Tratamiento de patología vascular
neurológica por abordaje endonasal
endoscópico extendido transclival:
Serie de casos
Autores:
Juan L. Gómez-Amador 1,
Cristopher Valencia-Ramos 1; Aldo G. Eguiluz-Meléndez 1;
Victor Alcocer-Barradas 1; Roberto J. Alcazar-Felix 1;
Silvia Caballero Delgado 1; José de J. Martínez-Manrique 1
1: Departamento de Neurocirugía. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, Ciudad de México, México.
Resumen
Introducción: La patología neurovascular de fosa posterior representa un reto quirúrgico para su tratamiento. Además de los abordajes microqui-rúrgicos convencionales, el abordaje endonasal endoscópico transclival extendido ha ganado aceptación como una alternativa efectiva en el tra-tamiento de aneurismas basilares y angioma s cavernosos. Sin embargo, existe escasa evidencia que respalde su uso en población latinoamericana.
Material y métodos: En el presente artículo describimos el uso del abordaje endonasal endoscópico extendido transclival en una serie de 3 pacientes operados en nuestra institución y describimos los resultados clínicos.
Resultados: Se trataron a dos pacientes con aneurismas trombosados del eje vertebro-basilar y un paciente con un angioma cavernoso pontino. El tratamiento se logró exitosamente mediante el abordaje endonasal endos-cópico transclival con mejoría clínica importante en dos casos, sin presen-tar morbilidad quirúrgica.
Conclusión: El abordaje endonasal endoscópico extendido transclival es una opción factible en el tratamiento de aneurismas vertebro-basilares y angiomas cavernosos pontinos en pacientes cuidadosamente selecciona-dos cuando se dispone de instrumentos quirúrgicos especializaselecciona-dos, una adecuada técnica de reconstrucción vascularizada, así como la posibilidad de disponer de tratamiento endovascular simultáneo que permita un con-trol vascular proximal en casos en que no se disponga de concon-trol con clips.
Palabras Claves: Abordaje endonasal endoscópico extendido. Transclival.
Abstract
Introduction: Treatment of neurovascular lesions of the posterior fossa represent a surgical challenge. Besides conventional microsurgical approa-ches, the extended endoscopic endonasal transclival approach has gained acceptance as an effective alternative for treating basilar aneurysms and cavernous hemangiomas. However, little evidence exists to support its use in latin american population.
Methods: The authors describe the extended endoscopic endonasal trans-clival approach and clinical results in a series of three patients operated at their institution.
Results: Two patients presented a thrombosed aneurysm of the vertebro-basilar axis and one patient had a cavernous angioma located in the pons. The patients were successfully treated via an extended endoscopic en-donasal transclival approach with important clinical improvement and no surgical morbidity in two cases.
Conclusion: The extended endoscopic endonasal transclival approach is a feasible option in the treatment of vertebrobasilar aneurysms and caver-nous angiomas of the pons in carefully selected patients. Neurosurgeons must have the specialized surgical instruments, an adequate vascularized reconstruction technique as well as a simultaneous endovascular ap-proach that allows proximal vascular control in cases where clips cannot be used.
Keywords: Extended endoscopic endonasal approach. Transclival.
Verte-brobasilar aneurysm. Cavernous angioma.
Autor de correspondencia:
Juan L. Gómez-Amador.
Subdirector de Neurocirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”
Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, CDMX, México. CP 14269. Tel: +52 55 5606 3822 ext. 1081
jlga@neurocirugia-innn.com
Cristopher Valencia-Ramos y Aldo G. Eguiluz-Meléndez contribuyeron de manera equitativa en este artículo y deben de ser considerados como co-primeros autores.
Introducción
Las malformaciones vasculares del sistema nervioso central com-prende a los angiomas venosos, angiomas cavernosos, telangiec-tasias capilares, malformaciones arteriovenosas y fístulas durales,
según la clasificación de McCormick [19]. De igual forma, los
aneu-rismas saculares se presentan en 2-5% de la población adulta en el
mundo [27]. El tratamiento de estas lesiones ha representado un reto
quirúrgico desde el desarrollo de la neurocirugía contemporánea [15].
Diversas técnicas quirúrgicas abiertas y endoscópicas han mos-trado ventajas y desventajas de acuerdo a la localización de dichas lesiones, disposición anatómica del aneurisma, vasos perforantes
y estructuras neurovasculares adyacentes [23]. Sin embargo, con el
advenimiento de mejores técnicas de reconstrucción vascular [14],
ins-trumental endoscópico microquirúrgico y vascular especializado [8] y
menor incidencia de morbilidad perioperatoria [11], la cirugía
endoscó-pica endonasal representa en casos individualizados una alternativa terapéutica.
