomía simple
N= 53
Fuente: UMAE 14
I II
SIN CAMBIOS 15,00%
60,00%
25,00%
FRECUENCIA EN PROPORCIONES DE DEGENERACION DISCAL
19 Gráfica 3. Inestabilidad por Estudio radiográfico dinámico y Resonancia
magnética de los pacientes postoperados de disectomía simple
N= 53
Fuente: UMAE 14 15%
42%
85%
58%
Estudio dinámico Resonancia magnética
Inestabilidad segmentaria
Inestabilidad Sin inestabilidad
20 Gráfica 4. Causas de inestabilidad segmentaria de los pacientes
postoperados de disectomía simple N= 53
Fuente: UMAE 14 15%
85%
DEGENERATIVA SE IGNORA
21 DISCUSION
En este estudio fueron revisados 53 expedientes de pacientes que presentaron cirugía de disectomía simple, siendo la edad media de 43.6 ± 10.1 años, predomino el sexo femenino con 28 (53%). De acuerdo a lo referido por Villarreal Arroyo M, y cols; en el Departamento de Radiología del Hospital Regional ISSSTE, con un total de 240 resonancias de columna lumbar que el grupo de edad más afectado fue los mayores de 50 años, incrementándose la frecuencia conforme aumenta la edad. Los niveles más afectados fueron L4-5 y L5-S1 en 85% de los casos 22
Los resultados del estudio dinámico con radiografía mostraron con mayor frecuencia el desplazamiento traslación angular la mitad y desplazamiento traslación anterior 41.5%. Siendo el grado de desplazamiento en promedio mayor a 10, similar a lo mencionado por Aguilar Araiza y cols; en 2011 en Cd de México, para valorar el grado de inestabilidad de la columna en 35 pacientes que tuvo un rango de desplazamiento promedio de 10.74%. 19
La cirugía efectuada que observó es la disectomía L5-S1 en 26 (49.1%), disectomía L4-L5 en 9 (17.0%), que fue similar en frecuencia a estudios efectuados por De la Torre González DM y cols; que evaluaron el resultado del tratamiento de la espondilolistesis vertebral lumbar variedad degenerativa de un solo nivel L4-L5 o L5-S1. 20
El grado de degeneración del disco vertebral se observó en su mayoría con Modic II en 60% como los estudios realizados por González Hernández y cols; en Cd de México, los cuales efectuaron tratamiento en 10 pacientes con inestabilidad lumbar secundario a patología discal, observando el grado de afectación discal según clasificación de Modic fue de 50% G II. 21
La inestabilidad segmentaria por estudio radiográfico dinámico se observó con menor frecuencia en 15% y por estudios de resonancia magnética en 42%. Siendo las causas de inestabilidad segmentaria como degenerativa, señaladas en 15%, a diferencia de un estudio en 354 pacientes con diagnóstico de inestabilidad vertebral, que refiere su causa por espondilolistesis, fracturas, infecciones,
22 tumores primarios o metastásicos y posquirúrgicos por liberación del canal raquídeo por vía posterior. (Laminectomías amplias). 21
23 CONCLUSION
La inestabilidad segmentaria en pacientes postquirúrgicos de disectomía simple en columna lumbar presento características en esta cohorte de pacientes similar a la literatura siendo de 42% por resonancia magnética.
24 . BIBLIOGRAFIA.
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27 ANEXO
Título. Evaluación de la inestabilidad segmentaria en pacientes postquirúrgicos de disectomía simple en columna lumbar.
Instrumento de recolección
Cruce con una “X” o llene los espacios vacíos de los siguientes ítems:
Edad. ___ Años
Sexo: Masculino ___, Femenino ___
Presencia de inestabilidad segmentaria: ____________
Causas de inestabilidad segmentaria: _________________
Estudio radiográfico dinámico (Dupuis): ________________
Estudio de resonancia magnética:
Sin inestabilidad segmentaria___
Con inestabilidad segmentaria ___
Grado de degeneración del disco vertebral (Modic):
Tipo I ___
Tipo II ___
Tipo III ___
28 AGRADECIMIENTOS
A toda mi familia,
por el apoyo incondicional, por ser los principales promotores de mis sueños , por cada día confiar, creer en mí y en mis expectativas.
A mi institución y maestros formadores,
personas de gran sabiduría quienes se han esforzado por ayudarme a llegar el punto en el que me encuentro; gracias a las ganas de transmitirme sus
conocimientos y dedicación que los ha regido.
. .
A mis amigos,
por permanecer y apoyarme en todo cuando los necesito.
A Dios,
Por permitirme vivir, darme salud y disfrutar de cada día.