But. Soc. Cat. Pediatr., 44, 37-43, 1984
DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT
DEL'ESTRABISME
DES DELPUNT
DE VISTA DELPEDIATRE
J. A.de García de Oteyza i
N.Caral
En els darrers temps tota la ciència ha sofert canvis notables. En l'Oftalmologia, i dintre d'ella l'Estrabologia, s'han experimentat concepcions patogenètiques i exploratóries que eren impensables fa tan solament uns quants anys.
S'entén per Estrabologia la ciencia que estudia tot allò que concerneix la visió binocular i la patologia dels músculs oculomotors.
Un dels motius més importants que han fet de l'Estrabologia una super-especialitat dins de l'Oftalmologia estriba en el fet que la causa més important d'ambliopatia (minva de l'agudesa visual d'un ull respecte de l'altre, que afecta entre un 2-4 per cent de la població mundial) la cons-titueix l'estrabisme.
Tanmateix, l'ambliopatia no es l'única alteració a què pot donar lloc l'estrabisme. Les perturbacions de la visió binocular i l'afectació psico-lógica, tant del nen com de l'ambient familiar que el volta, són motius més que suficients perquè la classe mèdica es preocupi d'aquest tema. Si hi afegim que des del punt de vista laboral cada cop existeixen més profes-sions en què es requereixen no solament una perfecta agudesa visual sil-16 una perfecta participació dels dos ulls en l'acte visual binocular, veurem reforçat ràpidament el nostre raonament anterior.
Per comprendre millor les noves orientacions diagnóstiques i tera-pèutiques sobre l'estrabisme, s'imposa que analitzem prèviament quines són les alteracions que tenen lloc en l'estràbic.
Elaboració
de lavisió binocular
Podríem definir amb Parks la visió binocular com l'estimulació i per-cepció simultània de totes dues retines.
Només l'home i els vertebrats superiors de l'escala animal poden tenir visió binocular, per tal com són els únics en els quals existeixen:
— posició frontal dels ulls
— semidecusació de les vi es òptiques (en el quiasma) — coordinació motriu binocular
En néixer, l'agudesa visual és molt feble i no existeix visió binocular L'agudesa visual augmenta sota els efectes dels estímuls lluminosos i es torna normal cap a l'edat dels 4-5 anys. Existeix una evolució paral.lela de l'agudesa visual i la visió binocular. Per tant, podem dir que cap als 5 anys totes dues ja estan consolidades.
La visió binocular és un reflex condicionat que s'estableix sobre la base de reflexos innats, com es ara:
— Els reflexos posturals no òptics (laberíntics i dels músculs del coll). — Reflex de fixació que fa que l'ull es dirigeixi automàticament cap
a la font Iluminosa (mena de fototropisme).
Aquests reflexos, que al principi són mesencefälics (com s'esdevé nor-malment en les especies inferiors), es van corticalitzant després i és im-prescindible per a això que l'estimulació de les fävees sigui perfecta. La correspondencia entre les dues retines s'elabora a nivell del còrtex occi-pital i la unió motriu a nivell del còrtex frontal.
Com
esprodueix l'estrabisme?
Quan l'elaboració d'aquest reflex normal de la visió binocular és per-torbada per qualsevol obstacle es produeix l'estrabisme.
Aquest obstacle pot ésser qualsevol, i no és necessari que sigui d'una gran importància (febre, anorèxia, malalties infeccioses de la infància, traumes, etc.) ni tampoc que actuï durant un llarg temps. El procés evo-luciona pel seu compte, i és irreversible, si no s'hi posa remei a temps.
L'obstacle pot ésser també una perturbació dels reflexos innats, la qual cosa implica que no es produeixi el reflex condicional de la visió binocu-lar (estrabismes congènits).
De totes maneres, no tots els subjectes reaccionen de la mateixa ma-nera davant d'un mateix agent perturbador de la visió binocular. doncs, la capacitat de resposta és en funció de diversos factors, como és ara:
a) Factor individual. Hi ha factors que afavoreixen la seva ins-tauració: hipermetropia, malformacions orbitäries, malformacions mus-culars, etc.
19) Estat d'elaboració de la visió binocular en el moment de la per-turbació.
c) Factors extravisuals, corn és ara la motilitat del cos, etc.