Diversos autores han reportado su experiencia en el tratamiento de aneurismas de circulación posterior incluidos los del ápex de la arteria basilar, unión vertebro-basilar, cerebelosa posterior inferior,
vertebral [7,9,11,17,18,23] y angiomas cavernosos de tallo con técnicas
endoscópicas endonasales [26]. Sin embargo, existen escasos
repor-tes que documenten los resultados clínicos y radiológicos en cirugía
endoscópica endonasal por abordaje transclival en latinoamérica [20].
Por lo tanto, en el presente trabajo describimos una serie de casos atendidos mediante cirugía endoscópica endonasal por abordajes transclivales en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez” para el tratamiento de aneurismas intracra-neales vertebro-basilares y angiomas cavernosos.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se revisaron y analizaron de forma retrospectiva los pacientes con patología vascular neurológica que fueron sometidos a un abordaje endonasal endoscópico por el autor corresponsal (JLGA) del mes de enero del 2014 a diciembre del 2018. Los casos fueron discutidos por
un consejo neuroquirúrgico de expertos del área en patología vascu-lar neurológica, considerando las múltiples posibilidades terapéuticas para cada caso, microquirúrgicas, terapia endovascular y endonasal endoscópica. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacien-tes y de sus familiares previo a la realización de cirugía endonasal endoscópica.
Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía endonasal endos-cópica por abordaje transclival extendido. Se utilizaron estudios de angiotomografía computada e imagen por resonancia magnética para registro y navegación transoperatoria. Los casos de aneurismas cerebrales fueron sometidos a angiografía diagnóstica preoperatoria para caracterización morfológica del aneurisma.
Para cada uno de los casos se describen las características de-mográficas, factores de riesgo, así como el estado funcional previo y
posterior al procedimiento según la escala modificada de Rankin [22].
En el caso de los pacientes con aneurismas cerebrales, se describen las características topográficas, dimensionales, su grado de residual y obliteración completa, así como si existió la necesidad de recoloca-ción del clip.
Técnica quirúrgica
Los procedimientos endonasales endoscópicos se realizaron me-diante el uso de un endoscopio rígido de 4 mm de cero grados (Braun-Aesculap AG, Tuttlingen, Alemania) por la narina derecha, acoplado a una cámara full HD y un sistema de video monitor de alta definición (Braun-Aesculap AG, Tuttlingen, Alemania). Para el abordaje endonasal endoscópico se preparó la piel con yodopovidona al 10% y se intro-dujeron cotonoides impregnados con oximetazolina al 0.05% para vasoconstricción de la mucosa nasal. Se introdujo el endoscopio por la narina derecha, se realizó inspección de la cavidad nasal y una vez lateralizados los cornetes medios de ambas cavidades nasales, se identificó el ostium esfenoidal como punto de partida para la elevación
de un colgajo nasoseptal de forma convencional [14]. Se realizó
septec-tomía posterior a nivel de la unión osteocartilaginosa, y una vez esta-blecido el acceso bilateral se realizó el fresado del rostrum esfenoidal con exposición amplia del receso clival. Se identificaron mediante visualización directa y con ayuda de la navegación las referencias anatómicas dentro del seno esfenoidal, así como las prominencias de ambas carótidas en su segmento paraclival, las cuales formaron parte
Figura 1
Visión endoscópica de especímen cadavérico, A. Se aprecian referencias
anatómicas dentro del seno esfenoidal como el receso óptico-carotídeo lateral, el receso clival y la prominencia de ambas carótidas paraclivales, B. Una vez fresado el hueso del clivus medio se identifica hueso cortical adyacente a la dura del clivus medio. El límite lateral se define por las carótidas paraclivales, el superior por el piso selar y el inferior por el piso del seno esfenoidal, C. Se aprecia plexo basilar situado entre la dura meníngea y perióstica del clivus, D. La extensión del abordaje implica la exposición de ambas carótidas paraselares y paraclivales, así como de la dura de la hipófisis, en caso de requerir acceso al clivus superior. Receso óptico-carotídeo
lateral: ROCL; Receso clival: RC; Prominencias paraclivales de arteria carótida interna: ACIpc; Clivus medio: C; Piso selar: S; Plexo basilar: PB; Carótida interna paraselar: ACIps; Nervio vidiano: VN.
Se realizó el fresado del clivus medio hasta exponer el plexo basilar. En caso de sangrado venoso, se realizó embolización del seno basilar con spongostan (Johnson & Johnson, Arlington, Texas, E.E.U.U). En
te una vez desinsertada parcialmente la fascia faringobasilar, para la realización de un abordaje transclival inferior. La apertura de la dura clival se realizó en forma lineal con extensión lateral en casos donde se requirió mayor exposición. Una vez realizada la apertura dural, se procedió a realizar disección subaracnoidea con un equipo de disecto-res microquirúrgicos. En el caso del paciente con angioma cavernoso pontino se estableció el sitio de acceso mediante el uso de navegación transoperatoria y se resecó con técnica microquirúrgica con ayuda de cánulas de succión, microdisectores y pinza de biopsia. Se verificó la resección completa de la lesión y se realizó la hemostasia mediante la colocación de floseal (Baxter Healthcare Corporation, Fremont, Cali-fornia, E.E.U.U). En los casos de aneurismas intracraneales vertebro-basilares, se localizó el vaso parental para obtener control proximal en caso de tener espacio disponible para la aplicación de clip temporal de titanio tipo Yasargil (Braun-Aesculap AG, Tuttingen, Alemania). En caso contrario, se realizó el protocolo de control vascular con la colocación de un balón intraarterial (Scepter, MicroVention, Terumo, Tokio, Japón/ Hyperglide, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) en sala híbrida con un equipo multi-axial de imagen intervencionista (Artis Zeego, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemania) con técnica de terapia endo-vascular. Para el tratamiento de los aneurismas se utilizaron imágenes tomográficas con reconstrucción en tercera dimensión en un sistema de angiografía (Syngo DynaCT, Siemens Healthcare Solutions, Erlan-gen, Alemania), así como técnica de “roadmapping” transquirúrgico, que consistió en superponer una imagen con fluoroscopio en vivo en dos dimensiones durante la colocación del clip, sobre una imagen fija de una angiografía cerebral. La reconstrucción del abordaje consistió en una técnica multicapa con el uso de Duragen (Integra LifeSciences Corporation, Plainsboro, New Jersey, E.E.U.U) por dentro y por fuera del defecto dural, la aplicación de injerto libre de fascia lata e injerto graso autólogo, la colocación del colgajo nasoseptal vascularizado y finalmente la aplicación de Beriplast P Combi Set (CLS Behring, King of Prussia, PA, E.E.U.U) o Tisseel (Baxter, Deerfield, Illinois, E.E.U.U). No se utilizó drenaje subaracnoideo lumbar en ningún caso.
Análisis estadístico
El presente trabajo es un estudio descriptivo retrospectivo. Los datos fueron resumidos como medias o medianas para variables cuantitativas según la distribución de las mismas. Se utilizaron pro-porciones para las variables cualitativas. Se utilizó el software esta-dístico Stata versión 14.1 (StataCorp. 2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP).
Resultados
Se incluyeron 3 pacientes (2 hombres y 1 mujer) con patología vas-cular neurológica que fueron tratados mediante un abordaje endona-sal extendido transclival con una media de edad de 47 años (rango de 22-70 años). Los diagnósticos de los pacientes fueron: un angioma cavernoso pontino, un aneurisma sacular gigante del tope de la basi-lar y un aneurisma fusiforme basibasi-lar. [Tabla 1] Se describen las ca-racterísticas generales de los casos, así como [Tabla 2] se detalla las características de cada caso y la morbilidad asociada.