Patogénia
del'estrabisme
L'estrabisme és un trastorn funcional i la causa no té per qué ésser lesional (motora o sensorial).
En l'adult, la desviació d'un ull va sempre acompanyada de diplópia
i això és degut al fet que ja està establert el grau d'arrelament cortical tant sensorial com motor.
Tanmateix, en l'estràbic, i pel fet de la seva enorme plasticitat cor-tical, aquesta dipläpia, que en l'adult és la regla, no es dóna, o en tot cas es dóna durant un període curt de temps, que oscil.la entre uns quants minuts i diversos dies.
Per tal de comprendre bé aquests fenomens, establim el concepte de correspondencia retiniana.
Diem que dos punts retinians són corresponents quan ocupen situa-cions corresponents en totes dues hemiretines i localitzen sempre en la mateixa direcció. Els dos punts retinians corresponents per excel.lència que tenen la direcció visual principal són les fiwees.
Quan es produeix un estrabisme, existeixen diversos fenomens corre-latius en el temps i constants si no s'hi posa remei a temps. Són fenomens binoculars de readaptació a una situació nova. O sigui:
Com ja hem esbossat més amunt, el desequilibri sensório-motor desen-cadena una diplópia transitòria que la major part dels cops passa inad-vertida (moltes vegades, el nen no la sap referir). Aquest desequilibri s'accentuarà ràpidament (és a dir, l'angle d'estrabisme augmentarà) per fer més tolerable la situació. Alhora, apareixen fenòmens de supressió o
d'inhibició de l'ull afectat. Aquesta es la causa de la minva de l'agudesa visual en tots els estrabismes (11evat dels alternants).
Secundàriament es produiran fenomens de readaptació a la nova si-tuació amb motiu de crear una nova correspondencia retiniana entre la fövea de l'ull fixador i l'àrea excèntrica de l'ull desviat. Aquest segon es-tadi, constructiu fins a un cert punt, té com a finalitat suprimir la diplópia i la desorientació, és a dir, harmonitzar el nen amb el món exterior.
En un tercer estadi s'accentuen les adaptacions anormals, i el feno-men, que fins ara era binocular, es fa monocular, i la norma, en gairebé tots els casos, és la seva irreversibilitat.
La rapidesa en l'evolució no es pot precisar. Hi ha estràbics que tri-guen dies a recórrer-la i d'altres que tarden mesos. D'ací ve la importàn-cia d'ocupar-se de l'estràbic com més precoçment millor.
Diagnòstic
derestrabisme
Es inexacte d'intentar de justificar un absentisme en el nen de pocs anys amb l'únic argument de la seva falta de collaboració. Es cert que no podem pretendre que un nen de 2 anys ens doni les mateixes respostes que un de 5 anys, utilitzant els mateixos tests. Tanmateix, adaptant els diversos tests a la capacitat mental del nen de poca edat podem obtenir respostes valorables en edats molt primiceres.
D'entre les innombrables proves que existeixen per a la detecció de l'estrabisrne, n'hem escollit dues que, per la seva senzillesa, són acces-sibles a qualsevol. Són aquestes:
— Els reflexos cornials d'Hirschberg — El cover-test
a) Reflexos cornials d'Hirschberg: El malalt fixa un punt lluminós (una llanterna) situat a uns 30 cm i s'observen els reflexos lluminosos a les córnees, els quals, en el subjecte normal, són simètrics. Es considera que 1 mm de desplaçament correspon a 7° de desviació. Per tant, si el reflex cau sobre la vora pupil.lar, la desviació és d'uns 15°; si és entre la vora i el limbe esclerocornial, és de 30", i si és en el limbe, és de 45°.
Es inútil de dir que el mètode és bastant inexacte quant al valor real de l'angle d'estrabisme, però, tanmateix, és forca orientatiu.
b) Cover-test: Es el test més fàcil i definitiu per diagnosticar un estrabisme. Per a la seva realització s'utilitza o be un oclusor o be la mà de l'explorador i un punt de fixació que cridi l'atenció del pacient.
S'efectua de la manera següent: L'examinador tapa un dels ulls del pacient i observa si es produeix algun moviment en l'ull destapat.