Tabla 1 Características generales de los pacientes
Variable n Género Masculino Femenino Total 2 1 3 Edad promedio en años (rango de edad) (22-70)
Diagnóstico Angioma cavernoso
Aneurisma basilar 12 Antecedentes patológicos Hipertensión
Diabetes Sobrepeso/obesidad Tabaquismo Dislipidemia 2 2 2 3 1
Síntomas iniciales Cefalea
Pérdida del estado de alerta Alteración visual Hemorragia subaracnoidea 1 1 1 2
ERm previo cirugía 0
1 2 3 4 5 6 0 1 0 1 1 0 0 ERm categorizado previo Rankin ≤ 2
Rankin >2 12 ERm: Escala de Rankin modificada
Todos los casos fueron tratados de manera satisfactoria sin pre-sencia de fístula trans-nasal de líquido cefalorraquídeo post-quirúrgi-ca. Se evidenció una oclusión completa del cuello aneurismático en ambos casos. El rango de seguimiento fue de 12 a 24 meses. El pun-taje de la escala de Rankin modificada a los 3 meses de la cirugía fue menor a 2 en dos pacientes, con un buen resultado funcional después
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes
Caso Sexo Edad
Diagnóstico
Tratamien-to previo Procedimiento endoscópico ERm previo ERm post-quirúrgico 3 meses Morbi-lidad quirúr-gica 1 Masc 51 Angioma cavernoso pontino No Resección por abordaje transclival medio y trans-selar con transposición glandular intradural 3 1 No 2 Fem 22 Aneurisma lobulado del tercio distal de la arteria basilar Sí (Emboli-zación Coils + Stent) Trombectomía y clipaje por abordaje trans-selar, transclival superior y medio con transposición glandular intradural 1 0 No 3 Masc 70 Aneurisma fusiforme basilar Sí (Embo-lización + Stent) Trombectomía y clipaje por abordaje transclival superior y medio con transposición glandular intradural 4 4 No
ERm = escala de Rankin modificada; Masc = Masculino; Fem = Femenino
Casos ilustrativos
Caso 1. Masculino de 70 años, con una historia de 8 meses con
altera-ciones de la marcha y la coordinación, así como 3 meses con afectación en la voz y la deglución. Fue ingresado en nuestro servicio con datos de desnutrición grave y disfunción de nervios craneales bulbares. Se realizaron estudios de gabinete y una angiografía cerebral en donde se encontró un aneurisma fusiforme del tercio medio e inferior de la arteria basilar, así como un aneurisma del segmento V4 de la arteria vertebral derecha trombosado. Con técnica endovascular se le colocaron 3 stents sobre la arteria basilar y el segmento V4 derecho. Se observó aneurisma residual durante la embolización, por lo que se decidió discutir el caso en sesión de expertos, quienes acordaron realizar un abordaje endoscópico. Una vez que mejoraron las condiciones generales del paciente, se realizó remodelación y trombectomía del aneurisma fusiforme basilar residual por un abordaje endonasal endoscópico extendido transclival medio en la sala híbrida con control vascular proximal con balón, angiografía tran-soperatoria y técnica de roadmapping [Figura 2]. Su evolución después del procedimiento fue satisfactoria y durante el seguimiento del paciente su estado funcional se mantuvo igual al de su ingreso.
Figura 2
Caso 1, paciente con aneurisma fusiforme de la arteria basilar, A. IRM SPGR-Gd corte axial, presencia de lesión aneurismática con datos de trombosis y efecto de masa en cisterna pontina, B. Angiografía de sustracción digital proyección AP evidencia de hipoplasia vertebral derecha, aneurisma fusiforme basilar y dolicoectasia vertebrobasilar derecha, C. Proyecciones de máxima intensidad de tomografía computarizada corte coronal post colocación stent sobre arteria basilar, D. Visión endoscópica durante la remodelación aneurismática mediante la aplicación de clips rectos sobre sitio de apertura, E y F. Angiografía de sustracción digital transquirúrgica previa a la trombectomía/remodelación con clips y posterior a la misma.
Caso 2. Femenino de 22 años que inició a sus 14 años con cefalea
holocraneal progresiva. Se agregó ataxia, desviación de la comisura labial a la derecha y vómito. Se documentó por angiotomografía un aneurisma gigante del tercio distal de la arteria basilar con trombo-sis intra-aneurismática parcial. Desde entonces se le realizaron 4 embolizaciones con coils y colocación de un stent sin mejoría de los síntomas y persistencia del crecimiento aneurismático a través de los años. Se agregó hidrocefalia que se trató mediante la colocación de
un sistema de derivación ventrículo peritoneal, y paresia del VII nervio craneal por compresión del tallo encefálico. Se llegó a un consen-so por el panel de expertos y se decidió intervenir quirúrgicamente mediante un abordaje endonasal endoscópico extendido transclival medio para realizar trombectomía y clipaje del aneurisma residual. Se colocaron 5 clips rectos de 7 mm con técnica de Picket fence [Figu-ra 3][5]. La paciente mostró mejoría de sus síntomas posterior a la intervención y en su seguimiento a los 12 meses se catalogó con un estado funcional de 0 en la escala de Rankin modificada.
Figura 3
Caso 2, paciente con aneurisma trombosado del tope de la basilar, A. Imagen de resonancia magnética T2, corte sagital con presencia de lesión de fosa posterior y desplazamiento caudal del tallo cerebral, B. Imagen de resonancia magnética SPGR contrastado, corte axial, presencia de lesión de intensidad heterogénea en cisterna pontina que desplaza estructuras del tallo cerebral, C. Imagen de angiografía cerebral, sustracción digital, proyección antero-posterior con presencia de dolicoectasia vertebrobasilar e imagen sobrepuesta de coils en lecho aneurismático, D y E. Visión endoscópica
transquirúrgica de abordaje transclival extendido durante trombectomía y posterior a cierre con colocación de múltiples clips rectos sobre sitio de apertura, F. Imagen de tomografía de cráneo, ventana ósea, corte axial donde se visualiza clip sobre sitio de trombectomía.
Discusión
Diversas técnicas quirúrgicas han sido descritas para el tratamiento
de aneurismas paraclinoideos y de circulación posterior [1,16,28]. Para
aneurismas del ápex de la arteria basilar y de la unión vertebro-basilar los abordajes utilizados desde una perspectiva transcraneal con-templan el abordaje orbito-cigomático, subtemporal, transpetroso
anterior, transpetroso posterior y far-lateral [13,21]. Factores anatómicos
relacionados a la disposición y proyección del saco aneurismático, la altura de la bifurcación de la arteria basilar, el trayecto de los vasos perforantes y la posibilidad de asegurar un control vascular proximal
y distal, permitirán la mejor elección del abordaje [23]. No obstante,
las limitaciones radican en un corredor quirúrgico estrecho, limitada maniobrabilidad de los instrumentos quirúrgicos, oscurecimiento del
campo quirúrgico y dificultad para establecer control vascular [15].
Por el contrario, el abordaje endonasal endoscópico evita la retrac-ción cerebral necesaria para otros abordajes, como el orbito-cigomá-tico, y permite una vista panorámica gracias al ángulo ortogonal del
endoscopio [23]. Esto facilita la identificación del curso de las arterias
vertebrales, tronco de la basilar, ramas circunferenciales, cerebelosa superior, antero-inferior y postero-inferior, la arteria cerebral posterior y
el ápex de la basilar en caso de una bifurcación baja [6]. Para visualizar
adecuadamente una bifurcación situada a nivel o por encima de las clinoides posteriores, deberá realizarse una transposición glandular
intradural [10], la cual ha mostrado ser segura desde el punto de vista
endocrinológico [25]. Dicha exposición permitiría la adecuada
coloca-ción de un clip temporal en el tronco de la basilar e incluso en arterias cerebrales posteriores. En el estudio de Tayebi Meybodi, concluyeron que el abordaje endonasal endoscópico no ofrece ninguna ventaja sobre el abordaje orbito-cigomático para alcanzar el ápex de la basilar, contrario a lo que ocurre en una localización baja del ápex de la basilar
y en aneurismas que se originen del tronco de la arteria [4].
Un método alternativo de control vascular proximal es el asistido por terapia endovascular, el cual consiste en la oclusión del vaso
parental con balón intraarterial [2]. De igual forma, la técnica de
ro-admapping permite tener identificación transoperatoria del cuello
aneurismático en relación a la disposición del clip en tiempo real [3].
La realización de angiografía transoperatoria en sala híbrida permite documentar la adecuada obliteración del aneurisma, la preservación de perforantes y el tratamiento del vasoespasmo, en caso de estar
Una limitante del abordaje endonasal endoscópico radica en la prominencia de los clips sobre el defecto dural, que puede impedir la adecuada reconstrucción dural del abordaje y favorecer la presencia
de fístula [11]. Para esto se han implementado clips vasculares con
mecanismo invertido de apertura (sin cabeza), sustitutos durales, injertos autólogos de grasa y fascia, así como una reconstrucción
vascularizada con buenos resultados reportados en otras series [11].
Respecto al paciente con el diagnóstico de angioma cavernoso, el corredor quirúrgico ventral obtenido por un abordaje endonasal
en-doscópico coincidió con la regla de los dos puntos de Spetzler [24] de
acceso por el sitio de menor daño parenquimatoso y permitió su re-sección con mínima manipulación de estructuras elocuentes. Esto ha
sido previamente descrito en extenso por nuestro grupo de trabajo [12].
Conclusión
En pacientes cuidadosamente seleccionados mediante un grupo multidisciplinario de expertos en patología vascular neurológica, el abordaje endonasal endoscópico transclival extendido permite la adecuada visualización de aneurismas de la unión vertebro-basilar y el tronco de la basilar, así como angiomas cavernosos ventrales del puente. Son indispensables para obtener un buen resultado clínico el uso de instrumentos quirúrgicos especializados, una adecuada técnica de reconstrucción vascularizada, así como la posibilidad de disponer de tratamiento endovascular simultáneo que permita un control vascular proximal en casos en que no se disponga de control con clips.
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