• Es poden presentar quatre eventualitats: 1) L'ull al descobert no
rea-litza cap moviment (subjecte normal). a) Fa un moviment de dins cap a lora. Això indicara que aquest ull no estava orientat cap al punt de fixació i a més sabrem que estem en presència d'un estrabisme convergent de l'esmentat ull. 3) Fa un moviment de fora cap a dins. En aquest cas, es-tarem així mateix en presencia d'un estrabisme manifest i, per la direcció del moviment, en presencia d'un estrabisme divergent. 4) Si el moviment que té lloc es en sentit vertical, l'estrabisme es vertical.
En el cas que en fer la oclusió d'un dels ulls no s'observi cap movi-ment, cal realitzar la maniobra en l'altre.
De vegades l'estrabisme es d'un angle tan petit que cap dels dos pro-cediments proposats no és suficient per descobrir-lo, en el qual cas el mesurament de l'agudesa visual ens podrà treure de dubtes, ja que un ull desviat sempre té una agudesa pitjor.
Mesura de l'agudesa visual: Es el procediment més segur per a la detecció d'una ampliopatia.
Existeixen nombroses escales per determinar l'agudesa visual en els nens. Totes són bones, amb la condició que s'adaptin a l'edat mental del nen.
Per poder afirmar que estem en presencia d'una ambliopia ha d'exis-tir una diferencia d'agudesa d'un ull a l'altre almenys del 20 per cent.
Diagnòstic diferencial
1) Epicant: Es la causa més freqüent de confusió per part del pedia-tre. Es caracteritza per la presència de plecs verticals de la pell sobre les comissures palpebrals internes. Es presenta en major o menor grau en gairebé tots els nens. El plec de pell és sovint prou gran per cobrir una part de l'escleròtica nasal, i produeix un pseudoestrabisme convergent. Aquest epicant minva gradualment amb l'edat i rarament és aparent en l'edat escolar.
2) Hipertelorisme: Es degut
a
un desenvolupament anormal de l'ala menor de l'esfenoide i es manifesta per un pseudoestrabisme di-vergent.Aquí no entrarem a descriure altres tipus de procediments diagnós-tics que, per la seva complexitat i pels necessaris, són patrimoni de l'es-/'s>"
especialitzats, no solament per detectar la presencia d'un estrabisme, sine, també per diagnosticar l'estat de les relacions sensorials, la qual cosa ens marcarà la conducta terapèutica que cal seguir, com ho veurem més en-davant.
Tractament
del'estrabisme
L'estrabisme no s'escapa del corrent actual de diagnòstic i de tracta-ment precoç. I això no solatracta-ment és una conseqüència que deriva del seu mecanisme patogenètic, sine) que els fets observats a la clínica ho demos-tren així.
Ha de quedar clar des d'un principi que el tractament de l'estrabisme ha d'ésser funcional i que el tractament quirúrgic aïllat només dóna lloc a un resultat estètic acceptable i no sempre (la recidiva de molts estra-bismes és deguda a això).
El tractament precoç és necessari per dos motius fonamentals: 1) Per impedir que es desenrotllin tant:
— l'ambliopa tia de l'ull desviat, corn
— la correspondencia retiniana anòmala i la inhibició de la visió binocular.
2) Per permetre l'elaboració de processos normals: — bona visió de cada ull,
— correspondencia retiniana normal, fusió de les imatges i es-tereopsi.
El tractament de l'ambliopatia es porta a terme per mitjà de l'oclusió de l'ull fixador, gràcies a la qual s'aconsegueix per una part remuntar l'agu-desa visual de l'ull desviat (tractament monocular) i per l'altra suprimir els influxos inhibitoris que l'ull fixador envia contínuament al seu homò-nim (tractament binocular).
El tractament de l'estrabisme consistirà a destruir les adaptacions anormals per construir després una visió binocular normal. Han estat proposades moltes tècniques per arribar a aquest fi.
L'ortopèdia clàssica (el malalt acudeix periòdicament a la consulta i t'a exercicis durant un temps) ens sembla desfasada quant al tractament de la visió binocular, i preferim els prismes mitjançant els quals el nen fa ortóptica tot el dia.
